대한외과학회지：제 69 권 제 6 호
□ 원 저 □
Vol. 69, No. 6, December, 2005
439
서 론
갑상선 결절의 악성유무는 임상소견, 동위원소를 이용한 갑상선 스캔, 갑상선 초음파, 전산화단층촬영 등으로 수술 전에 판정을 하나 진단에 한계가 있으며 또한 이런 검사를 시행한 후에 수술 후 악성질환으로 판명된 경우는 14% 내 외로 알려져 있다.(1) 그러나 1930년 Martin 등과 Ellis 등에 의해 갑상선에서 흡인술이 처음 시행된 이래 세침흡인검사 는 갑상선 결절의 진단에 보편적으로 사용되어 갑상선 결 절 환자에서 불필요한 수술을 감소시켰으며 수술 후 악성 질환일 가능성을 14%에서 29%로 증가시켰다.(2,3) 이런 진 단적 가치뿐만 아니라 비교적 안전하고, 간편하며, 경제적 이기에 갑상선 결절 환자에서 타 검사보다 우선적으로 시 행되고 있다.(4)
갑상선 종양의 진단에 있어서 수술 전 세침흡인검사 및 수술 중 동결절편 검사는 90% 이상의 높은 민감도 및 특이 도를 보여 갑상선 결절의 수술여부 및 수술 범위 결정에 결정적 영향을 미치는 것으로 알려져 있다.(5) 그러나 여포 성암의 진단은 종양의 피막 침습이나 혈관 침습, 원격전이 로 가능하다, 따라서 세침흡인검사로 갑상선 선종, 여포성 선종, 여포성암, 여포성 성분을 포함한 유두상암을 구별하 기란 어려워 여포성 종양의 치료에 있어 가장 어려운 문제 점이다.(6)
우리는 갑상선 세침흡인검사상 여포성 종양을 보인 환자
갑상선 여포성 종양에 대한 세침흡인검사와 동결절편검사의 진단적 효율성
광주기독병원 외과
한상민․권대성․김준식․문덕진
Diagnostic Effects of Fine Needle Aspiration Cytology and Frozen Section for Follicular Neoplasm of the Thyroid
Sang Min Han, M.D., Dae Seong Gwon, M.D., Jun Sik Kim, M.D. and Duk Jin Moon, M.D.
Purpose: To determine diagnostic effects of fine needle aspiration cytology (FNA) and frozen section of thyroid follicular neoplasm and its role in the therapeutic approach.
Methods: We performed a retrospective analysis of the data of patients who underwent thyroid surgery at the Gwangju Christian Hospital, between March 2000 and December 2004, and had a report of preoperative fine needle aspiration (FNA) biopsy of thyroid follicular lesions, which comprises cellular lesion, suspicious for follicular neoplasm or follicular carcinoma.
Results: Out of 45 patients with preoperative FNA biopsy diagnosis of follicular neoplasm, reveals true follicular carcinoma in 20 (44.4%), a follicular adenoma in 11 (24.5%), a papillary carcinoma in 7 (15.5%), a papillary carcinoma with follicular variant in 4 (8.9%), an adenomatous goiter in 3 (6.7%). Among the 45 patients having an intraoperative frozen sections, only 7 patients (15.5%) were true follicular carcinoma, suspicious for malignant follicular neoplasm in 14 patients (31.1%) and suspicious for benign follicular neo- plasm in 8 patients (17.8%). final diagnosis were changed from suspicious for benign follicular neoplasm at intraoper- ative frozen section to malignant in 3 patients, from suspicious for malignant follicular neoplasm to benign in 1 patient. Three patients underwent a lobectomy and 1 patients a subtotal thyroidectomy followed by a completion thyroidectomy.
Conclusion: Fine needle aspiration cytology and frozen
책임저자: 한상민, 광주광역시 남구 양림동 264번지 ꂕ 503-715, 광주기독병원 외과
Tel: 062-650-5036, Fax: 062-671-7447 E-mail: [email protected]
접수일：2005년 6월 30일, 게재승인일：2005년 9월 27일
section results are not good indicators in making the decision of operative extent. the best way to establish a diagnosis and to predict prognosis is to surgically remove the tumor for a proper histopathologic examination. (J Korean Surg Soc 2005;69:439-442)
Key Words: Thyroid, Follicular neoplasm, Fine needle aspi- ration, Frozen section
중심 단어: 갑상선, 여포성 종양, 세침흡인, 동결절편 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Department of Surgery, Gwangju Christian Hospital, Gwangju, Korea
440 대한외과학회지：제 69 권 제 6 호 2005
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 를 조사하여 세침흡인 검사, 동결절편검사 및 수술 후 최종
조직검사를 비교하여 갑상선 여포성 종양에 대한 세침흡인 검사와 동결절편검사의 유용성과 정확성 및 치료적 접근법 을 알아보려고 한다.
방 법
우리는 2000년 3월부터 2004년 12월까지 광주기독병원에 서 갑상선 수술을 받은 환자에서 수술 전 세침흡인 검사상 여포성 종양을 보인 환자 45명을 조사하였다.
여자는 41명(91%), 남자는 4명(9%)이고 평균 연령은 47.2 세(17∼76)였다. 수술 전 모든 환자에서 갑상선 기능검사와 초음파검사를 시행하였으며 필요한 경우에는 컴퓨터단층 촬영을 하였다.
세침흡인 검사는 모든 환자에서 23 gauge 바늘을 사용했 으며 병리조직 검사상 여포성 선종과 여포성암의 구별은 피막침습이나 혈관침습의 소견에 기초하여 진단하였다.
동결절편검사는 수술 전 세침흡인검사에서 여포성 종양 을 보인 45예 모든 환자에서 시행하였으며 판독 결과는 갑 상선 선종, 여포성 선종, 유두상암, 여포성 성분을 포함한 유두상암, 여포성암 및 동결절편으로도 악성과 양성으로 구별이 어려운 경우 악성에 가까운 경우는 악성 여포성 종 양 의증(Suspicious for malignant follicular neoplasm), 양성에
가까운 경우는 양성 여포성 종양 의증(Suspicious for benign follicular neoplasm)으로 구분하였고, 양성 의증은 콜로이드 의 양이 많으면서 여포 세포가 드물게 존재하는 경우, 악성 의증은 콜로이드의 양이 상대적으로 적으면서 여포구조하 에서 여포세포가 다량 존재하는 경우로 구분하였다.
결 과
수술 전 세포흡인검사에서 여포성 종양으로 진단된 45예 환자 중 36예에서 증상이 없는 전경부 결절로 내원하였으 며 9예는 건강진단으로 시행된 갑상선 초음파 검사상 발견 된 비촉지성 결절이었다. 이학적 검사상 39예에서는 단일 결절, 6예에서는 다발성 결절의 양상을 보였으며 주위 구조 물에 대한 유착 혹은 압박증상 회귀 후두신경 마비 등의 증상은 없었다. 수술 전 갑상선 기능 검사에서 40예에서는 정상 소견을 보였고 3예에서는 기능 항진증을 2예 에서는 기능 저하증을 보였다. 세침흡인검사에서 여포성 종양으로 진단된 45예를 수술 후 영구조직검사와 비교를 하면 여포 성암이 20예(44.4%), 여포성 선종이 11예(24.5%), 갑상선 선 종이 3예(6.7%), 여포성 성분을 포함한 유두상암이 4예 (8.9%), 유두상암이 7예(15.5%)로 나타났다(Table 1).
동결절편검사는 세침흡인 검사에서 여포성 종양을 보인 45예 환자 모두에서 시행하였고 그 중 정확히 여포성암으 로 진단된 예는 7예이며, 악성 여포성 종양 의증은 14예 (31.1%), 양성 여포성 종양 의증은 8예(17.7%), 여포성 선종 은 5예(11.1%), 갑상선 선종은 3예(6.7%), 유두상암은 8예 (17.8%)를 보였다(Table 2). 악성 여포성 종양 의증과 양성 여포성 종양 의증 22예는 영구절편 검사를 시행하여 결론 을 얻었다. 영구절편 검사에서 악성 여포성 종양 의증은 여 포성암 10예, 여포성 선종 1예, 여포성 성분을 포함한 유두 상 암이 3예를 보였으며, 양성 여포성 종양 의증은 여포성 암 3예, 여포성 선종 5예를 보였다(Table 3).
동결절편검사 결과에 따라 여포성암 7예는 갑상선 전․절 Table 1. Final diagnosis of follicular neoplasm at preoperative
FNAC
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Diagnosis No (%)
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Follicular carcinoma 20 (44.4)
Papillary carcinoma 7 (15.5)
Papillary carcinoma with follicular variants 4 (8.9)
Follicular adenoma 11 (24.5)
Adenomatous goiter 3 (6.7)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Total 45 (100)
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Table 2. Frozen section results
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
Diagnosis No (%)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Suspicous for malignant follicular neoplasm 14 (31.1) Suspicous for benign follicular neoplasm 8 (17.8)
Follicular carcinoma 7 (15.5)
Follicular adenoma 5 (11.1)
Adenomatous goiter 3 (6.7)
Papillary carcinoma 8 (17.8)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Total 45 (100)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Table 3. Final diagnosis of malignant and benign follicular neoplasm at frozen section
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
Frozen section Final diagnosis No
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Suspicous for malignant 14
follicular neoplasm
Follicular carcinoma 10 Papillary carcinoma with 3 follicular variants
Follicular adenoma 1
Suspicous for benign 8
follicular neoplasm
Follicular adenoma 5 Follicular carcinoma 3 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
한상민 외：갑상선 여포성 종양에 대한 세침흡인검사와 동결절편검사의 진단적 효율성 441 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
제술을 시행하였으며 악성 여포성 종양 의증 14예 중 12예 는 갑상선 전 절제술을 2예는 아전절제술을 시행, 양성 여 포성 종양 의증 8예 중 3예는 갑상선 아전절제술을 5예는 편엽절제술을 시행하였다. 그 중 4예에서는 내시경을 통한 편엽절제술을 시행하였으며 유두상암 8예 중 갑상선 전절 제술은 7예를 아전절제술은 1예 시행, 갑상선 선종과 여포 성 선종은 모두 편엽 절제술을 시행하였다, 그 중 갑상선 선종에서는 3예, 여포성 선종에서는 2예를 내시경을 통한 편엽절제술을 시행하였다(Table 4). 수술 후 영구절편 검사 에서 악성 여포성 종양 의증은 여포성암 10예, 여포성 선종 1예, 여포성 성분을 포함한 유두상암이 3예에서 보여 1예에 서 completion thyroidectomy를 시행하였고 양성 여포성 종 양 의증은 여포성암 3예, 여포성 선종 5예를 보여 3예에서 completion thyroidectomy를 시행하였다.
고 찰
세침흡인검사는 갑상선 결절의 진단에서 수술 전 가장 우수한 진단적 방법이며 특히 양성 결절, 유두상암 등의 진 단에 있어서 정확도가 높은 것으로 보고되고 있다.(7) 그러 나 불행하게도 여포성 종양의 경우 양성과 악성의 구별에 서 세포학적 차이가 매우 근소하여 피막침습이나 혈관 침 습이 유일한 진단적 기준이 되므로 세침흡인 세포 검사에 의한 양성 여포성 선종이나 여포성암과의 구별은 매우 힘
든 것으로 알려져 있다.(8)
본 연구 결과에서도 수술 전 세침흡인검사에서 여포성 종양으로 진단했던 45예 중 수술 후 영구조직검사에서 여 포성암이 20예(44.4%), 여포성 선종이 11예(24.5%), 갑상선 선종이 3예(6.7%), 여포성 성분을 포함한 유두상암이 4예 (8.9%), 유두상암이 7예(15.5%) 나타났으며 모두 24예에서 여포성 종양이 아닌 다른 질환으로 확인되었다.
악성이 의심되는 갑상선 결절에 대한 전통적인 수술적 접근은 우선 편엽 절제술을 시행한 후 동결절편 검사 결과 에 따라 추가 치료 여부를 결정하게 된다. 그러나 동결절편 검사로 혈관 침습이나 피막 침습을 확인하는 것이 쉽지 않 다.(9,10)
동결 절편 검사상 여포성 선종으로 판독된 경우에도 영 구 절편상 악성으로 보고되는 빈도가 적지 않다고 하였 다.(9) Emerick 등은 39예의 여포성암 수술 중 동결절편검사 상 3예(8%)에서만 악성으로 정확히 진단되었으며 24예 (62%)에서는 여포성 종양으로 판독되어 진단을 영구절편검 사로 연기하였다고 하였다.(11) 본 병원에서는 동결절편검 사상 악성으로 정확히 진단된 예는 7예(15.5%)에 불과하였 고 22예(48.8%)에서는 악성 및 양성 여포성 종양 의증으로 판독하여 확진을 연기하였으며 4예에서는 양성으로 판독 하였으나 수술 후 영구 조직 검사상 악성으로 나오고 1예에 서는 악성으로 판독하였으나 수술 후 양성으로 나온 경우 도 있었다. 이와 같이 여포성 종양에서는 수술 중 동결절편 검사가 외과 절제 범위를 결정하는데 유용하지 못한 경우 가 종종 있어 수술 중 동결절편검사의 무용론까지 주장하 는 보고도 있다.(12,13)
동결절편검사상 여포성암으로 진단된 경우 갑상선 전절 제술이 여러 가지 이유로 많은 지지를 얻고 있다. 그 이유로 는 잔류암의 제거가 가능하고 국소재발이 적으며 방사선 요오드 스캔이 정확하고 혈중 thyroglobulin을 이용한 재발 의 조기 발견이 가능하며 방사선 동위원소를 이용한 전이 병소의 치료 효과를 극대화시킬 수 있다는 점 등이 있다.
그러나 이러한 전절제술이 부갑상선 저하증과 회귀 후두 신경 손상 등의 합병증 발생의 위험성을 내포하고 있으며 아전절제술이나 근위전절제술에 비해 장기 생존율에 있어 서 통계학적으로 차이가 없으므로, 전절제술은 고 연령, 큰 결절, 혈관침습, 피막침습, 원격전이에 따른 방사성 동위원 소 추가 치료가 필요한 경우에 한정하는 것이 더욱 합리적 이라고 주장하는 보고도 있다.(14) 본 병원에서는 세침흡인 검사에서 여포성 종양이 의심되는 경우 절개 또는 내시경 적 수술을 이용하여 편엽 절제술을 시행하고 동결절편검사 에서 악성으로 판명된 1 cm 이상의 여포성암은 갑상선 전 절제술을 시행하고 있다.
이상의 결과를 종합하면 여포성 종양의 경우 세침흡인검 사 및 동결절편검사에 의한 악성과 양성의 감별진단은 매 우 어려운 것으로 생각하고 수술 전 세침흡인검사에서 여 Table 4. Surgical treatment according to frozen section results
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
Frozen section Operation No
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Suspicous for malignant 14
follicular neoplasm
Total thyroidectomy 12
Subtotal thyroidectomy 2 Completion thyroidectomy 1
Suspicous for benign 8
follicular neoplasm
Subtotal thyroidectomy 3
Lobectomy (4) 5
Completion thyroidectomy 3
Follicuar carcinoma 7
Total thyroidectomy 7
Adenomatous goiter 3
Lobectomy (3) 3
Follicular adenoma 5
Lobectomy (2) 5
Papillary carcinoma 8
Total thyroidectomy 7 Subtotal thyroidectomy 1 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ ( ): The number of endoscopic thyroidectomy.
442 대한외과학회지：제 69 권 제 6 호 2005
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 포성 종양이 의심되는 경우 환자의 수술 범위나 치료방향
을 결정하는 데 도움이 되지 않으며 수술로 제거된 조직의 완전한 검사만이 정확한 진단이 가능하므로 수술 방침을 결정하는데 세심한 주의가 필요한 것으로 생각된다.
결 론
갑상선의 여포성 종양 45예를 대상으로 수술 전 세침흡 인 검사를 분석하였을 때 25예(55.5%)에서 여포성암이 아 닌 여포성 선종이 11예(24.5%), 갑상선 선종이 3예(6.7%), 여포성 성분을 포함한 유두상암이 4예(8.9%), 유두상암이 7 예(15.5%)로 다른 질환으로 진단하였고, 동결절편검사에서 도 45예 중 단지 7예(15.5%)만이 정확히 여포성암으로 진단 되었다. 따라서 가능한 한 적극적인 수술의 시행과 더불어 여러 가지 합병증을 초래할 수 있는 재수술 빈도를 줄이고 면역세포 화학검사, 분자 생물학적 검사 등을 이용한 진단 의 정확도를 높이는 연구가 필요할 것이다.
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