CASE REPORT

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Dr. 홍 미 희

ABSTRACT

The purpose of this case report was to describe the considerations in surgical orthodontic treatment of a patient with skeletal Class I malocclusion and facial asymmetry. A 22-year-old male presented with a chief complaint of facial asymmetry. Clinical examination showed severe facial asymmetry to the right side at his chin point. Also he showed lip canting and straight facial profile. Intraorally, he exhibited posterior crossbite in the right side with severe mandibular dental midline deviation to the right. After presurgical orthodontic treatment with dental decompensation was done, sagittal split ramus osteotomy (SSRO) with mandibular body shaving was done to correct the mandibular asymmetry. After orthodontic treatment, posterior crossbite and midline of the dentition was corrected, and asymmetry of the mandible was improved. For the patient with facial asymmetry, it is critical to eliminate dental compensation orthodontically and to move the teeth to their proper positions to avoid relapse and obtain stability. (Clin J Korean Assoc Orthod 2020;10(4):274-286)

Key words Facial asymmetry, Dental decompensation, Sagittal split ramus osteotomy, Postsurgery stability

안면 비대칭을 동반한 골격성 I급 환자의 수술교정 치험례

신혜지, 한영집, 홍미희, 경희문 경북대학교 치과대학병원 치과교정과

Orthognathic Surgery in Skeletal Class l Patient with Facial Asymmetry

HyeJi Shin, YeongJip Han, MiHee Hong, HeeMoon Kyung

Department of Orthodontics, School of Dentistry, Kyungpook National University, Daegu, Korea

Dr. 경 희 문 Dr. 한 영 집

Dr. 신 혜 지

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Orthognathic Surgery in Skeletal Class l Patient with Facial Asymmetry ｜ Shin et al.

서론

안면 비대칭은 매우 흔하지만 대부분의 사람들은 이 를 인식하지 못한다. 그러나 비대칭 정도가 심하면 눈 에 띄게 나타나기 때문에 심미적인 문제가 발생하게 된 다. 때로는 심각한 안면 비대칭으로 인해 심미적인 문제 뿐만 아니라 기능적, 더 나아가 심리적인 문제 또한 동 반된다. 안면 비대칭에는 여러 원인이 있고, 정확한 원 인을 파악하여 그에 맞는 적절한 치료계획을 통하여 문 제를 해결해야 한다.¹

안면 비대칭 환자의 대부분은 악교정 수술로 문제를 해결할 수 있다. 하지만 때로는 치료결과가 환자를 만 족시키지 못할 뿐만 아니라 안면 비대칭의 재발을 가져 올 수도 있다. 이러한 재발과 관련된 요인으로는 하악의 좌우 비대칭 정도, 골절편 이동량과 방향, 불충분한 치 아 탈보상, 과두의 위치 변화, 하악지의 경사 변화, 하 악 평면의 변화, 고정 유형, 부적절하게 만들어진 최종 스플린트, 수술 변화로 인한 연조직 긴장 등이 있다.² 이러한 요인들을 고려하여 수술 후 재발을 줄이고 안정 성을 최대화하는 것이 중요하다.

최근 들어 조기에 안모 개선을 얻으려는 환자의 욕구 로 인하여 선수술 교정의 시행도 확대되고 있다. 선수 술의 대부분은 양악 수술로 시행되고 있는데, 이는 상 악골 수술의 부정확성으로 인하여 정확한 수술이 어렵 다.³ 반면, 하악골 단독 수술의 경우 정확도가 매우 높 은 것으로 알려져 있다. 즉, 술전 교정치료를 시행하고 수술을 시행하는 경우 정확한 수술과 교정치료를 시행 할 수 있다.⁴ 이를 위하여 3차원적인 분석을 통해 연조 직의 목표를 설정하고 골격의 위치를 정하며, 결정된 골 격의 위치를 달성하기 위한 치열의 위치를 설정하는 술 전 교정치료를 시행하여야 한다.⁵

본 증례에서는 골격성 I급 부정교합과 안면 비대칭을 가진 환자에서 3차원 콘빔 전산화단층촬영(cone beam

computed tomography; CBCT) 분석을 통한 원인 분 석과 함께 치아의 탈보상 및 하악 편악 수술을 동반한 수술 교정치료를 진행하여 안모의 심미성과 안정적인 교합을 달성하였기에 이를 소개하고자 한다.

진단

22세 남자 환자가 안면 비대칭으로 수술 상담을 위 하여 구강악안면외과에 내원한 후, 술전 교정을 위해 치과교정과로 의뢰되었다. 환자는 임상검사 시 심한 우 측으로의 안면 비대칭과 함께 구순의 편위가 관찰되었 고, 직선형 측모(straight profile)를 보였다. 구내 검사 시 우측은 II급 구치관계, 좌측은 III급 구치관계를 보 이고, 우측 구치부 반대교합 및 상악궁의 비대칭이 관 찰되었다. 또한 횡적 치아치조성 보상에 의해 상악 좌 측 구치부는 설측 경사, 상악 우측 구치부는 협측 경사 되어 있었고, 하악 우측 구치부는 설측 경사되어 있었 다(Figure 1). 파노라마방사선사진상에서 상악 좌측 및 하악 좌·우측 제3대구치가 관찰되었지만, 관절강 내 이 상 소견 등 특이 소견은 관찰되지 않았다(Figure 2).

측면 두부계측방사선사진 분석 결과 ANB 1.8인 골 격성 I급 관계가 관찰되며, 하악지와 하악체의 비대 칭을 확인할 수 있었다(Figure 3, Table 1). 콘빔 전 산화단층촬영(CBCT) 분석상 프랑크포르트 평면(FH plane)에 대하여 좌측 하악지는 1.4 mm, 좌측 하악체 는 4.5 mm 우측보다 길게 측정되었다. 정중시상면에 대해 이부가 우측으로 7.7 mm 변위 또한 관찰되었다 (Figure 4).

상기 소견을 종합하여, 본 환자는 하악체 길이 차이 로 인한 우측으로의 골격적 비대칭, 치성적 정중선의 변 위 및 우측 구치부 반대교합을 동반한 골격성 I급 부정 교합으로 진단하였다.

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Figure 1. Pretreatment facial and intraoral photographs.

Figure 2. Pretreatment panoramic radiograph.

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Table 1. Cephalometric measurements

Variables Norm (mean ± SD) Pretreatment Presurgery Postsurgery Posttreatment

SNA (°) 81.3 ± 3.1 81.4 81.4 81.6 82.4

SNB (°) 79.8 ± 2.7 79.6 79.7 79.7 80.5

ANB (°) 1.5 ± 1.8 1.8 1.7 1.9 1.8

APDI (°) 89.5 ± 3.6 84.7 84.9 84.1 84.8

FMA (°) 23.8 ± 5.3 21.8 21.9 22.0 23.8

Gonion angle (°) 122.9 ± 5.4 124.3 124.5 122.8 128.0

ODI (°) 69.9 ± 5.8 62.8 61.2 62.5 60.5

LFH (°) 51.7 ± 2.0 48.9 50.4 50.9 48.7

FH-U1 (mm) 116 ± 5.5 123.1 119.2 118.8 119.6

IMPA (°) 96.5 ± 6.6 84.6 85.3 88.6 82.3

FMIA (°) 60.6 ± 6.1 73.6 73.1 69.4 74.0

FH/OCC (°) 4.6 ± 4.1 4.0 5.8 5.0 3.5

Upper lip to E-line (mm) 1 ± 2.0 -0.1 0.2 -0.5 -1.0

Lower lip to E-line (mm) 1 ± 2.0 -0.2 1.7 1.3 0.8

Figure 3. Pretreatment cephalometric radiograph.

Figure 4. Pretreatment 3D CBCT analysis (Invivo 5.0 software).

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치료계획

환자의 주소인 안면 비대칭을 개선하기 위해, 악교정 수술을 동반한 교정치료를 계획하였다. 진단 분석상, 하악체 길이 차이로 인한 우측으로의 비대칭(Figure 4)을 보였으므로 하악체의 shaving을 동반한 하악 골의 편악 수술을 계획하였다. 상악 좌·우측 및 하 악 좌측 제3대구치 발치를 시행하고, 상악 횡구개호선 (transpalatal arch)을 이용하여 악궁 확장과 대칭성 을 개선하며, 상악 좌측 구치부의 함입과 치관 협측 경 사의 유도 및 상악 우측 구치부의 설측 경사, 그리고 하 악 우측 구치부의 협측 경사를 통한 치열의 탈보상을 시행하기로 하였다.

치료경과 및 결과

치료경과

상·하악에 0.022-inch 슬롯 브라켓을 부착하여 고 정식 교정치료를 시작하였다. 치료 시작 시부터 상악 궁 확장을 위해 횡구개호선을 4.0 mm 확장하여 삽입 하였다(Figure 5A). 치료 1개월째, 하악 호선을 0.017

× 0.025-inch Titanium molybdenum 합금(TMA) 으로 교체하였고, 상악궁의 좌측 편측 확장과 상악 좌 측의 협측 경사를 도모하기 위해, 견치와 제1소구치 사 이 협측과 제1대구치와 제2대구치 사이 협설측 치은에 마이크로 임플랜트를 식립하였다(Figure 5B). 치료 5 개월째, 상악궁 확장으로 악궁의 대칭성이 개선되었으 며, 좌측에는 설측 교차교합이 형성되었다. 상악 우측 제1대구치 치축 조절을 위해 하악 우측 제1대구치에 설 측 버튼을 부착 후 악간 고무줄을 적용하였다(Figure 5C).

술전 교정치료를 9개월 동안 진행하였고, 그 결과 좌 측 상악 구치부 함입을 통한 교합면 경사가 개선되었으 며 횡적 탈보상을 통해 정중선 변위가 더 심화되었다 (Figure 6).

비대칭을 개선하기 위해 하악지 양측 시상분할골절단 술(bilateral sagittal split ramus osteotomy)을 통 하여 우측 원심 골편을 5 mm 전방 이동, 좌측 원심 골 편을 4 mm 후방 이동 시행하였다. 술후 파노라마방사 선사진상에서 하악 우측 제1소구치와 제2소구치 부위 에 와이어의 심한 변형과 함께 수술 중에 식립한 것으 로 생각되는 수술용 스크루가 관찰되었다. 측면 두부 계측방사선사진에서 큰 변화는 관찰되지 않았고, 스플 린트로 착용으로 인한 일시적인 수직 고경 증가 이외에 특이소견 관찰되지 않았다(Figure 7).

수술 후 환자는 스플린트로 저작 시 가이드가 되지 않아 불편감을 호소하였고, 방사선사진상 추가적인 수 술용 스크루 등이 관찰된 바, CBCT를 촬영하여 술후 평가를 시행하였다. 술전과 술후 CBCT 비교 시 전방 이동 시행한 우측 부위가 고정(fixation) 과정에서 우측 과두의 종축 회전이 발생한 것으로 보였다(Figure 8).

경과 관찰 시행하기로 하였고, 이후 교합관계 안정화 와 비대칭 재발을 방지하기 위해 마이크로 임플랜트를 추가 식립하여 악간 고무줄로 하악골의 우측 변위를 억 제하기로 계획했다(Figure 9).

술후 1개월째, 스플린트 제거 후 상·하악 0.016- inch 스테인리스강 와이어로 교체하고 수직 고무줄을 적용하였으며, 술후 6개월까지 마이크로 임플랜트를 이 용한 악간 고정을 지속적으로 시행하였다(Figure 10).

이후 0.017 × 0.025-inch TMA 호선상에서 추가적 인 step bend와 bayonet bend를 부여하였고 고무줄 을 이용하여 마무리하였다(Figure 11).

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Figure 5. Treatment progress photographs. A, Bracket attachment and trans palatal arch delivery for maxillary arch expansion. B, After 1 month, microimplants for left maxillary arch expansion and buccoversion of left maxillary canine to molar. C, After 5 months, buccal cross bite on left area and lingual button attachment on #36 lingual side for #16 axial inclination with elastics.

A

C B

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Figure 6. Presurgical facial and intraoral photographs.

Figure 7. A, Postsurgical cephalometric radiograph. B, Postsurgical panoramic radiograph.

A B

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Figure 8. A, Presurgical 3D CBCT. B, Postsurgical 3D CBCT after 1 week. C, Superimposition view.

Figure 9. Intraoral photographs at postsurgery.

Figure 10. Intraoral photographs at 1 month after the orthognathic surgery.

B C

A

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치료결과

치료 후 상·하악 치열은 조화롭게 배열되었고 적절한 수직피개 및 수평피개를 형성할 수 있었다. 또한 I급 구 치관계를 달성하였으며 구치부 반대교합 및 상악궁의 대칭성을 확인할 수 있었고 치열 정중선 또한 일치하였 다. 치료 전과 비교하여 안면 비대칭과 구순 편위가 일 부 잔존하고 있으나 개선된 양상이 관찰된다(Figure 12). 치료 후 파노라마방사선사진상에서 치근 흡수는 경미하나 상악 우측 견치와 측절치의 치축 조절이 미약 하였다(Figure 13).

치료 전후 측면 두부계측방사선사진 중첩을 통해 전 후적으로 큰 변화는 관찰되지 않지만 하악골의 비대칭 은 개선됨을 볼 수 있다. 술후 교정에서 I급 구치관계 달성을 위한 상악 구치의 전방 이동 및 하악 전치의 설 측 경사와 상악 전치의 약간의 순측 경사가 관찰된다 (Figures 14, 15, Table 1).

고찰

양한데 그 원인이 연조직에 있는지, 뼈와 같은 경조직 에 있는지 구분해야 한다. 골격에 의한 비대칭에는 선천 성과 후천성이 있고, 선천적으로 안면 비대칭이 생기는 경우는 반안면 왜소증(두개안면 왜소증)과 같은 질환이 있다. 후천적인 안면 비대칭은 턱이 비정상적으로 성장 하여 발생하는 경우가 많다. 어려서 턱뼈나 턱관절을 다 치면 성장하면서 턱의 비대칭이 나타날 수 있다. 본 환 자의 경우 후천성의 골격 비대칭으로 외상 이력이 없는 비정상적인 성장에 의해 나타난 비대칭이었다.

안면 비대칭 환자의 하악지 시상분할 골절단 술 (SSRO) 후 재발을 줄이고 안정성을 최대화하는 것이 중요하다. 안면 비대칭 환자는 수술 후 재발률이 상당 히 높은데 그 원인 중 하나로 근심 골편과 원심 골편의 골편 간섭이나 간격으로 인한 하악 과두의 부적절한 위 치를 들 수 있다. 비대칭 환자의 하악골 절단 수술 후 골편 사이 간섭이나 간격은 편위측에서 더 우세하다.

비대칭 환자 9명 중 7명에서 수술 이후 과두의 위치가 바뀐다고 한다. 골 절편에 내부 고정장치를 적용할 경 Figure 11. Intraoral photographs at 6 month after the orthognathic surgery.

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Figure 12. Posttreatment facial and intraoral photographs.

Figure 13. Posttreatment panoramic radiograph.

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Han과 Hwang¹⁷은 하악지 시상분할골절단술(SSRO) 후 전반적인 과두 위치는 주로 측방으로의 치체 변위와 내측하방으로의 회전을 보이며, 수술 후 교정기간 동안 수술 전 과두의 위치로 재위치 함을 보고하였다. Tyan 등⁹은 하악 과두의 위치가 수술 1년 후에는 비교적 안 정적이지만, 수술 후 첫 3개월 동안은 안면 비대칭 환 자에서의 편위측 과두를 주의 깊게 추적 관찰하여 수

나므로 골편은 움직일 가능성이 있다고 주장하였다. 마 찬가지로 박은 수술 후 2개월까지의 시기, 즉 골 치유가 완성되기 전에 적절한 악정형력을 골편에 가한다면 수 술에 의한 오차를 수정할 수 있는 기회를 얻을 수 있다 고 하였다.

본 증례의 환자는 수술 후 편위측 과두의 종축 회전 이 있었고 교합 시 불편감을 호소하였다. 이에 대응하여 Figure 14. Posttreatment cephalometric radiograph.

Figure 15. Superimposition of pretreatment, pre-surgery, post-surgery and posttreatment.

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무줄을 걸어 줌으로써 하악골의 위치 변화를 도모하여 비대칭의 재발 방지 및 개선을 도모하였다. 치료 후 4개 월째 CBCT로 비교하였을 때 우측 하악 과두와 근돌기 가 치료 전 위치와 비슷하게 돌아오는 것을 볼 수 있었 으며 환자는 교합 시 불편감을 호소하지 않았다(Figure 16A, B). 이후 발생할 수 있는 과두의 위치 변화는 악관 절 개조 또는 골 흡수가 발생하여 지연 재발의 가능성이 있으므로 경과 관찰이 필요할 것으로 보인다.

수술 직후에는 국소적 골활성(regional accelerato- ry phenomenon)으로 인하여 치아의 이동이 매우 빠 르게 일어나므로¹⁴ 악골 이동을 위하여 상·하악 치아에 악간 고무줄을 걸면 악골의 이동이 생김과 동시에 치열 도 함께 이동한다. 하지만 이는 치아 사이의 변화도 발 생하므로 하악골에 직접 교정력을 가하는 것이 바람직 하다. 즉, 치조골에 마이크로 임플랜트를 식립하여 악 간 고정에 사용하고, 이후 치아 배열을 진행함과 동시 에 하악골의 위치를 조절하기 위한 악간 고무줄을 마이 크로 임플랜트 간에 사용하면 빠른 술후 교합 안정과 하악골의 위치 조절을 얻을 수 있다.⁴

본 증례에 있어서 환자는 치열의 탈보상 후 하악 편 악 수술을 시행하였다. 안면 비대칭 환자에서 상악 교 합평면은 비편위측이 하방으로 떨어지는 것과 더불어

좌우 치아의 치축 경사도 또한 다르다. 그러므로 상악 골 수술에 의한 상악 교합평면 개선은 잔존하는 치축 경사의 다름으로 좌우 치아의 대칭성을 얻지 못하고, 이는 하악 이동량의 부족을 초래하여 수술 후에도 비대 칭의 문제가 남아있게 된다. 또한 수술로서 어느 정도 대칭성을 가지도록 위치시킨다고 하더라도 상악골과 하 악골이 동시에 움직일 수 있는 환경이 만들어졌으므로 골격의 이동이 쉽게 일어날 수 있는데, 근육의 작용에 의하여 비대칭이 치료되는 방향이 아닌 비대칭이 악화 되는 방향으로 쉽게 이동될 수 있다. 따라서 상악골 수 술을 하지 않고 치열의 탈보상을 통한 하악 편악 수술 로 안면 비대칭을 개선하는 것이 수술적 이동을 정확하 고 예측 가능하게 만들고, 술후 교합의 안정성도 획득 할 수 있다.⁵

횡적 치열 보상의 정도는 일반적으로 환자의 골격 변 형과 같은 정도로 다양하며,¹⁰ 골격 비대칭에 대한 많은 연구에서 횡적 치열 보상이 횡적 골격 비대칭과 통계적 으로 상관관계가 있음을 보여주었다.^11-13 본 환자에 있 어서도 횡적 치아치조성 보상에 의해 상악 좌측 구치부 의 설측 경사, 상악 우측 구치부의 협측 경사 및 하악 우측 구치부의 설측 경사를 보였고 그로 인한 우측 구 치부 반대교합이 관찰되었다. 이에 대하여 상악 좌측

Figure 16. A, Postsurgical 3D CBCT after 1 week. B, Postsurgical 3D CBCT after 4 month. C, Superimposition view.

B C

A

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구치부를 함입 및 치관을 협측 경사시키고, 상악 우측 구치부의 설측 경사 및 하악 우측 구치부의 협측 경사 를 통한 치열의 탈보상을 시행하여 수술 시 하악의 위 치를 쉽게 얻을 수 있었다. 수술 전 교정치료 및 수술로 턱의 비대칭을 안정적으로 치료하였고, 그 결과 안면 비 대칭도 양호하게 개선하였다. 이는 안면 비대칭을 성공 적으로 개선하기 위해서는 수술 전 교정치료로 횡적 치 열 보상을 제거하는 것이 필수적임을 나타낸다.

결론

안면 비대칭을 동반하는 골격성 I급 환자에게 있어서 정확한 분석을 통한 치열의 탈보상과 수술 계획이 적절 히 적용된다면 재발을 최소화하여 성공적인 치료결과 를 보일 수 있다.

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