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목 적 :수술 후 과도한 출혈시 혈관 조영술 및 색전술 치료의 유용성을 알아 보고자 하였다.
대상 및 방법 :1998년 3월부터 1999년 6월까지 술 후 과도한 출혈이 있어 혈관 조영술로 수술 부위의 혈관 손상 유무를 확인하고 색전술을 시행하였던 환자 6예를 대상으로 하였다. 4예는 대퇴골 및 고관절 주위 골절 환자였고 1예는 인공 고관 절 재치환술을 시행하였던 환자였으며, 1예는 개방성 상완골 골절 환자였다. 시술 후 지혈 여부와 합병증을 조사하여 치료 의 유용성을 판정하였다.
결 과 : 5예에서 혈관 손상이 발견되었고 1예에서 육아 조직 등으로부터의 미만성 출혈임이 확인되어 색전 치료 후 전
예에서 출혈이 멈췄다. 5예 중 3예가 심부 대퇴 동맥의 손상, 1예가 쇄골하 동맥 분지의 손상이었고 1예가 상둔 동맥 분지의 손상이었다. 전 예에서 시술 후 수술부 종창이 감소되었으며 필요한 수혈의 양이 감소하게 되었다. 혈관 조영술 및 색전술과 연관된 합병증은 없었다.
결 론 : 수술 후 과도한 출혈로 수술부위의 혈관 손상이 의심되는 경우 혈관 조영술 및 색전술을 이용한 지혈은 시술의
위험성 및 합병증이 적어 유용한 치료법의 하나로 이용될 수 있을 것으로 판단된다.
색인 단어 : 술 후 출혈, 혈관 색전술
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혈관 색전술을 이용한 술 후 출혈의 치료
김범수∙조성도∙조용선∙박태우∙류석우∙황재철*∙우종근
울산대학교병원 정형외과, 진단방사선과*
서 론
수술 후 예상을 초과하는 출혈로 수술 상처로부터 과다한 피 가 스며나오거나 흡입 배액관으로 짧은 시간에 많은 양의 혈액 이 배출되는 경우, 그리고 혈역학적 유지를 위해 기대 이상의 수혈이 필요한 경우에는 그 원인 중의 하나로 수술부위의 동맥 손상이 의심되는 경우가 있다. 이의 해결을 위해서 지속적인 수 혈을 하며 상황을 주시하는 고식적인 방법과 수술부위를 다시 열어 출혈의 원인 혈관을 찾아 결찰시키는 방법이 있겠으나, 이 러한 방법에 비해 혈관 조영술을 이용한 출혈 혈관의 확인 및 색전을 시키는 방법은 위험 부담을 줄일 수 있는 효과적인 치료 법이 될 수 있을 것으로 판단된다. 저자들은 수술 후 예상을 초 과하는 수혈이 필요하거나 수술 상처 부위로의 과다한 출혈이나 흡입 배액관으로의 과도한 혈액 배출이 있어 혈관 조영술을 시 행후 색전술을 시행하였던 환자를 대상으로 본 치료의 유용성을 알아 보고자 하였다.
연구대상 및 방법
1998년 3월부터 1999년 6월까지 본원 정형외과에서 수술적 치료를 받은 뒤 수술 상처 주위로의 과도한 종창 및 출혈, 흡입 배액관으로의 짧은 시간 동안 많은 양의 혈액 배출, 또는 혈색 소의 과도한 저하를 보여 이의 교정을 위해 많은 양의 수혈이 요하여 혈관 조영술로 수술부위의 혈관 손상 유무를 확인하고 색전술을 시행하였던 6예를 대상으로 하였다. 4예는 대퇴골 및 고관절 주위 골절로 수술적 치료를 받았던 환자였고 1예는 감염 된 인공 고관절의 치료로 재치환술을 시행하였던 환자였으며, 1 예는 개방성 상완골 골절 환자였다. 남자가 5예 여자가 1예였으 며, 연령은 34세부터 77세까지였다. 하지의 혈관 조영술은 환자 를 앙와위로 눕힌 상태에서 검사하려는 하지의 반대쪽 대퇴 동 맥을 천자한 뒤 안내 철심을 삽입하고 이를 따라 도관을 삽입하 였으며, 검사하려는 혈관 근처에 도관을 위치시킨 뒤 조영제를 주입하여 혈관의 주행 상태를 알아보고 필요에 따라 미세 안내 철심을 삽입하여 가고자 하는 세동맥까지 도달 후 다시 안내 철 심을 따라 미세 도관을 삽입하여 혈관의 손상 유무를 확인하였 으며, 필요시 젤폼(SpongostanR, Johnson & Johnson, Gar- grave, U.K.)이나 미세코일(TonadoR Embolization Coils &
MicrocoilsTM, CookR, Ontario, Canada/Hilal Embolization MicrocoilsTM, CookR, Ontario, Canada)을 이용하여 출혈 혈관 143
143 통신저자 : 조 성 도
울산광역시 동구 전하동 290-3 울산대학교병원 정형외과학교실
TEL: 052-250-7120∙FAX: 052-235-2823 E-mail: sdcho@uuh.ulsan.kr
을 색전시켰다(Fig. 1). 상지의 경우는 대퇴 동맥을 천자한 후 대동맥을 지나 원하는 부위의 쇄골하 동맥 부위에 도관을 위치 시킨 뒤 이후의 수기는 하지의 경우와 동일하게 하였다. 시술 후 천자하였던 대퇴 동맥 부위에 모래 주머니를 6시간 동안 올 려놓아 지혈을 시켰다.
결 과
6예의 환자 중 혈관 손상이 발견되었던 경우는 5예로 색전 치 료 후 전 예에서 출혈이 멈췄다. 1예는 대퇴골 전자간 골절의 치료로 감마정을 이용한 수술적 치료 후 1년이 지나 감염의 소 견이 있어 배농 및 변연절제술을 시행하였던 77세 남자 환자로 수술 후 첫 6시간 동안에 흡입 배액관으로 2000 cc의 혈액 배출 이 되고 수축기 혈압이 40 mmHg까지 저하되어 혈역학적 유지 를 위해 다량의 수혈이 요하였다. 혈관 조영술을 시행한 결과 특정 동맥의 손상은 발견할 수 없었으며 이전 수술로 생긴 육아 조직으로부터의 미만성 출혈임이 확인되어 젤폼을 작은 조각으
로 잘라 출혈 미세 혈관 부위로 주입하는 색전술을 시행한 뒤 대응적인 수혈을 시행하였으며 출혈은 시간이 경과함에 따라 자 연적으로 멈추었다(Table 1). 54세 여자로 근위 상완골 개방성 골절로 외고정술을 시행받았던 환자는 수술 창상 부위로부터 지 속되는 다량의 출혈이 있어 술 후 1일째 혈관 조영술을 시행하 였으며 쇄골하 동맥 분지의 손상으로 인한 위동맥류(pseudoa- neurysm)가 발견되어 젤폼과 미세코일을 이용한 색전술을 시 행하였고 시술 후 더 이상의 출혈은 없었다. 대퇴골 전자하부 골절이 있었던 37세 남자 환자의 경우는 수술 후 수술부위의 종 창과 삼출성 출혈이 술 후 20일까지 지속되어 혈관조영술을 시 행한 결과 상둔동맥의 분지 파열이 발견되었고 젤폼을 이용한 색전술을 시행 후 종창이 감소하고 삼출성 출혈이 정지하였다.
감염된 인공 고관절 재치환술을 시행하였던 72세 남자 환자는 수술 후 수술부위의 종창이 심하였고 수술 상처로 과도한 출혈 이 지속되어 술 후 2일째 혈관 조영술을 시행하여 심부 대퇴 동 맥 분지의 파열을 발견하였고 젤폼과 미세 코일을 이용한 색전 술을 시행한 결과 종창이 감소하고 수술 상처로의 출혈이 정지 되었다. 대퇴골 경부 골절이 있던 71세 남자 환자는 핀 고정술 후 정상적인 경과를 보였으나, 술 후 8일째 대퇴부에 심한 피하 출혈과 종창이 발생하였고 혈색소 수치가 3.8 g/dL로 저하되어 혈관 조영술을 시행한 결과 심부 대퇴 동맥의 손상이 있어 젤폼 과 미세코일을 이용한 색전술을 시행하였고 술 후 시간이 경과 함에 따라 종창이 감소하였다(Fig. 2). 대퇴골 간부 골절이 있 던 34세 남자 환자는 확공성 골수강내 금속정 고정을 시행한 뒤 정상적인 경과를 보였으나 술 후 1개월이 지나 관절 운동범위 회복을 위하여 물리치료를 받던 중에 수술부위에 종창이 생기며 동통을 호소하여 초음파 검사 결과 혈종이 의심되어 술 후 33일 째 혈관 조영술을 시행하였으며, 심부 대퇴 동맥의 손상이 발견 되어 젤폼과 미세코일을 이용한 색전술을 시행한 후 시간이 경 과함에 따라 종창이 사라졌다(Fig. 3). 전 예에서 혈관 조영술 및 색전술과 연관된 합병증은 없었다.
Case No Age/Gender Inital Diagnosis Reason for Angiography Interval* Injured Artery Embolic Agent 1 77/M Intertrochanteric Massive Suction 10 hours Bleeding from Gelfoam
Fracture Drainage Granulation Tissue
2 54/F Open Humerus Oozing/Bleeding 1 Day Branch of Microcoil
Fracture from Wound Subclavian A. & Gelfoam
3 37/M Subtrochanteric Oozing/Bleeding 20 Days Sup. Gluteal A. Gelfoam Fracture from Wound
4 71/M Infected Total Oozing/Bleeding 2 Day Deep Femoral A. Microcoil
Hip Arthroplasty from Wound & Gelfoam
5 72/M Femoral Neck Sudden Drop 8 Days Deep Femoral A. Microcoil
Fracture of Hemoglobin & Gelfoam
6 34/M Femoral Shaft Sudden Swelling 33 Days Deep femoral A. Microcoil
Fracture on Operated Area & Gelfoam
Table 1.Summary of Cases
*Interval: Time interval between the operation and angiographic emboilzation.
Fig. 1.Microcoil is one of the nonabsorbable embolic agents and it is widely used currently.
고 찰
수술 후 환부의 심한 종창, 예기치 않은 과도한 수혈이 요하 는 경우, 수술 상처 밖으로 과도한 피가 새어 나오는 경우에는 수술부위의 혈관 손상을 의심할 수 있다. 이러한 경우 일단은 대응적인 수혈을 하며 가능하다면 수술부위를 압박하는 등의 고 식적인 치료를 시도해 보지만 원인에 대한 명확한 규명없이 기
다리는 것은 현명한 치료 방법일 수 없고 문제가 언제 해결될지 모르는 상태에서 시간만 지체하여 환자의 상태가 더욱 악화되는 경우를 당할 수 있다. 상당한 시간이 경과하여도 계속되는 출혈 이 의심되면 수술부위를 다시 열어 환부주위의 혈관 손상을 재 확인해 보고 출혈 혈관이 발견되는 경우는 결찰시킬 수 있다.
그러나 이러한 방법은 또 한 번의 수술 절차를 밟아야 하는 까 닭에 의사, 환자 그리고 보호자에게 많은 부담을 안겨 주는 방
Fig. 3. A: Anteroposterior radiograph of the left femur shows intramedullary nailing for comminuted femoral shaft fracture, B: One month after the operation, swelling developed on the thigh. Angiography revealed a psuedoaneurysm of the deep femoral artery, C: Microcoil and gelfoam were inserted as the embolizing material.
A B C
Fig. 2. A: Anteroposterior radiograph of the right hip. Femoral neck fracture was fixed with three cancellous screws, B: Eight days after the operation, severe swelling and ecchymosis developed, and angioraphy showed a pseudoaneurysm of the deep femoral artery, C:
Microcoil and gelfoam were inserted as the embolizing material.
A B C
법이 될 수 밖에 없으며, 다시 환부를 열었으나 출혈 혈관을 찾 지 못하는 경우가 있을 수 있으며, 출혈 혈관을 결찰시키기 위 해 환부 노출을 하는 과정 중 순간적인 과도한 실혈이 문제가 될 수가 있다. 그리고 이러한 과정 중에 환부 감염의 가능성이 높아지는 위험성도 배제할 수 없다.
이러한 경우 혈관 조영술은 여러 면에서 많은 유용성을 제공 한다고 할 수 있다. 혈관 조영술 및 색전술은 혈관의 상태 및 해 부학적인 위치를 규명하여 혈관 병소의 발견과 치료를 가능케 하고 응급적인 출혈의 진단과 치료에도 이용되어 왔다. 또한 골 반골 골절 후 후복강내 출혈의 진단 및 색전 치료에 이용되고 있으며4-8), 인공 고관절 전치환술 시에 비구컵 나사못의 삽입시 혈관 손상이 발생한 경우의 진단 및 치료에 유용하게 쓰이고 있 다. Chervu 등1)은 혈관 조영술의 장점으로 비교적 합병증이 낮 은 반면 늦게 진단될 경우 치명적일 수 있는 혈관 손상을 조기 에 진단하여 치료 가능케 하는 것을 기술하면서 혈관 조영술의 적응증으로 사지의 맥박 소실, 허혈의 증세나 징후, 혈관 잡음 (bruit), 슬관절의 후방 탈구, 다량의 혈종 형성, 골절편이 혈관 에 근접한 경우 등을 제시하였다. 본 연구에서는 6예에서 수술적 치료를 받은 뒤 환부 주위로의 과도한 종창 및 출혈, 흡입 배액 관으로 짧은 시간 동안 많은 양의 혈액 배출, 또는 혈색소의 과 도한 저하를 보여 이의 교정을 위해 많은 양의 수혈이 요하였던 환자였으며, 1예를 제외한 5예에서 동맥 손상을 발견할 수 있었 으며 색전술을 이용한 치료를 시행한 결과 전 예에서 합병증없 이 출혈을 멈추게 할 수 있었다. 이 중에서 2예에서는 수술 후 정상적인 경과를 보였으나 각각 8일 후 및 1개월이 지난 뒤 혈 관 손상을 발견한 경우였다. 이로 보아 술 후 혈관 손상에 의한 출혈은 수술 후 곧 바로 나타나는 경우가 대부분이겠으나 정상 적인 소견을 보이다가 지연성으로 환부의 종창이 생기는 경우 혈관 손상에 의한 출혈일 가능성도 생각해 보아야 할 것이다.
Cho2)는 색전술이란 치료 목적으로 혈관을 폐색시키기 위하여 혈관에 선택된 도관을 삽입하여 색전 물질을 주입시키는 것이며, 최근 안내 철심 소재가 개발되어 철심 삽입 후 조정이 쉬워 원 하는 부위로의 철심 이동이 용이하게 된 것과 미세 도관의 제작 이 가능해진 것, 그리고 다양한 색전 물질의 사용 등에 힘입어 정확하고 안전하게 체내의 어느 곳이라도 색전이 가능하다고 하 였다. 색전 물질로는 젤폼, polyvinyl alcohol, 코일, 에타놀 등이 있으며2) 본 연구에서는 2예에서 젤폼만을, 4예에서 젤폼과 미세 코일을 이용하여 색전술을 시행하였다. 색전 물질의 선택은 색 전시키려는 혈관의 크기, 술자의 숙련도, 환자의 경제적인 능력 등을 고려하여 결정하였는데 미만성 출혈이 있던 77세 남자 환 자의 경우는 혈관의 직경이 가늘어 젤폼만을 잘게 썰어서 사용 하였고 상둔동맥의 파열이 있던 37세 남자 환자의 경우는 환자 의 경제적인 지불능력을 고려하여 젤폼만을 사용하였다. 색전술 의 합병증은 빈도가 0.6%-12%로 보고되고 있으며3), 조직 괴사, 색전 물질이 의도하지 않은 혈관을 색전시키거나 색전에 이용한 코일의 위치 이동, 혈관 천공, 동맥류 형성, 감염, 그리고 시술
후 동통, 오심, 구토, 발열 등의 색전술후 증후군이 있을 수 있으 나 본 연구에서는 시술과 연관된 합병증은 한 예도 없었다.
많은 수술에 있어서 어느 정도의 출혈은 불가피하며 또한 출 혈부위를 압박하거나 수혈로 호전되는 경우가 많기 때문에 어떤 경우에 그리고 언제 혈관 조영술을 시행하여야 하는지에 대해 그 적응증을 정하기는 애매할 수가 있다. 본 저자들은 수술 후 짧은 시간 동안 배액관을 통하여 평상시의 양을 훨씬 능가하는 혈액 배출, 혈역학적 유지를 위해 예상을 초과하는 수혈이 요하 는 경우, 갑작스런 혈색소 수치의 감소, 수술 상처 부위로 지속 적인 삼출성 출혈이 계속되는 경우, 그리고 정상적인 경과를 보 이다가 수술부위의 갑작스런 종창이 있는 경우는 시술의 위험성 이 비교적 낮은 혈관 조영술을 시행할 것을 권하는 바이다.
결 과
수술 후 수술 부위의 혈관 손상이 의심되는 경우 혈관 조영술 을 이용한 출혈 혈관의 확인 및 색전술을 이용한 지혈은 비교적 시술의 위험성이 적고 합병증이 적어 수술 후 출혈의 유용한 치 료법의 하나로 선호될 수 있을 것으로 판단된다.
참고문헌
1. Chervu A and Quinones WJ:Vascular complications in orthopedic surgery. Clin Orthop, 235: 275-288, 1988.
2. Cho KJ:Interventional radiology. 1st ed, Seoul, Ilchokak: 5-21, 1999.
3. Droox AT, Lewis Ca and Allen TE:Quality improvement guidelines for percutaneous transcather embolization. J Vasc Intern Radiol, 8: 889- 895, 1997.
4. Kats MD, Teitelbaum GP and Pentecost Mj:Diagnostic arteriogra- phy and therapeutic transcatheter embolization for post-traumatic pelvic hemorrhage. Seminars in interventional radiology, 9: 4-12, 1992.
5. Kerr WS, Margolies MN, Ring EJ and Waltman AC:Arteriography in pelvic fractures with massive hemorrhage. Journal of Urology, 109: 479- 482, 1973.
6. Margolies MN, Ring EJ, Waltman AC, Kerr WS and Baum S:Arte- riography in the management of hemorrhage from pelvic fractures. The New England journal of medicine, 287: 317-321, 1972.
7. Matalon TSA, Athanasoulis CA, Margolies MN, Waltman AC, Novelline RA, Greenfield AJ and Miller SE: Hemorrhage with pelvic fractures: Efficacy of transcatheter embolization. American Journal of Radi- ology, 133: 859-863, 1979.
8. Seavers R, Lynch J, Ballard R, Jernigan S and Johnson J:Hypogas- tric artery ligation for uncontrollable hemorrhage in acute pelvic trauma.
Surgery, 55: 516-519, 1964.
Purpose :To evaluate the usefulness of the angiographic embolization for the treatment of post- operative bleeding.
Materials and Methods :Six patients who suffered massive postoperative bleeding underwent angiographic embolization from March 1998 to June 1999. The initial diagnosis was femoral frac- tures in 4 patients, infected total hip arthroplasty in a patient, and open humerus fracture in a patient. When angiography revealed arterial tear, embolization was performed. The authors evalu- ated the effectiveness and the complication of angiographic embolization.
Result :Five patients had arterial tear and one patient had diffuse bleeding from the granulation tissue. Angiographic embolization was performed in all patients. There were 3 cases of injury of the deep femoral artery, a case of injury of a branch of the subclavian artery, and a case of injury of the superior gluteal artery. After the procedure swelling subsided and the amount of transfusion diminished in all patients. There was no complication related to angiographic embolization.
Conclusion :When there is suspicion of arterial injury after the operation, angiographic emboliza- tion can be used to confirm arterial injury and to control bleeding.
Key Words : Postoperative bleeding, Angiographic embolization
Angiographic Embolization as a Treatment of Postoperative Bleeding
Bum-Soo Kim, M.D., Sung-Do Cho, M.D., Yong-Sun Cho, M.D., Tae-Woo Park, M.D., Jae Cheol Hwang, M.D.*, Sog-U Lew, M.D., and Jong-Ken Woo, M.D.
Department of Orthopedic Surgery and Diagnostic Radiology*, Ulsan University Hospital, Ulsan, Korea
Abstract
Address reprint requests to Sung-Do Cho, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Ulsan University Hospital 290-3, Jeonha-dong, Dong-gu, Ulsan 682-060, Korea Tel: +82.52-250-7120, Fax: +82.52-235-2823 E-mail: sdcho@uuh.ulsan.kr
1. 대한미세수술학회 및 대한수부외과학회 2001년 춘계 합동 Symposium
�일 시: 2001년 5월 19일 (토), 오전 8시~
�장 소: 충남대학교병원 응급의료센타 1층 대강당
�연수평점: 3점
�등 록: 전문의 100,000원(현장등록 110,000원) 전공의 80,000원(현장등록 90,000원)
※중식, 단행본 비용이 포함되어 있음
�송금계좌: 한빛은행 279-021894-01-301, 예금주 탁관철 미세수술
�등록마감: 2001년 5월 15일
2. 골반골 및 비구골절연구모임 연수강좌 및 심포지움
�일 시: 2001년 5월 25일(금), 오후 1시
�장 소: 대전 유성리베라호텔
�연 락 처: 가톨릭대학교 대전성모병원 김원유 Tel : 042-220-9844
E-mail : weonkim@ppp.kornet.net
3. 한∙일 정형외과 합동학술대회 개최안내
�일 시: 2001년 7월 5~7일
�장 소: Nogoya, Japan
�조직위원장: Nobuo Matsui, M.D., Ph.D., Professor Department of Orthopedic Surgery, Nagoya City University Medical School
�사 무 국: Masa-aki Kobayashi, M.D., Assistant Professor Department of Orthopedic Surgery,
Nagoya City University Medical School 1, Kawasumi, Mizuho-cho, Mizuho-ku, Nagoya, 467-8601, Japan
Tel : +81 52 231 7711 Fax : +81 52 231 7719
E-mail : mkoba@med.nagoya-cu.ac.jp
�초록제출마감: 2001년 3월 31일
�내 용: 내년 한∙일 합동정형외과 합동학술대회의 주제는 Spine, Trauma, Hand and Wrist, Pediatrics, Hip, Knee, Tumor, Arthroscopic Surgery 등 입니다.
개별적으로 초록을 제출하기 어려운 경우 초록을 아래의 주소로 보내셔도 무방합니다.
132-702 서울시 동대문구 회기동 1번지 경희대학 부속병원 정형외과 유명철 교수 Tel : 02-958-8364, 967-1638
Fax : 02-966-0015
E-mail : mcyookuh@chollian.net or mcyoo@doctor.com
