VOL. 18, NO. 1, 2019 Case Report
CLINICAL PAIN
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접수일: 2018년 8월 10일, 게재승인일: 2018년 10월 2일 책임저자: 정원빈, 대구시 남구 두류공원로 17길
42472, 대구가톨릭대학교 의과대학 재활의학교실 Tel: 053-650-4687, Fax: 053-622-4687
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정상 정중신경에서 혈전을 가진 잔류정중동맥의 예
대구가톨릭대학교 의과대학 재활의학교실
박기영ㆍ권동락ㆍ권대길ㆍ정원빈
Thrombosed Fusiform Dilatation of Persistent Median Artery with Normal Median Nerve
Gi-Young Park, M.D., Ph.D., Dong Rak Kwon, M.D., Ph.D., Dae Gil Kwon, M.D. and Won Bin Jung, M.D.
Department of Rehabilitation Medicine, Catholic University of Daegu School of Medicine, Daegu, Korea
Carpal tunnel syndrome can be produced by abnormal mass effect due to trauma, ganglion cysts, various soft tissue tumors, musculotendinous variants, and aberrant vascular structures. Persistent median artery is one of the causes of the carpal tunnel syndrome. Thrombosed persistent median artery usually accompanies the anomaly of the median nerve and causes a sudden onset of severe pain and paresthesia. In contrast to previous literature, we report the rare case of gradual onset and mild symptom of a 53-year-old man with a thrombosed persistent median artery but without anomaly of the median nerve and abnormal finding of electrophysiologic study. (Clinical Pain 2019;18:40-43)
Key Words: Thrombosed persistent median artery, Fusiform dilatation, Ultrasound
서 론
수근관증후군은 정중신경의 압박 신경병증으로 정중신 경이 지배하는 부위의 감각이상 및 엄지두덩근육의 위축이 나 위약, 야간에 주로 발생하는 쑤시거나 타는 듯한 양상의 통증을 특징으로 한다. 가장 흔한 원인은 굴곡근의 건초염 이지만 그 외에도 다양한 원인들이 있다. 이러한 원인은 특 발성일 수도 있지만 외상, 신경절낭종(ganglion cyst), 연부 조직 종양, 근힘줄의 변형, 혈관 구조물의 이상에 의한 덩이 효과(mass effect)에 의해 발생할 수도 있다. 잔류정중동맥 (persistent median artery)이 수근관증후군을 유발할 수 있 다는 주장들은 이전부터 제기되어 왔다.1,2 또한 잔류정중동 맥에 석회화나 혈전, 죽상경화증이 있을 경우 정중신경을 압박하여 병인으로 작용할 수 있다.3 혈전을 동반한 잔류정 중동맥은 종종 갑작스런 심한 통증이나 감각 이상을 유발 할 수 있다.1 문헌에 따르면, 갈린정중신경(bifid median nerve)을 동반하거나 정중신경이 조기에 분지되는 경우에 서만 잔류정중 동맥이 관찰되었으며 몇몇 경우에는 갈린정 중신경과 함께 동맥내 혈전을 동반하였다.2,4,5 최근 저자들 은 우측 세 손가락(검지, 중지, 약지)의 저린 통증을 호소하
는 환자를 진료하였다. 이 환자는 혈전을 동반한 잔류정중 동맥이 있는 희귀한 증례로, 수근관증후군과 유사한 증상 을 보였으나 통증의 강도는 심하지 않았다. 또한 굴곡근의 건초염 소견이 관찰되었으나 이전의 보고들과는 달리 정중 신경의 전기진단학적 소견은 정상이었다. 이에 저자들은 본 증례를 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.
증 례
53세 남자 환자가 10일전부터 발생한 우측 2,3,4번째 손 가락의 저림을 주소로 재활의학과 외래로 내원하였다. 그 는 과거력상 좌측 불완전 온비골신경 병변 및 우측 동결건 이 있었다. 신체진찰상 우측 2번째 손가락의 통각과민 (hyperalgesia)을 보였고 시각 통증 정도(Visual Analogue Scale)는 2점이었다. 티넬 징후 및 수부 거상 검사에서 양성 이었으며 팔렌 검사(Phalen test) 및 플릭 징후(Flick sign)는 음성이었다. 엄지두덩근육의 위축이나 위약은 없었고 통증 은 야간에 심해졌다. 우측 손목의 단순방사선촬영 상 특이 소견은 없었다. 신경 전도 검사상 우측 정중 신경은 정상 소견을 보였다. 근전도 검사 상에서 정중신경의 지배를 받 는 근육들의 이상 소견은 없었다. 다음으로 5∼18 MHz 다 중주파수 선형 탐침자(multifrequency linear transducer)를 이용한 초음파를 시행하였다(EPIQ 5, Philips Medical System, Bothell, USA). 정중신경은 정상 소견이었으며 신 경의 갈린 형태도 관찰되지 않았다. 다만 혈전을 동반한 잔 류정중동맥의 방추형 확장 소견이 아래팔 원위부에서 수근
박기영 외 3 인: 정상 정중신경에서 혈전을 가진 잔류정중동맥의 예
CLINICAL PAIN 41 Fig. 1. Ultrasound findings of the right median artery (arrow) and nerve (void arrow) at the forearm, wrist, and hand. In short-axis im- age demonstrated a normal, non- bifid appearance with presence of thrombosed fusiform dilatated PMA located at distal forearm (A), distal radioulnar joint (B), proximal car- pal tunnel (C), and distal carpal tunnel (D). PMA: persistent me- dian artery.
Fig. 2. Ultrasound findings of the right median artery (arrow). On the longitudinal B-mode image (A) and color doppler image (B), the thrombi (void arrow) was clearly visualized occluding distal blood flow.
관 원위부까지 확인되었다(Fig. 1). 아래팔, 원위 요척골 관 절부 및 수근관에서 고에코성 신경외막을 따라 연속 경계 추적(continuous trace)을 이용하여 측정한 정중 신경의 단 면적은 건측과 비교하였을 때 정상 범위였다(＜ 9 mm2).
수근관에서 파워 도플러 초음파상 혈류의 증가는 관찰되지 않았다. 원위 요척골 관절부, 수근관 근위부 및 원위부에서 의 잔류 정중 동맥의 직경은 각각 2.7 mm, 4,7 mm, 5,1 mm 였으며 저에코성의 혈전이 관찰되었다. 컬러 도플러의 종 축 영상에서 혈전이 원위부 혈류를 막고 있는 것이 명확하 게 보였다(Fig. 2). 잔류 정중 동맥에서의 도플러 검사상 말 초 동맥 혈류량이 감소되어 있음을 확인하였다(Fig. 3). 비 교를 위해 좌측 손목에서 초음파 검사를 시행하였고 건측 에서는 도플러 검사상 정상적인 혈류를 확인하였다.
환자는 첫 번째 방문 이후 증상이 지속되었고 보다 정밀 한 검사 및 처치를 위해 대학병원 재활의학과에 23일간 입
원하였다. 입원 후 온열팩, 초음파, 경피 전기신경자극치료 를 환자의 손목과 손에 적용하였다. 입원 후 시행한 우측 손목의 자기공명영상검사는 초음파 소견과 마찬가지로 수 근관에서 혈전을 동반한 잔류정중동맥의 방추형 확장 소견 을 보여주었다(Fig. 4). 수부 정형외과와의 협진 상 수술적 처치보다는 기존의 보존적 치료를 유지하기로 결정하였다.
퇴원 시 우측 2,3,4번 손가락의 저린 증상은 절반으로 줄었 으며 이는 증상 발생 후 27일 경과한 시점이었다. 퇴원 후 10일에 외래를 방문하였을 때 증상은 거의 소실되었고 간 헐적인 손의 저림만이 남아있었다. 비스테로이드 소염제의 용량을 낮추고 tramadol과 acetaminophen 복합제제를 추가 하였으며 물리치료는 모두 중단하였다. 퇴원 후 2개월에 다 시 외래를 방문하였을 때 환자의 모든 증상은 소실되었고 이후 모든 약을 중단하였다. 퇴원 후 3개월에 다시 외래를 방문하였을 때 환자는 어떠한 증상도 호소하지 않았다.
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Fig. 3. Ultrasound findings of the right median artery (arrow) and nerve (void arrow). Dampened spectral doppler flow pattern of PMA, that means peripheral arterial flow, showed occlusion state. PMA: persistent median artery.
Fig. 4. MRI findings of right me- dian artery (arrow) and nerve (void arrow) at proximal carpal tunnel level. Axial view of T2 image (A) and T1 contrast image (B) shows thrombosed fusiform dilatated PMA.
PMA: persistent median artery.
고 찰
정중동맥은 발생 중 보이는 일시적 구조물로 배아기 초 기에 상지의 중심 동맥으로부터 형성되었다가 재태연령 8 주 이후에 퇴화한다. 이것이 만약 퇴화하지 않을 경우, 대부 분은 앞뼈사이 동맥에서 기시하며 손바닥까지 가지는 않는 데 이러한 경우는 전박 유형(antebrachial type)으로 분류되 며 정상으로 간주한다. 잔류정중동맥이라는 용어는 정중동 맥이 손바닥까지 가는 경우를 지칭한다. 손바닥 유형(palmar type)은 아래팔의 어떤 동맥에서도 기시할 수 있으며 수근 관에서 정중 신경과 함께 주행한다. 잔류 정중 동맥이 존재 하는 경우 이것은 정중신경의 주요 혈류를 공급한다.1-4 잔
류정중동맥의 발생 빈도는 다양하게 보고되는데 문헌에 따 라 0.6∼44%까지 알려져 있다.4,6 잔류정중동맥은 앞뼈사 이 신경 증후군이나 엎침근 증후군과 같은 합병증을 일으 킬 수 있다.7,8 크기가 큰 잔류정중동맥은 정중신경을 압박 함으로써 그 자체로 수근관 증후군을 일으킬 수 있다. 대부 분의 경우 잔류정중동맥을 가진 사람들은 증상이 없다.1 수 근관 증후군 환자군과 대조군을 비교한 연구에서 잔류정중 동맥 직경의 차이 또한 유의하지 않았다.9 하지만 잔류정중 동맥의 직경이 2∼3 mm 또는 그 이상일 경우는 논란의 여 지가 있다.10 잔류정중동맥과 증상 간의 관계는 두 가지 형 태로 나눠서 생각해 볼 수 있다. 첫 번째는 동맥 내 혈전이 존재하는 경우로 갑작스런 심한 통증과 감각이상이 특징이 다.1 두 번째는 동맥이 정상인 경우인데 이 경우는 증상이 지속적이지 않고 주로 활동할 때 나타난다. 이러한 증상은 아마도 활동 시 혈류 증가를 위해 혈관이 확장되면서 발생 하는 덩이 효과로 추정된다.1
잔류 정중 동맥이 아닌 다른 수근관 증후군의 원인으로 는 서론에서 언급했듯이, 대표적으로 힘줄 윤활막염이 있 을 수 있다. 따라서 이 환자의 저림 증상의 원인으로는 잔 류 정중 동맥 내 혈전에 의해서 혈관이 확장하면서 신경에 압박을 가하는 것이 일차적인 덩이 효과를 일으킬 수 있 다.11 힘줄 윤활막염에 의해서는 부종이 발생하면서 이차적 인 압박 효과를 일으킬 수 있다. 이 두 가지 원인 중에서 동맥 내 혈전에 의한 확장은 일차적인 효과이므로 이 환자 에서 원인으로 가능성이 높지 않을까 추측한다.
이번 증례의 환자는 전기진단검사상 정상이었다. 또한 환자의 저림 증상은 지속적으로 나타났고 다른 요인에 의 해 악화되지 않았기에, 진단 초기에 수근관 내부의 잔류 정 중 동맥이나 다른 구조적 문제의 가능성을 생각할 수 없었 다. 증상 또한 서서히 진행하였으며 낮은 강도(시각 통증 척도 2점)였기 때문에 동맥 내 혈전을 예측하기 어려웠다.
근골격 초음파에 오랜 경험을 가진 재활의학과 의사가
박기영 외 3 인: 정상 정중신경에서 혈전을 가진 잔류정중동맥의 예
CLINICAL PAIN 43 초음파를 시행하였고 증상의 원인으로 추정되는, 혈전을
동반한 잔류정중동맥이 아래팔의 원위 1/3지점에서 수근관 에 걸쳐 확인되었다. 문헌에 따르면, 잔류정중동맥이 있는 경우 갈린정중신경을 동반하거나 정중 신경이 조기에 분지 되며, 일부는 갈린 정중신경과 함께 동맥내 혈전을 동반한
다.2,4,5 퇴원 후 외래에서 추적관찰 시 환자에게 초음파로
혈전의 변화 유무를 확인하도록 권유하였으나, 환자는 검 사를 거부하였다.
본 증례는 수근관 증후군과 비슷한 증상을 나타내던 환 자의 검사 결과 혈전을 동반한 잔류정중동맥이 확인된 예 로 비교적 경미한 증상과 점진적인 증상의 진행, 긴 엄지 손가락 굽힘근, 깊은 손가락 굽힘근, 얕은 손가락 굽힘근들 의 힘줄윤활막염을 특징으로 하며 기존에 보고된 예들과 달리 정중신경의 변이 없이 혈전을 동반하였다.
잔류정중동맥이 정중신경의 주요 혈류 공급원이라는 사 실과 도플러 검사상 감소된 혈류를 보았을 때, 우리는 환자 의 증상이 단지 잔류정중동맥의 덩이 효과 뿐만 아니라 혈 전에 의한 허혈 효과도 영향을 주었을 것이라 추정한다. 본 증례의 환자처럼, 수근관 증후군의 증상을 가진 환자가 전 기진단학적 검사상 정상 소견을 보인다면 일차진료 의사들 은 당황할 수 있다.
본 증례는 정상 정중신경에서 혈전을 동반한 잔류정중동 맥에 의해 증상을 나타낸 예로, 우리가 아는 바로는 이전까 지 보고된 적이 없다. 본 증례에서 볼 수 있듯이, 우리는 환자를 진찰할 때 정중 신경뿐만 아니라 그 주변을 둘러싸 는 구조물에 대해서 초음파 또는 자기공명영상을 통해 검 사하여야 한다.
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