Correlation of Ki-67, nm23-H1 and the VEGF Expression with the Clinicopathological Variables for Distant Recurrence after Curative Surgery for Carcinoma of the Ampulla of Vater

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서 론

바터팽대부암은 담관과 췌관의 합류부가 십이지장으로 개구하는 부위에 발생하는 악성종양으로서 췌두부암, 원위 부 담관암 그리고 십이지장암과 함께 팽대부 주위암으로 통칭되기도 한다. 팽대부 주위암은 해부학적으로 유사한 곳에 위치하기 때문에 이들 암의 근치적 절제를 위해서는 공통적으로 췌십이지장절제술이 권장된다. 바터팽대부암 의 수술 후 5년 생존율은 21∼61%(1)로서 다른 팽대부 주위 암에 비하여 양호한 예후를 보이는데, 이는 바터팽대부의 해부학적 위치로 말미암아 암 발생 시 담관과 췌관의 폐쇄 를 초래하여 황달이나 복부 통증 등의 증상이 비교적 조기 에 발생할 수 있고 따라서 종양의 병기가 많이 진행하기 이전에 진단되어 근치적 수술의 가능성이 높아지기 때문이 다.

18.8%, respectively) according to the cut-off value of Ki-67 LI (i.e. 9%) were significantly higher in the recurrence group.

The immunoreactivity for nm23-H1 protein and VEGF was not different between the two groups. Only lymph node metastasis was statistically significant on the multivariate analysis for early distant recurrence after surgery.

Conclusion: The recurrence group showed an advanced TNM stage and increased Ki-67 LI. Lymph node metastasis was the single independent poor indicator for early distant recurrence after curative resection for carcinoma of the ampulla of Vater. (J Korean Surg Soc 2006;71:119-127) Key Words: Ampulla of Vater carcinoma, Curative resect-

ion, Distant recurrence, Ki-67 labeling index, Lymph node metastasis

중심 단어: 바터팽대부암, 근치적 절제술, 원발성 재 발, Ki-67 증식능 지수, 림프절전이 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Departments of Surgery and ¹Pathology, Sungkyunkwan Uni- versity School of Medicine, ²Digestive Disease Research Center, Samsung Medical Center, ³Department of Surgery, University of Ulsan College of Medicine, Seoul, Korea

Correlation of Ki-67, nm23-H1 and the VEGF Expression with the Clinicopathological Vari- ables for Distant Recurrence after Curative Sur- gery for Carcinoma of the Ampulla of Vater

Sungho Jo, M.D., Jin Seok Heo, M.D., Seong Ho Choi, M.D., Kee-Taek Jang, M.D.¹, Mi Jung Oh, M.S.², Dong Wook Choi, M.D., Jun Chul Chung, M.D., Sung Gyu Lee, M.D.³ and Yong Il Kim, M.D.

Purpose: Not a few patients show early distant recurrence after curative resection for carcinoma of the ampulla of Vater, and this recurrence is not just related to the clinicopathological factors. This study was performed to determine the correlation of the clinicopathological and biological characteristics with early distant recurrence after surgery for carcinoma of the ampulla of Vater.

Methods: Of the 158 patients who underwent curative resec- tion for carcinoma of the ampulla of Vater at the Samsung Medical Center between December 1994 and August 2004, 38 patients (the recurrence group) with distant recurrence within a year after surgery and 32 patients (the non-recurrence group) without recurrence for more than 3 years after surgery were retrospectively analyzed. Evaluation of their clinicopathological characteristics and their immunohistochemical staining for Ki-67 antigen, nm23-H1 protein and vascular endothelial growth factor (VEGF) were carried out.

Results: Of the recurrence group, 24 patients (63.2%) had multiple recurrence sites and 10 (26.3%) were TNM stage I after surgery. The TNM stage was significantly advanced in the recurrence group. Both the Ki-67 labeling index (LI) (10.2% vs. 5.8%, respectively) and positive rate (50.0% vs.

바터팽대부암에 대한 근치적 수술 후 발생한 원격성 재발과 Ki-67, nm23-H1, VEGF 발현 및 임상병리학적 요인들과의 관련성

성균관대학교 의과대학 외과학교실, ¹병리학교실,²삼성서울병원 소화기연구소, ³울산대학교 의과대학 외과학교실

조성호․허진석․최성호․장기택¹․오미정²․최동욱․정준철․이승규³․김용일

책임저자：허진석, 서울특별시 강남구 일원동 50번지

ꂕ 135-320, 성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 외과 Tel: 02-3410-3469, Fax: 02-3410-0040

E-mail: [email protected]

접수일：2005년 12월 12일, 게재승인일：2006년 6월 23일 본 논문의 요지는 2005년 한국간담췌외과학회 춘계학술대회에서 구연 발표되었음.

본 연구는 인성의과학연구재단의 연구비 보조로 이루어졌음.

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ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 하지만, 바터팽대부암에 대한 근치적 절제술 후에도 조

기에 재발하는 환자는 드물지 않으며, 그들 중 대부분은 원 격전이에 의한 재발 양상을 보인다. 심지어 수술 후 조직병 리검사 소견에서 조기로 진단된 경우에도 원격성 재발이 적지 않아 재발에 관여하는 인자는 종양의 병기 등 병리학 적 인자 외에도 여러 관련 인자가 있을 것으로 추측된다.

전통적으로 바터팽대부암에 대한 수술 후의 예후인자로는 종양의 병기, 림프절전이 유무, 종양의 세포분화도, 종양세 포가 남아있는 절제연 등의 병리학적 인자들이 잘 알려져 있다.(2,3) 그러나 동일한 병기의 종양이 항상 유사한 치료 성적을 보이거나 그 외 다른 병리학적 예후인자들이 항상 유사한 예후를 반영하는 것이 아니므로 분자생물학적 인자 들도 종양의 예후에 관여할 것으로 생각된다. 특히 상술한 바와 같이 바터팽대부암에 대한 근치적 수술 후 조기에 원 격 재발하여 불량한 예후를 보이는 경우는 더욱 더 종양세 포의 분자생물학적 특성과 밀접한 관련이 있을 것으로 생 각된다. 따라서 바터팽대부암의 전통적인 예후인자들을 보 완하여 보다 정확한 예후를 예측하고 환자의 추적 관찰과 보조 치료 등을 위한 근거 자료로 이용하기 위해서는 종양 의 분자생물학적 특성을 연구하는 것이 필수적이라 하겠다.

종양의 발생, 진행 및 전이를 위해서는 다양하고 복잡한 과정을 거쳐야 하며, 여러 유전자와 세포 내 생성물이 관련 되어 있다. 본 연구에서는 여러 가지 분자생물학적 연구 방 법 중에서 세포 내 특정 단백질에 대하여 반정량적 분석이 가능한 면역조직화학법을 이용하여 바터팽대부암 수술 후 발생한 원격성 재발과 관련이 있는 분자생물학적 특성을 조사하였다. Ki-67 항원은 핵단백질로서 세포의 증식능을 반영하며, 휴지기를 제외한 모든 세포주기에 존재한다.(4) Ki-67 항원의 면역반응성은 바터팽대부암의 예후와 관련이 있다고 보고되고 있으나,(5,6) 독립적인 예후인자로서의 가 치는 아직 분명하지 않다. 쥐의 흑색종 세포주에서 처음으 로 발견된 nm23 유전자는 전이억제 유전자로서 일반적으 로 이 유전자에 의한 단백질의 발현이 증가되어 있는 종양 은 예후가 좋은 것으로 알려져 있으나,(7) 일부 폐암, 대장 직장암, 갑상선암, 신경아세포종 등에서는 반대의 결과가 보고된 바 있고,(8,9) 바터팽대부암에서는 그 임상적 의의에 대한 연구와 보고가 미흡하다. 혈관 내피세포 성장인자 (vascular endothelial growth factor, VEGF)는 종양의 발생, 진 행 및 전이 전과정에서 중요한 단계인 혈관형성(angiogen- esis)을 촉진하는 인자들 중의 하나이다.(10) VEGF는 여러 종류의 종양에서 전이와 예후에 영향을 미치는 것으로 보 고되고 있는데,(11,12) 바터팽대부암에서의 역할은 아직까 지 불확실하다.(13) 이렇듯 바터팽대부암에서는 분자생물 학적 특성의 임상적 가치를 밝히는 연구가 전반적으로 미 흡한 형편이다.

본 연구는 팽대부암에 대한 근치적 절제술을 시행받은 환자들을 대상으로 임상병리학적 특성과 면역조직화학법

을 통한 분자생물학적 특성을 분석하여 조기 원격성 재발 에 관여하는 위험인자를 조사하고자 하였다. 이로써 팽대 부암에 대한 수술 후 예후를 보다 정확히 예측하며, 원격성 재발의 고위험자를 선별하여 주의 깊은 추적 관찰을 하고 보조 항암방사선요법 등의 추가적인 치료를 할 수도 있을 것으로 기대한다.

방 법

1) 연구기간 및 대상

1994년 12월부터 2004년 8월까지 성균관대학교 의과대학 삼성서울병원에서 바터팽대부암으로 근치적 표준 또는 유 문보존 췌십이지장절제술을 시행받은 후 병리학적으로 확 진된 158명의 환자 중에서 수술 후 1년 이내에 간, 폐, 복막, 대동맥 주위 림프절, 골 등에 원격 재발한 38명과 수술 후 3년 이내에 재발하지 않은 32명을 각각 재발군과 비재발군 으로 양분하고, 이들을 대상으로 임상병리학적 및 분자생 물학적 특성을 비교 분석하였다. 바터팽대부암의 재발에 대한 진단은 외래 추적 진료와 함께 정기적으로 시행하는 컴퓨터단층촬영(CT) 등의 영상의학적 검사를 통해 이루어 졌으며, 재발이 의심되나 불확실한 경우에는 단기간(보통 3개월) 간격으로 연속적인 검사를 시행하여 확진하였고 이 경우 재발일은 최초로 의심스러운 병변이 나타난 날짜로 정하였다.

2) 연구방법

(1) 임상병리학적 특성: 연구는 의무기록과 전화면담을 통하여 후향적으로 시행되었으며, 추적 관찰기간은 최종 진료일(재발 여부) 또는 최종 면담일(사망 여부)까지로 계 산하였다. 양 군 전체 환자들의 임상 소견, 수술 후 조직병 리학적 결과, 재발 양상 및 사망률 등을 조사하였다. 또한 수술 후 조기 원격성 재발에 영향을 미치는 임상병리학적 인자를 파악하기 위해 나이와 성별, 수술 전 혈중 빌리루빈 과 CA 19-9, 종양의 크기, 종양의 침습정도, 림프절전이 유 무, TNM 병기, 종양의 세포분화도, 주위 신경조직 및 림프 관침범 유무 등에 대하여 양 군을 비교하였다. 팽대부암의 병기 구분은 AJCC 6판(14)을 기준으로 하였다.

(2) Tissue microarray (TMA) 슬라이드 제작: TMA 슬라 이드 제작을 위하여 파라핀으로 고정된 각 환자의 종양 검 체를 이용해 헤마톡실린 및 에오신(hematoxylin and eosin, H&E) 염색 슬라이드를 제작한 후 병리과 전문의가 검체의 조직병리를 재검하였다. 종양의 특성이 잘 나타난 부위를 결정하고 H&E 염색 슬라이드 위에 표시하였다. 자동 TMA 제작기(ISUABXIS, Seoul, Korea)를 이용해 각 검체의 표시 된 부위로부터 지름 1.5 mm 크기의 원통형 검체를 만들고 파라핀에 고정하였다. 조직의 이질성 문제를 해결하고 검

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ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 사 가능한 증례의 수를 늘리기 위해 원통형 검체 제작 과정

을 3회 반복하였다. 이러한 과정으로 만들어진 TMA 검체 들로부터 RM2165-Microtome (Leica Microsystems AG, Wet- zlar, Germany)를 이용해 4μm 두께의 절편을 만든 후 최종 적으로 TMA 슬라이드 제작을 마무리하였다.

(3) 면역조직화학염색: 본 연구에 사용된 일차항체는 Table 1에 요약되어 있다. 슬라이드를 xylene이 들어있는 용

기에 10분씩 담가 파라핀을 제거하고 100%, 90%, 80%의 알 코올에 차례대로 3분씩 담가 가수시킨 후 증류수로 세척하 였다. 항원결정부위 복구과정(epitope retrieval) 없이 자동 염 색기인 Techmate 1,000 (DAKO, Glostrup, Denmark)를 사용 하여 각각의 일차항체를 실온에서 1시간 동안 반응시킨 후 그 반응의 정도를 색깔의 변화로 나타내기 위해 Envision+

DAB+detection kit (DAKO, Glostrup, Denmark)를 이용하여 염색하였다. 그 다음 슬라이드의 물기를 제거한 후 Mayer's hematoxylin (ScyTek, West Logan, UT, USA)으로 대조염색 하였다. 이 슬라이드를 다시 80%, 90%, 100%의 알코올에 차례대로 3분씩 담가 탈수시킨 후, xylene에 담갔다가 per- manent mounting medium (Fisher scientific, Springfield, NJ, USA)으로 봉입(mount)하였다.

(4) 면역조직화학염색의 판독: 면역조직화학염색이 끝난 슬라이드는 대조염색을 시행한 후 한 명의 병리과 전문의 가 현미경을 이용하여 200배율에서 결과를 판독하였다. 염 색 결과를 판독할 때 H&E 염색 슬라이드를 함께 비교함으 로써 일차항체에 대한 양성세포가 종양세포인지 비종양세 포인지 판정하여 위양성이나 위음성이 발생하지 않도록 주 의하였다. 양성반응은 적갈색 혹은 갈색으로 나타났으며

A B

C Table 1. Primary antibodies used in this study ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ

Antibody/antigen Dilution Type Source

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Ki-67 antigen 1：100 M* DAKO, Glostrup,

Denmark nm23-H1 protein 1：200 M Novocastra, Benton

Lane, UK

VEGF^† 1：80 P^‡ Santa Cruz Biotechnology, CA, USA

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

*M = monoclonal; ^†VEGF = vascular endothelial growth factor;

‡P = polyclonal.

Fig. 1. Immunohistochemical staining for Ki-67 antigen, nm23-H1 protein and VEGF in carcinoma of the ampulla of Vater.

Positivity for respective antigens is expressed as brownish color by diaminobezidine staining against Mayer’s hematoxylin counterstain. (A) A large number of positive cell nuclei are stained for Ki-67 antigen (×200). (B) nm23-H1 protein staining is observed in cytoplasm and membrane (×

200). (C) A positive expression of VEGF is observed in cytoplasm (×200).

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ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Mayer's hematoxylin 대조염색을 시행하였으므로 청색과 대

조가 되어서 쉽게 판정할 수 있었다(Fig. 1). Ki-67 항원에 대한 염색 결과는 증식능 지수(labeling index)로 나타냈는 데, 이 항원은 세포핵에 염색되기 때문에 정확히 셀 수가 있어서 그 결과를 100개의 종양세포핵 중에서 양성으로 염 색된 세포핵의 수(백분율, %)로 기술하였다. 이에 반해, nm23- H1 단백질이나 VEGF에 대한 염색 결과는 세포질이나 세포 막을 따라 양성 반응을 보이기 때문에 계량화된 수치로 표 현할 수 없어 nm23-H1 단백질의 경우는 음성(5% 이하의 종 양세포 염색), 약양성(6∼25%의 종양세포 염색), 중양성(26∼

75%의 종양세포 염색), 강양성(76% 이상의 종양세포 염색) 4단계로, 그리고 VEGF의 경우는 양성과 음성으로 각각 기 술하였다. 조직 절편의 중앙부에 비하여 주변부가 강하게 염색된 경우는 비특이적 염색(edge artifact)으로 처리하였 다.

3) 통계 분석

자료의 통계 분석을 위해 Windows용 SPSS 11.5 (SPSS Inc, Chicago, IL, USA)를 사용하였다. 전체 환자의 수술 후 생존율은 Kaplan-Meier법을 이용해 구하였다. 절제군과 비 절제군의 여러 임상병리학적 요인들을 비교하기 위한 단변 량 분석은 Student's t-test, Pearson's chi-square test, Fisher's exact test를 사용하였고, 수술 후 원격성 재발에 대한 위험 인자를 조사하기 위한 다변량 분석은 다중 로지스틱 회귀 분석(multiple logistic regression)을 사용하였다. Ki-67 증식 능 지수의 경계값(cut-off value) 산출은 최소유의확률법을 사용하여 구하였는데, 이는 모든 가능한 경계값을 기준으 로 2×2 표를 만들고 chi-square test로 검토하여 최소의 유의

확률을 산출하는 경계값을 찾는 방법이다. 경계값의 범위 는 2 이하의 값(12.9%)과 16 이상의 값(12.9%)을 제외한 3에 서 15까지의 범위에서 검토되었다. 최소유의확률법의 다중 검정으로 인한 제1종 오류율이 커지는 것을 보정하기 위해 Miller와 Siegmund(15)에 의한 방법을 사용하였다. 통계학적 으로 의미있는 유의 확률은 0.05 미만으로 정하였다.

결 과

1) 임상병리학적 특성

전체 158명의 수술 환자에 대한 추적 관찰기간의 중간값 은 18개월(0.5∼100개월)이었으며, 3년 및 5년 생존율은 각 각 48.7%와 31.8%였다. 전체 수술 환자 중 1년 이내에 재발 한 환자는 41명(25.9%)이었으며, 이 중 38명에서 재발에 대 한 처음 진단 시 원격전이에 의한 재발을 보였다. 원격성 재발부위로는 간이 첫 번째 호발 부위였고(24예), 그 다음 으로 대동맥 주위 림프절(16예), 폐(10예), 복막(6예) 순이었 다(Fig. 2). 38명의 재발군 환자 중에서 24명(63.2%)이 다발 성 원격 재발이었으며, 나머지 14명(36.8%)은 단독 재발이 었다. 한편, 수술 후 조직병리검사 결과 TNM 1기 환자는 모두 68명(43.0%)이었는데 이들 중 10명(14.7%)이 조기 원 격성 재발을 하여 비교적 높은 재발률을 보였고, 재발군에 서는 TNM 1기 환자가 26.3% (10/38)를 차지하였다.

양 군의 나이와 성비는 차이가 없었고, 수술 전 혈중 빌리 루빈과 CA 19-9 수치도 통계학적으로 의미 있는 차이는 없 었다(Table 2). 재발군에서 T 병기, N 병기 그리고 전체 TNM 병기가 비재발군에 비하여 통계학적으로 의미 있게 진행이 되었으나(Table 3), 종양의 세포분화도, 2 cm을 기준 으로 한 종양의 크기, 주위 신경조직 및 림프관침범 유무는 의미 있는 차이를 보이지 않았다(Table 4).

2) 면역조직화학 염색 결과

nm23-H1단백질과 VEGF에 대한 면역조직화학 염색의 결 과는 양 군에서 차이를 보이지 않았다. nm23-H1단백질에

Fig. 2. Tumor sites at initial diagnosis of recurrence within 1 year after curative surgery for carcinoma of the ampulla of Vater. Numbers on top of the columns indicate the number of each recurrence site. Of 41 patients who had early recurrence, 38 (92.7%) had distant metastasis and 24 (58.5%) showed multiple recurrence sites.

Table 2. Comparison of clinical characteristics between two groups

ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ Recurrence Non-recurrence

Factor P-value

group (n=38) group (n=32)

Age 57.1±11.3 57.1±9.7 NS*

Sex (M：F) 25：13 20：12 NS

TB^† (mg/dl)^‡ 3.3 2.5 NS

CA 19-9 (U/ml)^‡ 57.6 19.0 NS

*NS = not significant; ^†TB = total bilirubin; ^‡Described as median values because their standard deviations were lager than mean values.

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ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

대한 면역반응도는 재발군에서 음성이나 약양성이 다소 우 세해 보이고 비재발군에서는 중양성이 다수(46.9%)를 차지 하는 것처럼 보이나, 양 군 사이에 통계학적인 유의성은 없 었다. 이에 반해, 세포의 증식능을 반영하는 Ki-67 증식능 지수는 재발군에서 평균 10.2%로 비재발군의 5.8%보다 통 계학적으로 유의하게 높았다(P=0.005)(Table 5). 다음 단계 로 최소유의확률법을 이용해 Ki-67 증식능 지수에 대한 의 미 있는 경계값으로 9%를 구하였으며(Table 6), 이 값을 기

준으로 다시 양 군을 비교하였을 때에도 재발군의 양성률 은 50.0%로 나와 비재발군의 18.8%에 비해 통계학적으로 유의하게 높은 결과를 보였다(P=0.007)(Table 5). Miller와 Siegmund에 의한 방법으로 보정한 후의 유의 확률은 0.018이었 다.

3) 원격 재발에 대한 위험인자 분석

양 군의 비교에서 통계학적으로 의미 있는 차이를 보였 던 인자들에 대하여 바터팽대부암에 대한 근치적 수술 후 조기에 원격성 재발을 일으킬 수 있는 위험인자를 조사하 기 위하여 다시 구역을 정하고 단변량 분석과 다변량 분석 을 시행하였다. 그 결과, 단변량 분석에서는 Ki-67 증식능 Table 3. Comparison of TNM stage between two groups

Factor* P-value

T stage 0.003

Tis 0 1

T1 1 8

T2 15 13

T3 19 9

T4 3 1

N stage 0.002

N0 15 25

N1 23 7

Overall stage 0.001

0 0 1

IA 1 7

IB 9 10

IIA 4 6

IIB 21 7

III 3 1

*By AJCC 6^th edition.

Table 4. Comparison of pathological results between two groups ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ

Recurrence Non-recurrence

Factor P-value

Tumor size NS*

＜2 cm 19 16

≥2 cm 19 16

Differentiation NS

Well 15 15

Moderately 18 11

Poorly 8 3

Other^† 1 3

Perineural invasion 4 (10.5%) 5 (15.6%) NS Endolymphatic emboli 8 (21.1%) 6 (18.8%) NS ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

*NS = not significant; ^†Four cases were 2 mucinous and 2 ade- nosquamous carcinomas.

Table 5. Comparison of immunohistochemistry between two groups

Factor P-value

Ki-67 LI* (%) 10.2±8.4 5.8±4.0 0.005

Ki-67 LI≥9%^† 19 (50.0%) 6 (18.8%) 0.007

Positivity for nm23-H1 NS^‡

Absent 10 (26.3%) 5 (15.6%)

Weak 15 (39.5%) 9 (28.1%)

Moderate 6 (15.8%) 15 (46.9%)

Strong 7 (18.4%) 3 (9.4%)

Positivity for VEGF^§ 7 (18.4%) 6 (18.8%) NS ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

*LI = labeling index; ^†Cut-off value; ^‡NS = not significant; ^§VEGF

= vascular endothelial growth factor.

Table 6. Calculation of cut-off value for Ki-67 labeling index ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ

LI* Sensitivity 1-specificity P-value^† ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

3 0.95 0.78 0.035

4 0.76 0.59 0.122

5 0.68 0.53 0.162

6 0.61 0.37 0.037

7 0.61 0.34 0.032

8 0.53 0.28 0.058

9 0.50 0.19 0.010

10 0.45 0.16 0.020

11 0.37 0.16 0.084

12 0.29 0.09 0.067

13 0.24 0.09 0.163

14 0.24 0.09 0.163

15 0.24 0.06 0.101

*LI = labeling index; ^†P-values were calculated by 2×2 tables and chi-square test.

(6)

지수, T 병기, 림프절전이 유무 그리고 TNM 병기가 의미 있는 위험인자들이었다. 이 인자들에 대한 다변량 분석에 서는 림프절전이 유무만이 독립적인 위험인자로 분석되었 고, 림프절전이가 있으면 없는 경우보다 수술 후 조기에 원 격성 재발을 일으킬 수 있는 상대적 위험도가 약 6배 높은 것으로 나타났다(P=0.036)(Table 7). 따라서 본 연구 결과 바 터팽대부암에 대한 수술 후 조기 원격성 재발은 분자생물 학적 특성보다는 림프절전이 등의 병리학적 특성에 의해 더 영향을 받는다는 것을 알 수 있었다.

4) 1기 환자에서의 분자생물학적 특성

바터팽대부암의 병리학적 특성을 배제한 후 조기 원격성 재발에 관여하는 분자생물학적 특성만을 조사하기 위하여 림프절전이가 없는 TNM 1기 환자들을 대상으로 재발군 10 명과 비재발군 17명을 비교 분석하였다. 그 결과 양 군 전체 환자에서의 결과와 동일하게 Ki-67 증식능 지수와 그 경계 값 9%를 기준으로 한 양성률만이 양 군에서 의미 있는 차 이를 보였고(P=0.012, 0.015), 나머지 nm23-H1 단백질과 VEGF 에 대한 면역반응도는 차이가 없었다(Table 8).

고 찰

팽대부암 수술 후 1년 이내의 원격성 재발과 관련된 분자 생물학적 특성으로서 본 연구에서는 세포의 증식능을 의미 하는 Ki-67 증식능 지수가 증가된 것으로 나타났고, Ki-67 증식능 지수의 경계값 9%를 기준으로 양 군을 비교하였을 때 재발군에서 양성률이 의미 있게 높았다. 또한 수술 후 조기에 원격 재발한 환자들은 비재발군 환자들에 비하여 TNM 병기가 진행된 것으로 나타났다. 바터팽대부암 수술 후 조기에 원격성 재발을 일으킬 수 있는 독립적인 위험인 자로는 림프절전이 유무가 유일하였고, 분자생물학적 특성 은 병리학적 특성에 비해 조기 원격성 재발에 대한 영향력 이 상대적으로 적었다.

바터팽대부암에 대한 완치법은 근치적 수술이며, 다른 팽대부 주위암에 비해 절제율이나 예후가 좋은 것으로 알 려져 있다. 그러나 전통적으로 알려져 있는 여러 가지 예후 인자들이 바터팽대부암 수술 후의 치료 성적이나 예후를 항상 유사하게 반영하지는 못한다. 본 연구에서도 재발군 환자 중 TNM 병기가 1기였던 환자가 무려 26.3%에 달했고, 전체 TNM 1기 환자 68명 중에서는 14.7% (10명)의 환자가 수술 후 1년 이내에 원격 재발을 하였다. 본 연구에서는 이 처럼 병리학적 요인만으로 설명할 수 없는 부분에 대하여 종양의 분자생물학적 특성을 통해 접근하고자 하였다. 최 근 분자생물학 분야의 발전으로 말미암아 세포역동학, 종 양억제 유전자, 핵 DNA 성분, 세포 내 단백질 등의 새로운 분자생물학적 예후인자들이 종양의 생물학적 특성을 분석 하고 전통적인 예후인자들을 보완하는 데 이바지하고 있 다.(5) 비록 본 연구에서는 조기 원격성 재발에 대한 위험인 자로서 림프절전이 유무만이 다변량 분석에서 독립적인 인 자로 나타났지만, 단변량 분석에서는 Ki-67 증식능 지수도 양 군에서 유의한 차이를 보여 그 임상적 가치에 대한 가능 성을 보여 주었다. 팽대부암에 대한 예후인자나 재발의 위 험인자를 분석한 다른 연구들에서는 Ki-67 증식능 지수를 포함하여 증식세포 핵항원(proliferating cell nuclear antigen, Table 7. Analysis of indicators for postoperative early distant recurrence

ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ P-value

Indicators Comparison ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ RR

Univariate Multivariate

Ki-67 LI ＜9% vs. ≥9% 0.007 0.060 3.108

T category T1, T2 vs. T3, T4 0.026 0.145 3.861

LN metastasis No vs. yes 0.002 0.036 6.369

TNM stage 0∼IB vs. IIA∼III 0.011 0.338 3.091

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ RR = relative risk; LI = labeling index; LN = lymphnode.

Table 8. Comparison of immunohistochemistry in stage I patients ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ

Recurrence Non-recurrence

Factor P-value

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Ki-67 LI* (%) 11.3±11.2 4.8±3.4 0.012 Ki-67 LI≥9%^† 5 (50.0%) 1 (5.9%) 0.015

Positivity for nm23-H1 NS^‡

Absent 2 (20.0%) 2 (11.8%)

Weak 4 (40.0%) 5 (29.4%)

Moderate 3 (30.0%) 8 (47.1%)

Strong 1 (10.0%) 2 (11.8%)

Positivity for VEGF^§ 3 (30.0%) 6 (35.5%) NS ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

*LI = labeling index; ^†Cut-off value; ^‡NS = not significant; ^§VEGF

= vascular endothelial growth factor.

(7)

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ PCNA) 지수(16)나 DNA 배수성(ploidy) 등(6)이 중요한 분자

생물학적 예후인자로 보고되기도 하였다.

세포의 증식능을 나타내는 세포 내 표지자로서 Ki-67 항 원과 proliferating cell nuclear antigen (PCNA) 두 가지가 널리 사용되고 있고, 여러 종양의 예후와 관련이 깊은 것으로 알 려져 있다. 하지만, Ki-67 항원이 PCNA보다 정확한 것으로 여겨지는데, 이는 Ki-67 항원이 PCNA에 비해 훨씬 짧은 반 감기를 가지므로 세포가 증식기를 벗어나면 남아있는 항원 의 양이 적어 검사의 정확도가 증가하기 때문이다.(17) 저 자의 연구에서 Ki-67 증식능 지수는 재발군에서 평균 10.2%

로서 비재발군의 5.8%에 비해 의미 있게 높았고, 그 경계값 으로 산출된 9%를 기준으로 양 군에 다시 적용한 결과 재 발군에서의 양성률은 50.0%로서 비재발군의 18.8%에 비하 여 의미 있게 높은 결과를 보여 주었다. 이런 결과는 종양세 포의 증식능이 왕성할 때 원격전이 등을 잘 일으키는 부정 적인 분자생물학적 특성을 가진다는 것을 의미한다. Shyr 등(6)은 Ki-67 증식능 지수는 바터팽대부암에 대한 근치적 수술 후 생존율에 영향을 미치며 다른 임상병리학적 예후 인자들보다 중요한 예후인자라고 주장하였다. Kubota 등(5) 도 바터팽대부 종양의 내시경적 생검 검체에 대한 면역조 직화학염색의 유용성을 연구한 보고에서 비슷한 결론을 주 장하였는데, 그들은 Ki-67 증식능 지수가 양성과 악성 바터 팽대부 종양의 감별진단에 도움을 줄 뿐 아니라 다른 임상 병리학적 예후인자들과도 관련이 있는 의미 있는 예후인자 이라고 하였다. 담관암에서의 Ki-67 증식능 지수에 대한 연 구에서도 림프절전이가 있거나 림프관침범이 있는 환자에 서 수치가 의미 있게 높아 수술 후 생존율을 떨어뜨리는 중요한 예후인자라고 주장되었다.(18,19) 하지만, Ki-67 증 식능 지수가 바터팽대부암에서 의미 있는 예후인자가 아니 라는 주장(20)도 있어 아직 그 임상적 가치가 확립되어 있 지는 않은 실정이다.

바터팽대부암 수술 후 조기 원격성 재발과 관련된 Ki-67 증식능 지수의 경계값은 본 연구에서 9%로 나왔고 재발군 과 비재발군에서 의미 있는 차이를 보인 것으로 증명되었 으나, 이는 검사의 목적(예, 양성과 악성의 감별진단, 수술 후 예후 판단 등)이나 종양의 종류 그리고 연구자 등에 따 라 다양한 경계값들이 보고되고 있다. 바터팽대부암 수술 후 재발 여부를 조사하기 위해 Ki-67 증식능 지수의 경계값 으로 51%가 사용되기도 했고,(5) 바터팽대부암 수술 후 생 존율의 차이를 비교하기 위해 15%가 쓰이기도 하였다.(6) 반면, 타액선암에 대한 면역조직화학 연구에서 Ki-67 증식 능 지수의 경계값으로 4%라는 낮은 값이 사용되기도 하였 고,(21) 담관암 수술 후 의미 있는 예후인자의 경계값으로 는 20%가 기준이 된 바 있다.(19) 따라서 Ki-67 증식능 지수 의 경계값은 그 검사 목적이나 종양의 종류에 따라 임상적 으로 의미 있는 값이 별도로 결정되어야 하되, 연구자에 따 른 차이 없이 일정한 경계값을 가질 수 있도록 지속적인

연구가 필요하다.

nm23 유전자는 종양의 전이와 관련된 중요한 인자들 중 의 하나로서 전이억제 유전자이며 염색체 17q22에 위치한 다.(22) nm23-H1과 nm23-H2 두 가지 아형이 있으며,(23) 각 각의 발현 단백질은 nucleoside diphosphate kinase A (NDPK- A)와 NDPK-B이다. 비록 종양의 전이와 관련된 nm23 유전 자의 정확한 기능은 아직 잘 알려져 있지 않지만, 그 산물인 NDPK는 GTP 결합 단백질의 인산화과정을 통한 세포 내 신호전달을 조절하는 기능이 있다.(24) 바터팽대부암을 포 함하여 여러 위장관 악성 종양에서의 nm23-H1에 대한 연구 결과를 보면 이 유전자는 종양세포의 확산이나 전이와 관 련하여 항상 일정한 효과를 나타내는 것은 아니다. 본 연구 에서는 재발군과 비재발군에서 nm23-H1에 대한 면역반응 도가 의미 있는 차이를 보이지 않았다. 전세계적으로 바터 팽대부암에서만 nm23 유전자에 대한 연구를 시행한 보고 는 아직 없으며, 단지 타 종양과 연관지어 연구한 발표가 소수 있을 뿐이다. 한 연구는 바터팽대부암과 간외 담관암 에서의 nm23-H1 면역반응도가 담낭암에 비해 높은 것은 이 들 암의 분자생물학적 성상이 틀리기 때문이라고 보고하였 고,(25) 다른 연구에서는 바터팽대부암과 췌장암에서 nm23- H1의 발현이 차이를 보이는 것은 이들 암의 예후가 다르다 는 것을 반영한다고 주장하였다.(26) 이 보고들을 간접적으 로 고려한다면, nm23-H1의 발현 양상과 바터팽대부암의 전 이 및 예후는 역비례 관계에 있다고 판단할 수 있으나 보편 타당한 근거를 위해서는 바터팽대부암 환자만을 대상으로 한 꾸준한 연구가 전제되어야 한다.

VEGF는 종양의 진행에 있어서 필수적인 혈관형성 과정 과 밀접한 관련이 있다. 헤파린과 결합하는 이량체(dimer) 폴리펩타이드로서 혈관의 내피세포에만 특이적으로 활성 을 나타낸다.(27) 분자생물학적 연구가 발전하면서 VEGF 의 혈관형성과 관련된 추가적인 기능들이 밝혀지고 있는 데, 이에는 미세혈관의 투과성 증대, 내피세포의 이동과 분 화, 유전자 발현 조정, 내피세포의 수명 연장 및 노화 방지 등이다.(28) VEGF는 바터팽대부암을 포함한 일부 종양에 서 전이와 관련되어 환자의 예후를 악화시키는 것으로 보 고되었으나,(13,29,30) 39명의 바터팽대부암 환자만을 대상 으로 VEGF의 예후인자로서의 역할을 분석한 연구에서는 수술 후 생존율과 관련이 없는 것으로 나타났다.(13) 저자 의 연구에서는 재발군과 비재발군에서 유사한 면역반응도 를 보여 바터팽대부암 수술 후의 조기 원격성 재발과는 관 련이 없는 것으로 드러났다. nm23-H1과 마찬가지로, 바터 팽대부암에서 뿐만 아니라 여러 종양에서 VEGF의 예후인 자로서의 역할은 아직 불확실하며, 바터팽대부암 환자를 대상으로 연구를 진행하여 예후인자에 대한 정보를 축적할 필요가 있다.

바터팽대부암에 대한 근치 수술 후 조기 원격성 재발에 대한 위험인자를 분석한 본 연구는 몇 가지 점에서 임상적

(8)

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 인 의의를 가진다. 첫째, 여러 종양에서 예후인자로서의 가

치가 활발히 연구 중인 Ki-67 증식능 지수에 대하여 바터팽 대부암에서의 임상적 가치를 확인하였고, 또한 실질적으로 임상에 적용하기 위해 필요한 Ki-67 증식능 지수의 경계값 을 구한 후 양 군의 환자들을 대상으로 검증하여 더욱 신뢰 성 있는 수치를 얻기 위한 토대를 마련하였다는 점이다. 둘 째, 바터팽대부암만을 대상으로 진행된 Ki-67 항원, nm23- H1 단백질 및 VEGF의 연구가 없거나 미비한 현실을 감안 할 때 다수의 동질성 환자들을 대상으로 연구하였다는 점 자체로서 의미가 있다. 이로써 팽대부암의 분자생물학적 예후인자에 대한 정보를 축적하였을 뿐 아니라, 전통적인 예후인자들에 대한 정보를 보완함으로써 정확한 예후를 예 측하는 데 일조할 것으로 기대한다. 마지막으로, 바터팽대 부암에 대한 근치적 수술 후 암사망의 주요인이 되며 주요 재발 양상인 원격전이에 대하여 임상병리학적 및 분자생물 학적 위험인자를 동시에 분석하였다는 점이다.

향후 더 많은 환자들을 대상으로 바터팽대부암의 수술 후 재발과 예후에 관련된 다양한 분자생물학적 특성을 조 사하고, Ki-67 증식능 지수의 경계값을 포함하여 임상적으 로 신뢰성 있는 분자생물학적 예후인자들을 얻기 위하여 지속적인 연구가 필요하다.

결 론

바터팽대부암에 대한 근치적 수술을 시행받은 환자들을 대상으로 임상병리학적 특성과 면역조직화학법을 통한 분 자생물학적 특성을 분석하여 조기 원격성 재발에 관여하는 위험인자를 조사하였다. 바터팽대부암 수술 후 조기에 원 격 재발한 환자들은 비재발군 환자들에 비해 TNM 병기가 진행되었고 세포의 증식능이 증가된 특성을 나타내었으나, nm23-H1 단백질과 VEGF의 발현은 차이를 보이지 않았다.

바터팽대부암 수술 후 조기에 원격성 재발을 일으킬 수 있 는 독립적인 위험인자로는 림프절전이 유무뿐이었고, 다른 분자생물학적 특성은 병리학적 특성에 비해 상대적으로 원 격성 재발에 대한 영향력이 적었다. 따라서 바터팽대부암 수술 후 조직병리검사에서 TNM 병기가 진행-특히, 림프절 전이가 있는 경우-되었고 Ki-67 증식능 지수가 증가된 경우 에는 조기 원격성 재발의 위험성이 증가되므로 주의 깊은 추적 관찰이 요구된다.

REFERENCES

1) Kayahara M, Nagakawa T, Ohta T, Kitagawa H, Miyazaki I.

Surgical strategy for carcinoma of the papilla of Vater on the basis of lymphatic spread and mode of recurrence. Surgery 1997;121:611-7.

2) Beghelli S, Orlandini S, Moore PS, Talamini G, Capelli P, Zamboni G, et al. Ampulla of vater cancers: T-stage and his-

tological subtype but not Dpc4 expression predict prognosis.

Virchows Arch 2002;441:19-24.

3) Shirai Y, Ohtani T, Hatakeyama K. Number of lymph node metastases is significantly associated with survival in patients with radically resected carcinoma of the ampulla of Vater. Br J Surg 1996;83:1302-3.

4) Scholzen T, Gerdes J. The Ki-67 protein: from the known and the unknown. J Cell Physiol 2000;182:311-22.

5) Kubota K, Kakuta Y, Kawamura S, Saito S, Seki H, Kuni- yoshi T. Usefulness of endoscopic biopsy using immuno- staining of p53 and Ki-67 in tumors of the ampulla of Vater.

Pathol Int 2003;53:361-70.

6) Shyr YM, Su CH, Wu LH, Li AF, Chiu JH, Wu CW, et al.

Prognostic value of MIB-1 index and DNA ploidy in resect- able ampulla of Vater carcinoma. Ann Surg 1999;229:523-7.

7) Freije JM, MacDonald NJ, Steeg PS. Nm23 and tumour metastasis: basic and translational advances. Biochem Soc Symp 1998;63:261-71.

8) Zeng ZS, Hsu S, Zhang ZF, Cohen AM, Enker WE, Turnbull AA, et al. High level of Nm23-H1 gene expression is associated with local colorectal cancer progression not with metastases. Br J Cancer 1994;70:1025-30.

9) Tabuchi Y, Nakamura T, Kuniyasu T, Ohno M, Nakae S.

Expression of nm23-H1 in colorectal cancer: no association with metastases, histological stage, or survival. Surg Today 1999;29:116-20.

10) Folkman J, Watson K, Ingber D, Hanahan D. Induction of angiogenesis during the transition from hyperplasia to neo- plasia. Nature 1989;339:58-61.

11) Maeda K, Kang SM, Onoda N, Ogawa M, Kato Y, Sawada T, et al. Vascular endothelial growth factor expression in pre- operative biopsy specimens correlates with disease recurrence in patients with early gastric carcinoma. Cancer 1999;86:566- 71.

12) Takahashi Y, Tucker SL, Kitadai Y, Koura AN, Bucana CD, Cleary KR, et al. Vessel counts and expression of vascular endothelial growth factor as prognostic factors in node-neg- ative colon cancer. Arch Surg 1997;132:541-6.

13) Santini D, Vincenzi B, Perrone G, Rabitti C, Borzomati D, Valeri S, et al. Vascular endothelial growth factor (VEGF) expression is not associated with prognosis in patients with radically resected ampullary carcinoma. Ann Oncol 2005;16:

1847-8.

14) Greene FL, Page DL, Fleming ID, Fritz AG, Balch CM, Haller DG, et al. AJCC Cancer Staging Manual. 6th ed. Chicago:

Springer; 2002. p.145-50.

15) Miller R, Siegmund D. Maximally selected chi-square statis- tics. Biometrics 1982;38:1011-6.

16) Ajiki T, Kamigaki T, Hasegawa Y, Fujino Y, Suzuki Y, Takeyama Y, et al. Proliferating cell nuclear antigen, p53, and c-erbB-2 expression in relation to clinicopathological variables and prognosis in cancer of the ampulla of Vater. Hepatoga-

(9)

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ stroenterology 2001;48:1266-70.

17) Allison RT, Best T. p53, PCNA and Ki-67 expression in oral squamous cell carcinomas: the vagaries of fixation and micro- wave enhancement of immunocytochemistry. J Oral Pathol Med 1998;27:434-40.

18) Murakami M, Sasaki T, Kuwada Y, Yamasaki S, Kuwahara K, Chayama K. Prognostic value of p53 and Ki-67 expression in resected or biopsy specimens of bile duct carcinoma. Oncol Rep 2003;10:1091-6.

19) Rijken AM, Umezawa A, van Gulik TM, Bosma A, Polak MM, Offerhaus GJ, et al. Prognostic value of cell proliferation (Ki-67 antigen) and nuclear DNA content in clinically resec- table, distal bile duct carcinoma. Ann Surg Oncol 1998;5:699- 705.

20) Takashima M, Ueki T, Nagai E, Yao T, Yamaguchi K, Tanaka M, et al. Carcinoma of the ampulla of Vater associated with or without adenoma: a clinicopathologic analysis of 198 cases with reference to p53 and Ki-67 immunohistochemical expres- sions. Mod Pathol 2000;13:1300-7.

21) Lim JJ, Kang S, Lee MR, Pai HK, Yoon HJ, Lee JI, et al.

Expression of vascular endothelial growth factor in salivary gland carcinomas and its relation to p53, Ki-67 and prognosis.

J Oral Pathol Med 2003;32:552-61.

22) Varesco L, Caligo MA, Simi P, Black DM, Nardini V, Casa- rino L, et al. The NM23 gene maps to human chromosome band 17q22 and shows a restriction fragment length poly- morphism with BglII. Genes Chromosomes Cancer 1992;4:

84-8.

23) Stahl JA, Leone A, Rosengard AM, Porter L, King CR, Steeg

PS. Identification of a second human nm23 gene, nm23-H2.

Cancer Res 1991;51:445-9.

24) Zhu J, Tseng YH, Kantor JD, Rhodes CJ, Zetter BR, Moyers JS, et al. Interaction of the Ras-related protein associated with diabetes rad and the putative tumor metastasis suppressor NM23 provides a novel mechanism of GTPase regulation.

Proc Natl Acad Sci USA 1999;96:14911-8.

25) Lee CS, Pirdas-Zivcic A. nm23-H1 protein immunoreactivity in cancers of the gallbladder, extrahepatic bile ducts and ampulla of Vater. Pathology 1994;26:448-52.

26) Friess H, Guo XZ, Tempia-Caliera AA, Fukuda A, Martignoni ME, Zimmermann A, et al. Differential expression of metastasis-associated genes in papilla of vater and pancreatic cancer correlates with disease stage. J Clin Oncol 2001;19:2422-32.

27) Ferrara N, Davis-Smyth T. The biology of vascular endothelial growth factor. Endocr Rev 1997;18:4-25.

28) Dvorak HF. Vascular permeability factor/vascular endothelial growth factor: a critical cytokine in tumor angiogenesis and a potential target for diagnosis and therapy. J Clin Oncol 2002;20:4368-80.

29) Kurahara H, Takao S, Maemura K, Shinchi H, Natsugoe S, Aikou T. Impact of vascular endothelial growth factor-C and -D expression in human pancreatic cancer: its relationship to lymph node metastasis. Clin Cancer Res 2004;10:8413-20.

30) Khan AW, Dhillon AP, Hutchins R, Abraham A, Shah SR, Snooks S, et al. Prognostic significance of intratumoural microvessel density (IMD) in resected pancreatic and ampullary cancers to standard histopathological variables and survival. Eur J Surg Oncol 2002;28:637-44.