서 론
발
과 발목은 26개의 뼈와 그 사이에 존재하는 많은 작은 관절들이 유기적으로 작동하는 매우 복잡한 해부학 및 생역학적 구조를 갖고 있어 그간 정형외과 영 역에서 잊혀진 관절이라 칭해져 왔다. 임상의들 또한 발 을 만지는 것을 피하는 경향이 있었던 것이 사실이며, 우 리의 유교문화적 특성으로 환자들 역시 의사를 쉽게 찾지 않았던 부위이다. 그러나 인식 변화와 소득 증대는 발과 발목 부위의 불편함도 해결해야 하는 문제라는 생각을 갖 게 만들고 있어 임상에서 접하는 경우가 더욱 증가할 것 으로 예상된다.족부 질환의 진단에 있어 가장 중요한 점은 해부학 및 생역학의 이해이다. 체중부하와 추진력 전달이라는 이율 배반적인 기능을 동시에 수행해야 하는 발과 발목은 생체 역학적 이해 없이는 접근이 불가능하다. 신체검사에 임할 때는 병력과 일치하는 정확한 압통점을 찾아내는 것이 중 요하며, 관절문제에 대해서는 국소마취제 주사법을, 힘줄 문제에 대해서는 유발검사법을 적절히 활용하여 일차 진 단을 내린 후 필요한 진단장치를 활용하여 감별한다. 또 한‘닫힌 고리 개념’에서의 접근은 발과 발목관절의 문제 점이 척추와 전체 하지에 속발되는 문제를 일으킬 수 있 김 현 철
관동의대 명지병원 정형외과 경기 고양시 덕양구 화정동 697－24 Hyun Chul Kim, M.D.
Department of Orthopedics
Kwandong University College of Medicine, Myongji Hospital E－mail: lonlyfoot@hanmail.net
Management of Foot and Ankle Disorders
Abstract
R
ecently, So－called ‘Hidden Joint’ became emerging entities in orthopedic field due to improvement of public and medical awareness, and increasing socio－economic con- ditions. Anatomy of the Foot & Ankle consisted with 33 joints from 26 bones. Dilemma between static and dynamic func- tions of the foot and ankle resolved by complexities of biome- chanics. Therefore, most important thing in diagnostic pro- cess is understanding of anatomy and biomechanics.Identification of pin－point tenderness, block test to each joints, provocation test in tendinopathies are effective tools in physical examination. And the ‘concept of closed chain’ in spine and lower extremities help physician to decide prefe- rences. In this paper, some difficulties to descript every details about foot and ankle problems lead author to enume- rate clinical tips in diagnosis and management about a few diseases confront frequently in practice in order to anatomical regions.
Keywords : Foot; Ankle; Disorders; Deformity;
Ankle sprain; Diabetic foot 핵 심 용 어 : 발; 발목; 질환; 변형; 발목염좌;
당뇨성 족부 질환; 당뇨발
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다는 점을 잊어서는 안된다.
방대한 족부 질환을 모두 언급할 수는 없기에 본문에서 는 임상적으로 흔한 질환에 대해서만 부위별로 나열하였 으며 통상 전족부는 중족족근 관절(중족골의 기저부 또 는 Lisfranc 관절)까지, 중족부는 Chopart 관절까지, 후 족부는 종골과 거골을 포함한 후방 조직까지를 의미하며 발목관절은 원위경비인대 결합부를 포함한다.
전족부 질환
1. 조갑내향증(Onychocryptosis)
발톱의 가장자리가 변연을 파고들어 통증과 경우에 따 라 감염증(Paronychia)을 일으키기도 한다. 발톱진균증 과 연관되어 있는 경우가 흔하여 진균증 치료를 선행하거 나 또는 동시에 수술을 시행하기도 한다. 가장 많이 사용 되는 술식은 Winograd법이며 발톱의 뿌리세포에 대한 처리가 중요하다. 전기소작술은 열성 괴사를 유발하여 효 과적이나 주변 조직의 액화 괴사를 주의할 필요가 있다.
2. 조갑진균증(Onychomycosis)
각질층의 비후로 미용상의 문제점 뿐 아니라 조갑박리 증 등 부수적인 문제점을 일으키는 원인이 되며, 특히 최근 급증하는 당뇨성 족부질환자들에게는 절단의 단초가 되기 도 하므로 간과해서는 안된다. 발톱조직의 특징상 기존의 여러 방법으로는 치료에 통상 1년 이상 소요되었으나 항진 균제의 발전으로 기간이 많이 단축되었으며 간기능에 문제 가 없는 환자에서는 속칭‘Pulse’요법이 효과적이다.
3. 조갑하 혈종 및 조갑박리증
3. (Subungal Hematoma & Nail Detachment) 대부분 외상으로 인해 발생하며 극심한 통증을 유발하
고 경과 후 흡수되지 않는 경우가 많아 미용상으로도 좋 지 않다. 즉각적인 조갑천자로 혈종을 배액시킬 필요가 있다. 조갑하혈종이 있을 때 대개의 경우 발톱은 박리되 나 통증과 변형의 예방을 위해 1~2주간은 제거하지 않 는 것이 좋다.
4. 중족통(Metatarsalgia)
중족통은 증상을 표현하는 단어로 감별해야 할 흔한 질환으로는 중족골두 밑의 지방조직 문제를 포함하여 지간신경종, 중족지간관절의 활액막염, 종자골 문제 등 이 있다. 지간신경종은 특정 발가락의 통증을 포함한 감 각이상이 주 증상으로 절제술은 무감각을 초래하므로 일차적으로 steroid 주사요법이 추천된다. 주사요법으 로도 2회 이상 재발되면 수술적 치료도 고려할 수 있다.
종자골 문제를 진단하기 위해 방사선 촬영을 할 때 반드 시 무릎의 sky line view처럼 축단면을 확인할 필요가 있다.
5. 다지증, 합지증, 단지증
5. (Polydactyly, Syndactyly, Brachydactyly) 다지증의 절제에는 미용학적인 형태보다 건과 관절의 기능을 유지하는 것이 중요하며 합지증의 분리시 지간 간 격의 피부이식은 재발을 예방하도록 이식 피판의 결이 직 각이 되도록 주의한다. 단지증은 대부분 중족골 단축상태 이며 연장술을 시행할 때 골 이식은 최대 13mm를 넘지 않도록 하고 그 이상을 연장해야 되는 경우 외고정 기구 를 사용하여 단계적인 신연술이 추천되는데 과연장 후 약 간의 단축을 기대하는 것이 환자의 만족도가 높다.
6. 무지외반증(Hallux Valgus)
선천적 요인과 신발이나 습관 등 후천적 요인이 모두
으로 결론지어졌다. 무지외반증은 시기적으로 각각 다른 통증의 원인을 유발하는데, 40대에는 전형적인 족지내측 의 통증 및 발적(bunion pain)으로 신발 착용 등의 불편 을 초래하며 이후 2족지 밑으로 파고드는 변형(overrid- ing Toe)이 생기면 2족지의 굳은 살로 인한 불편이, 더 경과할 때 중족지간 관절의 관절염으로 인한 통증이 생길 수 있다.
변형의 교정에는 수술이 필요하며 흔히 쓰이는 방법은 건 전이술을 포함한 갈매기절골술(Chevron Metatarsal Osteotomy)과 회전절골술(Rotational Osteotomy) 등 이다.
7. 족부의 피부과적 문제(Hypercallosity, Corn) 발의 굳은살은 과도한 압력으로 인해 발생하는데 잘못 된 신발 착용, 뼈의 배열 이상, 보행 이상, 우발적인 수포 형성, 외상으로 인한다. 원인 파악이 중요하므로 방사선 사진을 촬영할 때 반드시 체중부하상태에서 확인하도록 하며 보행분석도 필수적이다. 특수한 칼을 이용하여 베 어내거나 전기나 레이저 등을 이용한 소작술을 적용하는 경우도 있겠으나 신발과 깔창을 이용한 자연스러운 소실 을 유도하는 것이 추천된다. 한편 골격계의 정렬이상이 나 과골형성으로 인한 내재적 압력증가 부분이 있는지 확인하고, 수술적 감압술의 필요성을 검토할 것도 잊지 않아야 한다.
Corn은 중심에 core가 있는 굳은살로서 각질연화제 를 사용할 때 중심부에만 정확하게 도포하는 것이 중요 하다.
1. Posterior Tibial Tendon Insufficiency)
부주상골은 주상골과 유합되어야 하나 어려서부터 운동 을 많이 하거나 기타 원인으로 유합되지 않고 남는 경우를 이야기하며 성인의 10~14%에서 발견된다. 그러나 존재 자체로 증상을 유발시키는 경우는 없고 대부분 외상이나 과사용 증후군으로 통증을 유발시킨다. 체중 부하시 동통 을 호소하며 해부학적 위치의 압통을 확인하고 Inversion stress test에 양성이다. 3~4주간의 단하지 석고고정으로 증상이 호전되는 경우가 많은데 고정시 내반족저 굴곡 상 태로 기브스를 적용하는 것이 도움이 된다. 3회 이상 재발 하는 경우 수술로 부주상골을 제거하고 후경골건을 주상 골에 재부착시키는 방법을 사용하거나 부주상골과 주상골 사이 가관절을 유합시키는 방법을 사용할 수도 있다. 단 수술 전 후경골건의 상태를 확인하여 건에 대한 변연절제 술을 동시에 시행해야 하는지 여부를 결정할 필요가 있고 수술 후 힘줄이 뼈에 안착되는 어려움을 환자에게 충분히 설명해야만 한다. 재활은 6개월 이상 걸리므로 8주간의 고 정 및 이후 4개월 이상 내측 세로 궁 지지깔창을 반드시 유지하도록 교육시키는 것이 중요하다.
2. 제 4, 5 중족족근관절통(4, 5th Lisfranc Pain) 족부의 체중부하도 3점 보행으로 이루어짐을 이해하면 4, 5열의 중족족근관절의 문제점이 내측 1~3보다 흔한 상황을 설명할 수 있다. 발목 염좌의 후유증으로 발생하 는 경우도 있으며 과도한 유연성으로 외상 없이 과사용으 로 발생하는 경우도 있다. 압통점 확인과 관절 내 마취제 주사로 진단을 확진할 수 있는데 초기에는 비골건 강화운
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동과 약물, 물리요법으로 도움이 되나 증상 발전시 관절 유합술을 시행한다.
후족부 및 발목의 질환
1. 거주상관절통(Talo－Navicular Pain)
거주상관절은 중족관절 중 가장 운동범위가 큰 관절로 역시 외상, 과사용 등 문제가 발생할 가능성을 안고 있는 부위이다. 정확한 압통점을 확인하고 보존적 치료로 내측 세로 궁 지지깔창과 주사요법을 사용하나 증상 발전시 관 절 고정술을 실시할 수 있다. 그러나 관절의 운동범위가 큰 생역학적으로 중요한 관절이므로 유합술을 신중히 결 정할 필요가 있다.
2. 족근골 유합(Tarsal Coalition)
족부의 각개 뼈가 섬유조직, 연골조직, 골조직 등으로 연결된 것으로 대부분 거골 주변에 발생하며 태생시 분절 부전으로 인하였을 것으로 추정된다. 가장 많은 형태는 종골－주상골 유합 또는 거골－종골간 결합도 많다. 막연 한 통증을 호소하는 경우가 많으므로 거골하 관절염이나 거주상관절통과 혼동되기 쉬워 주의할 필요가 있다. 보통 발목 염좌로 인해 증상이 시작되는 경우가 많으므로 다양 한 각도의 방사선 사진과 필요한 경우 CT scan을 시행할 필요가 있다. 수술적 절제로서 양호한 예후를 기대할 수 있으나 관절을 유합하여야 하는 경우도 있다.
3. 족저근막염(Plantar Fasciitis)
가장 흔한 족부 질환 중 하나로 특징적인 조조통(mo- rning pain)을 호소하는 경우가 50% 이상이다. 아침 기 상 후 첫 발자욱을 댈 때 극심한 통증을 뒤꿈치 밑바닥에 느끼게 되는데 몇 발자욱 걸으면 즉각적으로 통증이 완화
된다. 족저근막 종골 부착부의 압통과 함께 방사선 소견 상 종골 기저부의 골극이 발견되는 경우가 많다. 그러나 사진상 보이는 골극은 족저근막의 기시부가 아닌 단무지 굴곡건의 기시부이므로 설명하는 데 있어 오해가 없도록 해야 한다. 통증을 유발하는 원인에 대해 3가지 대표적 가설이 있는데 현재는 모두 가능성이 있다는 복합설로 논 란이 정리되어 가는 중이다. 초음파로 비후된 근막을 확 인하고 주변부의 부종을 입증할 수 있다. 치료에 가장 중 요한 방법은 족저건막의 신연운동법으로 25회씩 4회 하 루 총 100회를 꾸준히 시행할 때 3~5개월 이내 85% 이 상이 호전된다는 조사 결과가 보고된 바 있다. 보조적 방 법으로 시행하는 깔창이나 야간 신연고정법, 주사요법은 제한적으로 시행할 필요가 있다. 최근 관심이 높아지는 충격파요법에 대해 논의가 진행중이며 1년 이상 지속되 는 통증에 대해 부분 절개법을 통해 90% 이상에서 증상 호전을 기대할 수 있다.
4. 발바닥 지방조직 문제(Fat Pad Problem)
발꿈치 밑의 지방조직은 착지할 때 충격완화를 돕고 중 족골두 하방의 지방조직은 추진력을 전달할 때 충격을 줄 이는 필수적인 구조물로 인체 내 다른 지방조직과 구조가 다른 격자형 내질을 갖는다. 심한 압력에 의해서 또는 조 직의 노화과정에서 문제를 일으키는 경우가 많은데 MRI 가 일반화되면서 골좌상(bone bruise)과 더불어 진단을 정확하게 내릴 수 있게 된 구조물 중 하나이다. 특이한 구 조로 말미암아 못에 찔리거나 압박손상을 입었을 때, 또 피부괴사로 노출되었을 때 비가역적인 손상을 입게 되며, 외과적 절제술을 적용해야만 하는 경우 피부봉합이 매우 중요하다. 노출된 족저지방조직 자체만으로는 절대 육아 조직이나 섬유조직으로 덮이며 해결되지 않는다는 점을 기억해야만 한다. 지방조직을 관통한 자상, 특히 못에 찔
5. 평발(Pes Planus)
발의 위치 이상은 첨족, 첨내반족, 외반족 등 여러가지 가 있으나 외래에서 가장 논란이 되는 평발에 대해서만 언급하고자 한다. 어려서는 내측 세로 궁 형성이 아직 되 지 않았을 뿐만 아니라 족저지방조직이 두툼하며 족부내 측 건 조직의 힘이 충분히 형성되기 이전이므로 대개 평 발처럼 보일 뿐이다. 4세 이하에서 90%의 아동이 평발처 럼 보이나 10세까지 관찰시 4%만이 평발의 형태를 지닌 다. 또한 이들 4% 내에서도 기능성, 유연성 편평족을 제 외할 경우 인구의 0.4%만이 일정한 정도 이상의 불편함 을 느끼는 편평족의 형태를 갖는 것으로 보고되고 있다.
필자의 개인적인 의견은 힘줄의 구축이 있는 평발과 운동 범위의 제한이 50% 이상인 경우만 치료의 대상으로 삼 아야 한다는 점과 10세까지는 관찰, 16세 이하에서는 보 존적 치료, 16세 이후 수술적 치료를 시행하는 것이 바람 직하다는 점이다. 어려서부터 착용하는 보조장구는 경제 적인 비용을 떠나 성장기의 어린이에게 정신적인 손상을 줄 수 있으며 효과에 대해서도 의문점이 많다.
6. 족관절 염좌의 사회적 인식
6. (Social Awareness of Ankle Sprain)
족저근막염과 더불어 족부외래 환자의 30% 이상을 차 지할 정도로 만성 발목염좌는 드러나지 않는 사회적 문제 이다. 질환에 해당되지는 않으나 만성 후유증을 너무 많 이 초래하는 문제이므로 언급한다. 초기 손상시 적절한 조치가 취해지지 않으면 만성 염좌의 가능성이 90% 이
문제점을 정리하면 첫째, 발목염좌의 70% 가량이 단순 부종과 통증 후 자발적으로 손상된 인대의 섬유조직 치유 가 이루어진다. 불안정증을 남기는 경우는 30% 이내이 다. 후유증을 추후 치료하기 위해 소요되는 의료비는 초 기에 모든 발목염좌 환자를 석고 고정하는 데 드는 비용 의 수 십배에 해당되나 초기 증상은 정확한 감별을 유추 하기 힘들므로 정형외과 의사들은 모든 환자를 일단 고정 하고자 시도하게 되는데, 의사의 권유를 받은 후 개인적 인 사정으로 고정을 거부한 환자들 중 후유증을 경험하지 않게 되는 경우 의사의 치료법 제안에 의문을 갖게 되며 불신감을 개인의 소중한 경험으로 간직하게 된다. 또한 우리나라의 민간의료 상식은“발목을 삐면 침을 맞는 것”
으로 되어 있어 인대의 기계적 손상을 물리적으로 치료하 지 않고 화학적으로 치료해도 될 것이라는 비상식적인 편 견을 갖고 있다. 침은 통증을 완화하는 데 효과가 있다는 점은 경험적으로 잘 알려져 있다. 관절 안정화 구조물인 인대가 늘어났으며 고정을 통해 정상 길이를 유지하도록 회복시켜 기능을 회복시켜야 하나 아프지 않으면 치료가 된 것으로 인정하는 단편적인 생각이 문제인 것이다. 의 료는 후유증의 예방까지를 포함하여 완치의 개념으로 삼 음이 마땅하다. 발목을 삐면 후유증은 개인적인 활동 정 도에 따라 5~10년 이후 발생하는 것이 보통이며 거골하 관절염을 포함한 충돌 증후군, 연골 손상, 부골 증후군 등 매우 광범위한 진단군을 내포하고 있다.
7. 만성 족관절 염좌(Chronic Ankle Sprain)
운동에 직접 참여하는 인구가 늘어나면서 급증하는 질
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환으로 초기 처치의 중요성은 강조해도 지나침이 없다.
여성의 경우 신발 착용의 문제점, 남성의 경우 운동방법 의 문제점이 가장 흔한 원인으로 울퉁불퉁한 길이나 계 단 등에서 초기 증상을 느끼게 된다. 활동 중 발목의 허 전함을 느끼는 경우가 많으며 불안함이나 막연한 발목 속 깊은 곳의 통증을 호소하는 경우도 많다. 단순촬영으 로는 아무것도 보이지 않아 꾀병으로 오해받는 환자까지 있다. 가장 중요한 신체검사법은 전방견인 수기법으로 불안정 정도를 건측과 비교하거나 양측 손상인 경우 전 신유연성과 비교하여 판단한다. MRI를 통해 인대의 파 열, 비후, 소실 여부를 확인하여 확진이 가능하다. 전방 견인법은 엄밀히 따질 때 회전불안정 확인법에 해당된다 하겠다. 최초 손상 6개월 이내이면 6주 간의 발목안정보 조기(Sta-bilized Brace)만으로 85% 이상에서 안정성 확보가 가능하며 1년 이내에 75%를 기대할 수 있으나 2 년 이상 경과한 만성 염좌 상태에 대해서는 43% 미만의 치료율을 얻을 수 있다. 보존적 요법에 실패한 경우 인대 재건술을 실시하는데 해부학적 방법인 변형 Brostrom 술식과 비해부학적 방법인 Chrisman－Snook법 등이 많이 사용된다. 인대재건술 후 일상생활 복귀는 6주에 가 능하나 운동선수인 경우 6개월 이상의 재활기간을 요하 므로 경기일정과 선수의 상황을 주의하여 결정할 필요가 있다.
8. 거골하 관절염(Subtalar Arthritis)
인대 손상은 외측부가 85% 이상으로 단연 많으며 이 때 발생하는 후유증으로 거골하 관절 불안정이 대부분 동 반된다. 족근동에 대한 특징적인 압통과 외, 내번시 발생 하는 불편감을 통해 일차 진단이 확인되면 국소마취제의 관절강 내 주사법으로 확진할 수 있다. 고가 진단장비를 이용은 하여도 진단이 확실치 않은 경우가 많으나, 자기
공명영상이 도움이 될 때도 있다. 인대재건술은 원인 제 거를 위해 시도할 수 있으나 수술 후 관절 통증을 경감시 킬 수 있는 방법이 확실치 않으므로 치료법 제시에 애로 점을 갖으며 연령에 따라 거골하 관절 유합술을 실시하여 통증을 없앨 수는 있으므로 대증요법으로 관리하는 것이 필요하다. 이때 사용되는 약물은 장기적으로 합병증을 최 소화한 제품을 선택할 필요가 있다.
9. 포착증후군(Impingement Syndrome)
포착과 충돌이란 용어가 혼재되어 사용되나 포착이란 대개 연부조직의 감입을 일컬으며 충돌 증후군이란 골성 충돌 증후군을 지칭하는 경우가 많다. 충돌 증후군은 전 방 및 후방 충돌 증후군으로 크게 대별될 수 있으며 후방 충돌 증후군은 거골의 삼각부골의 개재를 포함한다. 발목 관절의 불안정증이 가장 많은 이유가 되나 후방충돌의 경 우 무용수나 축구선수 등에서 보듯이 과도한 족저굴곡이 원인이 될 수 있으며, 전방 충돌 증후군이 자주 발생하는 육상, 검도 등 환자의 활동이나 직업을 고려해야 한다. 원 인이 파악되면 감입된 연부조직을 제거하거나 과도하게 자란 골극절제, 원인이 되는 불안정증에 대해 인대재건술 등을 시행한다. 치료시 가장 조심해야 될 점은 연골 손상 이 동반된 경우로서 치료 후에도 통증이 남을 수 있으므 로 치료 전에 미리 설명하고 장기간의 약물치료나 관절성 형술 등을 고려할 필요가 있다.
10. 골연골골절 (Osteochondral Lesion of Talus, OLT) 과거 OCD(Osteochondritis dissecans)로 지칭되던 연골 손상은 해부학적 위치와 병변의 다양성을 포함하는 용어로 개정되어 현재 OLT라는 약어로 자주 사용되고 있다. 외상이나 과다사용 증후군에서 발생하는 것으로 알 려져 있으며 치료가 용이하지 않다. 현재 많이 사용되는
않았다.
11. 원위 경비인대결합부 손상(Syndesmotic Injury) 발목 염좌에서 가장 간과되기 쉬운 손상 중 하나로 장 기후유증을 남기며 진단도 용이하지 않아 지연치료가 많 다. 발목격자 속에서 거골이 비틀어지며 외상을 초래할 때 과골의 골절이나 인대 손상과 동반되어 발생하는 경 우가 많으며 단독으로 발생하는 경우는 거의 없다. 초기 진단시 압통 여부를 반드시 확인할 필요가 있으며 6주 이 상의 충분한 보존적 치료 후에도 통증이 남아 있을 경우 자기공명진단장치 등을 통해 확인할 필요가 있다. 연골 손상과 더불어 모호한 지연 통증이 있을 때 가장 많은 원 인으로 간주되는 상태이다. 지연진단시 경비인대결합부 의 변연절제술 및 횡고정나사못을 이용한 재고정이 도움 이 된다.
12. 하그룬트씨병과 후종골점액낭염
12. (Haglund Disease & Retrocalcaneal Bursitis) 종골의 후방돌기와 종골건 사이에 점액낭이 있으며, 종 골건의 후방부와 피부 사이에 또 하나가 존재한다. 발목 의 족배굴곡시 종골건은 신연되어 장력이 높아지고 후방 돌기와 사이에 있는 점액낭에 염증이 발생하는 경우 급격 한 통증이 발생한다. 신발의 뒤축이 자극할 경우 증상은 더욱 지속적이 된다. 종골건증과 구별할 필요가 있으며 초음파나 자기공명진단장치가 도움이 된다. 수술시 종골 의 후방돌기와 점액낭을 절제하게 되는데 부스러기가 남 을 경우 수술 후에도 통증이 잔존하는 경우가 있으므로
13. 종골건증(Achilles Tendinopathy & Paratendinitis) 기존에 흔히 쓰던 아킬레스 건염(tendinitis)이라는 용 어는 실제로 건의 문제점을 조사한 결과 급성 염증에 해 당하는 소견이 발견되지 않아 건증이라는 용어를 사용하 는 것이 합당하다는 주장이 점차 일반화되고 있다. 종골 건의 급성 염증은 역시 도약이나 주행 등 과다사용 증후 군의 일종으로 준비운동 없이 힘줄의 가동범위를 넘어서 는 신연이나 갑작스런 충격 등이 누적되며 발생한다고 한 다. 파열은 건증이 진행된 만성 상황에서 잘 발생한다. 운 동을 시작한지 3~5시간 경과 후 발생하고, 확실한 파열 음을 느끼는 경우가 많으며 외상에 의한 파열은 흔치 않 다. 힘줄부착부 상방 2~6cm 부위는 생역학적으로 90도 회전되어 비틀림힘(Torque)을 극대화시키는 역할을 하 나 건증 발생에 가장 취약한 부분이기도 하다. 종골건은 건막 대신 Paratenon이라는 조직으로 싸여져 있는데 계 속 서서 일하거나 많이 걷는 직업을 갖는 환자에서 건 자 체의 건증이 아닌 이 조직에 문제가 발생하는 경우 현재 로는 건막염이나 칭해지고 있으나 엄밀히 말해 정확한 진 단명이라 할 수는 없다. 발목의 족저－족배굴곡을 계속 시키며 압통을 면밀히 확인하는 경우 신체검사만으로도 상당수에서 건증과 건막염을 구별할 수 있다. 건증은 압 통점이 움직이나 건막염은 고정되어 있는 특징을 갖는다.
건증은 자기공명영상진단장치를 이용하여 부위와 정도를 확인한 후 초기라면 꾸준한 건신연운동이 가장 중요한 치 료법이 될 것이나 만성 재발의 경우 건부분절제술로 증상 을 호전시킬 수 있고, 건막염은 휴식과 보존적 치료에 잘 반응하므로 감별에 좀 더 신경을 써야 한다.
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14. 외과 점액낭염(Bursitis of Lateral Malleoli) 한국인의 생활습관상 발목의 외과는 마찰을 계속 받는 부위이며 점액낭염 역시 매우 흔하다. 흔히 시행하는 처 치로 천자배액술, 배액 후 소염제 주입, 압박 등이 용이하 다. 3회 이상 재발하는 경우 점액낭 절제술을 시행하는 데, 이때 두 가지 임상적인 문제점이 있다. 점액주머니 자 체가 피부와 너무 밀접하게 부착되어 있거나 주머니가 발 목관절과 소통로를 형성하고 있는 경우이다. 전자는 피부 의 괴사, 후자는 거의 확실한 재발로 재수술 후에도 재발 하는 경우가 있어 곤란한 경우를 겪을 수 있다. 정형외과 의사들이 가장 손쉽게 생각하는 문제가 점액종, 외과골 절, 외과 점액낭염일 것이다. 그러나 수술 전 초음파나 가 능하다면 MRI로 관절과 피부를 확인하는 것이 필요하며 충분한 마취범위로 수술 시야를 확보하는 것이 큰 도움이 된다.
15. 장무지굴곡건염(Flexor Hallucis Longus Tendinitis) 후경골건염이나 족근관 증후군과 감별해야 할 중요 질 환으로 압통부위가 비슷하다. 직업상으로는 무용수에 가 장 흔해 무용수건염으로도 알려져 있다. 신체검사시 엄지 발가락을 수동적으로 움직일 때 파열음을 촉지할 수 있는 Thomasen test가 중요하나 초기 한두번에 국한되는 파 열음만을 확인할 수 있으므로 세심한 검진법을 요구한다.
진행된 건염을 진단장치에서 확인하는 경우 건부분절제 술 또는 건전이술을 고려할 필요가 있다.
전신 질환의 족부 이환
1. 류마티스 족부 변형(RA Forefoot Deformity) 류마티스는 장기 후유증으로 관절의 변형을 유발시키 며 체중을 부하하는 족부에 그 변형이 심각하다. 특히 전 족부에 심한데 교정수술을 결정했을 때 주의할 점은 피부 괴사 등이 발생하기 쉽다는 점, 후족부 교정부터 시행해
야 한다는 점 등이다. 1족지는 관절고정술, 2~5족지는 절제관절성형술로 좋은 결과를 예상할 수 있다. 그러나 약물요법을 초기부터 적극적으로 시행하고 보조기, 깔창, 맞춤신발 또한 적극적으로 처방하여 변형이 진행되는 것 을 예방하는 것이 중요하다.
2. 당뇨성 족부 질환(DM Foot)
속칭‘당뇨발’을 치료하는 데 가장 중요한 점은 기본 병리상태를 확인하는 것과 다과협진(interdisciplinary approach)이다. 외상이 없거나 생명이 위독한 경우(life threatening)는 내분비내과, 감염내과, 신장내과 중 한 명이, 지체위험(limb threatening) 상태는 정형외과 의 사가 주도적으로 처치를 하는 것이 가장 효율적이라 사료 된다. 병태생리에 있어 신경병증, 혈관병증을 구분하는 것이 중요하기는 하나 실제는 혼재되어 있는 경우가 많아 혈관병증 우세상태(vasculopathic dominant)나 신경병 증 우세상태(neropathic dominant)라는 용어를 사용하 는 것이 실제적이라 하겠다. 또한 신경병증으로 순환은 나쁘지 않은 상태라 할 지라도 감염증이 족지에 발생하는 경우 해당 부위에 국소허혈상태(focal vasculopathy)가 되어 괴사가 부분적으로만 진행되는 경우도 있다. 급 성 신경병성 관절증(Charcot joint)은 감별하는 데 상당한 경험이 필요하며 법적인 문제로 괴로움을 당할 수 있는 원인이 되므로 처치에도 매우 주의를 요한다. 단순 신경 병증은 말초신경염의 형태로 나타나 시리거나 저리거나 화끈거리는 증상을 호소하는데, 사용될 수 있는 약물은 제한적이다. Thioctic acid나 Methicobalamic acid 등으 로 신경회복을 기대해보기는 하나 아직 효능은 확실치 않 으며 Gabapentin 계열의 약물 등을 처방하여 증상을 완 화시켜 줄 수 있다. 야간통 등이 매우 심한 경우는 저용량 의 삼환계 항우울제를 사용할 수도 있으나, 당뇨성 신경 병증에 기존 소염진통제는 전혀 효과가 없음을 기억할 필 요가 있다. 임상적으로 가장 긴급한 상황은 역시 감염증
된다. 초기 처치가 중요하며 이 때 적절한 절개 배농술은 발의 해부학적 구획에 따라 정확히 이루어져야 하며 의심 되는 부위는 일단 개방시키는 것이 실수를 최소화하는 방 법이 될 것이다. 최근 들어 각광을 받는 방법들로는 MRSA, VRE 등 복잡감염에 대한 은나노요법, 창상의 자연스런 정리를 위한 초음파변연절제술, 육아조직의 성 장을 돕는 저압력 진공흡입 방법 등이 있다.
3. 족통풍(Gouty Arthritis)
통풍이 진행되어 관절 주변에 결절이 형성되어 돌출되 거나 요산이 피부를 녹이고 누출되는 상황에서는 절제술 을 시행할 필요가 있다. 이때 과도한 절제는 피부괴사를 초래하는 경우가 많으므로 깔끔한 술기를 자랑하고 싶은 외과의사의 욕망을 자제해야만 한다. 기존의 저퓨린 식이 요법은 효과가 불분명하고 생활의 제약이 너무 커서 현재 는 추천되지 않는다. 다만 환자에게 강력하게 권유해야 하는 상황은 과로, 과식, 과음을 피할 것이며 술은 방아쇠
용도 골다공증을 촉발할 수 있다는 보고도 있는 바 약물 사용에 주의를 기울일 필요가 있다. 모든 만성병의 경우 와 유사한 상황으로 과도한 실망감을 주지 않도록 환자를 안심시킬 필요가 있으나, 그 반면 환자나 의료진이나 생 명을 곧바로 위협하지 않는다는 점에서 소홀히 생각하는 경향도 있다. 병태생리를 설명하고 통풍발작의 허용빈도 (1회/1~2년)를 낮추도록 유도하는 것이 중요하다.
참 고 문 헌
1. 이경태 등. 족부정형외과학. 서울: 군자출판사, 2004 2. 이우천, 정문상. 족부외과학. 서울: 군자출판사, 2000
3. Mann RA, Coughlinn MJ. Surgery of the Foot and Ankle. 7th ed. St. Louis, MO: Mosby－year book, 2002
4. Sammarco VJ, Acevedo JI. Orthopedic Knowledge Update, Foot and Ankle. 3rd ed. AAOS, 2003
5. Kitaoka HB. Master techniques in orthopedic surgery, The Foot and Ankle. Philadelphia: Lippincott, 2002
Peer Reviewer Commentary
족부 질환의 진단과 치료에 대하여 의학강좌로서 요약하다 보니 논쟁이 있을 부분이 있을 것으로 생각되나, 방대한 내용을 협회지 게재에 적합하도록 잘 정리한 종설로 사료된다.
성 일 훈 (한양의대 정형외과)
본 논문은 정형외과에서 흔히 접할 수 있는 족부 질환들을 소개하면서 각 질환에 대해 비교적 간결하게 기술하고 있 다. 각 질환에 대한 정의, 증상, 발병 원인, 진단 및 감별해야 할 질환 등을 이해하기 쉽게 설명하였을 뿐만 아니라 치료에 대해서도 비교적 상세히 기술하고 있다. 그러나 동일 질환이라도 질환의 진행 정도, 환자의 활동력 및 습관, 연령 등에 따라 그 치료방법이 다를 수 있다는 것을 염두에 두어야 하겠다.
박 용 욱 (한림의대 정형외과)
