Dr. 임 성 훈 Corresponding author: Sung-Hoon Lim Department of Orthodontics, College of Dentistry, Chosun University,
303 Pilmun-daero, Dong-gu, Gwangju 61452, Korea Tel: +82-62-220-3870 E-mail: [email protected] Received: October 28, 2020 / Revised: November 10, 2020 / Accepted: November 10, 2020
ABSTRACT
A simple-tube is a tube without a bonding base as a substitution of the edgewise bracket. This includes mini-tube appliance, and other bracketless or bracket-free fixed appliances. A bracketless fixed orthodontic treatment using simple-tubes is preferred to patients who are reluctant to wear brackets due to its unsightly appearance and discomfort.
However, there are limitations because they are used mostly with NiTi archwires, making its usage mostly for partial orthodontic treatment. A 36-year-old male presented with both maxillary and mandibular anterior crowding, missing mandibular right first molar, and mesially tilted mandibular right second molar. Although extraction of the mandibular right second molar was planned, uprighting of this tooth prior to extraction was necessary to improve the bony support for the implant which was supposed to replace the molar. To alleviate the crowding, simple-tubes were bonded.
Additional simple-tubes were bonded on mandibular right premolars to upright the second molar, and also on the lingual side of maxillary left incisors and canine for labial root torque of the lateral incisor. Treatment results showed that good occlusion can be achieved with bracketless fixed orthodontic treatment using simple-tubes. In adult patients who are reluctant to wear conventional fixed appliances, simple tubes can be a good alternative. (Clin J Korean Assoc Orthod 2020;10(4):264-273)
Key words Bracketless, Bracket-free, Fixed orthodontic treatment, Simple-tube, Mini-tube
성인 환자의 전악 교정 치료에서 심미적인 심플-튜브의 활용
김은지, 권용익, 임성훈 조선대학교 치과대학 치과교정학교실
Bracketless Full Arch Fixed Orthodontic Treatment with Esthetic Simple-Tubes in an Adult
Eun-ji Kim, Yong-ick Kwon, Sung-Hoon Lim
Department of Orthodontics, College of Dentistry, Chosun University, Gwangju, Korea
Dr. 권 용 익
Dr. 김 은 지
Bracketless Full Arch Fixed Orthodontic Treatment with Esthetic Simple-Tubes in an Adult ｜ Kim et al.
서론
치료기간 동안 브라켓 부착에 따른 비심미성
1및 불 편감
2으로 인해 보다 심미적이면서 이물감이 적은 장치 에 대한 환자들의 요구도가 높아지고 있다. 또한 브라 켓의 프로파일(profile)이 커서 환자의 불편감이 증가하 고 교합이 깊거나 크라우딩이 심한 경우 장치 부착 자 체가 불가능한 경우도 많아 브라켓을 사용하지 않는 다 양한 치료방법들이 모색되고 있다.
3-5이와 같이 브라 켓 베이스가 없는 단순한 튜브 형태의 장치를 심플-튜 브(simple-tube)
6라고 하며, 대표적으로 MTA (mini- tube appliance, HUBIT, Uiwang, Korea) 장치가 있 다.
7심플-튜브는 흐름성 레진으로 부착되며, 부착 위 치에 제한이 없으면서 위생적이고 심미적이다. 그러나 심플-튜브를 이용한 교정치료 시 견고한 호선의 삽입 과 철거가 어려우며, 토크 조절 및 악간 고무줄 적용이 어렵다는 문제점이 있다. 따라서 대부분의 경우 부분 교정치료에 이용되며, 적용 가능한 증례의 선별에 주의 를 기울여야 한다. 본 증례에서는 심플-튜브를 이용한 교정치료의 한계를 보조호선을 사용하여 극복함으로써 교정치료의 적용 범위를 넓히면서 보다 예지성 있는 치 료결과를 얻었기에 이를 보고하고자 한다.
진단
36세 남자 환자가 전반적인 치아 비뚤어짐을 주소 로 본원에 내원하였다. 초진 시 안모 사진에서 하악 이 부의 좌측 편위와 하악 전돌로 인한 오목한 측모가 관 찰되었다. 초진 시 구강 내 사진에서 상 ·하악 전치부의 크라우딩과 얕은 수직피개 및 수평피개가 관찰되었다 (Figure 1). 상악 우측 제1소구치 및 상악 좌측 견치와 소구치들의 반대교합이 관찰되었다. 상악 좌측 측절치 도 원래는 반대교합이었는데, 치관 수복 과정에서 정상 수평피개를 갖도록 수복된 상태였다. 하악 이부 좌측 편위에 대한 치성 보상으로 하악 절치 모두가 우측으로
기울어진 양상을 보였으며, 좌측 구치부가 반대교합을 보였다. 하악 좌측 제2소구치는 90° 근심 회전되어 있 었고, 하악 우측 제2대구치는 제1대구치의 상실로 근심 방향으로 기울어진 상태였으며, 치주과에 의뢰 시 치근 이개부 병변 및 우식으로 보존이 불가능하다는 평가를 받아 발거하기로 하였다. 또한 양측 구치부 협측 수평피 개가 상대적으로 얕았다.
파노라마방사선사진에서 전반적인 하악골의 수평적 골소실과 하악 우측 대구치부의 수직적 골소실이 관찰 되었다(Figure 1).
측면 두부계측방사선사진 분석 결과, 상악골 저성장 으로 인한 경도의 골격성 Ⅲ급 부정교합으로 진단되었 고, 이에 따른 치성 보상으로 상악 전치의 순측 경사, 하악 전치의 설측 경사가 관찰되었다(Figure 2).
치료계획
골격성 Ⅲ급 부정교합 및 비대칭적인 안모 개선을 위
해서는 악교정 수술을 동반한 교정치료가 바람직하지만
환자가 수술을 원하지 않아 비발치 절충치료를 계획하
였다. 그리고 하악 좌측 제2소구치는 회전 조절 후 인접
면 우식 치료를 계획하였다. 보철과 협진 결과 하악 우
측 제1대구치 상실 부위는 발거 후 오랜 기간이 지나 치
조골 협설 폭경이 좁았고, 하악 우측 제2대구치는 치근
이개부 병변이 존재하고 동요도가 심해 발치가 불가피
하였다. 그러나 하악 우측 제2대구치 근심측의 골흡수
를 개선하기 위해서 직립 후 발치하여 임플란트를 식립
하기로 하였다. 또한 상악 좌측 측절치는 근관치료 후
치관 수복을 하면서 원래 반대교합인 상태를 정상 수평
피개 상태로 수복해서 설측에서 관찰 시 부자연스러운
형태였다. 이를 순측 치근 토크를 부여하여 개선하기로
하였다. 환자에게 교정치료 후 치주상태 악화 가능성을
설명하였으며, 환자의 치주상태와 위생관리의 편의성,
그리고 심미적인 장치를 희망하는 환자의 요구를 고려
하여 심플-튜브를 이용하여 치료하기로 하였다.
치료 경과 및 결과
치료 경과
본 증례에서는 먼저, 상악 좌 ·우 제1대구치와 하악 좌측 제1대구치, 그리고 직립을 위해 보조 슬롯이 필 요한 하악 우측 제2대구치는 프로파일이 낮은 SPEED System
TMdouble buccal tube (Strite Industries, Cambridge, Ontario, Canada)를 부착하였다. 이 후 호선에 치아 개수에 맞도록 심플-튜브들을 끼워 넣 은 상태에서 치면에 심플-튜브를 위치시키고, 그 위에
흐름성 레진을 돔(dome) 형태로 쌓아 부착하면서 호
선을 변위시키는 ‘변위기반접착술’(deflection-based
bonding)
8을 적용하였다. 이를 통해 0.021-inch 슬롯
의 심플-튜브(Jaintek, Seoul, Korea)를 0.013-inch
나이티놀 호선에 끼운 상태에서 흐름성 레진으로 부착
하였다(Figure 3). 부착 시 대구치와 중절치를 연결하
는 선이 나머지 심플-튜브들을 부착하는 기준선이 되
도록 하였으며, 좌·우 중절치 중 상대적으로 배열이 양
호한 우측 중절치에 흐름성 레진을 이용하여 먼저 부
착하였다(Figure 4A). 이동이 필요 없는 치아들에서는
Figure 1. Pretreatment records. Crossbite on maxillary left canine and premolars, and also on maxillary right first premolar were
seen. Maxillary left lateral incisor was restored to have normal overjet. However, it had been in crossbite before restoration. Teeth
nearby the missing mandibular right first molar were tipped toward the missing tooth, and there was furcation involvement of man-
dibular right second molar.
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Figure 2. Pretreatment lateral cephalogram and pretreatment and posttreatment cephalometric measurements. * one standard devi- ation from the norm, ** two standard deviations from the norm.
Figure 3. Intraoral photographs at 2 weeks of treatment.
Norm Pretreatment Posttreatment
SNA (°) 81.1 75.9 75.7*
SNB (°) 78.0 76.6 75.7
ANB (°) 3.5 -0.7* -0.1
FMA (°) 29.6 16.6* 15.3**
U1 to SN (°) 105.3 100.6* 110.6
U1 to FH (°) 113.8 112.4 124.3*
IMPA (°) 91.6 88.0 84.7*
IIA (°) 125.4 143.0** 135.7*
Wits (mm) -2.7 -2.2 1.2*
UL/E-L (mm) -0.8 -6.0* -4.4*
LL/E-L (mm) 0.1 -2.6* -1.3
Figure 4. Simple-tube attachment process using deflection-based bonding (A-C). Two P. K. Thomas Wax Carver #5 were used in positioning the simple-tubes. These photographs were taken from a different patient for the illustration of the ‘deflection-based bonding’.
8A
A B B C C
기준선에 맞추어 수동적으로 접착(passive bonding) 하여 튜브를 고정하였으며(Figure 4B), 위치 조절이 필 요한 치아들의 경우 변위된 치아의 정도에 따라 심플- 튜브가 기준선에서 벗어나도록, 필요한 만큼 호선이 변 형(deflection)되도록 하여 부착하였다(Figure 4C).
6치료 1개월째, 하악 우측 제1, 2소구치에 0.022- inch 슬롯의 각형 튜브를 부착하고, 보조호선으로 0.018 × 0.025-inch 나이티놀 분절 호선을 소구치 및 제2대구치 치은측 슬롯에 삽입 후 gable bend를 부여 하여 소구치 및 대구치의 직립을 도모하였다(Figure 5B). 또한 하악 좌측 제2소구치의 근심 회전을 개선하 기 위해 하악 좌측 제1소구치의 설측과 제2소구치의 협 설측에 레진 훅을 제작하였으며, 하악 좌측 제2소구치 가 원심 회전될 수 있도록 협설측에 탄성 체인을 연결
하였다(Figure 5B, C).
치료 4개월째, 하악 주호선을 0.016-inch 스테인리 스강 와이어로 교체하였고, 상악 좌측 견치와 하악 좌 측 제1소구치의 반대교합을 해소하기 위해 교차 고무줄 을 적용하였다. 또한 하악 좌측 제2소구치를 회전시킬 공간을 확보하기 위해 오픈 코일 스프링을 적용하였다 (Figure 5D). 이를 통해 하악 좌측 제2소구치의 우식 치료를 위한 접근성을 확보하였고, 회전 조절도 용이해 졌다.
치료 6개월째, 하악 좌측 제2소구치의 정출 및 배열 을 위해 협, 설측 버튼 제거 후 심플-튜브를 부착하여 인접치와 0.012-inch 나이티놀 분절호선을 연결하였다 (Figure 5E). 또한 상악 좌측 측절치 치근의 순측 이 동(labial root torque)을 위해 심플-튜브를 상악 좌 Figure 5. Intraoral photographs at 0 month (A), 2 months (B), 3 months (C), 4 months (D), 6 months (E), 9 months (F). Additional wire segments were used on both right and left mandibular posterior teeth for uprighting of mandibular right second premolar and second molar, and also for rotation control and extrusion of mandibular left second premolar.
A B
E
C
F
D
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측 중절치, 측절치, 견치의 치경부측에 부착하되, 중절 치와 견치에는 치면에 닿도록 심플-튜브를 위치시키고, 측절치에는 교합측으로 심플-튜브를 위치시켜서 설측 에서 압하력이 적용되도록 하였다(Figure 6).
치료 10개월째, 하악 우측 제2소구치의 원심 회전을 도모하기 위해 하악 우측 제1, 2소구치 설측에 버튼을 부착한 뒤 탄성 체인으로 연결하였고, 하악 우측 제2소 구치 협측 심플-튜브를 보다 근심측으로 재위치시켰다.
또한 원심 경사되었던 하악 우측 소구치의 직립을 위해 하악 우측 제2소구치와 제1대구치 사이에 나이티놀 오 픈 코일 스프링을 삽입하였다(Figure 7). 또한 전치부 의 얕은 수직피개 개선을 위해 심플-튜브에 부가적인 레진 훅을 제작하여 양측 측절치 및 견치 간 수직 고무 줄을 적용하였다(Figure 8).
치료 11개월째, 하악 우측 구치부의 배열이 완료되어 하악 우측 제1, 2대구치 부위에 임플랜트를 식립하기 Figure 7. Intraoral photographs at 10 months of treatment. Reverse triangular elastics were worn on mandibular canines.
Figure 6. Torque control of maxillary left lateral incisor using labial and lingual wires. A, Simple-tubes were bonded on the cervi- cal area of lingual surfaces of the maxillary left central incisor and canine at 6 months of treatment (A and C green color). B, Simple tube on lateral incisor was bonded making occlusal and lingual deflection of the lingual wire segment. As the wire deflection was resolved, labial root torque of the maxillary left lateral incisor was achieved (B and C blue color). C, Illustration showing labial root torque movement along the center of rotation at the labial wire. This illustration was made using scan images of extracted teeth from a different patient.
A B C
위해 보철과로 의뢰하였다. 전반적으로 치아 배열이 양 호하였으나, 상악 우측 중절치의 원심 경사가 관찰되어 심플-튜브를 재위치시켰는데, 심플-튜브의 원심측을 치은측으로 올려서 재부착해야 하였으나, 근심측을 치 관측으로 내려서 부착하는 실수가 있었다(Figure 9A).
1개월 후 내원하였을 때, 치축은 개선되었으나, 좌측 중
절치보다 압하되어 보여서 약간 정출되도록 다시 재부 착하였고(Figure 9B), 다음 내원 시 양호한 배열을 이 루어 마무리하였다(Figure 9C).
치료 1년 2개월째, 원래 발치 계획이었던 하악 우 측 제2대구치 발치 및 상악 좌측 측절치의 재보철치료 를 완료한 후 내원하였고, 양호한 배열 및 교합이 얻어 Figure 8. For the application of seating elastics, resin hooks (A-C) or Damon drop-in hooks (Ormco, Glendora, CA, USA) (D-J) can be attached using flowable resin.
Figure 9. Treatment progress. A, Intraoral photographs at 11 months. B, 12 months. C, 13 months of treatment. At the finishing stage, repositioning of the simple-tube was performed for proper position of the maxillary right central incisor.
A
A
B
B E
H
C
C F
I J
D
G
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져 상·하악 모두 견치간 고정식 유지장치를 부착하고 치료를 종결하였다(Figure 10). 초진 시 심하게 회전되 어 있던 하악 양측 제2소구치의 회전 재발을 방지하기 위하여, 하악 양측 제1, 2소구치 협측에 심플-튜브와 0.018-inch 나이티놀 분절호선을 이용하여 유지장치를 부착하였다. 또한 하악 우측 대구치 부위 보철 수복 완 료 전까지 상악 가철식 유지장치를 착용하여 상악 우측 대구치부의 정출을 방지하기로 하였다.
치료결과
치료 전후의 디지털 스캔 모형 중첩에서, 상악 전치부 가 순측 경사되면서 크라우딩이 해소되었고, 하악 우측 소구치의 전방 이동을 통해 우측으로 기울어져 있던 하 악 전치부는 정상적인 치축을 이루었다. 치료 전후 상 악 구치부의 폭경이 증가하여, 얕았던 구치부 수평피개 가 개선되었다(Figure 11).
치료 전후의 측면 두부계측방사선사진 중첩 결과 상·
하악 전치부가 크라우딩 해소 과정에서 다소 순측 경사 된 것이 관찰되었다(Figure 12).
치료 후 파노라마방사선사진에서 하악 우측 제1대구 치의 결손으로 인해 초진 시 정출되어 있었던 상악 우 측 제1대구치는 압하되었고, 초진 시 회전되어 있었던 하악 좌측 제2소구치 치근이 흡수 소견 없이 양호하게 배열되었다. 또한 하악 우측 제2소구치의 직립을 위해 고정원으로 활용한 하악 우측 제2대구치는 치료 후 임 플란트 식립을 위해 발치하였다(Figure 10).
고찰
심플-튜브는 브라켓에 비해 부피가 작아 불편감이
적고 심미적이다. 따라서 중장년 환자들의 교정치료에
대한 부담감을 덜어줄 수 있다. 그러나 튜브 형태의 한
Figure 10. Posttreatment records. Short length crown restoration of maxillary left lateral incisor was remade to fully cover the labial
tooth surface. Implant restoration on the mandibular right molar area was planned.
계로 인해 특정 치아의 회전이 심하거나 크라우딩이 치 밀한 경우 호선의 삽입이 용이하지 않다. 이러한 문제는 나이티놀 호선에 튜브를 끼운 상태에서 치면에 튜브를 부착하는 ‘변위-기반 접착술’
8을 사용하는 것으로 해결 할 수 있다. 또한 치아 이동이 필요 없는 치아에 부착될 심플-튜브는 호선의 변위가 최소화되도록 부착하는 것 도 중요하다. 이를 통해 술자가 필요로 하는 부위에만
필요한 만큼의 호선 변위를 형성하여 부착할 수 있고, 조절하려는 치아만을 움직이는 표적 치아 이동(target tooth movement)을 쉽게 달성할 수 있다. 또한 호선 에 변위를 부여할 때 치아에 가해지는 힘을 술자가 느 낄 수 있어 무리한 교정력의 발생을 방지할 수 있으며, 심플-튜브의 재위치(repositioning)를 통해 나이티놀 호선의 변위량을 조절하여 마무리를 시행하게 되면, 호 Figure 11. Pretreatment (white) and posttreatment (blue) model superimposition.
Figure 12. Superimposition of pretreatment (blue) and posttreatment (red) cephalometric radiographs.
Bracketless Full Arch Fixed Orthodontic Treatment with Esthetic Simple-Tubes in an Adult ｜ Kim et al.
선에 굴곡을 주어 마무리하는 것에 비해 좀 더 부드러 운 힘으로 마무리할 수 있다.
이 술식의 목표는 호선의 변위(deflection)가 모두 해 소되었을 때 양호한 교합을 얻는 것으로, 계획한 만큼 치아 배열을 이루기 위해서는 호선의 변위가 충분히 이 루어지도록 심플-튜브를 위치시키는 것이 중요하며, 경 우에 따라서는 약간의 과수정을 반영하는 것이 바람직 하다.
이 방법의 단점은 호선의 교체가 어렵고, 나이티놀 호 선만 사용하므로 완벽한 배열을 얻기 위해서는 과수정 (overactivation)이 필요할 수 있다. 또한 원형 슬롯인 튜브 형태의 한계로 각형 호선을 이용한 토크 조절이 불가능한데, 이는 두 개의 호선을 적용함으로써 극복할 수 있으며(Figure 6), 각형 튜브와 각형 호선을 적용하 여 개선할 수도 있다.
나이티놀 호선의 경우 낮은 경도를 가져 치아 이동이 많이 요구되는 공간 폐쇄나 구치 교합관계 개선은 어려 우며, 악궁 형태 조정도 어렵다. 따라서 적용 가능한 증 례의 선별에 주의를 기울여야 하며, 심플-튜브를 이용 한 치료의 한계를 극복하기 위해 overlay와 같은 보조 호선을 사용하거나, 각형 튜브를 이용하여 보완할 수 있다.
결론
변위-기반 접착술을 통한 심플-튜브의 부착으로 양 호한 치료결과를 얻을 수 있었다. 또한 주 호선을 위한
심플-튜브 외에 추가적인 심플-튜브를 부착함으로써 토크를 조절하고, 직립 모멘트를 보강할 수 있었다. 또 한 레진 훅 및 고무줄 적용을 통해 교합 정착을 이룰 수 있었다.
REFERENCES
