급성 고환초막내 정계염전의 진단과 치료

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REVIEW ARTICLE

급성 고환초막내 정계염전의 진단과 치료

Diagnosis and Treatment of Acute Intravaginal Spermatic Cord Torsion

Jung Yoon Kang

From the D epartm ent of U rology, Eulji M edical Center, Eulji U niversity School of M edicine, Seoul, K orea

강정윤

을지대학교 의과대학 을지병원 비뇨기과

Acute scrotum is defined as 'a new onset of pain, swelling, and/or tender- ness of intrascrotal contents' and is a common presenting complaint in pediatric urology. Among various etiologies causing acute scrotum, acute intravaginal spermatic cord torsion is one of the most important conditions to clinicians because delay of diagnosis may result in testicular loss.

Clinical presentation of acute intravaginal spermatic cord torsion is di- verse, so clinicians should be cautious with patients who complain of scro- tal pain or unexplained inguinal or abdominal pain. Though color doppler ultrasonography is known as a rapid and reliable modality in diagnosing spermatic cord torsion, established sensitivity in proven cases of sper- matic cord torsion is a disappointing 63% to 90%. In this review, new promising and experimental diagnostic modalities are briefly discussed.

There is no common recommendation about preferred type of fixation, many urologists currently used a Dartos pouch orchiopexy. Subfertility is found some patients after torsion, but results of future fertility vary and are conflicting. Long-term data of torsion cohorts and more ex- perimental studies are needed to establish fertility issues.

Key Words: Spermatic cord torsion, Testis, Ultrasonography (Received: December 2, 2011, Accepted: December 14, 2011)

교신저자 강정윤

을지병원 비뇨기과 서울시 노원구 하계1동 281-1, 139-872

Tel: 02-970-8308 Fax: 02-948-4051 E-mail: kjy5205@eulji.ac.kr

서 론

급성음낭증 (acute scrotum)은 음낭부위의 갑작스런 통증과 종창이 생길 때를 말하는데, 압통은 있기도 하 고 없을 수도 있다.¹

증상이나 징후가 매우 다양하기에 임상소견과 검 사실 소견을 종합하여 즉각적인 진단이 필요한데, 임상진단이 애매할 때는 음낭 시험절개술 (scrotal ex- ploration)을 하는것이 필요하다.

급성 음낭통증이나 부종을 유발하는 원인은 매우 다양하기에 고려할 질환이 많다 (Table 1). 어떤 경우 에는 통증이 서혜부나 복부에 국한되기도 하고, 나이

가 어린 경우에는 부위를 특정짓기 어려운 경우도 있 다. 통증의 문진에서 중요한 것은 발생시기, 질, 지속 시간과 일관성 (consistency)이다. 그리고 이전 비슷한 통증 발생유무, 운동 후 악화되는지 여부, 오심, 구토, 방광자극증상, 요도 분비물, 발열 등의 다른 동반 증 상 유무, 손상이나 성관계, 백신접종 유무 등도 문진 에서 확인해야 할 사항들이다. 급성음낭증으로 내원 한 소아환자에서 음낭 시험절개로 확인한 대규모 연 구들에서 고환부속기 (appendix testis) 염전이 가장 흔 했고 (40-60%), 고환염전 (20-30%), 부고환염 (5-15%), 정상이나 기타 원인 (＜10%) 등이었다 (Table 2).^2-7

여기서는 급성음낭증을 유발하는 여러 가지 진단 중 에서 급성 고환초막내 염전에 대하여 살펴보고자 한다.

Table 1. Differential diagnosis of pediatric/adolescent acute scrotal pain

Appendage torsion Acute spermatic torsion Intravaginal

Extravaginal Acute epididymits Infectious

Traumatic or sterile Scrotal edema/erythema Idiopathic scrotal edema Diaper dermatitis Orchitis

Associated with epididymitis Henoch-schonlein purpura Mumps orchitis

Trauma

Hernia/Hydrocele

Inguinal hernia with/without incarceration Communicating hydrocele

Encysted hydrocele

Associated with acute abdomen Varicocoele

Scrotal mass Musculoskeletal pain Referred pain

Table 2. Large series of surgically treated pediatric patients of acute scrotum Series N Study

period Age (Yrs)

Result

Torsion Appe torsion Epididymitis Normal Others Anderson et al,² 1985

Sidler et al,³ 1997 Van Glabeke et al,⁴ 1999 Mushtaq et al,⁵ 2003 Murphy et al,⁶ 2006 Makela et al,⁷ 2007

113

199 543 204 113 388

7.5 yr

25 yr 10 yr 5 yr 2 yr 19 yr

＜16 yr

＜13 yr 8.4±4.5 9±4.2

11

＜17 yr

51 (45%)

63 (31%) 91 (17%) 40 (20%) 31 (27%) 100 (26%)

40 (35%)

62 (31%) 250 (46%) 110 (54%) 64 (57%) 174 (45%)

17 (15%)

56 (28%) 31 (6%) 29 (14%) 12 (11%) 38 (10%)

2 (2%)

- 39 (7%)

- 5 (4%)

-

Idiopathic

scrotal edema (3%) Others (10%) (24%)*

Others (12%) Fat necrosis (1%) Incarcerated hernia (8%) Others (11%)

*Tunica vaginalis inflamation 37 (6.8%), Trauma 23 (4.2%), Miscellanous 25 (4.6%). Abnormal processus vaginalis 11 (2%) 급성 고환초막내 염전의 임상양상

1. 유발요인 (predisposing factors)

염전을 잘 일으킨다고 알려진 bell-clapper deformity 는 고환, 부고환, 고환도대 등의 후방고정이 정상적으

로 되지 않아 고환이 고환초막 내에 종의 추 모양으로 달려있는 것을 말한다. 부검 연구에서 남성의 12%에 서 발견되나,⁸ 실제 염전의 유병률은 훨씬 낮아서 10-19세 남아 10만 명당 약 8.6% 정도로 보고되고 있 다. 고환초막이 정계에 붙은 위치를 기준으로 bell- clapper deformity가 심할수록 염전의 발생 가능성이 높 아진다고 하였다.⁹

염전이 일어나는 정확한 기전은 아직 밝혀지지 않 았지만, 유발과 연관된 인자들은 bell-clapper deformity 이외에도 사춘기 때 고환의 빠른 성장, cremasteric 반사 를 유발하는 갑작스런 운동이나 둔상, 추운 날씨와 정 류고환 등이 보고되고 있다. 날씨와 고환염전의 발생 을 비교한 연구에서 나이나 날씨의 다른 인자를 보정 한 다변량 분석에서도 기온은 고환염전의 발생과 음 의 상관관계가 있었다.¹⁰ 이것은 아마도 추운 날씨가 cremasteric 반사를 더 강하게 유발해서 고환염전이 더 잘 발생할 것으로 추정하고 있다.

정류고환도 염전의 위험인자로 과거부터 알려져 있지만, 실제 발생 빈도는 낮다. 그러나 정류고환을 가진 신생아의 보호자에게는 항상 염전의 발생 가능 성에 대하여 주지시키고 의심되는 경우에는 빠른 시 간 내에 병원을 방문하도록 교육하는 것이 필요하다 고 생각한다.

2. 임상 소견

급성 초막내 염전은 어느 나이에나 일어날 수 있지 만 12-16세에서 가장 많이 발생하고, 86-93%가 10세 이후에 발생한다.^2,3,5-7

전형적인 임상 양상은 갑작스럽고, 심한 음낭통증 이 쉬고 있을 때나 자다가 발생하고, 운동 중에도 일

어난다. 그리고 비슷한 양상의 통증이 있었던 과거력 이 있는 경우가 30-50%에서 보고 되는데, 이는 간헐 적인 염전에 의한 것일 가능성이 높다.¹¹ 그러나 증상 이 경미하거나 혹은 전혀 없었던 경우도 있고 사타구 니 부위나 하복부 통증만을 호소한 경우도 있기에 주 의가 필요하다.¹² 직접적으로 고환을 맞은 경우에도 가격에 의한 정계의 꼬임이 발생한 보고가 있고,¹³ 이 전에 고환고정술을 한 경우에도 고정 봉합사가 풀린다 던지 고환 초막을 보존하고 고환을 고정한 경우에는 재염전이 발생한 보고도 있기에^14,15 음낭부위의 통증을 호소하는 경우에는 항상 정계 염전을 감별진단에 넣어 두어야 한다. 오심과 구토가 10-60%에서 보고되고 있 으며, 특히 사춘기 이상의 환아에서 더 흔한 편이다.

신체검사 소견으로 가장 흔한 것은 전반적인 고환 부위의 압통과 cremasteric 반사의 소실이다. Cremasteric 반사는 genitofemoral reflex arc가 유지되는 2세 이후에 잘 관찰되는데, 허벅지 안쪽을 가볍게 긁으면 고환이 상방으로 올라가는 것이다. 이것이 유지되는 것은 염 전을 배제 하는 유용하고 특이적인 신체검사 소견이 지만, 수술로 확인된 염전 환아의 약 10%에서 cre- masteric 반사가 유지되었다는 보고들이 있기에 주의 가 필요하다.^16,17

청색점 (blue dot) 징후도 고환 부속기 (appendix testis) 염전의 특이적 소견이지만, 고환염전에서 정상 초음파 소견과 청색점 징후를 보였던 보고도 있다.⁷ 이외에 진단에 도움이 되는 신체검사 소견으로는 고 환 위치의 상방 이동, 부고환의 전방 촉지, 정계가 꼬 인것 처럼 두껍게 촉지, 고환의 경결이나 부고환과의 경계 소실, 그리고 음낭의 부종이나 발적 등이 있다, 위와 같은 소견은 환아의 나이, 염전의 정도나 발생 후 내원까지의 시간 등에 따라 다양하게 나타난다.

진단적 검사

소변검사는 주로 부고환염에서 흔히 보이는 농뇨 여부를 확인하기 위하여 시행한다. 염전에서는 정상 인 경우가 많지만 농뇨를 보인 보고도 있기에 진단에 혼란을 초래하기도 한다. 고환 스캔은 과거 시행되었 지만 현재는 거의 사용되지 않고, 초음파 검사 중 색 도플러 초음파 검사가 가장 많이 사용된다.

1. 색도플러 초음파 검사

색도플러 초음파 검사에서 혈류가 보이지 않거나

감소된 소견, 고환 실질의 에코반향이 비균질하거나 반대쪽 정상 고환에 비교하여 차이가 있는 것이 고환 염전의 일반적인 소견이다. Kass 등¹⁸이 77명의 급성 음낭통증으로 내원한 환아에서 임상적인 진단이 애 매한 경우 색도플러 초음파 검사와 수술 후 최종 진단 을 비교했을 때 초음파 검사가 100%의 민감도와 특이 도를 보였다는 보고 이후 급성 음낭 통증을 호소하는 환자에서 감별진단을 위한 검사로 각광을 받기 시작 했지만, 이후 색도플러 초음파 검사의 한계점을 보고 하는 연구들이 발표되었다. 수술로 확인된 고환 염전 에서 술전 색도플러 초음파 검사에서 혈류가 관찰되 었다는 보고도 있고,¹⁹ Kalfa 등은 수술로 확진된 고환 염전 환아 40명 중에서 30%에서 색도플러 초음파 검 사에서 고환내 혈류가 관찰되거나, 반대쪽 고환에도 혈류가 관찰되지 않아 진단에 혼란을 초래하였다고 하였다.²⁰ 이후 Karmazyn 등은 급성 음낭증 환아 172명 을 대상으로 색도플러 초음파 검사의 민감도와 특이 도가 각각 63%, 99%로 색도플러 초음파 검사에서 고 환 염전을 놓칠수 있기에 주의가 필요하다고 하였다.²¹ 이와 같은 위음성의 이유로는 초음파 검사자의 숙련 도와 관련이 있었고, 확진된 염전에서도 동맥혈류가 미세하게 존재하는 경우가 있기 때문으로 생각하고 있다.

색도플러 초음파 검사의 민감도를 증가시키려는 노력들도 있었다. Cassar 등²²은 고환내 혈류가 보존되 거나 감소한 환자들 중 고환염전으로 확인된 경우를 후향적으로 분석한 결과 도플러초음파의 파동형태에 서 진폭 (amplitude)의 증감과 이완기 혈류의 반전 등 미세한 변화가 관찰된다고 하였다. 또한 부고환의 크 기나 에코 반향, 혈류의 변화를 함께 고려하면 염전의 진단에 도움이 된다는 보고도 있다.²³

2. 새로운 진단 기법들

과학기술과 의학의 발전으로 새로운 진단 기구와 기법이 도입되고 있다. 색도플러 초음파 검사의 한계 를 극복하기 위하여 고해상도 초음파 (High-resolution ultrasonography; HRUS)가 진단이 애매한 경우에 시도 될 유망한 검사법으로 연구되고 있다. 10-20 MHz의 프로브를 이용한 HRUS로 검사하면 꼬인 정삭이 달팽 이모양 (snail-shape mass)으로 관찰되고 정상 정삭은 일 직선으로 보인다. Kalfa 등의 다기관 연구에서 919명 의 급성음낭증 환아를 후향적으로 분석했을 때 96%

에서 꼬인 정삭이 초음파에서 관찰되었고, 정삭의 모

양과 혈류의 감소를 기준으로 고환염전을 100% 민감 도로 발견할 수 있다고 하였다.²⁴ 하지만 다른 연구에 서는 간헐적 정계염전이나 부분적 염전의 경우에는 HRUS에서 놓치는 경우도 보고하고 있기에²¹ 대규모 전향적 연구를 통하여 다양한 임상 양상과 비특이적 인 발현을 보이는 고환염전 환자에서의 HRUS의 유용 성에 대한 검증이 필요할 것으로 생각된다.

아직 실용화 되지는 않았지만, 색도플러 초음파의 민감도를 높이기 위한 방법으로 조영제증강 진동-반 전 초음파 (contrast-enhanced pulse-inversion ultrasono- graphy)가 연구단계에 있다. 미세공기방울 조영제를 주사하여 혈류가 약한 부위의 초음파 민감도를 높이 고 백그라운 조직에서의 반향을 진동-반전 효과로 상 쇄하여 혈류의 유무를 더 상세하게 관찰할 수 있다.

실험적으로 허혈상태를 만든 토끼에서 조영제증강 진동-반전 초음파가 일반적인 색도플러 초음파보다 10% 이상 더 정확하게 허혈상태를 구별할 수 있다고 보고하였다.²⁵

Capraro 등²⁶은 양을 이용한 실험에서 720도 고환염 전을 유발시킨 후 적외선 카메라로 온도의 변화를 관 찰하였을 때, 약 1시간 이후 고환 온도가 2도 하강하 는 것을 관찰하였고, 염전을 풀어 혈류를 회복하면 고 환 온도가 빠른 회복을 보였다. 적외선의 임상적 이용 은 성인에서의 정계정맥류 조기 진단에 사용한 보고 가 있다.²⁷

자기공명 영상을 이용한 진단법도 개발되고 있다.

동적 조영증강 추출 자기공명 영상 (dynamic contrast -enhanced subtraction MRI) 기법을 이용한 초기 보고²⁸ 들이 있는데, 이것은 gadolinium 조영제를 사용하는 문 제와 높은 검사비, 응급 검사의 불편함 등의 단점이 있다. 최근에는 뇌경색에 많이 사용하고 있는 확산-강 화 자기공명 영상 (Diffusion-weighted MRI)을 고환의 허 혈에 적용하여 고환염전의 진단에 유용하게 사용될 가능성을 보여 주었다.²⁹

치료와 예후

색도플러 초음파 검사가 널리 보급되어 바로 할 수 있고, 고환 염전이 비교적 흔하진 않기에, 급성음낭증 으로 내원한 모든 환자에서 즉각적인 시험절개 보다 는, 선택적으로 시행하는 경향으로 바뀌고 있다.^18,20,30 그렇지만 비전형적인 발현이나 위음성의 경우에는 시험 절개가 지연되어 고환절제술을 해야 하는 경우

가 생긴다. 그러므로 이런 경우를 최소화하는 것이 임 상의사의 목표점이 되어야 하기에 임상적인 소견이 나 검사 결과 등에서 고환 염전이 의심되는 경우에는 초음파 검사나 다른 어떤 검사를 위해 시간이 지체되 는 것보다는 바로 고환 시험 절개를 하는 것이 가장 좋다고 생각한다.

1. 수술적 치료

수술 전에 시행하는 도수정복 (manual detorsion)은 대개 고환이 내측 (medial direction)으로 꼬인다는 가정 하에 시도 되어 왔는데, Sessions 등³¹의 연구에서 외측 꼬임이 33%에서 있었고, 도수정복 후 증상의 완화를 가져 왔더라도 32%가 잔존 정삭의 꼬임이 있었다고 하였다. 그러므로 도수정복 후에 증상이 사라지더라 도, 최대한 빨리 시험 절개를 하는 것이 좋다.

수술적 접근은 대개 음낭쪽으로 하여 정삭의 꼬임 여부, 꼬인 정도, bell-clapper deformity 정도 등을 확인 하고 고환 염전을 풀어준 후 고환의 색깔이 정상화 되는지를 관찰한 후 고환고정술을 할 것인지 제거할 것인지를 판단한다. 그렇지만 이러한 방법은 술자의 주관적인 판단에 기초하는 경우가 많기에 도플러 초음파를 이용하거나, 고환백막에 절개를 가하여 출 혈 여부를 확인하는 것도 유용한 방법이다. Arde와 Ozyaylali³²는 수술로 확진된 19명의 환아를 대상으로 술전 색도플러 초음파 소견과 수술 중 백막 절개 10분 후 출혈 양상의 등급과 수술 12개월 후 고환의 위축 여부를 비교해 보았다. 고환의 생존성을 예측하는 정 도는 색도플러 초음파 소견이 민감도와 특이도가 78%와 80%에 비해 출혈 정도가 100%와 78%로 더 유 용하였다고 하였다.

Kutikov 등³³은 구획증후군 (compartment syndrome)으 로 인한 고환내부 실질 (intraparenchymal)의 압력이 고환 생존에 영향을 줄 것이라는 생각으로 염전을 회복시킨 후 백막에 절개를 가하고 고환초막을 덮는 방법으로 고환의 추가적인 허혈을 막을 것이라고 주장하였지 만, 장기적인 전향적 연구가 필요할 것으로 생각한다.

고환고정 방법은 반드시 양쪽으로 하는 것이 필요 한데, 반대쪽 고환도 대개 bell-clapper deformity가 있기 에 이후에 염전이 발생할 가능성이 있기 때문이다.

고환고정의 방법도 다양한데, 70-80년대는 chromic 같은 흡수봉합사로 고환백막을 통과하여 고정을 하 였는데, 이는 염전의 재발 가능성뿐 아니라, 동물실험 에서 고환에 심한 염증을 일으키기에 적절하지 않은

것으로 알려져 있다.³⁴ 비흡수 봉합사로 고환실질을 통과하여 고정하는 것은 혈액-고환 장벽을 손상시키 고, 불임과의 연관성도 보고되고 있기에 피하는 것이 좋다.³⁵ 정류고환 환아의 고환고정술처럼 음낭에 pouch를 만들어 고환고정술을 하는 방법들이 보고된

이후에^36,37 많은 비뇨기과 의사들이 dartos pouch 고정

법을 선호하고 있다. 일반적으로 벽쪽 (parietal) 고환초 막을 뒤집어서 서로 봉합하고 subdartos pouch를 만들 어 고환을 넣고, 고환초막 부위와 dartos를 봉합사로 고정하는 방법이 사용된다. 고환 위축여부 등을 확인 하기 위하여 추적 관찰은 적어도 6개월은 해야 한다.

2. 예후 (prognosis)

고환 염전의 지속 시간이 길수록 고환을 살릴 가능 성이 낮아지고, 수술 후 추적관찰에서 고환 위축의 발 생이 증가한다. 1,140명의 임상 자료의 메타 분석을 보면,³⁸ 통증발현 시간에 따른 고환 절제술의 위험도 는 5% (0-6시간), 20% (7-12시간), 40% (13-18시간), 60% (19-24시간), 90% (48시간 이상)이다. 고환고정술 시행한 이후의 후기 고환위축 (late atrophy)은 10% (12 시간 미만), 40% (12-24시간), 75% (24시간 이상)였다.

고환 용적의 25% 이하의 부분적인 고환위축은 통증 발현 4시간 이내에 염전을 풀어 주었더라도 발생한다 고 한다.^31,39 이러한 부분적인 고환의 용적감소가 그 고환의 정자형성을 감소시킬 수 있겠지만, 전체적인 생식능력에 대한 영향은 뚜렷하게 나타나지 않기에 좀 더 연구가 필요하다.⁴⁰ 한쪽 고환의 염전에서 반대 쪽 고환에 대한 조직검사를 했을때 57-88%에서 반대 쪽 고환에 비정상적인 소견이 관찰되었다.³⁸ 생식 상 피세포층의 광범위한 세포 고사, Leydig 세포의 위축 과 후기 정세포 (late spermatid)의 형태 이상, 정세포의 감소와 Sertoli 세포의 병적인 변화 등이 나타났다. 이 는 고환염전에 의해 혈액-고환 장벽이 손상되어 apoptotic-activating factor와 같은 사이토카인이 분비되 어 반대쪽 고환의 생식 세포에 영향을 주는 것으로 추정하고 있다.⁴¹ 그러나 동물실험에서 염전을 일으키 지 않은 반대쪽 고환에서 영향이 있는 경우와 없는 경 우가 모두 보고되기에 아직 논란이 지속되는 부분이 다. 이에 대하여는 좀 더 추가적인 연구가 필요할 것이다.

결 론

고환염전은 전형적인 증상 이외에 비특이적인 양

상으로도 나타날 수 있기에, 급성음낭증으로 내원한 경우에는 임상소견과 검사실 소견 등을 종합하여 고 환염전이 배제되지 않으면 즉각적인 시험절개술이 필요하다. 그리고 고환을 보존하여 음낭에 고정한 후 에는 적어도 6개월 이상 고환의 위축 여부를 관찰하 는 것이 좋을것으로 생각한다.

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