서론
정중신경은 상완신경총의 안쪽과 가쪽 다발이 만나서 만 들어지며 상완동맥과 나란하게 원위로 주행하여 여러 운 동 및 감각신경 분지를 낸다. 정중신경은 손의 대부분의 감
각 및 무지의 미세한 동작과 수지의 굴곡 기능을 담당하므 로 상지에서 가장 중요한 신경이라고 할 수 있다. 정중신 경에 생기는 신경이상 증상을 지칭하여 정중신경병증이라 고 하며, 정중신경이 특정 부위에서 압박을 받아 그 원위부 의 신경기능에 이상이 생기는 상황을 정중신경 압박신경병 증 또는 포착신경병증이라고 한다. 정중신경의 압박신경병 증은 구조적으로 좁아지기 쉬운 일부 특정 공간에서 흔하 게 발생한다(Figure 1). 본 종설에서는 상지에서 가장 흔 한 압박신경병증인 수근관증후군과 함께 전완관증후군으 로 분류되는 전골간신경증후군과 회내근증후군을 소개하 고자 한다.
정중신경병증
홍 석 우·공 현 식 | 서울대학교 의과대학 분당서울대학교병원 정형외과
Median nerve neuropathy
Seok-Woo Hong, MD · Hyun-Sik Gong, MD
Department of Orthopedic Surgery, Seoul National University Bundang Hospital, Seoul National University College of Medicine, Seongnam, Korea
Received: October 16, 2017 Accepted: October 30, 2017 Corresponding author: Hyun-Sik Gong
E-mail: [email protected]
© Korean Medical Association
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The median nerve is the most important nerve in the upper extremity, as it is responsible for most of the sensation of the hand, the fine motor functions of the thumb, and finger grasping. Median neuropathies most commonly occur as compressive neuropathy or entrapment neuropathy, but sometimes as neuritis without any compressive lesion. Carpal tunnel syndrome (CTS), anterior interosseous nerve syndrome, and pronator teres syndrome are the subtypes of median nerve neuropathies, of which CTS is the most common. Median neuropathies can be diagnosed clinically by careful history-taking and a physical examination. Typical symptoms of CTS include night pain (crying), a tingling sensation of the radial digits, numbness or paresthesia, clumsiness, and atrophy of the thenar muscles. Electrophysiologic testing can be used for confirmation of the diagnosis and for documentation before surgical treatment. Imaging modalities including ultrasonography or magnetic resonance imaging can be used to ensure diagnostic accuracy and to detect unusual causes of compression. Conservative treatments include rest, bracing, nerve stretching, non-steroidal anti-inflammatory drugs, and steroid injections. If nonsurgical approaches are unsatisfactory or the nerve damage is severe, surgical treatment should be considered. Carpal tunnel release for CTS is a relatively simple procedure that involves division of the transverse carpal ligament and decompression of the median nerve. Early diagnosis and proper management are important, as muscle atrophy and sensory loss may persist when surgical release is delayed in patients with advanced disease.
Key Words: Median nerve; Compressive neuropathy; Entrapment neuropathy; Carpal tunnel syndrome
수근관증후군
정중신경이 수근관 안에서 눌릴 경우 손목 원위부 정중신 경 지배영역의 감각이상이나 무지구 근의 약화 및 위축 증상 이 나타나는데, 이와 같이 수근관에서 정중신경이 눌려 나타 나는 여러 증상들을 일컬어 수근관증후군이라고 한다. 이는 상지에서 발생하는 신경질환 중 가장 흔하며, 일종의 지연 성 정중신경 마비로 불완전 마비를 일으키는 경우가 대부분 이다. 중년 이후의 여성에서 호발하며, 매년 1,000명당 약 5 명이 새로 진단되고, 2006년 통계로 미국에서는 약 60만 명, 한국은 약 10만 명이 수술적 치료를 받을 정도로 흔한 질환 이다[1].
1. 해부
수근관은 손목의 수장측에 위치하는 섬유골성 관이다. 그 후방은 월상골과 유두골의 전면으로 구성되어 있고 내측은 삼각골과 두상골 및 유구골 갈고리로, 외측은 주상골 결절과 대다각골로 이루어져 있으며, 전방은 횡수근인대가 내측과 외측의 전방을 연결하고 있다. 표면에서 관찰할 때 수근관의 근위부는 근위 손목 주름 부위에 있으며, 원위부는 손바닥의 근위 1/3 지점에 있다. 수근관 내로는 9개의 수지 굴곡건들과 정중신경이 통과하고 있다(Figure 2). 수근관 내에서 정중신
경은 횡수근인대의 바로 밑에 있으며 수지 굴곡근보다 표재 에 위치한다. 특별한 원인이 없이 발생하는 일차성 수근관증 후군의 경우 수근관의 단면적이 줄고 수근관 내부의 압력은 증가되어 있으며 횡수근인대는 비후되어 있는 경우가 많다.
간혹 횡수근 인대 위로 근육층이 관찰될 때가 있는데, 이 근 육층은 수근관증후군의 발병이나 증상 정도와는 관계가 없으 며 수술 시 절개해도 무방하나 근육층이 있는 환자는 정중신 경 회귀분지의 변이가 있을 수 있으므로 주의가 필요하다[2].
2. 원인
수근관의 단면이 감소하거나 내용물의 부피가 증가하는 어떤 경우라도 원인이 될 수 있으나, 대부분의 경우 명확한 유발 인자를 확인할 수 없다. 비교적 원인이 잘 알려진 경우 로는 수근 관절 주위의 골절이나 탈구 및 그 후유증에 의한 수근관 부피의 감소, 감염이나 염증성질환 또는 외상으로 인 한 신경부종이나 주변 건막의 증식, 그리고 수근관 내에 발 생한 종양 등에 의한 공간 점유성 병소 등이 있다. 또한 갑 상선기능저하증이나 말단거대증, 당뇨병이나 만성신부전 및 유전분증 등과 같은 전신 대사성질환이 있는 경우에도 수근 관증후군이 흔히 발생하며, 임신 중에 나타나는 경우도 있는 데 이는 조직의 부종과 관계가 있다.
폐경 후 여성의 수근관증후군 발병률이 급격히 증가한다 는 사실에서 여성호르몬의 변화가 수근관증후군의 발생원인 과 밀접한 연관이 있을 것으로 추정해 볼 수 있다. 이와 관련 하여 수근관 내 활막조직에서 에스트로겐 수용체의 발현이 증가한 것을 보고한 연구가 있으며, 여성호르몬의 변화와 연
Figure 1. Struther’s ligament and two heads of pronator teres.
Median nerve Spur Struther's ligament
Median nerve between pronator teres
Median nerve
Figure 2. Cross section of carpal tunnel.
Carpal tunnel
Flexor retinaculum Median nerve Flexor tendons
Carpal bones Hamate Trapezium Trapezoid Capitate
관된 증상의 발생이 수근관증후군의 증상 정도와 상관관계 가 있는 것으로 보고되었다[3,4]. 최근 비타민D의 신경 보호 및 재생효과에 대해 알려졌으며, 50살 이하의 수근관증후군 환자에서 혈중 비타민D의 농도가 정상인에 비해 감소된 것 이 보고 되기도 하였다[5].
무지기저부 관절염이 있는 경우 관절염의 염증 전파, 수 근골 붕괴 등으로 수근관증후군 발병에 영향을 준다는 의견 및 그 반대로 수근관증후군에서 시작된 신경과 근육의 약화 가 무지기저부 관절염의 원인인 관절 불안정성을 초래한다 는 의견이 있는데[6], 일반인을 대상으로 한 연구에서는 두 질환의 관계가 뚜렷하지 않은 것으로 나타났으며[7] 수근관 증후군의 신경압박 정도도 무지 기저부 관절의 안정성에 영 향을 주지 않는 것으로 보고되었다[8]. 이외에도 손가락 사 용에 따른 굴곡건의 마찰로 활막의 섬유화 내지는 반흔이 형 성되는 것이 원인이라는 주장이 있다[9].
3. 진단
수근관증후군은 남성에 비해 여성에서 진단은 2.5배, 수술 은 6배 정도 더 흔하게 시행되며 여성의 경우 50-60세 사이 에서 가장 흔히 발생한다[1]. 대표적인 증상으로는 저린감, 통증, 감각이상 및 운동장애가 있는데, 통증은 방사통의 형 태로 나타나기도 한다. 손목을 많이 쓰는 작업 후나 손을 오 래 들고 있거나 손목을 구부리는 자세를 유지할 경우 증상이 더 심해진다. 수면 도중 손이 타는 듯한 통증을 느껴 잠에서 깬 후, 손목을 털면 통증이 가라앉는 경우가 흔한데 이를 야 간통증 또는 야간통곡라고 한다. 병이 어느 정도 진행하면 정중신경 영역에서 감각저하가 발생하며, 그보다 더 진행할 경우에는 손의 근력이 약해지는 운동신경 증세가 나타난다.
수지의 부종감, 뻣뻣함을 호소하는 경우가 많은데 이는 동반 된 건초염에 의한 것으로 수술 후에 건초염이 더 심해질 수 있으니 수술 전후에 이를 주의 깊게 확인해야 한다[10]. 또한 한랭과민증과 같은 교감신경 조절 부전에 의한 혈관 관련 증 상을 나타내기도 한다[11].
임상검사로는 감각과 운동 그리고 몇 가지 유발검사를 시 행한다. 감각은 제1-3지와 제4지의 요측에 감각저하 또는 이상감각이 관찰되며, 운동은 무지구 근육의 약화에 기인한
대립능력의 감소를 확인할 수 있다. 유발 검사로는 신경타 진검사와 수근굴곡검사가 대표적이다. 신경타진검사는 티 넬 징후(Tinel sign)라고도 하며, 정중신경이 지나가는 손목 의 전방에서 신경을 손가락으로 눌러 정중신경 지배영역에 이상감각이나 통증을 유발시키는 검사이다. 수근굴곡검사는 팔렌 검사(Phalen test)라고도 하며, 손목을 약 1분 동안 굴 곡시켜 정중신경 지배 영역에 통증과 이상감각이 나타날 경 우 양성으로 판정한다.
단순촬영검사에서는 일반적으로 손목의 정면과 측면 및 수근관 상을 촬영하나 대부분의 경우 음성이며, 키엔벡씨병, 무지기저부관절염, 요주상관절염, 수근관 내의 석회침착 등 을 감별하기 위해 필요하다.
신경근전도검사에서 무지구 근의 근전도 이상과 손목 부위 의 정중신경에서 신경 전달속도의 지연을 확인할 수 있는 경 우가 대부분이지만 10-20%에서 위양성 또는 위음성의 결과 를 나타낼 수도 있다. 신경근전도검사가 수근관증후군 진단에 반드시 필요한 것은 아니지만, 수술이 필요한 경우는 전기생 리학적인 신경 손상의 정도를 확인해 두는 것이 권장된다[12].
그 외의 영상검사로는 초음파검사나 자기공명영상이 진단 의 정확도를 높이고 흔하지 않은 신경압박의 원인을 찾는 데 도움이 될 수가 있다. 초음파검사에서는 정중신경이 횡 수근인대 근위부에서 단면적이 증가되는 것(cross sectional area ≥9 or 10 mm2), 횡수근인대 밑에서 납작해지는 소견, 신경이 눌려서 신경 외막의 에코가 줄어든 소견, 파워 도플 러에서 신경 주위 혈류 관찰, 횡수근인대가 4 mm 이상 볼 록해지는 소견, 활막염으로 인한 삼출액 등이 진단에 도움이 되는 소견이다[13].
4. 치료
보존적 치료로는 손과 손목의 사용을 줄이고 부목으로 고정하는 방법, 신장운동, 비스테로이드소염제 복용, 수근 관 내 스테로이드 주사 등이 있다. 보존적 치료는 근위축이 동반되거나 심한 감각저하를 동반한 환자에서는 적절하지 않다. 비스테로이드소염제가 수근관증후군의 치료에 도움이 된다는 확실한 증거는 없으나, 일반적으로 동반된 건초염에 효과가 있으므로 수근관 내의 부피를 줄여 신경의 압박을 간
접적으로 줄이는 효과가 있다. 스테로이드 주사는 경미한 환 자에서는 완치를 시킬 수도 있으며, 진단이 모호한 경우 스 테로이드를 주입한 후 그 효과를 보아 진단 및 예후 판정에 이용할 수도 있다[12].
수술적 치료는 종양과 같이 제거하여야 할 확실한 병리가 발견된 경우, 무지구의 위축이 분명한 경우, 탈수초화나 심 한 전달지연이 신경근전도검사에서 나타나는 경우 필요하 다. 근위축이 동반된 진행된 질환이 아닌 경우는, 저린 증상 이 심한 경우 수술을 하는 것이 환자 입장에서 합리적이다 [14]. 수술 전 상담 시에는 신경회복의 한계가 있을 수 있다 는 점, 수술 후 일시적인 손목 통증(기둥통)이나 악력 약화, 수술 후에 새로 생길 수 있는 건초염이나 방아쇠 수지 증상 등을 자세히 설명하여 환자가 충분히 이해하고 수술 결정에 참여하도록 유도하는 것이 필요하다[15,16].
수근관증후군에서의 수술은 근본적으로 횡수근인대를 세로로 잘라주는 수근관 유리술이다(Figure 3). 마취는 보 통 국소마취를 하게 되는데, 1% lidocaine 9 mL를 8.4%
sodium bicarbonate 1 mL로 완충한 용액을 사용할 경우 주 사 시의 통증을 유의하게 줄일 수 있다[17]. 수술은 피부를 2-4 cm 절개하여 횡수근인대를 절개하는 개방적 수술과 내 시경을 이용한 수술로 나눌 수 있다. 내시경 수술은 피부 절 개가 줄어들고 정중신경의 수장 분지들이 다칠 가능성이 적 으며 수근궁의 해부학적 변화를 최소화 한다는 장점이 있지 만, 횡수근인대의 불완전한 절개나 신경의 손상을 주의해야
한다. 수근궁의 변화와 술 후 기능과는 관계가 없다는 보고 가 있으므로 내시경 수술이 수근궁 변화를 줄이는 장점은 크 지 않을 것으로 보인다[18].
무지구 근육 위축이 심하면서 대립 기능의 장애가 있을 경 우 대립근 성형술을 동시에 시행할 수 있지만, 수근관 유리술 만을 시행하여도 시간이 경과하면 대립기능이 회복 되는 경 우가 많고, 근 위축이 심한 환자는 보통 질환을 방치한 노인 환자가 많아서 대립근 성형술을 요하는 경우는 드문 편이다.
5. 술 후 결과 및 합병증
개방적 수근관 유리술을 시행한 경우는 심각한 합병증 보 고가 1-2% 이내로 거의 없으며, 결과는 비교적 양호하다.
야간통증이 있던 환자, 위약감이 없던 환자, 한랭과민증이 없던 환자에서 그렇지 않은 환자보다 결과가 양호한 것으로 보고되었다[19]. 야간통증은 고령이나 당뇨가 있는 환자에 서 적게 나타나고, 당뇨와 같은 대사증후군이 동반되어 있을 경우 수술 후 회복속도가 느릴 수 있다[20,21]. 우울증이 동 반된 환자의 경우 술 후 통증을 더 심하게 느낄 수 있으므로 환자의 신경정신과적 문제에 대해 파악할 필요도 있다[22].
대부분의 환자에서 수술 후 2-3개월 악력이 감소하지만 곧 회복되어 6개월 후는 정상이 되며, 약 3-6개월 간 손목 주위로 통증이 발생하는 일명 기둥통증이 나타난다. 건초염 이나 방아쇠 수지가 수술 후에 나타나는 경우가 흔한데, 이 는 횡수근인대를 갈라준 후 손가락 활차에 수지굴곡건의 힘 이 더 전달되어 발생하는 경우가 많다.
전골간신경증후군
전골간신경은 순수한 운동신경으로 아래팔에 위치하는 3개 의 근육을 지배한다. 전골간신경증후군은 상지신경압박증후 군의 1% 미만을 차지할 정도로 드물다[23]. 전골간신경의 주 행 경로를 따라 주변 근육의 비후나 섬유화, 혈관기형 또는 종 양 등에 의해 전골간신경이 압박될 경우, 전신 대사증후군의 합병증으로 신경부종이 발생하는 경우, 그리고 상완신경총신 경염의 한 형태로 발생할 수 있다. 신경염의 경우 저절로 호전
Figure 3. Open carpal tunnel release.
될 수 있으므로 압박에 의한 경우와 감별진단이 필요하다[24].
1. 진단
전골간신경은 감각신경 분지를 내지 않으므로 통증이나 감각이상 증상을 호소하는 경우가 드물다. 그러나 종양 등 공간 점유성 압박 병변이 존재할 경우에는 해당 부위에 동통 및 불편감을 호소할 수 있다. 신체검사에서 전골간신경이 지 배하는 세 근육의 위약 또는 마비 증상을 확인할 수 있다. 환 자는 엄지와 인지를 맞닿아 둥글게 원을 만드는 OK 표시를 하기 어려운데, 이는 엄지의 지간 관절을 굽히는 장무지굴곡 근과 인지의 원위지 관절을 굽히는 심수지굴곡근의 마비 때 문이다[25]. 상완신경총 신경염의 형태로 전골간신경증후군 이 나타날 경우는 전골간신경의 마비증상이 나타나기 전 어 깨 부위의 동통 및 감각이상과 함께 원위로 진행하는 운동장 애를 보일 수 있으므로 정확한 병력청취가 필요하다[26]. 전 골간신경증후군의 확진으로 신경근전도검사에서 전골간신 경의 전도속도 감소를 확인할 수 있다[27].
2. 치료 및 결과
아직까지 전골간신경증후군의 표준치료법은 없다. 외상 에 의한 신경손상이나 종양에 의한 압박 때문이 아닌 경우는 1년 이상 추적관찰 시 수술적으로 감압을 시행하지 않더라도 대부분 환자의 임상증상이 호전됨을 보고한 연구들이 많다 [28]. 따라서 전골간신경 마비증상을 호소하는 환자의 치료를 처음 시작할 때는 보존적 치료를 시행하는 것이 일반적이다.
수술적 치료 시에는 전골간신경 주행 경로에 있는 모든 구조 물들에 대한 충분한 감압이 중요한데 회내근증후군의 원인이 될 수 있는 근위부 구조물까지도 전부 확인하여 감압해야 한다 [29]. 수술 중 모래시계 모양으로 전골간신경이 좁아져 있는 부 위가 발견되는 경우는 신경부종으로 국소적인 신경 속의 유착 이 발생했을 수 있으며 신경속간 유리술을 시행할 수 있다[30].
회내근증후군
회내근증후군은 회내증후군이라고도 하며, 정중신경
의 가장 근위에서 발생하는 압박성신경증후군으로 1951년 Seyffarth [31]에 의하여 처음 소개되었다. 소개 당시에는 이름에서 유추할 수 있듯이 원회내근과 그 바로 원위에 위치 한 표재수지굴곡근 궁에 의한 압박성신경증후군만을 의미하 였으나, 점차 그 의미가 확대되어 현재는 원회내근의 근위에 있는 여러 구조물에 의한 압박성 신경증상을 전부 포함하여 회내근증후군이라고 지칭하고 있다[25].
1. 원인
앞서 소개한 두 증후군과 마찬가지로 신경이 지나는 공간 이 좁아져서 발생할 수 있다. 정중신경을 압박할 수 있는 구 조물을 근위부에서부터 살펴보면, 먼저 상완 원위부의 내 측에 선천성으로 과상 돌기가 있는 경우 이 돌기와 상완골 내상과 사이에 스트루더스 인대(Struthers ligament)가 생 기는 것으로 알려져 있는데 정중신경이 이 인대 밑으로 통 과하면서 증상을 나타낼 수 있다. 이후 주관절 부위를 지나 며 이두근 건막 아래에서 눌릴 수 있고, 전완부로 진행하며 원회내근의 두 기시부 사이를 통과할 때 압박을 받을 수 있 다. 마지막으로 표재수지굴곡근에 의해서도 신경이 포착될 수 있다. 전골간신경이 정중신경에서 분지하는 신경이기 때 문에 전골간신경증후군을 회내근증후군의 일종이라고 보는 견해도 있다.
2. 진단
신체검사에서 근위 전완부에 동통을 호소하며 이 부분을 눌렀을 때 엄지와 인지 및 중지의 전방으로 저린 감각이 방 사되는 일종의 티넬 징후를 나타낼 수 있다. 또한 정중신경 수장 피부 분지가 침범되기 때문에 무지구의 내측에 감각이 상을 호소하는 경우도 있다. 그러나 수근관증후군에서 자주 나타나는 야간통증은 드물다[32].
단순촬영검사에서는 특별한 이상을 발견할 수 없는 경우 가 많다. 상완골 내측에서 과상 돌기를 발견할 경우 스트러 더스 인대가 존재하여 정중신경을 압박할 가능성을 시사하 며, 초음파나 자기공명영상검사 상 정중신경이 주행하는 경 로 상의 종양, 농양 등의 병소를 확인하거나 해당 부위 정중 신경의 비후 등을 확인하여 확진에 도움을 받을 수 있다. 신
경근전도검사는 회내근증후군 환자에서 대부분 검사결과가 정상이었다는 보고들이 있기 때문에[33] 검사가 정상이라고 하여 회내근증후군의 가능성을 배제할 수 없다.
회내근중후군은 수근관증후군과 함께 이중분쇄증후군을 이룰 수 있는데, 무지구 내측의 감각이상이 동시에 발현되면 서 야간통증이 있는 경우는 의심해 볼 수 있다[34].
3. 치료 및 결과
보존적 치료에도 불구하고 증상의 호전이 없다면 적절한 신경검사 및 영상검사를 바탕으로 수술적 치료를 시행하는 것이 추천된다. 수술 시에는 해부학적으로 압박을 초래할 수 있는 구조물을 전부 탐색하면서 해당 부위의 갑압술을 시행 해야 한다[35].
결론
정중신경병증은 상지의 해부학적 지식을 기초로 하여 환 자가 호소하는 임상증상 및 영상의학적, 기능적 검사 소견 을 종합한 후 원인이 되는 압박 위치를 찾아낸 다음 진단하 게 되며, 수술을 통하여 확진되기도 한다. 확진 전, 환자의 전신질환 이환 여부 및 외상력 등의 과거력을 면밀히 조사하 는 것이 필수적이다. 다른 압박신경병증과 마찬가지로 증상 이 일시적일 수 있어 초기에는 보존적 치료를 시도할 수 있 지만, 보존적 치료에도 불구하고 호전이 없거나 영상검사에 서 확실한 병소가 보이는 경우, 감각저하와 근육위축 등의 소견이 있는 경우에는 정중신경에 비가역적인 변화가 발생 하기 전에 빠른 수술적 치료가 필요하다.
찾아보기말: 정중신경; 압박신경병증; 포착신경병증;
수근관증후군
ORCID
Seok-Woo Hong, http://orcid.org/0000-0003-4059-1557 Hyun-Sik Gong, http://orcid.org/0000-0003-4028-1559
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Peer Reviewers’ Commentary
본 논문은 상지에서 가장 흔한 압박 신경병증인 수근관 증후군 을 포함한 정중 신경병증에 대해 원인, 증상, 진단 및 치료 및 해 부학적인 위치에 따른 증상의 차이 및 감별 진단에 대해 친절하 게 설명하고 있으며 관련된 참고 문헌도 적절히 제시하였다. 수 근관 증후군 환자는 1차 의료에서도 흔하게 접할 수 있고, 효과 적인 치료를 위해서는 유사한 증상을 가진 정중 신경병증의 감별 이 필수적이다. 독자들이 이 논문에 의해 정중 신경병증에 대한 전체적인 통찰을 얻게 된다면, 정중 신경병증 환자의 치료에 좋 은 지침이 될 것으로 판단된다.
[정리: 편집위원회]
