영구치 중에서 상,하악 제3대구치를 제외하면 상악 견치가 가장 높은 빈도의 매복을 보인 다.1,2 매복 견치에 의해 절치의 치근흡수가 심하게 진행된 상태에서 매복 견치의 외과적 노출을 동반 한 교정치료는 치근흡수가 진행된 치아의 상실을 야기할 수도 있다.3 따라서 매복 견치를 위한 공간이 부족한 경우 또는 교정적 발치가 예정된 환자에서 심하게 흡수된 치아의 발치가 일반적인 소구치의 발치보다 더 좋은 치료계획이 될 수 있다.4
본 증례보고에서는 매복견치로 인해 심한 치근흡 수가 발생하여 예후가 불량한 상악 중절치를 발치
하고 상방의 매복 견치를 견인 및 배열한 후 견치를 reshaping하여 성공적인 치료결과를 얻었기에 이를 보고하고자 한다.
증례
진단
13세의 여자 환자가 “오른쪽 위 송곳니가 묻혀 있 어요”라는 주소로 본원에 내원하였다. 초진 시 안모 사진에서 정중선에 대해 이부가 2.5mm 우측으로
CASE REPORT
상악 중절치 하방 매복 견치의 견인 및 견치의 중절치화
백수진•강성남•김선영•임성훈
조선대학교 치의학전문대학원 치과교정학교실
백수진 / 전공의, 강성남 / 조교수, 김선영 / 전임의, 임성훈 / 교수 교신저자 : 임성훈 광주광역시 동구 필문대로 303 조선대학교 치의학전문대학원 치과교정학교실
062-220-3870, e-mail : [email protected] Dr. 김 선 영
Dr. 강 성 남 Dr. 임 성 훈
Dr. 백 수 진
초진 시 구강내 사진에서 상악 우측 견치의 미맹 출이 관찰되었다. 상악 우측 견치의 매복으로 인하 여 상악 치열 정중선이 우측으로 1.8mm 편위되었
고 하악골의 우측 편위로 인하여 하악 치열 정중선 또한 우측으로 1.8mm 편위되었으며 우측 구치부에 얕은 협측 수평피개를 보였다(그림 2).
그림 2. 초진 시 구강내 사진.
편위되었으며 안정위에서 좌측 구각부가 하방에 위 치하는 lip line canting이, 미소 시 상악 좌측 교합평
면이 하방에 위치하는 교합평면 canting이 관찰되었 다. 측모에서 입술돌출이 관찰되었다(그림 1).
그림 1. 초진 시 안모 사진.
초진 시 파노라마방사선사진에서 상악 우측 견치 의 근심매복이 관찰되었으며 이로 인해 상악 우측 중절치 및 측절치의 치근이 심하게 흡수된 것이 관 찰되었다(그림 3). 임상검사 시 상악 우측 중절치의 3도 동요도 및 자발통이 존재하였으며 상악 우측 측 절치는 2도의 동요도가 관찰되었다.
초진 시 CBCT 영상에서 골격적 정중시상평면 에 대해 상,하악 치열 정중선은 1.8mm, chin point 는 2.5mm 우측 편위되어 있었으며 FH평면 기준 으로 상악 제1대구치 근심설측교두까지 거리 측정 시 좌측이 우측보다 2.0mm 하방 위치된 교합평면 canting이 관찰되었다. 매복된 상악 우측 견치는 근
그림 3. 초진 시 파노라마 방사선사진
심 회전 및 근심 경사를 보였으며 이로 인한 하방의 측절치 치근의 외흡수가 관찰되었다(그림 4).
측모 두부계측방사선사진 분석 결과, 골격성 I급
부정교합으로 진단되었으며 상악 전치 치축은 순측 경사되어 있었고 E-line에 대해 상,하순이 약간 돌출 되어 있었다(그림 5, 표 1).
그림 4. 초진 시 CBCT 영상
치료 계획
매복 상악 우측 견치로 인한 심한 치근 흡수로 수 직적 동요도와 자발통이 존재하는 상악 우측 중절 치를 발치하고 매복견치의 자발적인 맹출을 기다리 기로 하였다. 측절치의 치근흡수가 더 심화되거나 매복견치의 위치 변화가 없을 경우 매복치 견인 후 중절치화를 시행하기로 하였다. 더불어 입술 돌출 감 개선을 위해서 상악 좌측 제 1소구치와 하악 양 측 제 1소구치를 발치하기로 하였다. 매복치 견인과 교합평면 canting의 개선을 위해 정중구개부에 미
니-임플랜트 두개를 식립한 후, 여기에 레버를 장착 하여 매복치에 정출력을 부여하고 상악 좌측 치열 의 압하를 시행하기로 하였다.
치료 경과
고정식 교정치료를 시행하기 앞서 상악 우측 중 절치를 발치하고 매복 상악 우측 견치의 자발적인 맹출 여부를 관찰하였다. 관찰기간 동안 상악 우측 중절치 pontic을 포함하는 가철식 장치를 사용하였 다(그림 6).
그림 5. 초진 시 측모 두부계측방사선사진
표 1. 초진 시 측모 두부계측방사선사진 계측치
Measurement Norm Pretreatment
SNA(°) 81.1 82.0
SNB(°) 78.0 80.8
ANB(°) 3.5 1.2*
FMA(°) 29.6 22.6*
U1 to SN(°) 105.3 113.1*
U1 to FH(°) 113.8 124.0*
IMPA(°) 91.6 87.8 IIA(°) 125.4 125.6 UL to E-Line(mm) -0.8 0.2 LL to E-Line(mm) 0.1 0.2
Wits -2.7 -6.7*
그림 6. 상악 우측 중절치 발치 후 pontic을 포함하는 가철식 장치를 착용하였다.
4년간 자발적인 맹출을 기다린 후 CBCT를 촬영 하여 상악 우측 중절치 발치 6개월 후의 CBCT와 중 첩하였다. 중첩 결과 매복 상악 우측 견치의 교두정
이 하방으로 1.2mm만 내려 온 것이 관찰되어 자발 적인 맹출의 실패로 판단하고 교정적 견인을 시행 하기로 하였다(그림 7).
그림 7. 상악 우측 중절치 발치 6개월 후(흰색)와 발치 4년 후(청색) CBCT 중첩
순측에서 window opening을 시행하고 매복 상 악 우측 견치 치관의 순면에 설측 버튼을 부착하고 0.3mm wire를 연결하였다. 구개부에 미니-임플랜 트를 식립하고 구개부 레버를 이용하여 매복 상악
우측 견치에 정출력을 부여함과 동시에 매복치 배 열 공간 확보를 위해서 상악 우측 측절치에 원심 견 인력을 적용하였다(그림 8).
치료 2개월째, 매복 상악 우측 견치 치관이 노출되 어 설측 버튼을 제거하고 브라켓을 부착하여 협설 측에서 견인력을 부여하였다. 상악 우측 측절치에
는 니켈-티타늄 와이어로 rectangular loop를 제작하 여 근심 경사 모멘트를 부여하였다(그림 9).
그림 8. Window opening을 시행하고 구개부에 미니-임플랜트를 식립 후 구개부 레버를 이용하여 매복된 상악 우측 견치에 정출 력을 부여하였다. 상악 우측 중절치의 pontic을 상악 좌측 중절치에 부착하였다.
그림 9. 치료 2개월째 구내 사진. 매복 상악 우측 견치가 출은되어 협설측에서 견인력을 부여하였다.
그림 10. 치료 10개월째 구내 사진. 매복 상악 우측 견치가 중절치 위치로 견인되었다.
치료 10개월째, 매복 상악 우측 견치가 중절치 위 치로 견인되었으며 초기 배열이 완료된 상태에서
상악 좌측 제 1소구치와 하악 양측 제 1소구치를 발 치하였다(그림 10).
치료 1년 3개월째, 교합평면 canting을 개선하기 위해서 구개부 레버와 상악 좌측 견치에 탄성재를
연결하여 상악 좌측 견치의 압하를 시작하였다(그 림 12).
그림 11. 치료 1년 1개월째 구내 사진. 견치 순면을 reshaping하고 근원심면에 레진을 접착하였다
그림 12. 치료 1년 3개월째 구내 사진. 교합평면 canting을 개선하기 위해서 상악 좌측 견치에 압하력을 적용하였다.
치료 1년 1개월째, 중절치 자리에 위치한 견치를 중절치 형태로 수복하기 위해 풍융한 견치 순면을
reshaping하고 근원심면에 복합레진을 접착하였다.
하악에서는 공간폐쇄를 시작하였다(그림 11).
치료 1년 9개월째, 구개부 레버와 횡구개 호선에 탄성재를 연결하여 상악 좌측 구치부의 전방 견인
을 도모하였다(그림 13).
그림 13. 치료 1년 9개월째 구내 사진. 상악 좌측 구치부의 전방 견인을 도모하였다.
그림 14. 치료 2년 6개월째 구내 사진. 상하악에 마무리 호선을 삽입하였다.
치료 2년 6개월째, 발치공간 폐쇄가 완료되어 상 하악에 마무리 호선을 삽입하였다. 매복치로 인한 심한 치근흡수를 보이는 상악 우측 측절치에는 과
도한 교정력이 가해지는 것을 방지하기 위해서 주 호선에 결찰하지 않고 bypass하였다(그림 14).
치료 2년 10개월째, 적절한 수평피개 및 수직피개, 바람직한 교합관계가 형성되어 교정 장치를 제거한 후 상하악에 고정식 보정장치를 부착하였으며, 상악 에는 가철식 보정장치를 밤에 장착하도록 하였다.
치료 결과
매복 상악 우측 견치가 중절치 위치로 견인 및 배
열되었으며 견치 순면의 reshaping 및 근원심면의 복합레진 접착으로 중절치형태로 수정되었다. 또한 정상적인 수직, 수평 피개 및 I급 구치부 교합관계가 이루어졌다(그림 15). 교합평면 canting이 개선되어 lip line과 교합평면이 좀더 평형을 이루게 되었으며 측모상에서 입술돌출감 개선이 관찰되었다(그림 16).
그림 15. 치료 종료 시 구강내 사진
그림 16. 치료 종료 시 안모 사진.
치료 전후 디지털 모형 스캔 중첩에서 매복 상악 우측 견치가 중절치 위치로 적절히 배열되었으며
상하악 절치의 후방견인이 이루어졌음이 관찰되었 다(그림 17).
치료 전후 측모 두부계측방사선사진을 중첩해본 결과 상하악 절치의 후방견인 및 입술돌출감 개선 이 관찰되었으며 상악 견치가 중절치 수준의 협설 경사도를 갖도록 배열되었다(그림 18).
치료 종료 후 2개월째, 중절치보다 어두운 색조를 지닌 견치와 인접치에 비해 어두운 상악 좌측 견치 의 심미성 증진을 위해서 본원 보존과에서 생활치 미백을 시행하였다. 미백치료 완료 후 인접치와의 색조가 보다 조화로워졌다(그림 19).
치료 종료 후 6개월째 정기 검진에서 안정된 교합 관계가 잘 유지되고 있었다.(그림 20)
그림 17. 치료 전후 디지털 스캔 모형 중첩 : 치료 전(회색), 치료 후(청색).
그림 18. 치료 전후 측모 두부계측방사선사진 중첩 : 치료 전(청색), 치료 후(적색).
그림 19. 미백치료 전(좌), 미백치료 후(우) 구내 사진.
고찰 및 결론
매복 견치는 인접치의 변위와 치수생활력 상실, 악궁 길이의 손실, 낭종의 형성, 유착, 감염, 재발성 동통, 인접치아의 내흡수 또는 외흡수 등의 합병증 을 유발할 수 있다.5 인접치의 흡수는 매복 견치로 인한 심각한 합병증으로 여겨진다. 매복견치에 의 해서 가장 빈번하게 흡수되는 치아는 상악측절치 (38%)이며 상악 중절치(9%) 또한 영향을 받는다고 보고되었다.4,6
매복치에 대한 처치 방법으로 맹출을 저해하는 다른 요인이 없고 인접치의 치근 흡수가 관찰되지 않을 때는 관찰하는 방법이 있다. 공간이 부족한 경 우에는 매복치가 배열될 수 있도록 공간을 형성하 고 유지하는 것이 필요하다. 만기 잔존 유치나 과잉 치 등 맹출을 방해하는 요인이 존재하는 경우 이러 한 요인을 제거하면 빠른 시일 내에 자발적인 맹출 이 이루어질 수 있다. 이러한 원인 요소를 제거하고 6개월 안에 자발적인 맹출이 관찰되지 않는다면 외 과적인 접근이 필요할 수 있다.7-11
본 증례의 경우 상악 우측 중절치 발치 후 매복 상 악 우측 견치의 자발적인 맹출을 기대하였으나 실 패하였다. 상악 우측 중절치 발치 1년 후 교정적인 견인을 시작하고자 하였으나 환자분의 학업 문제로 내원하기 힘들어 대학입학 시까지 치료가 연기되었 다.
매복치 견인을 위한 외과적 접근 술식으로는 매 복치가 구개측에 가까이 위치할 경우 closed flap technique, trap door open technique 등을 고려할 수 있으며 협측에 가까이 위치할 경우 gingivectomy, apically positioned flap, closed technique 등을 고려 할 수 있다.12,13
본 증례는 매복 상악 우측 견치가 협측에 존재하 여 closed technique을 선택하였다. closed technique 은 최상의 심미성을 제공하며 치아 이동성을 증진 하다는 장점을 가지고 있는 반면에 견인 고리 탈락 시 재수술이 불가피하며, 부적절한 견인방향 설정 으로 인해 매복치가 협점막을 뚫고 견인될 경우 부 착치은의 상실과 견인 도중에 만성적인 치은점막부 의 염증을 일으킬 수 있다는 단점이 있다.13 본 증례
그림 20. 유지 6개월째 구내 사진.
에서는 견인고리의 탈락없이 원활하게 맹출이 진행 되었으며 만족할 만한 수준의 치은 심미성을 획득 할 수 있었다.
견치를 절치로 사용시 절치 형태와 유사하게 만들 어야 심미적인 치료결과를 얻을 수 있다. 풍융한 견 치 순면의 reshaping이 필요하나 과도한 삭제는 견 치의 색조를 더욱 어둡게 하므로 주의해야 한다. 또 한 적절한 수평, 수직 피개를 얻기 위해서 견치 설면 의 reshaping이 필요하며 근원심면의 복합레진 접착 이 요구된다.14 따라서 본 증례에서 상악 견치 순설 면의 reshaping을 시행하였고 상악 좌측 중절치 치 관 폭경과 일치하도록 근원심면에 복합레진을 접착 하였다. 또한 중절치보다 어두운 색조를 개선하기 위해서 본원 보존과에서 생활치 미백치료를 시행한 결과 인접치와의 색조가 조화로워져 더욱 심미적인 치료결과를 얻을 수 있었다.
본 증례에서는 매복 상악 견치로 인해 심한 치근 흡수를 보이는 상악 중절치를 발치하고 견치를 견 인하여 양호한 치료결과를 얻을 수 있었다.
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