Anterior Submuscular Transposition of the Ulnar nerve with Z-lengthening of the Flexor-Pronator origin in Severe Cubital Tunnel Syndrome
Kyeong Jin Han, M.D., Shin Young Khang, M.D., Soon Jong Ok, M.D., Byoung-Suck Kim, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Ajou University School of Medicine
Purpose : To make a better treatment of severe cubital tunnel syndrome, we performed anterior submuscular transposition of the ulnar nerve with Z-lengthening of the flexor-pronator origin and we present the clinical results by analyzing the functions of patients before and after the operation.
Objects and Methods : The 14 cases of cubital tunnel syndrome in serious condition showing an intrinsic muscular atrophy were reviewed. We compared and analyzed the age, sex, causes of disease, duration of symptoms, existence of pain and paresthesia, grip and pinch strength, two-point discrimination before and after the operation.
R e s u l t s : A paresthesia disappeared completely in 8 cases and the other 6 cases showed much improvement at the time of the final follow up. The average grip strength before the operation was 57.5% compared with the contralateral side and about 80% in final follow up.
The average pinch strength before the operation was
58.2% compared with the contralateral side and about 65% in final follow up. The average two-point discrimi- nation was 0.86cm before the operation and 0.59 cm in final follow up.
Conclusion : As a result, anterior submuscular trans- position of ulnar nerve with Z-lengthening the flexor- pronator origin is satisfactory methods for the patients of serious condition of cubital tunnel syndrome.
Key Words : Ulnar nerve, Cubital tunnel syndrome, Anterior submuscular transposition, Z- lengthening of the flexor-pronator origin
서 론
척골 신경의 포착성 신경병증은 주관절 부위에서 가장 호발하며3) 수근관 증후군과 더불어 임상에서 흔 히 보고되는 말초 신경 병변의 하나이다.
증상이 중하거나 보존적 치료에 증상 호전이 없을 경우에는 수술적 치료의 적응증이 된다. 수술적 방법 으로는 척골 신경 단순 감압술9 , 1 2 , 1 4 )
, 내상과 절제술5 ), 척골 신경 전방 이전술 등이 있으며 각각의 방법에 대 한 여러 임상 보고가 있다. 전방 이전술7 , 8 , 1 6 )에는 피하 (subcutaneous), 근내(intramuscular), 근하 (submuscular) 등의 방법이 사용되고 있으며 이들 중 근하 이전술은 척골 신경을 유리하여 천수지 굴곡 근(flexor digitorum superficialis muscle)과 굴근-회내근(flexor-pronator muscles) 사이로 이전하여 척골 신경의 긴장과 압박을 감소시키는 방 법이다.
척골 신경의 포착성 신경병증의 여러 수술 방법들 중 신경 포착의 정도에 따라 어떤 수술 방법을 선택할 것인지에 대해서는 아직도 논란의 여지가 많은 것으로 되어있다. Dellon4 )의 5 0여편의 논문을 통한 2 0 0 0 VOLUME 6, NUMBER 2, DECEMBER 2001
중증의 주관절 터널 증후군에 대한 척골 신경의 전방 근하 이전술 및 굴근-회내근 기시부 연장술
아주대학교 의과대학 정형외과학교실 한경진・강신영・옥순종・김병석
통신저자 : 한 경 진
경기도 수원시 팔달구 원천동 산 5 아주대학교 의과대학 정형외과학교실 TEL : 031-219-5227, FAX : 031-219-5229 E-mail : [email protected]
례의 주관절 터널 증후군 치료에 대한 분석 보고 에 의하면, 경증인 경우뿐만 아니라 중증인 경우 에도 다소 수술적 기법의 어려움은 있지만 척골 신경의 전방 근하 이전술이 가장 좋은 결과를 보 였다고 하였다.
본 논문의 목적은 중증의 주관절 터널 증후군 의 경우에서 전방 근하 이전술 및 굴근-회내근 기시부 연장술의 임상적 결과를 제시하여 주관절 터널 증후군 환자의 치료에 도움을 주고자 한다.
연구 대상 및 방법
1995년 1월 1일부터 2000년 2월 28일 사 이에 척골 신경 전방 근하 이전술 및 굴근-회내 근 기시부 연장술 후 추시 가능하였던 14례/14 명의 중증의 주관절 터널 증후군 환자들을 대상 으로 하였다.
수술전 신경 포착의 정도는 D e l l o n3 )의 분류에 따라 모두 중증에 해당한 경우이었으며, 추시 관 찰 기간은 수술후 평균 2 6 . 7 ( 1 1 ~ 5 4 )개월 이었 고 대상 환자들의 연령, 성별, 원인 질환, 이환 기 간, 수술전 신경전도검사, 수술전, 후(최종 추시) 의 통증과 이상 감각 및 이점 분별력( t w o - p o i n t d i s c r i m i n a t i o n )등을 비교 분석하였다. 수술 전, 후(최종 추시) Jamar hydraulic, curv- ed-handle dynamometer를 이용하여 환자의 수부 크기를 고려하고, 제 4, 5 수지의 근위지 관 절이 9 0도 이상 굴곡되도록 하여 파악력( g r i p s t r e n g t h )를 측정하였고, 집기력은 p u l p pinch strength를 측정하였다(Table 1).
수술 방법으로는 전신 마취하에 상완부에 지혈 대를 부착하고, 피부 절개는 주관절 터널을 중심 으로 약 10 cm 가량의 일직선의 종적 절개를 사 용하였으며, 피하 조직의 내측 전상완 표재 신경 (medial ante-brachial cutaneous nerve) 의 분지가 손상되지 않도록 박리하여 원위부로 견 인하였다. 척골신경을 박리하기 위하여, 근위부로 는 스트러더스 궁(arcade of Struthers)까지 원위부로는 척측 수근 굴근궁(flexor carpi ulnaris arcade) 및 기시부까지 노출시켜 절개 하였고, 이때 척골 신경을 싸고 있는 혈관망의 손 상을 최소화하도록 노력하였다.
주관절 터널 원위부에서 척측 수근 굴근으로 가 는 척골 신경의 운동 신경분지는 조심스럽게 박리 하여 척골 신경의 전방 이전 시 긴장되지 않도록 하였다. 내측 근간막(medial intermuscular
s e p t u m )은 내상과로부터 근위부로 약 6~8 cm 정 도 반드시 절제하여 신경의 전방 이전시 척골 신경의 재압박 요인이 되지 않도록 하였다.
척골 신경의 압박 부위는 모든 예에서 내상과 후면 과 척측 수근 굴근궁 사이였으며 압박부의 근위부에 비하여 좁아진 소견을 보였다. 터널을 이루는 연부 조직의 비후 외에는 비정상적인 해부학적 구조나 골 극, 낭종 및 종양 등은 관찰되지 않았다. 척골 신경 내, 외막 유리술은 더 이상의 손상을 피하기 위하여 시행하지 않았다.
내상과의 1 cm 원위부에서 주관절 내측부 인대의 손상을 피하면서 굴근-회내근의 기시부 근막을 Z-모 양으로 절개하여(Fig. 1, 2) 원위부로는 천수지 굴 곡근의 근막까지 박리하였고, 근위부로는 상완근 및 정중 신경 주행 부위까지 박리하여 척골 신경을 외측 및 전방으로 전위시켰다(Fig. 3). 이때 전위된 척골
신경은 정중 신경의 주행 방향과 평행하도록 하였으 며 근위부 및 원위부 절개구역에서 새로이 긴장되거 나 압박되지 않도록 주의하였다. Z-모양으로 절개된 굴근-회내근의 기시부 근막은 1 cm 정도 후방으로 이전한 연장상태로 재봉합하여 굴근-회내근 하방의 공간을 확보하고 술후 척골 신경의 근하 압박을 최소 화 하였다(Fig. 4).
나머지 근위부 굴근-회내근의 기시부는 D e l l o n3 )의 방식과는 달리 근위부 척골 골막 및 척수근 신전근 (extensor carpi ulnaris muscle) 부위에 봉합 시켰다. 수술후 주관절을 9 0도 굴곡하고 전완을 회내 전한 상태에서 장상지 부목으로 2주간 고정하였고, 이후 약 2주간 가벼운 전범위 운동후 일상 생활로 복 귀하도록 하였다.
Fig. 1. Intra-operative photography of the Z-lengtheing technique in flexor-pronator origin. The planned incision line was drawn. The two small dots will meet each other for lengthening of flexor-pronator origin.
Fig. 2. The overlying structures were released, and proximal pseudoneuroma was observed around cubital tunnel.
Fig. 3. Anterior submuscular tranposition of the ulnar nerve was performed over the brachialis muscle.
Fig. 4. After ulnar nerve transposition, the lengthened origin was reattached with 3-0 nonabsorbable suture material.
결 과
14례의 주관절 터널 증후군 환자들 중 남자가 12 례, 여자가 2례, 우측이 8례, 좌측이 6례 이었다. 평 균 연령은 51.6(20~76)세 이었으며, 이환 기간은 평균 4 2 . 5 ( 7 ~ 1 2 0 )개월이었다. 원인별로는 골절, 반복적 외상 또는 퇴행성으로 인한 골관절염의 경우 가 7례, 주관절 골절후 외반 변형에 의한 경우가 5례 및 주관절 병변이 없었던 2례이었다..
수술전 환측 상지의 척측 전완부 및 수지 통증은 1 4례 모두에서 호소하였으나, 술후 통증은 2 ~ 3일 내에 모든 예에서 소실되었다. 수술전 이상 감각은 모 든 예에서 발견되었으며, 최종 추시상 8례에서 완전 소실되었고, 6례에서는 많은 호전이 있었으나 경도의 이상 감각이 남아있는 소견을 보였다.
수술전 MCV(motor nerve conduction velo- c i t y )는 평균 34.4 m/sec(22~46.2 m/sec), 수술전 SCV(sensory nerve conduction velo- city)는 모두 무반응이었다.
수술전 건측과 비교한 파악력은 평균 4 2 . 5 % ( 2 1 . 4
~ 6 6 . 6 % )였으며, 최종 추시에서는 평균 2 1 . 7 % ( 6 . 7
~ 6 0 % )로서 약 8 0 %의 파악력을 유지하였고, 술전 건 측과 비교한 집기력은 평균 4 1 . 8 % ( 1 5 . 4 ~ 8 6 . 7 % )였 으며, 최종 추시에서 평균 3 5 . 1 % ( 1 5 . 4 ~ 6 9 . 7 % )로 서 약 6 5 %의 집기력을 유지하였다. 수술전 이점 분별 력은 평균 0.86 cm(0.3~1.5 cm)이었으며, 최종 추 시상 이점 분별력은 평균 0.59 cm(0.3~1.3 cm)이 었다. 수술후 조사 대상 환자들 모두 이전의 일상 생활 로 복귀하였다.
고 찰
상지의 척골 신경의 포착성 신경병증은 주관절부에 서 가장 호발하며, 수근관 증후군 다음으로 많은 빈 도를 보인다.
주관절에서의 척골 신경 포착의 원인으로는 급성 외상에 의한 상완골 원위부 골절이나 주관절 탈구 등 에서 동반될 수 있으며, 골절 후 부정 유합 또는 불유 합으로 인한 주관절의 외반 변형 등에서 발생할 수 있다. 그리고 반복적인 주관절 운동인 야구 투구, 상 지를 많이 쓰는 중노동자나 컴퓨터를 자주 다루는 사 람에서도 발생할 수 있는 것으로 되어있다. 이런 경 우 골관절염이나 염증성 관절염이 오래 지속되어 골 극(osteophyte)이나 관절내 유리체 또는 관절막 낭
종(synovial cyst) 등을 관찰할 수 있다. 또 다른 원인으로는 anconeous epitrochlearis, snap- ping triceps2), 척골 신경을 압박하는 연부조직 종 양에 의해서도 발생할 수 있으며, 특별한 원인을 발 견할 수 없는 경우도 있을 수 있다15).
본 저자들이 조사한 중증의 주관절 터널 증후군에 서는 골관절염의 경우가 가장 많은 부분을 차지하고 있었으며 다음으로는 주관절 주위 골절 후 주관절의 외반 변형에 의한 경우이었다. 상완골 원위부 골절후 불유합 또는 측부 인대 손상에 의한 주관절 불안정성 이 동반된 경우는 조사 대상에서 제외하였다.
주관절 터널 증후군의 수술적 치료로는 서론에서 기 술한 바와 같이 여러 가지 방법이 있지만 어떤 환자에 서 어떤 수술 방법을 선택해야 하는지에 대한 객관적 인 기준은 없다. 많은 경우 수술자가 주로 선호하는 방법이나 전공의나 전임의 시절에 주로 경험했던 수 술 방법을 시행하는 경우가 많은 것으로 기술되어 있 다4 ). 이에 대해 D e l l o n4 )은 5 0 여편의 논문에서 2 0 0 0례의 주관절 터널 증후군에 대한 보고를 검토한 결과 중등도 이상의 척골 신경 압박증인 경우에는 비 수술적 방법은 전혀 효과적이지 못했으며, 척골 신경 의 전방 이전술 중에서도 근하 이전술이 가장 좋은 결 과를 보였으며 가장 낮은 재발율을 보였다고 하였다.
내상과 절제술후 척골 신경의 반복적 아탈구에 의 한 신경 외막의 섬유화 및 재압박, 피하 이전술후 근 막 고정부에서의 재압박 및 주관절의 천부에 이전됨 으로서 이차적 손상의 가능성, 그리고 근내 이전술후 근막 재봉합술후 섬유화와 근막 단축에 의한 재압박 등의 가능성11)을 고려하여, 본 저자들의 경우 수술적 치료가 필요할 경우, 특히 중증의 주관절 터널 증후 군의 수술적 치료 방법으로서 척골 신경의 전방 근하 이전술 이외에 다른 방법은 고려하지 않았다.
S i e g e l1 5 )의 보고에 의하면 척골 신경의 근하 이전술 은 경도의 압박인 경우에는 수술후 증상의 완전한 회 복과 함께 운동 및 감각 기능이 정상에 가깝게 회복되 었다고 하였으며, 수술후 결과에 가장 큰 영향을 주는 인자로는 수술전 수부 내재근의 위축 정도라고 하였 다. 중등도 및 중증의 경우에도 척골 신경 근하 이전 술로 통증은 완전히 소실되었으나 근력과 감각 능력은 정상으로 회복되지 않았다고 하였다. Adelaar 등1 )에 의한 보고에서도 수술전 수부 내재근의 위축이 수술 후의 결과에 많은 영향을 준다고 보고한 바 있다.
중증의 주관절 터널 증후군 환자를 대상으로 다른 조 사의 결과를 보면, Leffert 등8 )은 수술전에 비해서 수 술후에 M c G o w a n’s staging system1 3 )상 2 1 / 2 4 ( 8 8 % )의 경도 및 중등도의 결과를 보였으며, Levy
등1 0 )은 5 / 7 ( 7 2 % )의 중등도의 결과를 보였다.
본 저자들의 예에서는 통증은 모든 예에서 소실되었 으며, 이상 감각은 57% 환자에서 완전 소실, 43%
환자에서 많은 호전을 보였다. 운동 능력중 파악력도 수술전 건측에 비해 평균 57.5% 정도 이었으나 수술 후 건측의 약 8 0 %에 가깝게 회복되었으며, 감각 능력 의 회복도 수술전 이점 분별력이 평균 0.86 cm이었 으나, 최종 추시상 평균 0.59 cm의 회복을 보였다.
그러나 척골 신경 감압 후에도 파악력의 회복이 집 기력의 회복에 비해 더 나은 이유는, 실질적인 내재 근의 회복이 아닌, 통증 소실과 감각 기능의 회복에 따른 전반적인 수부 운동력의 호전에 의한 것으로 사 료된다. Modified Bishop Rating System6 )에 근거하여 일상 생활 기능을 분석한 결과 주관절 관절 염군의 경우 평균 score가 7.7, 외반주 변형군의 경 우 평균 s c o r e가 8 . 0이고 전체군은 평균 s c o r e 7.4로써 만족할 만한 결과를 보였다.
본 저자들의 경우 척골 신경의 근하 이전술에서 굴 근-회내근의 근막 절개시 Z -연장술을 적용하여 근막을 약 10 mm정도 연장하여 보편적인 근하 이전술시 근 절개부 재봉합 후에 근육 구축에 의해 간혹 발생할 수 있는 척골 신경의 재압박을 피할 수 있도록 하였다. 이 는 D e l l o n3 )에 의해 고안된 것으로서, 근막의 Z -연장 술 후 굴근-회내근의 약 1.5 cm정도의 연장 효과를 얻을 수 있어서 근하로 이전된 척골 신경의 공간을 넓 혀줄 수 있다.
또한 근막의 단축없이 어느 정도 이완된 상태에서 재봉합을 시행하였으므로 술후 주관절의 고정 기간을 최소화하고 조기 운동을 시행할 수 있으며 따라서 척 골 신경 전방 근하 이전술후 발생할 수 있는 주관절 굴곡 구축을 최소화할 수 있었다고 사료된다. 저자들 의 사례에서는 수술 전후의 주관절 운동 범위에 차이 는 없었다.
이러한 근막 연장에 의한 근력 약화를 염려할 수 있 으나 중증의 주관절 터널 증후군에서는 술전에 이미 근력이 상당히 감소하였으므로 술후의 신경 기능 회 복에 의한 근력 회복이 기시부 연장술에 의한 약간의 근이완 및 근력 약화를 충분히 극복하여 임상적으로 는 파악력 등의 감소에 큰 영향을 미치지는 않을 것으 로 사료되며, 저자들은 이를 조금이나마 방지하기 위 하여 나머지 근위부 굴근-회내근을 척골 골막 및 척수 근 신전근 부위에 봉합시켰다. 이는 앞으로도 생역학 적인 실험을 통하여 분석을 요할 것으로 생각된다.
요 약
수부 내재근의 위축을 보이는 중증의 주관절 터널
증후군 환자에 대한 척골 신경의 전방 근하 이전술 및 굴근-회내근 기시부 연장술은 수술후 통증 소실, 이상 감각, 이점 분별력의 정상에 가까운 회복과, 근 력에 있어서도 상당한 회복을 보이므로 만족할 만한 결과를 얻을 수 있는 술식으로 사료 되어진다.
REFERENCES
01) Adelaar RS, Foster WC and McDowell C : The treatment of the cubital tunnel syndrome. J Hand Surg, 9A:90-95, 1 9 8 4 .
02) Dellon AL : Musculotendinous varians about the medial humeral epicondyle. J Hand Surg, 11B:175-181, 1986.
03) Dellon AL : Techniques for successful management of ulnar nerve entrapment at the elbow. Neurosurg Clin N Am, 2:57-73, 1991.
04) Dellon AL : Review of treatment results for ulnar nerve entrapment at the elbow. J Hand Surg, 14A:688-700, 1989.
05) Froimson AI and Zahrawi F : Treatment of compression neuropathy of the ulnar nerve at the elbow by epicondy- lectomy and neurolysis. J Hand Surg, 5:391-395, 1980.
06) Kleinman WB and Bishop AT : Anterior intramuscular transposition of the ulnar nerve. J Hand Surg, 14A:972- 979, 1989.
07) Learmonth JR : Technique for the transplantation of the ulnar nerve. Surg Gynecol Obstet, 75:792-793, 1942.
08) Leffert RD : Anterior submuscular transposition of the ulnar nerves by the Learmonth technique. J Hand Surg, 7A:147-155, 1982.
09) LeRoux PD, Ensign TD and Burchiel KJ : Surgical decompression without transposition for ulnar neuropathy:
factors determining outcome. Neurosurgery, 27:709-714, 1990.
10) Levy DM and Apfelberg DB : Results of anterior trans- position for ulnar neuropathy at the elbow. Am J Surg, 123:304-308, 1972.
11) Mackinnon SE and Dellon AL : Surgery of the Peripheral Nerve. New York, Thieme Medical Publishers:261-266, 1 9 8 8 .
12) Manske PR, Johnston R and Pruitt DL : Ulnar nerve decompression at the cubital tunnel. Clin Orthop, 274:231- 237, 1992.
13) McGowan AJ : The results of transposition of the ulnar nerve for traumatic ulnar neuritis. J Bone Joint Surg 32(B):293-301, 1950.
14) Nathan PA, Myers LD and Keniston RC : Simple decom- pression of the ulnar nerve: an alternative to anterior transposition. J Hand Surg, 17B:251-254, 1992.
15) Siegel DB : Submuscular transposition of the ulnar nerve.
Hand Clin, 12:445-448, 1996.
16) Tetro AM and Pichora DR : Cubital tunnel syndrome and the painful upper extremity. Hand Clin, 12:665-677, 1996.
