경골 간부 골절 시 국소 마취 하에서 엔더정 고정술

147 통신저자：이 준 영

광주시 동구 서석동 588 조선대학교병원 정형외과

Tel：062-220-3147․Fax：062-226-3379 E-mail：leejy88@chosun.ac.kr

*이 논문은 2004년도 조선대학교 학술연구비의 지원을 받아 연구되었음.

Address reprint requests to：Jun-Young Lee, M.D.

Department of Orthopaedic Surgery, Chosun University Hospital, 588 Seoseok-dong, Dong-gu, Gwangju 501-717, Korea

Tel：82-62-220-3147․Fax：82-62-226-3379 E-mail：leejy88@chosun.ac.kr

경골 간부 골절 시 국소 마취 하에서 엔더정 고정술

하상호 이준영 김덕용

조선대학교 의과대학 정형외과학교실

목 적: 전신 및 척추마취의 위험이 높았던 경골 간부 골절 환자에게서의 환자에게의 국소 마취하에 엔더정 내고정술을 시행하고 임상적 결과를 비교 분석하였다.

대상 및 방법: 1997년 1월부터 2002년 12월까지 경골 간부 골절에 대해 엔더정 고정술을 시행하였던 20예 중 전신 및 척추 마취가 불가능하여 국소 마취하에 엔더정 고정술을 시행하였던 10예를 대상으로 하였다. 각각의 환자에 대해서 수술 중 및 수술 후 전신 및 척추 마취하에 발생 혹은 악화 가능한 심장 및 간장 질환, 혈전 색전증 및 폐질환의 발생 여부에 대해서 평가하였으며, 골유합에 대해서는 방사선학적 및 임상적 평가를 하였다.

결 과: 국소 마취제에 대한 부작용은 없었으며 모든 예에서 골유합을 얻을 수 있었다. 평균 골유합 기간은 18주였으며 굴곡 변형, 하지 단축 및 관절 구축 등의 합병증은 발생하지 않았다.

결 론: 국소 마취하의 엔더정 고정술은 비관혈적 도수 정복 후 골수강내 금속정 삽입술의 장점을 얻을 수 있으며 수술 중이나 수술 후 환자 관리가 용이하고 골유합에 문제가 없어 전신 및 척추 마취가 불가능한 경우 유용한 수술법 중 하나로 생각된다.

색인 단어: 경골 골절, 국소 마취, 엔더정

Ender Nailing of the Tibial Shaft Fractures under the Local Anesthesia

Sang-Ho Ha, M.D., Jun-Young Lee, M.D., Deog-Yong Kim, M.D.

Department of Orthopaedic Surgery, College of Medicine, Chosun University, Gwangju, Korea

Purpose: To evaluate the clinical result of ender nailing under local anesthesis was done to patient with tibia shaft fracture who had high risk for general anesthesia or spinal anesthesia.

Materials and Methods: 10 cases with ender nailing procedure under local anesthesia due to high anesthetic risk were selected from total of 20 cases with tibia shaft fracture operated with ender nailing. In each patient, hepatic, diabetic, cadiopulmonary complication and thromboembolism which can be initiated or aggravated by general or spinal anesthesia, were evaluated.

Radiologic and clinical evaluation were used to check bone union.

Results: There were no complication of local anesthesia. Bone union were acquired in all cases with average bone union period of 18 weeks. There were no evidence of flexion deformity, limb shortening or joint contracture.

Conclusion: Ender nail fixations under local anesthesia enable close reduction & intramedullary nailing and is effective in patient care but has no problem with bone union. For this reason, ender nail fixation under local anesthesia seem to be effective method if general of spinal anesthesia is difficult.

Key Words: Tibia fracture, Local anesthesia, Ender nail

서 론

경골 골절은 장관골 골절 중 가장 빈도가 높은 골절로써 주로 교통 사고 시 외력에 의한 직접적인 충격에 의해 발생 되고 이로 인해 심한 분쇄와 전위, 개방성 골절을 일으키며 피부 괴사, 각형성 및 지연 유합이 타 골절에 비해 흔하다.

여러 가지 치료 방법이 존재하고 특히 수술적 치료 시 전신 마취나 척추 마취하에 골절부를 비관혈적으로 정복하고 골 수강 내 금속정을 이용하여 내고정술을 시행하는 것이 보편 화 되어 있다. 그 중 엔더정 내고정술은 경골의 골수강 내 삽입술의 하나로 여러 가지 장점을 지니고 있어^15,19) 적절히 선정된 경우 유용한 치료법 중 하나로 보고되고 있으나 국소 마취하에 엔더정 내고정술을 시행하였다는 문헌의 보고는 없는 실정이다. 이에 저자들은 본원에서 동반 질환 및 동반 손상으로 인해 전신 및 척추 마취 시 위험도가 높은 경골 간 부 골절 환자에게 국소 마취하에 엔더정 내고정술을 시행한 후, 그 임상적 결과에 대해 보고하고자 하였다.

대상 및 방법

1997년 1월부터 2002년 12월까지 본원에서 경골 간부 골 절에 대해 엔더정 내고정술을 시행하였던 20예 중 전신 및

척추마취에 대해 위험도가 높아 국소 마취하에 엔더정 내고 정술을 시행하였던 10예를 대상으로 하였다. 평균 연령은 49 (20∼75)세, 성비는 7：3 (남：여)으로 여자가 많았으며, 골 절의 원인으로는 교통사고가 7예로 대부분을 차지하였고, 직 접 손상이 2예, 낙상이 1예였다. 골절은 AO/OTA 분류법을 이용하여 분류하였으며 A1 1예, A2 2예, A3 3예, B2 2예, C2 2예였고 비개방성 골절은 6예, 개방성 골절은 4예였으며, 평 균 추시 기간은 14 (12∼32)개월이었다. 동반 손상으로는 동 측의 비골 골절이 5예, 흉복부 손상과 두부 손상이 각각 4예, 3예였고 기저 질환으로 순환기 질환이 4예, 호흡기 질환이 3 예, 간장 질환이 2예, 당뇨병이 4예였다 (Table 1). 미국 마취 과 학회 마취 위험도 (ASA-PS)를 이용하여 환자의 상태를 평 가하였고 Class 2가 2예, Class 3이 7예로 가장 많았으며, Class 4가 1예였다.

1. 수술시기

동반 손상이나 동반 질환으로 인해 전신 및 척추 마취가 불가능하다고 판단되었던 경우에서는 대개 수술이 지연되었 으나 가능한 조기 시술을 원칙으로 하여 모든 예에서 수상 14일 이내에 수술을 시행하였다.

Table 1. Clinical summary

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Type of No. of Op. Time of

Preexisting

Case Age/Sex Cause Fx. Combined injuries inserted time union Complications

diseases

(open) nail (Mins) (wks)

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1 21/M Direct trauma A1 Hepatic Fibular Fx 3 18 13

2 20/M Traffic accident A3 (I) Pulmonary Thoracoabdominal 3 23 19

Fibular Fx

3 26/F Traffic accident A2 Hepatic Brain 2 20 15

4 44/M Traffic accident B2 Diabetes Thoracoabdominal 3 30 20

5 51/M Traffic accident A2 Cardiovascular 2 23 18 Superficial

infection

6 58/F Traffic accident B2 (I) Pulmonary Fibular Fx 3 35 20

Brain

7 61/M Fall down A3 Diabetes 2 28 16 Angular

deformity 8 65/M Traffic accident C2 (II) Cardiovascular Thoracoabdominal 3 43 21

Diabetes Fibular Fx Brain

9 69/F Traffic accident C2 (II) Cardiovascular Thoracoabdominal 3 39 20 Pulmonary Fibular Fx

10 75/M Direct trauma A3 Cardiovascular 2 25 18 Limited

Diabetes ankle motion

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2. 수술방법

환자를 앙와위로 일반 수술대에 눕히고 환자에 따라서 진 통제와 근이완제 또는 진정제를 근육 또는 정맥 주사하고 C 형 방사선 투시기하에서 골절부의 정복을 시행하여 적절한 길이의 엔더정을 선택한 다음 골 견인시 K-강선이나 Stein- mann 핀을 삽입할 때와 마찬가지로 엔더정 삽입구 주변의 피부 및 연부 조직, 삽입구의 근위부인 경골 조면의 내, 외측 부와 골막 주위에 국소 마취제인 1% lidocaine을 각각 3∼4 cc 정도 주입한 후 약 3∼4 cm 길이의 피부 종절개를 가한 다음 골 피질에 도달하면 4.5 mm drill을 사용하여 골 피질 에 약 45도 경사로 삽입구를 뚫었다.

경골 조면 내, 외측에 각각 1개씩의 3.5 mm 엔더정을 삽 입하면서 C형 방사선 투시기하에서 골절부의 정복과 골절부 의 안정성 여부를 확인하였고 골수강이 넓거나 골절부의 불 안정성이 잔존할 경우는 삽입구 근처에 추가로 drilling하여 1개의 엔더정을 부가하여 고정하였다. 아울러 개방성 골절에 대한 처치는 일반적 치료 원칙에 따라 변연절제술이나 창상 봉합 등을 추가하여 시행하였으며 이때 국소 마취제의 사용 이 추가로 필요하였다.

수술 중 환자와의 대화로 환자를 진정시키면서 발생 가능 한 신경 손상, 혈액 순환 장애 등에 대해 확인하였고 부가적 으로 pulse oxymetry, 청진, 혈압 측정 및 맥박수 측정, 심전 도 등도 이용하였다.

10예 중에서 2개의 엔더정을 삽입한 경우는 4예였고, 3개

의 엔더정으로 고정했던 경우는 6예였으며 엔더정 고정술 시 간은 평균 28.4분이었다 (Fig. 1, 2)(Table 1).

3. 술 후 처치

술 후 골절부의 재전위를 방지하기 위해 수술창 및 손상 된 연부 조직이 치유되는 기간인 약 2주 동안은 장하지 석고 부목 고정하에 침상 안정을 권유하였고 이 기간 동안 등장성 운동을 지속적으로 시행하였다. 창상 치유 후에는 조기 체중 부하 보행을 시행하고 골절부의 재전위 및 각변형을 예방하 기 위해 장하지 석고 붕대 또는 슬개건 지지 석고 붕대 고정 을 시행하였다.

석고 고정 후 일정한 간격으로 촬영한 방사선상 골유합 소견이 보이기 시작하거나 골절부의 안정성이 인정되는 경 우에는 석고 붕대 제거 후 단하지 보조기 착용으로 슬관절 운동을 허용하였다.

4. 골유합

골유합은 임상적으로 골절부에 동통이나 압통이 없고 골 절부의 가성 운동이 없는 상태로 정의하였고 방사선 소견상 외가골의 골절부 통과 여부, 골수주의 골절선 통과 여부, 골 절선의 소실 여부 및 가골의 성숙도, 골절 부위에서 골수강 의 재생 여부로 판단하였다.

지연유합은 술 후 6개월까지 골유합 소견이 없는 경우로, Fig. 1. Case 1. The 58 year old female with painful bleeding of right lower leg caused by a traffic accident (pedestrian).

(A) Initial radiograph shows a right tibiofibular fracture with anterior angulation (Gustilo-Anderson type I, AO/OTA type B2).

(B) Immediate postoperative radiograph shows reduction of fracture fragment and stable internal fixations with three Ender nails.

(C) 15 months postoperatively, bony union was achived and no complication occurred.

불유합은 술 후 9개월까지 골유합 소견이 없는 경우로 정의 하였다. 또한 부정유합은 전후 및 측면 방사선 소견상 10도 이상의 내반, 외반 또는 전후 변형이 있는 경우나 10도 이상 의 회전 변형이 있는 경우로 정의하였고, 하지 단축은 건측 과 비교하여 1.5 cm 이상의 단축이 있는 경우로 정의하였다.

결 과

수술 전 환자에게 국소 마취에 대한 자세한 설명에도 불 구하고 국소 마취제 투여 시 동통과 엔더정 삽입 시 동통을 호소하는 경우가 있었으나 시술하는 데는 문제가 없었고 국 소 마취제에 대한 부작용도 없었다. 아울러 수술 중 환자와 의 대화로 환자를 안정시키면서 발생 가능한 신경 손상, 혈 액 순환 장애 등에 대해 확인할 수 있었다.

수술 중 동통의 빈도를 Visual analogue scale을 통하여 통증이 없는 경우를 0점, 참을 수 없는 심한 통증을 10점으 로 평가하였으며 뇌손상 등 동반 질환, 마취제의 용량, 골절 의 형태 등에 따라 달랐지만 0점 (1예), 2점 (2예), 6점 (4 예), 10점 (3예)이었으며 평균 5.8점을 보였다¹⁾. 수술 후 수 술창과 엔더정 삽입구 부위에 동통을 호소하였으나 이는 전 신 또는 척추 마취하에 고정술을 시행한 경우와 비교해 큰 차이는 없었으며 골절부의 동통은 수술 전보다 약화되거나 소실되었다. 또한 수술 중에 신경손상 유무, 혈액 순환 장애 등을 확인할 수 있어서 수술 후 즉시 등장성 운동 및 능동적 운동이 가능하였고 음식물 섭취, 배뇨 및 배변 등이 자유로 워 전신 및 척추 마취를 시행한 경우보다 환자 관리가 쉬웠

다. 또한 수술 후 심혈관, 호흡기 또는 간 등의 기저 질환이 나 흉복부 또는 두부의 동반 손상이 악화되거나 전신 상태가 불량해진 환자는 없었고 혈전 색전증 또한 발생하지 않았다.

골유합 기간을 보면 3예에서는 수술 후 16주 이내에, 6예 에서는 20주 이내에, 1예에서는 21주에 완전한 골유합을 얻 었으며 평균 골유합 시기는 18주였고, 개방성 골절에서 비개 방성 골절에서 보다 골유합 기간이 더 길었다 (Table 1). 수 술 후 합병증으로 지연유합, 불유합, 부정유합이나 하지 단 축은 발생하지 않았고 금속정의 이동이나 내고정물 실패 또 한 발생하지 않았다. 다만 2개의 엔더정으로 고정하였던 근 위 경골 간부 골절 1예에서 13도의 전방각변형이 발생하였 고, 개방성 골절 환자 1예에서 표재성 감염이 발생하였으나 항생제 치료로 호전되었으며, 1예에서 슬관절부위 동통 및 관절 운동 제한을 보였으나 엔더정 제거 후 회복되었다. 또 한 골유합 시기, 골절부의 부정 선열, 단축, 골수정 이동 등 의 문제에서도 전신 또는 척추 마취 하에서 엔더정 고정술과 차이가 없었다.

고 찰

경골 간부 골절의 치료 시 골수강 내 고정술은 보편화되 어 있으며 수술 후 감염률, 지연유합 또는 불유합을 감소시 킨다는 장점이 있다^2,7,17,20).

1979년 Pankovich 등¹⁵⁾이 경골 골절 치료에 엔더정 고정 술을 시행한 결과 골막의 손상을 주지 않고 골절의 정복과 고정이 가능하며 조기 체중부하 및 입원기간의 단축 등과 골 Fig. 2. Case 2. The 20 year old male with painful swelling of left lower leg caused by a traffic accident (in car).

(A) Initial radiograph shows a left distal tibiofibular fracture (Gustilo-Anderson type I, AO/OTA type A3).

(B) Immediate postoperative radiograph shows reduction of fracture fragment and stable internal fixations with three Ender nails.

(C) 12 months postoperatively, bony union was achived and no complication occurred.

절부의 미미한 운동으로 신생 골의 형성을 촉진한다고 보고 하였다. Wiss¹⁹⁾는 엔더정 고정 후 과다한 굴곡변형이나 단축 을 예방하기 위해 피질골의 연속성이 최소 25% 이상 되어야 한다고 강조하였다. 일반적으로 엔더정 고정술은 적당하게 만곡시킨 금속정 2개 이상을 삽입하여 3점 고정을 유도하는 방법으로 견고한 고정력은 얻을 수 없지만 횡골절이나 단사 선 골절에서 골막과 연부조직 손상을 현저히 감소시킬 수 있 으며 낮은 감염률, 조기 골유합 및 관절운동의 보조 등의 여 러 가지 장점이 있어 Type I, II 개방성 경골 골절이 좋은 적 응증이 된다는 보고가 많다^5,12,18). 개방성 분절 골절의 경우 에서도 좋은 결과를 얻었다는 보고도 있다.^5,12). 개방성 경골 골절시 유연성 골수강 내 고정술로 치료한 경우에서 Wiss¹⁹⁾ 는 0.7%, Hasenhuttl⁷⁾은 6.7%, Merianos 등^13,14)은 7.2%의 감 염률을 보고하였다.

상, 하지의 장관골의 골절의 경우 전신 마취 또는 척추 마 취를 통하여 골절 정복 및 내고정을 시행하는 것이 보편적으 로 되어 있고 기저질환이나 동반손상이 없는 경우 합병증은 거의 없는 것으로 알려져 있다. 그러나 골절 수술을 시행 받 은 환자에서 마취 방법에 따른 각각의 안정성에 대한 연구에 따르면 척추 마취는 수술 중 실혈량과 수술부위의 혈종 형성 빈도가 전신 마취에 비해 적으며 폐질환이 있는 경우에 전신 마취로 인한 위험도를 줄일 수 있으나 수술 중 환자가 깨어 있어 심리적으로 불안감을 가질 수 있고 체위 변경시 불편감 을 느낄 수 있으며 수술 중과 수술 후에 혈압하강, 오심구토, 두통, 요통, 배뇨곤란, 무감각, 유착성 지주막염 등의 합병증 을 보일 수 있다¹⁰⁾. 또한 탈수 및 출혈, 척추기형 및 변형, 요통환자, 장시간의 수술, 정신 장애자, 전신 쇠약자, 중증도 이상의 고혈압 및 저혈압에서는 금기로 되어 있다. 전신 마 취는 마취 유도가 빠르고 안전하며 적절한 기도유지와 환기 가 가능하다는 장점이 있지만 골절 환자에서 고혈압, 허혈성 심장질환, 천식, 폐질환, 뇌혈관 질환 등이 동반된 경우에는 마취 위험도가 매우 커진다⁴⁾.

저자들의 경험으로 볼 때 전신 마취 및 척추 마취로 인한 위험도가 큰 다발성 손상 환자에서 국소 마취 시 주사 부위 의 동통과 골절부의 도수 정복 시 동통으로 진통제 및 근이 완제를 주사해야 하는 단점은 있었으나 전신 및 척추 마취하 에 엔더정 고정술에 비하여 마취에 대한 부담감 및 이에 따 른 여러 가지 합병증 등을 염려하지 않아도 되며 수술 중 또 는 수술 직후 유발될 수 있는 합병증을 확인할 수도 있고 수 술 후 환자 관리가 용이하다는 장점도 있었다. 또한 골유합 시기, 골절부의 부정 선열, 단축, 골수정 이동 등의 문제에서 도 전신 또는 척추 마취 하에서 엔더정 고정술과 차이가 없 었다.

엔더정 고정술 후 골유합 시기는 연령, 골절의 형태 및 손 상 정도 등에 따라 다를 수 있으며 평균 골유합 기간은 13주

에서 24주까지 매우 다양하게 보고되어 있으며3,5,9,16,19)

, 본 연구에서도 증례가 많지는 않지만 모든 예에서 21주 이내에 완전한 골유합을 얻을 수 있었다.

수술 후 합병증으로 Merianos 등^13,14)은 부정선열이 가장 많은 합병증이라고 보고하였으나 Segal¹⁸⁾은 골수정 이동이 가장 많은 합병증이라고 보고하면서 이를 예방하기 위해 엔 더정의 eyelet에 나사못 고정을 권장하였고 Ha 등^5,6)은 eyelet에 Rush핀이나 staple, 구부린 K-강선 고정으로 골수정 이동을 예방할 수 있다고 하였다.

본 연구에서는 국소 마취의 합병증이나 경골 골절부에 따 른 합병증 등은 유발되지 않았다. 아직 국소 마취하에 경골 간부 골절에 대한 골수강 내 고정술의 보고는 없지만 국소 마취 하에서의 엔더정 고정술은 anaphylactic shock 등 국소 마취제의 부작용, 불충분한 국소 마취제의 사용 등으로 인한 환자의 동통 및 이로 인한 수술 중 도수정복의 어려움 등의 문제점을 가지고 있으나 이러한 부분들은 수술 전 국소마취 에 대한 충분한 설명과 수술 중 환자와의 충분한 대화, 필요 한 경우 진통제나 근이완제 또는 진정제들의 투여로 해결할 수 있었으며 수술 중 신경손상 유무, 혈액 순환 장애 등을 확 인할 수 있으며 수술 직후 환자의 조기 재활에 도움이 되었 다. 따라서 동반 손상 및 기저 질환으로 인해 전신상태가 불 량하거나 전신 또는 척추 마취를 시행함에 있어 위험이 높은 경골 간부 골절 환자에서 시행 가능한 방법으로 생각된다.

결 론

국소 마취하의 엔더정 고정술은 비관혈적 도수 정복 후 골수강 내 금속정 삽입술의 장점을 얻을 수 있으며 수술 중 이나 수술 후 환자 관리가 용이하고 골유합에 문제가 없어 전신 및 척추 마취가 불가능한 경우 선택적으로 시행할 수 있는 유용한 방법 중의 하나라 생각된다.

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