소아청소년 상부 위장관 내시경검사 표준진료지침 개발 및 적용

(1)

유지형 외, 소아 내시경검사의 표준진료지침

Volume 17 Number 1 June 2018

67 배경 및 목적

상부 위장관 내시경검사는 상복부 통증을 지속적으로 호소하 거나 원인이 잘 밝혀지지 않는 지속적인 구토, 토혈, 이물질 삼킴 환자 등을 대상으로 흔히 시행하는 소아청소년과의 다빈도 시술 중 하나이다.^1,2 그러나 침습적인 시술이기 때문에 대상 환자들에 게 통증 및 불안감을 초래할 수 있어^3,4,5 환자들의 협조가 필요한 검사이며 진정 상부 위장관 내시경검사를 한다고 해도 진정이 잘 되지 않아 예기치 않은 일이 발생할 수 있어^6,7 이에 대한 표준화 가 필요할 것으로 생각된다. 본 연구의 목적은 국민건강보험 일 산병원 소아청소년과에 입원한 환자 중 상부 위장관 내시경검사 를 필요로 하는 환자의 검사 과정을 표준화함으로써 진료 및 간 호의 질과 업무의 효율성을 높이고 업무의 간소화와 불필요한 자 원 낭비를 줄이기 위함이다.

방 법

<연구대상>

가. 선정기준 : 2015년 8월 1일~ 2016년 2월 29일까지 국민 건강보험 일산병원에 소아청소년과에 입원하여 상부 위장관 내 시경검사 후 퇴원한 환자를 대상으로 함

나. 제외기준 : 상부 위장관 내시경검사 도중 치료적 시술이 시행되는 경우

<문제점 분석>

진정 상부 위장관 내시경검사의 경우 진정을 시행하지 않고 시행하는 상부 위장관 내시경검사의 준비 과정에 진정제 투여에 대한 과정이 추가되므로 표준진료지침에 차이가 생기게 된다. 입 원 환자의 경우 내시경을 시행받기 위해 입원하는 경우도 있겠지 만 다른 증상으로 입원하였다가 내시경을 시행 받는 경우도 있어 서 표준진료지침 적용시 이미 진행된 혈액검사들에 대해서는 중 복처방이 될 수 있다. 또한 입원하여 상부 위장관 내시경검사뿐 아니라 하부 위장관 내시경검사를 동시에 하는 경우나 치료 내시 경을 시행하게 되는 경우는 그 전처치나 치료 시술의 코드 및 수 가 적용이 차이가 나게 된다. 이런 문제점에 대해서 매월 한 차례 의 회의를 통해 팀원 간에 의견을 교환하여 해결 방안을 토의하 였다.

<연구기간 및 추진일정>

• 연구소요 기간: 승인일 ~ 2016년 2월 28일

책임저자: 유지형

10444 경기도 고양시 일산동구 일산로 100 국민건강보험 일산병원 소아청소년과 전화 : (031)900-0257, 팩스 : 0303-3448-7107 E-mail : jh1969@nhimc.or.kr

* 본 연구는 국민건강보험 일산병원의 연구비 지원으로 이루어졌음 (NHIMC 2015CR050).

(2)

JH Yoo, et al. Critical pathway of pediatric endoscopy

68

Korean Journal of National Health Insurance Service Ilsan Hospital

결 과

<기존 진료과정 분석>

상부 위장관 내시경검사가 필요한 소아청소년 환자가 입원하 면 기본적인 활력 징후를 체크하고 의사의 처방에 따라 기본적인 혈액검사, 요검사, 흉부 및 복부 X-선 촬영을 시행한다. 검사는 보통 익일 오전에 시행하므로 저녁은 일반식으로 섭취하고 자정 부터 금식을 하게 된다. 혈액 검사를 시행할 때 정맥으로 포도당 수액을 투여하기 시작한다. 검사 결과에 영향을 줄 수 있는 H2 길항제 등은 미리 투여하지 않고 내시경 결과에 따라 투여를 시 작한다. 익일 오전에 환자를 내시경실로 이송하여 내시경실에서 전처치를 시행한다. 진정 내시경을 원하는 경우나 불안감으로 환 자의 협조가 잘 되지 않는 경우에는 진정제(midazolam)를 의사 의 지시 하에 투여한다. 내시경이 잘 끝나면 진정 내시경을 시행 한 경우에는 환자의 의식이 회복된 후 병실로 다시 이송한다.

• 상부 위장관 내시경검사에 대한 동의서 : 있음

• 진정 상부 위장관 내시경검사에 대한 동의서 : 있음

• 상부 위장관 내시경검사 체크 리스트 : 없음

• 입원환자 상부 위장관 내시경검사 안내문 : 없음

<기존 진료과정 조사에서의 변이>

2015년 8월 소아청소년과 표준진료지침 개발팀을 구성하고 매월 한 차례씩 회의를 하여 진료과정을 조사하고 변이를 분석하 였으며 진료 과정에서 발생한 변이 조사에 따른 표준진료지침의 결정 사항은 다음과 같다.

<표준진료지침 개발>

가. 표준화된 기록 양식의 개발

• 상부 위장관 내시경검사 체크리스트

• 입원환자 상부 위장관 내시경검사 안내문

업무 8월 9월 10월 11월 12월 2월 4월

진단명 선정 및 팀 구성 진료과정 조사 변이 분석 진료과정 적용 정보체계 개발 및 반영 진료과정 최종 결정 보고서 작성 및 결과 보고

변이 내용 차이점 분석 결정 사항

1

진정 내시경 여부

진정을 시행하는 경우와 진 정을 시행하지 않는 경우는 전처치 및 회복 후 경과 관찰 에 차이가 있음

내시경 전에 진정을 할 것인가 아닌가에 따라 두 경우로 나누 어 표준진료지침을 개발하기로 함 2 내시경 전

검사 여부

내시경을 하기 위해 입원하 는 경우와 다른 증상으로 입

이미 시행한 중복되 는 검사는 체크하여

원했다가 내시경을 시행하게 되는 경우가 있어 내시경 전 에 시행하게 되는 검사가 중 복될 수 있음

표준진료지침에서 중 복하여 검사하지 않 도록 개발하기로 함

3

하부 위장관 내시경 검사를 동시에 시행하여야 하는 경우

하부 위장관 내시경검사는 전처치가 다름

하부 위장관 내시경 검사를 동시에 시행 하는 경우는 표준진 료지침에서 제외하기 로 함

4

치료 내시경을 시행하는 경우

위장관 이물 제거나 지혈을 해야 하는 경우 추가 시술이 적용됨

치료 내시경을 시행 하여야 하는 경우는 표준진료지침에서 제 외하기로 함

항목 입원일 입원 2일째 퇴원일

측정 및 관찰

□ 입원 기록지 작성

□ 몸무게 측정

□ 호흡, 맥박, 체온 측정 (3회/일)

□ 호흡, 맥박, 체온 측정 (3회/일) - 필요시 자주

식사

□ 일반식 □ 금식

□ 내시경 검사 시행 후 일반식

□ 일반식

활동 □ 침상안정 □ 침상안정 □ 일상 생활 가능

검사

□ 혈액검사

□ 소변검사

□ 흉부 X-선 촬영

□ 단순 복부 촬영

□ 상부 위장관 내시경

처치 □ 수액 공급 □ 수액 공급 □ 수액 제거 투약 □ MN NPO □ 위장운동 조절제

□ H2 수용체 길항제

□ 위장운동 조절제

□ H2 수용체 길항제

교육 및 설명

□ 입원생활안내

□ 감염전파 예방 - 손씻기

□ 질환 정보 제공 - 동반증상 악화/

완화요인 등

□ 감염전파 예방 - 손씻기

□ 질환 정보 제공 - 동반증상 악화/

완화요인 등

□ 회진 후 퇴원 절차 설명

□ 퇴원 수속 완료 후 퇴원 교육 - 외래 방문일, 퇴원

후 주의사항, 퇴원약 복용법 등

항목 측정 및

관찰

□ 입원 첫날 환자의 몸무게를 측정 합니다.

□ 1일 호흡, 맥박, 체온 측정(1일 3회)합니다 .

식사 □ 저녁 식사는 평소대로 섭취합니다(내시경 전날 자정부터 금식)

(3)

유지형 외, 소아 내시경검사의 표준진료지침

Volume 17 Number 1 June 2018

69

나. 표준진료지침

• EGD CP

• SEDATION EGD CP 활동

□ 입원 1~2일째 동안은 침상 안정합니다.

□ 내시경 시행 후부터 일상생활 가능합니다.

(수면 내시경의 경우 완전히 깨어난 후) 검사 □ 입원 첫날 혈액검사와 소변검사를 시행합니다.

□ 입원 첫날 환자 상태에 따라 복부 X-ray 검사를 시행합니다.

처치 □ 금식을 하는 동안 수액 공급을 정맥으로 합니다.

투약

□ 증상이 심한 경우를 제외하고는 내시경 시행전에는 특별한 약물 투여를 하지 않습니다.

□ 심와부 동통이 심하면 경우에 따라서 정맥 투약을 할 수 있습니다.

□ 수면 내시경을 원하신 경우 내시경 시행 바로 전 진정제를 투여합니다.

□ 내시경이 끝난 후에는 증상에 따라 경구 약제도 투여할 수 있습니다.

교육 및 설명

□ 병동 입원생활안내문 설명 후 의문점이 있으시면 담당간호사에게 문의하여 주십시오.

□ 회진 후 퇴원이 결정되면 담당간호사가 퇴원절차를 설명하고 퇴원 수속 완료 후 퇴원교육을 시행합니다.

- 외래방문일, 퇴원 후 주의사항, 퇴원약 복용법

처방

코드 처방명 용량

<HOD#1>

1 Y1180000 TOLERABLE DIET 2 Y2060200 CHECK TPR TID 3 GRG30000 CHEST PA 4 GRG50001 ABDOMEN(S&E)

5 GL8003 ROUTINE CBC WITH DIFF(응급) 6 L8071 ROUTINE URINALYSIS (11종) (응급) 7 GL8004 ELECTROLYTE (NA, K, CL)(응급) 8 L8044 T-CO2 (응급)

9 L8040 GLUCOSE, RANDOM (응급) 10 L8031 T. PROTEIN (응급) 11 L8032 ALBUMIN (응급) 12 L8034 AST (GOT) (응급) 13 L8035 ALT (GPT) (응급) 14 L8037 BUN (응급) 15 L8038 CR (응급) 16 L8033 T. BILIRUBIN (응급) 17 L3017 ALP

18 L3021 URIC ACID 19 L3022 CA 20 L3023 P

21 L3013 CHOLESTEROL 22 L3537 CRP QUAL 23 GL8002 PT & APTT(응급) 24 XI12S5B 1:2 SOLUTION 500ML/BAG 25 YK0455 NPO(MN)

1 Y2060200 CHECK TPR TID 2 YA0109 CHECK V/S, ETC

3 XI12S5B 1:2 SOLUTION 500ML/BAG 4 YK0452 GET PERMISSION(검사 및 시술) 5 SETGSE040 EGD

6 XMPNSB-P [경구]PRONASE B 40mg/500mg/po 0.5g 7 XMSMT-P [경구]SIMETHICONE 200mg/10ml/pk 10ml 8 GSE040 EGD

9 XIHYB-1 [주사]HYOSINE-N-BUTYLBROMIDE 20mg/ml/amp

20mg 10 L5072 CLO TEST

11 8005800 BIOPSY UNDER EGD 12 PAI101 BIOPSY:1-3(내시경)-GIM

처방

코드 처방명 용량

<HOD#1>

1 Y1180000 TOLERABLE DIET 2 Y2060200 CHECK TPR TID 3 GRG30000 CHEST PA 4 GRG50001 ABDOMEN(S&E)

5 GL8003 ROUTINE CBC WITH DIFF(응급) 6 L8071 ROUTINE URINALYSIS (11종) (응급) 7 GL8004 ELECTROLYTE (NA, K, CL)(응급) 8 L8044 T-CO2 (응급)

9 L8040 GLUCOSE, RANDOM (응급) 10 L8031 T. PROTEIN (응급) 11 L8032 ALBUMIN (응급) 12 L8034 AST (GOT) (응급) 13 L8035 ALT (GPT) (응급) 14 L8037 BUN (응급) 15 L8038 CR (응급) 16 L8033 T. BILIRUBIN (응급) 17 L3017 ALP

18 L3021 URIC ACID

19 L3022 CA

20 L3023 P

21 L3013 CHOLESTEROL 22 L3537 CRP QUAL 23 GL8002 PT & APTT(응급) 24 XI12S5B 1:2 SOLUTION 500ML/BAG 25 YK0455 NPO(MN)

1 Y2060200 CHECK TPR TID 2 YA0109 CHECK V/S, ETC

3 XI12S5B 1:2 SOLUTION 500ML/BAG 4 YK0452 GET PERMISSION(검사 및 시술) 5 SETGSE040 EGD

(4)

JH Yoo, et al. Critical pathway of pediatric endoscopy

70

Korean Journal of National Health Insurance Service Ilsan Hospital

결론 및 고찰

표준진료지침 적용 전의 문제점 및 적용시 생기는 변이에 대 하여 분석하고 해결 방안을 마련하여 소아청소년과에서 시행하 는 다빈도 시술 중 하나인 상부 위장관 내시경검사의 표준화를 이룸으로써 업무의 간소화와 불필요한 자원 낭비를 줄일 수 있 을 것으로 기대된다.^8-11 그러나 상부 위장관 내시경검사는 입 원해서 하는 시술이라기보다는 외래에서 예약하여 예약된 날짜 에 검사를 시행하고 귀가할 수 있는 검사이기에 입원 환자에게 만 표준진료지침을 적용할 경우 그 적용 수가 많지 않을 수 있 다. 그러므로 표준진료지침 적용의 활성화를 위해서는 상부 위 장관 내시경검사를 외래에서 시행하는 경우에도 적용하는 방안 을 마련하는 것도 필요할 것으로 사료된다.

REFERENCES

1. Modlin IM. A brief history of endoscopy. Milano,

Multimed, 1999

2. 김우요, 이명희, 박두희, 정선문, 황영희, 임규성, 등. 상부 위장 관 증상을 주소로 하는 소아의 위내시경 검사 소견. 대한소화기 병학회지 1986;18:71

3. 이동협, 배종우, 최용묵, 안창일, 민영일. 상부 위장관 환아에서 의 내시경 검사 소견. 소아과 1987;30:868

4. 김정호, 박용훈, 정문관. 소아에 있어서의 상부 위장관 내시경 검사에 대한 고찰. 대한의학협회지 1990;33:530

5. 황종문, 김팔동, 백태원, 강진무. 위장관 내시경으로 진단된 소 아 상부 위장관 질환. 소아과 1991;34:217

6. 장철호, 박범수, 서정기. 위장관 출혈을 주소로 내원한 환아의 내시경 검사 소견. 소아과 1991;34:515

7. ASGE STANDARDS OF PRACTICE COMMITTEE, Lee KK, Anderson MA, Baron TH, Banerjee S, Cash BD, Dominitz JA, Gan SI, Harrison ME, Ikenberry SO, Jagannath SB, Lichtenstein D, Shen B, Fanelli RD, Van Guilder T.

Modifications in endoscopic practice for pediatric patients. Gastrointest Endosc 2008;67:1-9

8. 이승연, 유지형, 정기섭. 소아의 Helicobacter pylori 감염에 있어서 위내시경 소견의 진단적 의의와 CLO 및 HpKit 검사의 검출률. 소아과 2002;45(4):482-8

9. EH Lee, HR Yang, JS Ko, et al. Clinical significance of coagulation screening tests and platelet counts in chil- dren undergoing endoscopy. Korean J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010;13(1):23-29.

10. YW Lee, JH Shin, MY Chang, et al. Dieulafoy lesion, Endoscopic hemoclipping, newborn. Korean J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011;14(4):393-97.

11. IJ Choi. Upper endoscopy in international digestive endoscopy network 2012: towards upper end of quality.

Clin Endosc 2012;45(3):217-19.

6 XMPNSB-P [경구]PRONASE B 40mg/500mg/po 0.5g 7 XMSMT-P [경구]SIMETHICONE 200mg/10ml/pk 10ml 8 GSE040 EGD

9 XIHYB-1 [주사]HYOSINE-N-BUTYLBROMIDE 20mg/ml/amp

20mg 10 SE140 SEDATION EGD 추가

11 XIMIDZ5 [주사][PREP]MIDAZOLAM 5mg/5ml/amp 5mg 12 XIFMZ [주사]FLUMAZENIL 0.5mg/5ml/amp 0.5mg