대한소화기학회지 2008;52:200-201 □ SELECTED SUMMARIES □
3 cm 이상의 간세포암종에서 경간동맥화학색전술/
고주파소작술 병합요법의 효과: 무작위 대조연구
(Chemoembolization Combined with Radiofrequency Ablation for Patients with Hepatocellular Carcinoma Larger Than 3 cm: A Randomized
Controlled Trial. JAMA 2008;299:1669-1677)
요약: 경간동맥화학색전술(Transcatheter arterial chemoem- bolization, TACE)과 고주파소작술(Radiofrequency ablation, RFA) 병합요법의 생존율 향상에 대한 연구 효과는 알려진 바가 없다. 이번 연구는 이들의 병합요법과 TACE 혹은 RFA 단독 치료의 생존율의 차이를 확인하고자 하였다. 연 구는 2001년 1월부터 2004년 5월까지 수술 절제가 불가한 291명의 간세포암종(3 cm 이상) 환자를 대상으로 중국의 단 일 센터에서 시행된 무작위 대조 연구로 병합요법군(n=96), TACE군(n=95), RFA군(n=100)으로 배정이 되었다. 치료의 1 차 목표는 생존율이며, 2차 목표는 치료에 대한 반응률이다.
28.5개월의 추적 기간 중 중앙 생존기간은 병합치료군에서 37개월, TACE군에서 24개월, RFA군에서 22개월이었다. 병 합치료군에서 TACE군(상대위험도 1.87; 95% 신뢰구간, 1.33-2.64 p＜0.001) 및 RFA군(상대위험도 1.88; 95% 신뢰구 간, 1.34-2.65; p＜0.001)에 비해 생존율이 우월하였다. 단결 절 간세포암종인 경우에도 병합치료군에서 TACE 혹은 RFA 치료군보다 생존율이 우월하였다. WHO 기준에 의한 완전반응률은 병합치료군에서 TACE 및 RFA 단독 치료군 보다 의미있게 높았다(55% vs. 5% vs. 37%). 결론으로 3 cm 이상의 수술 절제가 불가능한 간세포암종 환자에서 TACE/
RFA 병합요법이 TACE 혹은 RFA 단독요법보다 생존율을 향상시킨다.
해설: 정기적인 초음파와 혈청 태아단백 검사를 통해 간 세포암종의 조기 진단이 늘어나고 그로 인하여 생존율이 향 상되고 있으나1 아직도 대부분의 간세포암종은 진행된 상태 로 진단되어 간세포암종 환자의 약 30% 정도만 수술 절제, 간이식, 경피 소작술 등을 시행하여 완치를 기대해 볼 수 있 다. 수술 절제가 불가능한 간세포암종 치료에 TACE 및 RFA가 광범위하게 사용되어 간세포암종 진행을 억제하고 간세포암종 생존율이 향상되고 있고, 또한 최근에 개발된 sorafenib이 간세포암 생존율을 향상시킨다고 보고되었다.2 그러나 이러한 치료들은 아직도 많은 제한점이 있는데, TACE는 간기능이 저하된 경우 사용이 불가하며 또한 시술 후 간부전 등의 부작용이 흔하고, 크기가 5 cm 이상인 경우
그 효과가 현저히 감소하여 생존율 향상을 크게 기대할 수 없다.3,4 RFA의 경우 최대 5 cm까지 치료가 가능하나 일반 적으로는 3 cm 이하 3개 이하의 간세포암종에서 효과적이 고 그 이상의 종양에서는 열전도율이 감소하여 치료효과가 감소한다.4 최근에 임상에 적용되기 시작한 sorafenib은 치료 군에서 중앙 생존기간이 10.7개월로 대조군의 7.9개월에 비 해 생명 연장의 효과가 크지 못하고 또한 부작용이 흔한 편 이다.2 따라서 이러한 단점들을 보완하면서 생존율을 향상 시킬 수 있는 새로운 치료 혹은 기존의 치료 방법을 이용한 병합치료 요법들이 필요하다.
RFA 시술 시 혈액의 흐름이 존재하는 경우 열의 손실을 유발하여 효과를 감소시키는 것으로 보고되고 있다.5 따라 서 RFA 치료 시 간세포암종 주위의 혈류의 흐름을 감소시 켜 열 손실을 감소시키면 간세포암종의 치료 효과를 향상시 킬 수 있을 것으로 보고되었고 간동맥의 혈류를 차단한 후 RFA를 시행한 경우 종양의 크기가 8.5 cm까지도 1-2회의 소작술로 종양의 완전한 괴사를 유도하였다.6 따라서 연구 자들은 RFA 시술 전에 TACE를 시행하여 간세포암종 조직 에 혈액 흐름을 차단하면 RFA의 효과를 극대화할 수 있을 것이라 가정하여 이번 연구를 시행하였으며 종양의 크기가 3 cm에서 7.5 cm까지의 간세포암종 환자를 대상으로 하였 다.7
연구자들의 가정처럼 TACE/RFA 병합치료군에서 TACE 및 RFA 단독 치료군에 비해 의미있는 생존율 향상이 있었 다. 병합치료군에서 중앙 생존기간이 37개월이었으며 TACE 치료군에서 24개월, FRA 치료군에서 22개월로 단독 치료보 다 13-15개월 생존율 향상이 되는 결과를 도출하였다. 일반 적으로 TACE가 다결절 간세포암종의 치료에, RFA가 단결 절성 간세포암종 치료에 많이 이용됨을 고려할 때, 이번 연 구에서 단결절 간세포암종에서도 병합요법이 RFA 단독 치 료보다 생존율이 우월하였고, 다결절성 간세포암종에서도 TACE 단독 치료보다 생존율이 우월한 점은 매우 흥미롭다.
이전에 Lo 등3의 연구에 의하면 종양의 크기가 5 cm 이상인 간세포암종 환자에 TACE가 대조군보다 생존율 향상이 없 었는데, 이번 연구에는 종양 크기가 5 cm 이상인 경우에도
송병철. 3 cm 이상의 간세포암종에서 경간동맥화학색전술/고주파소작술 병합요법의 효과: 무작위 대조연구 201
병합요법에서 TACE 단독 혹은 RFA 단독 치료군보다 의미 있게 생존율을 향상시켜 종양의 크기가 큰 경우에도 이러한 병합요법을 통하여 생존율을 향상시킬 수 있음을 확인하였 다. 본 연구에서 WHO의 분류에 의한 완전 반응은 병합요법 에서 55%, TACE 치료군에서 5%, RFA 치료군에서 37%로 병합요법 치료군에서 그 효과가 우수하였으며 이는 결국 생 존율의 연장으로 이어졌다.
이번 연구의 가장 큰 약점은 첫째, 치료 방법 선택에서 맹 검법을 사용할 수 없었고, 둘째는 단일 센터에서 시행된 연 구라는 단점이 있다. 또한 이번 연구는 약 70%의 환자가 B 형간염 관련 간세포암종 환자를 대상으로 시행되었기에 우 리나라를 포함한 아시아 지역의 환자에서는 이번 연구의 결 과를 쉽게 적용할 수 있을 것으로 생각되나 C형간염 혹은 알코올성 간질환에 동반된 간세포암종 환자에게서 동일한 결과가 나올 지는 추후 연구가 필요할 것으로 생각한다.
이번 연구를 통하여 간세포암종 환자에서 처음으로 기전 이 다른 치료법의 병합요법을 통하여 치료 효과의 상승작용 을 확인하였고 간세포암종 환자의 생존율을 향상시킴을 보고 하여 수술이 불가능한 진행된 간세포암종의 새로운 치료 방 법으로 쉽게 임상에 적용할 수 있을 것이라고 생각한다. 이번 연구를 계기로 간세포암종 환자에서 다양한 형태의 병합요법 의 향후 환자의 생명을 연장할 수 있을 것으로 기대한다.
(정리: 제주대학교 의학전문대학원 내과학교실 송병철)
참고문헌
1. Zhang BH, Yang BH, Tang ZY. Randomized controlled trial of screening for hepatocellular carcinoma. J Cancer Res Clin Oncol 2004;130:417-422.
2. Llovet JM, Ricci S, Mazzaferro V, et al. Sorafenib in ad- vanced hepatocellular carcinoma. N Engl J Med 2008;359:
378-390.
3. Lo CM, Ngan H, Tso WK, et al. Randomized controlled trial of transarterial lipiodol chemoembolization for unresectable hepatocellular carcinoma. Hepatology 2002;35:1164-1171.
4. Bruix J, Sherman M. Management of hepatocellular carcino- ma. Hepatology 2005;42:1208-1236.
5. Callstrom MR, Charboneau JW. Technologies for ablation of hepatocellular carcinoma. Gastroenterology 2008;134:1831- 1835.
6. Rossi S, Garbagnati F, Lencioni R, et al. Percutaneous ra- dio-frequency thermal ablation of nonresectable hepatocellular carcinoma after occlusion of tumor blood supply. Radiology 2000;217:119-126.
7. Cheng BQ, Jia CQ, Liu CT, et al. Chemoembolization com- bined with radiofrequency ablation for patients with hep- atocellular carcinoma larger than 3 cm: a randomized con- trolled trial. JAMA 2008;299:1669-1677.
