만성 신부전 환자에서의 동시에 발생한 양측성 자발성 대퇴사두근 인대의 파열
제주대학교병원 정형외과
1, 제주대학교 의과대학
2최성욱1ㆍ김상림1ㆍ남광우1ㆍ서규범1ㆍ신성진1ㆍ서준영1ㆍ김경민1ㆍ방형식2
Spontaneous and Simultaneous Rupture of Bilateral Quadriceps Tendons in a Patient with Chronic Renal Failure - A Case Report -
Sung Wook Choi, M.D.
1, Sang Rim Kim, M.D.
1, Kwang Woo Nam, M.D.
1, Kyu Bum Seo, M.D.
1, Sung Jin Shin, M.D.
1, Jun Young Seo, M.D.
1, Gyeong Min Kim, M.D.
1, Hyeong Sik Bang, M.D.
21
Department of Orthopedic Surgery, Jeju National University Hospital,
2
Jeju National University College of Medicine, Jeju, Korea
Spontaneous bilateral rupture of the quadriceps tendons without a significant history of trauma is an uncommon disease. It is generally associated with mechanical factors and coexisting systemic and local factors are taken into consideration in the pathogenesis of these ruptures. In patients with some chronic systemic diseases, simultaneous rupture can occur spontaneously or with minor trauma. We present a case of patient with chronic renal failure on hemodialysis for the past 9 years, who sustained this injury, and subsequently had surgical repair of both tendons.
We performed a preoperative magnetic resonance imaging to confirm the diagnosis, then we repaired the ruptured quadriceps tendons and performing MRI postoperatively 1 yr later. He regained his normal knee joint functions 1 yr after the operation.
Key Words: Quadriceps muscle, Spontaneous rupture, Chronic renal failure
접수: 2010-4-28 수정: 2010-5-21 승인: 2010-6-3 책임저자: 남 광 우
690-716, 제주시 아라동 1753-3 제주대학교병원 정형외과
Tel: 064-717-1690, Fax: 064-717-1131 E-mail: [email protected]
서 론
대퇴 사두근의 파열은 매우 드문 손상이며 동시에 발생한 양측성 자발성 대퇴 사두근의 파열은 더욱 드물게 발생한다고 알려져 있다. 동시에 발생한 양측성 자발성 대퇴 사두근 인대
파열은 1949년 Steiner and Palmer
1)에 의해 처음으로 보고되었 다. 그 후 1957년 Wilson
2)에 의해 만성 신장염 환자에게서 발생한 동시성 대퇴 사두근 인대 파열 사례가 보고되었으며, 1962년 Preston and Adicoff
3)는 처음으로 만성 신부전으로 투석 을 시행하고 있는 환자에게서 발생한 동시성 양측성 대퇴 사두근 인대 파열을 보고하였다.
저자들은 만성 신부전으로 9년 전부터 혈액 투석을 받고
있는 30세 남자 환자에게서 특이한 외상 병력 없이 발생한
양측성 자발성 대퇴 사두근 인대 파열 사례를 경험하였고,
정확한 진단을 위하여 수술 전 자기공명영상 (magnetic resonance
imaging, MRI)을 시행하였으며 수술 1년 후 MRI 추적을 통하여
Fig. 2. Preoperative sagittal views of T2 weighted MRI of the right (R) and left (L) show quadriceps tendon rupture in osseotendinous portion (arrow).
Proximal retraction of the torn quadriceps tendon and supra- patellar hemorrhage are noted.
Fig. 1. Lateral radiographs of the right (R) and left (L) knee 1 day after quadriceps tendon rupture. These radiographs revealing patella baja.
환자가 정상적인 슬관절 기능을 회복하였음을 확인하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.
증 례
30세 남자 환자가 1일 전 계단을 내려가다가 특이한 외상 없이 갑자기 발생한 양측 슬관절의 통증과 보행 장애를 주소로 내원하였다 . 과거력 상 환자는 1999년 사구체 신염으로 진단받 은 후 2000년부터 신부전으로 1주일에 3번 혈액투석을 받고 있었으며 평소 혈압강하제와 만성 신부전으로 인한 이차성 고칼륨혈증, 고인산혈증, 지혈장애 등으로 약을 복용하고 있 는 상태였다. 신체 검진 상 양측 슬관절 주변에 광범위한 종창 이 있었고 전반적으로 압통이 있었으며 양측 슬개골 상부에 촉진 가능한 함몰이 있었다. 양측 슬관절의 능동적 신전은 불가능한 상태였다.
혈액 검사 상 혈색소 9.3 g/dL, 헤마토크릿 27.1%, 혈소판 180,000/mm
3, 혈중 요소질소 63.6 mg/dL, 크레아티닌 12.4 mg/dL, 알카라인 포스파타아제(ALP) 308 U/L (정상치: 104-338 IUL), 혈중 부갑상선 호르몬 927.2 pg/mL (정상치: 1-65 pg/mL), 혈중 총 칼슘 10.4 (정상치: 8.4-10.2 mg/dL)로 빈혈과 질소혈증 소견 보였으며, 부갑상선 호르몬 수치는 정상 상한치의 10배 이상 상승해 있었다.
수상 1일 후 본원에 내원하여 시행한 양측 슬관절의 방사선 소견 상 슬개골 상부에 석회질 음영이 관찰되었고 , 슬개골이 아래 쪽으로 이동하여 "patella baja" 소견을 보이고 있었다(Fig. 1).
정확한 진단을 위하여 양측 슬관절의 MRI 촬영을 시행하였 고, T2-강조영상 시상면(sagittal image)에서 양측 대퇴 사두근 이 골인대 이음부(tendon-osseous junction)에서 파열되어 근위 부로 후퇴되어 있는 소견이 관찰되었다(Fig. 2). 좌측 대퇴
사두근 인대가 우측보다 더 변성(degeneration)된 양상이었고, 양측 슬개골 상부 부위에 혈종이 관찰되었다.
수술 소견 상, 슬개골의 상부극에서 근위부 쪽으로 수직으
로 절개를 시행하자 근위부 쪽으로 후퇴되어 있는 대퇴 사두근
인대를 확인할 수 있었다. 인대 주변은 혈종으로 차 있었고
관절 주위 연부 조직의 부종이 관찰되었다(Fig. 3). 양측 슬개골
의 상외측(superolateral)부분의 대퇴 사두근 인대가 완전 파열
되어 있었으며 관절막은 손상을 받지 않았다 . 세척과 변연절제
술 시행 후 파열된 대퇴 사두근 인대를 지지적인 역할을 해주는
중간 광근(vastus intermedius)과 함께 봉합하였다. 그리고 슬개
골에 3개의 세로 방향의 홀을 만든 후 대퇴 사두근을 Krackow
법으로 단단히 봉합한 후, 대퇴 사두근의 파열 부분이 슬개골
의 상극(superior pole)에 연결될 수 있도록 pull-out technique을
Fig. 5. Patient’s postoperative status. He regained his normal knee joint functions 1 yr after the operation. Right (upper line), left (lower line).
Fig. 3. Intraoperative findings. We found that quadriceps tendon was complete rupture and hematoma infiltrated.
Fig. 4. Intraoperative findings. The ruptured quadriceps tendon was sutured using a pull-out technique.
이용한 봉합술을 시행하였다(Fig. 4).
수술 후 2주간 부목 고정을 유지하였고 2주째부터 완전 신전 상태로 원통형 장하지 석고 부목으로 고정하였다. 석고 부목으로 고정 후 바로 체중 부하 목발 보행을 시작하였다.
이후 4주간 석고 고정을 유지하면서 목발 보행을 지속하였고 술 후 6주째부터 전방 십자 인대 보조기(ACL brace)를 착용하 고 슬관절의 수동적 관절 운동을 같이 시행하였다.
수술 후 7개월째 시행한 신체 검진 상 양측 무릎 관절의 신전 운동과 굴곡 운동의 범위는 각각 최대치를 보이고 있었으
며 기능적 손실 없이 이전과 같은 정상적인 운동 능력을 보였고 대퇴 사두근 근력은 Meducal Research Council (MRC) grade V였다(Fig. 5).
수술 후 1년째 시행한 좌측 슬관절 MRI 촬영 결과, 봉합한
대퇴 사두근 인대가 슬개골의 상극부에 잘 고정되어 있는
것이 확인되었다. 지속적인 보행으로 인하여 수술 전과 비교하
여 대퇴 사두근 인대의 두께가 개선된 것이 확인되었으나
변성(degeneration)은 여전히 관찰되고 있었다(Fig. 6).
Fig. 6. Sagittal views of T2 weighted MRI postoperatively 1 yr later shows the good continuity of repaired quad- riceps tendon.
고 찰
인대 손상은 외상으로 인하여 흔하게 발생할 수 있다 . 그러 나 양측성 자발성 대퇴 사두근 인대 파열은 매우 드문 손상이 다 . 이것은 만성 신부전, 이차성 부갑상선 기능 항진증, 전신성 홍반성 루푸스 , 통풍, 류마티스 관절염, 당뇨, 비만 등 다양한 질병 상태의 합병증으로 발생할 수 있다고 보고되고 있으나 아직 정확한 원인은 밝혀지지 않았다
4-6).
증례에서 언급한 만성 신부전으로 인한 이차성 부갑상선 기능 항진증 환자에서는 상승된 부갑상선 호르몬이 유발한 높은 골 전환 속도로 인해 , 대퇴 사두근 인대가 닿는 슬개골의 골인대 이음부에 골막하 흡수가 일어나 인대가 약해진다. 그리 고 이차적으로 부갑상선 호르몬에 의한 대퇴 사두근 인대 조직의 비정상 조직석회화 때문에 작은 에너지의 외력에 의해, 혹은 자발성으로 인대파열이 일어나게 될 정도로 인대 손상이 올 수 있다
7).
양측성 대퇴 사두근 파열의 진단은 대부분 임상적으로 이루 어진다. 양측성 자발성 대퇴 사두근의 파열은 매우 드물고, 수상 후 혈종 생성 때문에 인대 손상이 빨리 발견되지 못하며 , 특히 양측성으로 발생하면 건측과 비교해 볼 수 있는 신체 검진이 불가능하기 때문에 빠른 진단이 어렵다
8).
특히, 중추신경계를 침범하는 합병증이 자주 동반하는 만성 신부전 환자에서는 슬관절 통증을 부분 마비나 신경성 파행, 혹은 혈관성 파행 등으로 오진하는 경우도 보고되고 있다
9).
단순 방사선 검사를 이용하여 양측성 대퇴 사두근 인대 파열을 진단할 수 있으나, 슬개골이 아래쪽으로 이동한 Patellar Baja 소견이나 인대의 석회화 등 간접적인 지표로 나타낼 수밖에 없다는 한계가 있다. 이에 근래에 들어 정확한 진단을 위한 자기공명영상(MRI) 촬영이 가장 정확한 방법으로 인식 되고 있다
8).
본 증례에서도 수술 전 MRI를 통하여 대퇴 사두근 인대의 파열을 명확히 확인하였고, 수술 1년 후 시행한 MRI를 통하여 인대가 슬개골 상극부에 잘 고정되어 있는 것을 확인할 수 있었다.
다른 증례의 경우 수술 후 보통 4주에서 6주 이상 석고 고정을 하고 침상 안정을 유지하였으며 이후에 체중 부하와 슬관절 굴곡 운동을 시작하는 경우가 많았다
9,10). Lim et al
11)은 수술 2주 후 신연위 장하지 석고 부목을 원통형 장하지 석고 부목으로 교체하였고 역시 수술 후 6주째부터 수동적 슬관절 운동을 시행하였다. 그러나 저자들은 석고 고정을 유지하고 수술 후 2주째부터 완전 신전 상태로 조기에 체중 부하를 하면서 목발 보행을 시작 하였다. 이후 4주 간 석고 고정을 유지하면서 체중 부하를 지속하였고 석고 고정을 제거한 후 슬관절의 수동적 관절 운동을 시작하였다 . 수술 후 빠른 체중 부하는 석고 고정 제거 후 관절 운동과 보행을 하는 데 있어 도움이 되었다고 생각된다. 그러나 아직 대퇴 사두근이 파열된 환자에 있어서 수술 후 슬관절 운동과 체중 부하의 시점 등에 대한 연구는 부족한 실정이다.
요약하면 양측성 자발성 대퇴 사두근 파열은 매우 드물지만 만성 신부전에 의한 이차성 부갑상선 기능 항진증 등의 기저질 환을 가진 사람에게서 유발 가능성이 높아지므로 인대 파열에 대한 위험성의 인식과 합병증 치료에 대한 노력이 필요하다.
그리고 정확한 진단을 위하여 면밀한 신체 검진을 시행하고 MRI 같은 추가적인 진단 도구를 활용해야 한다. 효과적인 수술 후 치료를 위하여, MRI 촬영을 통한 회복의 정도를 파악 하고 체중 부하와 같은 물리 치료의 시점 등에 대한 추가적인 연구가 필요할 것으로 생각된다.
참 고 문 헌
