해면정맥동의 침습성 아스페르길루스증

J Korean Skull Base Society 11권 1호 : 57~60, 2016

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해면정맥동의 침습성 아스페르길루스증

증례7

가천대학교 길병원 신경외과학교실 최영환, 이기택

Department of neurosurgery, Gil hospital, Gachon university, Incheon, Korea

Young-Hwan Choi, MD, Gi-Taek Yee, MD

해면정맥동의 침습성 아스페르길루스증

A 72-year-old woman was presented with progressive visual loss and headache for two months.

Her visual acuity of right side was no perception of light. Brain MRI showed bulging enhancing mass in right orbit apex extending to cavernous sinus and sinusitis of sphenoid and ethmoid sinus.

The patient was suffered from severe eyeball pain and headache not controlled by analgesics. An open biopsy via the extradural cavernous sinus approach was performed. Pus discharge was observed from the cavernous sinus and orbital apex under the anterior clinoid process. Histologic examination demonstrated hyphae. Systemic antifungal treatment such as Amphotericin-B and voriconalzole relived the pain but visual loss of right eye was not improved.

We have to consider the fungal infection such aspergillosis as a differential diagnosis of a mass in the cavernous sinus.

Invasive aspergillosis of cavernous sinus

논문 접수일 : 2016년 4월 10일 논문 완료일 : 2016년 4월 30일 주소 : 가천대학교 길병원 신경외과학교실

인천광역시 남동구 남동대로 774번길 21 Tel : 032-460-3304

Fax : 032-460-3899 E-mail : [email protected]

교신저자

Invasive aspergillosis, cavernous sinus

Gi-Taek Yee, MD

종설1 종설2 종설3

원저1 원저1

증례2 증례3 증례4 증례5 증례6

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▒ 서 론

중추신경계에 발생한 침습성 아스페르길루스증은 뇌수막염, 뇌농 양, 뇌염, 진균성 동맥염으로 나타날 수 있으며 보고에 따라 사망률 이 40~80%로 높은 질환으로 드물게 보고되고 있다.^{4, 8)} 이 질환의 성공적인 치료를 위하여 초기 진단 및 치료가 중요하지만 이 질환의 증상 및 영상의학적 소견이 종양과 비슷하고 낮은 발생률 때문에 종 종 간과되기 쉬워 진단이 늦어지기도 한다 ⁸⁾.

저자들은 시력 감소 및 두통을 주소로 내원한 특이 질환이 없던 72세 여자 환자에서 해면정맥동과 안와첨부에 발생한 침습성 아스페 르길루스증 환자를 진단 및 치료하여 문헌고찰과 함께 보고하는 바 이다.

▒ 증 례

정상 면역력을 가진 특이 과거력 없는 72세 여자가 2개월 전부터 점진적인 시력감소, 안구통 및 두통을 주소로 본원 안과와 신경외과 에 내원하였다. 환자 의식은 명료하였으며 복시나 눈꺼풀 처짐은 없 었고 우안의 시력은 빛을 감지할 수 없는 상태였다. 환자의 안구통 과 두통은 마약성 진통제로도 조절되지 않았다. 말초혈액 검사에서 백혈구 7730/uL(호중구 59%, 림프구 32.5%), 혈색소 13.1 g/dL, 혈 소판 289,000/uL이었으며 적혈구 침강 속도 37mm/hr, C-반응성 단백질 0.86mg/dL, HIV 검사는 음성으로 측정되었다.

안와 자기공명영상(MRI)에서 우측 안와첨부부터 해면정맥동까지 이어지는 조영증강되는 종괴가 관찰되었다. 종괴의 MRI신호에서 지

방골수 신호 소실 및 우측 접형골 작은날개의 조영증가 신호가 있었 다(Fig. 1A, B). 이러한 소견은 염증보다는 뼈 또는 안와에서 발생한 전이성 또는 원발성암을 시사하는 소견이었다. 안과와 협진하여 시 행한 시각 전기생리학적 검사에서는 우측 시신경의 지연성전도가 확 인되었다(Fig. 2).

정확한 진단을 위해 조직검사를 시행 하기로 하였으며, 전신마 취 하에 앞침대돌기 제거(anterior clinoidectomy)와 extradural cavernous sinus approach를 통하여 부분적인 종괴절제 및 조직 검사를 시행하였다. 해면정맥동 및 앞침대돌기 아래쪽 우측 안와첨 부에서 연노란색의 고름집이 보였다(Fig. 3A, B). 병리 조직검사에서 는 아스페르길루스균사가 관찰되어 아스페르길루스증이 확진되었다 (Fig. 4).

감염내과와 협진하여 4주 동안 amphotericin-B를 사용하였고, 환자는 약물 치료 도중 구역 및 구토 증상이 심해 이후 4주간은 voriconazole을 정주하였으며 퇴원 후 voriconazole을 4주간 경구

Fig. 1

Preoperative Gd-contrast enhanced MR image (axial &

coronal image). The arrow indicates bulging enhancing mass in right orbit apex, extending to cavernous sinus with fatty marrow signal loss and enhancement of right lesser wing.

Visual electrophysiology exam demonstated latency delay of right optic nerve.

Fig. 2

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복용하여 외래에서 경과관찰하였다. 총 항진균제 사용기간은 12주 였다.

5달 후 외래 추적검사에서 환자의 안구통은 호전되었으나 우안 시 력은 호전되지 않았다. MRI 추적 검사에서는 안와첨부 병변의 감소 소견 및 전측두엽에 조영증가 소견을 보였다(Fig. 5).

▒ 고 찰

중추신경계의 아스페르길루스증은 침습적 아스페르길루스증의 10~20%에서 발생하는 드문 질환이지만 최근 몇 십년 사이 항암제, 스테로이드 및 면역억제제 사용이 증가함에 따라 보고되는 사례가 늘어나고 있다.^{4, 5, 7)} 이 질환은 혈관침습성이 높으며 뇌수막염, 뇌농 양, 뇌염 및 진균성 동맥염을 발생시키며 사망률이 40~80%로 보고 되는 잠재적 사망위험성이 높은 질환이다.^{5, 9)} 적절한 수술 및 약물치 료에도 불구하고 2012년 한국에서 특이 과거력 없던 73세 남자 환자 가 이 질환으로 사망하였고 2015년 중국과 브라질에서 이 질환으로 인한 사망자 증례보고가 발표된바 있다.^4-6)

이번 증례와 같이 중추신경계의 아스페르길루스증이 시력상실을 동반한 몇몇 증례 보고들이 있었다. 1981년부터 2011년도 사이에 안와를 침범한 아스페르길루스증은 PubMed를 이용한 문헌검색에서 16 cases가 있었다.⁸⁾ 2008년 보고된 범부비동염을 동반한 해면정맥 동 및 안와첨부에 발생한 아스페르길루스증은 시각신경병증을 일으 켰고 시력손상은 비가역적이었다.²⁾ 2009년 보고된 AIDS 환자에서 안와 및 해면정맥동에 발생한 아스페르길루스증 환자는 안검하수 및 시력감소를 호소하였는데 안구 제거 수술 및 항균제 치료를 하였으 나 사망하였다.³⁾ 2009년 다른 증례보고에서 장기이식을 받고 면역억 제 치료를 받은 68세 환자가 시력 감소 및 안검하수로 내원하여 사망

하였고 부검에서 침습성 아스페르길루즈증의 부비동 및 안와침범이 확인된 증례도 있었다.¹¹⁾

뇌척수액검사나 혈액 검사에서 큰 이상이 보이지 않는 경우가 대 부분이고 뇌척수액 배양검사, 혈액 배양검사에서 양성반응을 나타 나는 경우도 매우 드물기 때문에 침습성 아스페르길루스증을 임상 적으로 진단하기는 어렵다고 알려져 있다.⁴⁾ 비특이적 영상의학적 소 견을 보이며 자기공명영상 소견은 T1,T2 에서 저신호 강도로 나타

난다.^{8, 10)} 확진을 위해서는 병리조직검사나 또는 수술로 얻은 조직

에서의 배양검사가 필요하다.⁴⁾

표준화된 치료 지침은 없지만 혈관에 침투하는 경향이 높아 경 색이나 조직 침습이 일어나기 때문에 수술적 절제 후 항진균제 사 용이 일반적인 치료 방법이다.^{1, 8)} 늦은 진단과 항진균제의 중추 신경계 침투가 어려운 점은 불량한 예후와 관련되어 있다. 수술

A magnified photomicrograph shows slender pink-purple colored fungal hyphae with septation. The arrow indicates fungal hyphae. Fungal hyphae are surrounded by lymphocytes. ( H&Ex400)

Fig. 4

Fig. 3

Biopsy and granuloma removal was done at the cavernous sinus via the anterior clinoidectomy and the extradural cavernous sinus approach. Pus discharge was observed from the cavernous sinus and orbital apex under the anterior clinoid process.

ON: Optic nerve

V1: First branch of trigerminal nerve

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후 항진균제로 amphotericin B가 많이 사용되었으나 최근에는 Voriconazole이 부작용이 적고 반응률이나 생존률에서 우월하다고 보고되고 있다.^{4, 8)}

▒ 결 론

침습성 아스페르길루스증에서 빠른 진단 및 치료가 환자의 예후에 매우 중요하다. 이번 증례보고는 해면정맥동에 종괴가 있을 때 반드 시 아스페르길루스증 같은 곰팡이균에 대한 감별진단을 고려하여야 하고 빠른 병리조직학적 검사를 시행해야 한다는 것을 시사한다.

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Follow up MR image following surgery and chemotherapy demonstrates slight decrease in extent of the lesion in the right orbital apex. Enhancing lesion in the right anterior temporal region.

Fig. 5