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미국

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미국 PBM의 한국적 함의

전철수(전 대한의사협회 보험부회장)

미국 PBM(Pharmacy Benefit Managrment)이란 약제의 가격과 사용을 관리하는 민간회사 이다. 쉽게 말해 약제의 사용목록(Positive Lists)을 정하고, 가격을 협상, 계약하는 우리나라 건강보험공단의 기능과 신약의 경제성 평가, 기등재약의 경제성평가, 약제사용에 대한 심사 평가, DUR 기능(동시적, 전향적, 후향적) 등을 수행하는 심사평가원의 역할을 동시에 갖고 있는 독립적 민간기구이다. 지난 여러 해 동안 우리나라에 DUR이 도입되면서 많은 약제 전 문가들이 미국처럼 한국 PBM을 설립하여 약제의 가격과 사용에 대한 합리적이고 비용효과 적인 관리를 하여야 한다는 주장을 하였지만, 이는 의료행위 및 국가 간 제도적 차이의 의 미에 대한 정확한 이해에 바탕을 둔 것이 아니어서 여러 가지로 많은 혼란을 초래하였다.

사회적 기구는 역사적 배경과 사회적 필요에서 발생한다. 그러므로 한 나라의 제도를 견학 하고 도입을 구상할 때에는 깊이 있는 통찰과 이해가 전제되어야 한다. 막연한 이해 속에서 형식만 도입하는 각종 보건의료제도 들로 우리나라의 사회적 현실과 유리되어 대립과 혼란 만 자초하는 것이 우리나라 보건의료제도의 문제가 아닐 수 없다.

이 글은 미국 PBM의 주요 기능을 우리나라의 제도와 검토하면서 우리의 방향성을 검토하 려는 의도로 작성된 것이다. (환자의 의료정보 활용에 대한 법적인 논의는 이 글에서는 논 외로 한다. 이는 법적 제도적인 부분에서도 다루어야 하지만 기술적인 부분에서도 검토되어 야 한다. 이 글은 이러한 부분이 합리적으로 적절히 검토된 것을 전제로 한 것이다).

1. 아날로그(Analogue) DUR과 전산화(Computerized) DUR

미국 PBM이 우리나라 의료전문가들 사이에서 논의되게 된 것은 의약품처방조제지원시스템 의 도입과 관련하여서이다. 의약품처방조제지원시스템 도입 초기 단계에서는 주로 보건행정 가와 약제전문가들 사이에서만 정책이 기획되고 논의되면서 DUR에 대한 정확한 이해의 부 재가 있었다고 평가할 수 있겠다. 이는 의료행위에 대한 이해의 부족에서 비롯된 것으로 이 제라도 올바른 접근이 필요한 시점이 아닐 수 없다. DUR(Drug Utilization Review)이란 처 방에 대한 총괄적 평가로서 의학의 역사와 더불어 시작된 의료행위의 필수적, 기본적 구성 부분이다. 여러 가지 약제를 의사가 처방할 때, 약제 간의 상호작용, 부작용의 피해와 유효 성, 비용효과성, 알레르기 및 환자 개인적인 수용성, 질병에 따른 주의, 임신 여부와의 관계 등 총괄적인 검토를 하게 된다. 처방 단계에서 이루어지는 이 같은 의사의 의료행위가 DUR 인 것이다. 그러므로 DUR은 처방의 시작과 더불어 시작되고 처방의 완성과 더불어 완성된 다. 현대 사회에서 건강보험제도의 현황과 사회적 여건에 따라서 처방시 이루어지는 동시 적(Concurrent) DUR(cDUR), 조제단계에서 이루어지는 전향적(Prospective) DUR(pDUR), 심사단계에서 이루어지는 후향적(Retrospective) DUR(rDUR) 등으로 구분할 수 있지만, DUR이란 의료행위의 시작과 종결 속에서 이루어지는 것이기에 동시적 DUR이 필수적, 본

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질적 부분이고, 전향적-후향적 DUR은 보완적인 것이라 할 수 있을 것이다.

1.1 아날로그(Analogue) DUR

의사의 전통적인 처방행위를 말한다. 처방이란 약제의 단순한 나열이 아닌 임상증상과 진단에 따른 복잡한 정신적 선택의 과정이다. 아날로그 DUR은 의사들의 개인적인 지식과 경험, 문헌적인 리뷰 등에 의하여 진료실에서 이루어져 왔다. 현대 진료에서 전산적 DUR 의 도움을 의사가 받는다고 하더라도 결국 최종적 판단은 의사의 전문가적 자율성을 기초 로 하기에 DUR의 시작과 끝은 아날로그적인 것이다. 다음의 2가지 유형을 중심으로 설 명한다.

1) 처방전에 의한 DUR

의사가 처방한 처방전내 약물들의 적정성 검토, 약물상호작용 검토, 환자의 질병 상태와 관련한 부작용 검토, 알레르기 및 기타 과민반응의 위해성 검토, 비용효과성과 환자의 수 용성에 대한 검토, 병용금기 연령금기 임부금기 등 각종 주의 사항에 대한 검토 등이 이 루어진다. 처방과 더불어, 그리고 처방목록을 완성한 후 총괄적으로 검토하고, 의심이 있 는 부분은 전문서적을 참조하거나, 타 전문가와 협의하고, 필요에 따라서 연구를 수행하기 도하는 과정 속에서 이루어지는 의료행위의 한 부분이다. 이러한 행위는 다시 처방전의 발생 유형에 따라 3가지로 분류되어, 진료담당의사의 처방전에 대한 DUR, 동일병원 내 타 진료과 처방전과의 DUR, 다른 병원 처방전과의 DUR 등으로 구분 할 수 있다. 이 같 은 구분은 현재 의약품처방조제지원시스템에 의한 전산화 DUR의 1, 2, 3단계 구분과도 개념적으로 같은 것이다.

2) 조제약에 대한 DUR(Black Bag Review)

조제된 약들을 보고 시행하는 DUR로서 검은 비닐 봉투에 환자들이 평소 집에서 먹던 여러 가지 약들을 담아와 이를 재평가 해주는 영국의 Brown Bag Review와 비유하여 Black Bag Review라 부른다(우리나라에서는 검은 비닐 봉투에 약을 담아와 이에 대한 DUR을 시행해온 일차진료의사들의 경험을 바탕으로 명명한 것임). 노인 환자들일 수록 여러 병원 여러 진료 과에서 처방받은 약제들을 복용하기에 약들의 중복도 많고, 복용 방 법 등에 대한 주의도 많기에 ‘처방전에 의한 DUR의 검토 사항’들을 점검 하면서 약제의 중복을 피하도록 조정하고, 복용 방법들을 재조정하여 주는 것이다. 이러한 방식은 환자가 가져온 여러 가지 약제들을 모양만 보고 정확히 판단하기에는 어려움이 있기에 처방한 병 원, 조제한 약국 등에 일일이 전화로 문의하여 확인을 한 후 재조정하여야 하기 때문에 실제로 많은 시간이 걸린다.

전통적인 아날로그 DUR은 의사의 처방이 약을 복용하는 환자의 여러 상황에 대하여 얼 마나 많은 검토와 숙고 속에서 이루어지는 것인지를 잘 보여준다. 전산화 DUR 도입의 필 요성을 주장하는 많은 분들이 통계 자료를 들이대며 기존의 처방들이 굉장히 문제가 많은

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것처럼 과장하나 이는 의료행위와 처방이 이루어지는 현실에 대해 전혀 이해가 없기 때문 인 것이다. 기존의 처방들도 DUR에 의한 처방이라는 것이다. 의약품처방조제지원시스템 도입 당시 연간 2만건의 병용금기 처방이 이루어지고 있어 문제라는 사회적 비판 속에서 정책이 도입되었다. 그러나 이 중 70%는 금기 기준의 부적절함 속에서 과장된 것이고, 기 타의 처방들도 모두 잘 못된 것이 아니라 의학적으로 타당한 근거가 있는 처방들인데도 식약청 및 복지부의 기준운용의 문제로 국민적 불신만 불필요하게 조장하게 되었다. 또 통계수치들을 그대로 인정한다 해도 10만분의 1의 확률로 발생하는 매우 희귀한 상황임에 도 불구하고, 의사들을 단두대로 몰아가는 각종 정책적 기획에 사회적 혼란과 의사들의 분노가 야기되는 것이 지금의 현실이다.

1.2 전산화(computerized) DUR 1.2.1 후향적 전산화 DUR

전산화 DUR은 어느 나라나 심사기구에서 이루어지는 후향적 DUR에서 먼저 발달하였 다. 약제의 처방과 조제가 이루어지고 난후에 시행하는 것이기에 후향적(Retrospective)이 라 하는 것이다. 이는 주로 약제의 사용경향, 부당청구, 약물남용 등을 분석하고 평가하기 위해 이루어지는 것으로 의료행위의 표준화와 막강한 전산시스템의 구축과 EDI 시스템의 도입 등과 더불어 발전하게 되었다.

개별 병의원의 처방실태와 경향, 약국의 조제 현황에 대한 전산시스템의 구축을 통하여 처방의 적정성, 급여기준의 준수여부, 특정 약 사용실태, 고가 약 사용실태, 약물사용추이, 약제의 적정용량, 사용기간, 각종 금기규정 위반여부, 오리지날과 복제약 사용 수준 등 방 대한 전산적 라이브러리를 작성하여 심사와 평가에 사용하게 되는 것이다. 외국과 달리 우리나라의 경우 의료행위와 치료재료, 약제의 사용에 관한 전산적 표준화와 전산기술의 발전이 빨라 비교적 조기에 전산화 DUR이 도입되었고, 심사와 평가를 통한 강제적 삭감 이라는 행정수단을 법적인 근거 없이 활용할 수 있었기에 외국에 비해 획기적인 발전을 이룩하였다. 그러나 의사의 처방에 대한 강제적 개입을 자제하고 합리적인 정책적 개입을 추구하는 제 외국의 경우에서는 이러한 후향적 DUR이 별로 비용효과적이지 않다는 지적 들이 있어 논란이 되고 있다.

1.2.2 전향적 전산화 DUR(pDUR)

이는 조제단계에서 이루어지는 전산화 DUR을 말한다. 전통적으로 아날로그적인 pDUR 은 한계가 많았다. 의사에 의해 이루어지는 아날로그적 cDUR 이후에 이루어지는 것이기 에 환자의 질병상태에 대한 정확한 이해와 기타 다양한 정보에 대해서 제한적인 약사로서 는 의사의 사소한 실수를 점검하는 수준이었을 뿐이다. 그러나 전산화 pDUR은 환자와 의사 사이에서 PBM의 정보를 바탕으로 중재자로서 약사의 역할을 새롭게 정립하는 계기 가 되는 것임에 틀림이 없다. 미국에서 약국은 각종 보험자의 급여기준에 따라 약제비를 계산하는데 있어 전산장비는 필수적일 수밖에 없다. 더욱이 급여기준에 대한 판단을 약사 가 일일이 평가하기에는 어려움이 많으므로 PBM과의 연계를 통해 환자의 보험가입수준

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에 따른 보험급여약제비와 비급여약제비의 구분에 대한 정보를 통보받아 환자의 약제비를 산정하고, 조제단계에서 약제사용에 대한 평가를 통한 중재는 전문가로서의 역할을 진일 보시키는 것이기에 매력적인 것임에 틀림이 없다. 다양한 보험자들의 개별적 약가관리보 다는 통합된 거대기구로 관리하는 효율성에서 PBM은 발생하였다. 또 다양한 보험자와 가 입자들의 다양한 보험가입 수준에 따른 보험급여약제비 산정과 관련하여 PBM-약국간 연 계의 필요성, 광범위한 전산시스템 구축의 용의성 등에서 pDUR은 자연스럽게 발전할 수 있었다고 평가된다. 현재 98-99%의 약국에서 pDUR이 시행되고 있다.

미국 PBM의 DUR 평가대상은 동일성분 중복, 동일치료군 중복, 용량-기간-연령-성별-특 정질병 주의, 약물 알러지 주의, 임산부 주의 등이다. 여기에 급여기준, 급여수준까지 평가 해준다.

PBM과 약국간의 pDUR은 의사의 처방시 이루어지는 cDUR에 비해 본질적으로 한계가 있고, 의약사간의 소통의 과정으로 인한 비효율성의 문제가 있다.

1)한정된 데이터베이스 정보

환자의 정보를 데이터베이스화하는데 있어 한정된 정보를 갖고 있다는 점이다. PBM의 정보는 약국에 의해 청구된 조제 자료와 PBM이 각종 보험자로부터 2차적으로 전송받은 한정된 자료로 제한된 데이터베이스를 구축하게 된다. PBM은 질병금기와 관련한 DUR도 시행하지만 이러한 경고는 환자의 약물복용력을 기본으로 유추한 것일 뿐이다(Wisconsin Medicaid). 미국도 우리나라와 같이 처방전에는 환자의 진단명이 기재되지 않는다. 환자의 정보를 불필요하게 노출시키지 않으려는 개인정보 보호 때문이다. 결국 의료행위-치료재 료-약제 등에 대한 총괄적인 검토 속에서 이루어지는 cDUR과는 본질적으로 한계가 있는 제한적 DUR일 뿐인 것이다.

2)DUR 경고시 문제 해결의 한계

또 하나 중요한 부분은 DUR 경고시 이의 해결과 관련한 부분이다. 미국 pDUR의 경우 전산처방(E-Priscribing) 중 9.1%에서 경고가 발생하였는데 이 중 처방의사와 소통 후 조 제가 이루어진 것은 17.7%에 불과하다는 연구도 있다(Armstrong & Denemark, 1998 연 구). 조제 단계에서 DUR을 시행한 후 DUR 경고 발생시 처방한 의사와 소통하는 것은 간 단한 일이 아니다. 종합병원의 경우 외과의사가 수술에 들어가 있는 동안 처방전의 내용 을 갖고 다시 상담하기는 불가능하다, 내과의의 경우에도 진찰 중에 약사의 상담전화가 걸려오면 진찰 후에 소통이 이루어지므로 약사는 상당시간 기다려야하는 문제가 발생한 다. 또 진료시간 외에 강의실, 연구실 등에 있을 때 전화교환원이 담당의사를 찾기도 어렵 고, 설령 전화연결이 되었다 해도 의사가 처방정보를 다시 확인하기위해 진료실로 가서 약제처방을 재조정하는 것도 쉬운 일이 아니다. 더욱이 개원의의 경우 약국과 근무시간이 다르다면 퇴근 후에는 상담전화를 받을 수 없다는 문제가 발생하여 DUR 경고에 따른 조 정의 한계, 새로운 비용의 발생(타 병원 간의 중복 등 의사의 부주의로 인한 것이 아닌 문제에 대한 조정의 경우) 등의 문제가 있게 된다는 것이다. 또 DUR 경고에도 불구하고 문제를 해결하지 못하는 경우 처방전에 대한 환자의 신뢰 및 수용성에 문제가 생기게 되

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어 약물복용에 대한 혼란이 발생한다는 점에서 pDUR의 한계가 있는 것이다.

최근 고양시 DUR 확대 시범사업에 대해서 고양시 의사회 측에서 조제단계의 pDUR만 시행하는 것에 대해 문제를 제기하고 cDUR을 동시 실시하자는 것도, 이와 같은 문제들이 있어 가능한 pDUR의 한계를 극복하고, 합리적인 제도의 근간을 마련하여 우리사회에 진 정으로 필요한 cDUR을 능동적으로 실시하자는 맥락에서이다.

1.2.3 동시적 전산화 DUR(cDUR)

조제단계에서 시행하는 pDUR의 한계와 문제점을 개선하기위해 미국 PBM에서 새롭게 시 행하는 것이 E-prescribing이다. 이는 개별병원의 전자의무기록(Electronic Health Record, EHR)과 전산처방발급기(Computerized Physician Order Entry System, CPOE)의 전산적 지원을 받아 PDA를 통하여 약국에 처방전을 전송하는 시스템을 말한다. 환자의 실질적인 편의성을 도모하기 위하여 진료 후 약국을 방문하지 않아도 집까지 약제를 배달해주는 우 편주문약국제도도 운영하고 있다. CPOE에는 임상지침, 약물경고, 약제목록(개방형, 폐쇄 형) 등이 지원되어 처방시 DUR이 이루어지도록 하는 것이다. 미국 CMS(Center for Medicare and Medicaid Services)에서는 메디케어 환자들을 대상으로 E-prescribing을 시 행하는 의사에게 금전적인 보너스를 제공하면서 권장을 하여왔다(2009-2010년 2%의 추가 보너스지급). 한 연구에 따르면 하드웨어와 소프트웨어 설치에 있어 기본형의 경우 의사 1인당 1,500-4,000불의 지원이 필요하고, 고급기능이 있는 선진형의 경우 26,000불이 필요 하며, 매년 유지비로 4,000불 필요하다고 보고되었다. 미국에서는 현재 10-20%의 의사가 E-prescribing을 시행하고 있다.

cDUR을 시행하는데 있어 기술적으로 문제가 되는 부분이 병원전산시스템을 인터넷에 개 방하는 문제와 관련된 것이다. 약국전산시스템은 단순한 처방목록이지만, 병원전산시스템 은 환자의 진료정보에 관한 모든 것이기에 인터넷에 개방될 경우 해킹의 문제, 시스템의 안전성에 대한 부분, 개인정보 보호의 문제 등으로 기술적으로 한계가 있는 부분이었다.

또 병원전산시스템의 구축과 운용에는 막대한 비용이 든다. 이와 관련하여 개별의사에게 PDA를 지급하여 사용하게 함으로서 전산시스템의 구축과 더불어 안전성과 편의성을 도 모하며 사용토록하면서 동시적 DUR의 수행이 가능토록하고 있다. 전송은 open internet 이나 e-mail을 사용하는 것이 아니라 private, secure, close network를 통해서 이루어진다(

Medicare Prescription Drug Benefit Manual).

이 같은 전산화 cDUR은 처방단계에서 DUR이 이루어짐으로서 각종 약물사용에 대한 주 의 및 금기 규정에 대한 정보를 의사에게 직접적으로 지원하게 되는 편의성이 있다. 의사 개인적인 지식과 경험, 그리고 의심부분에 대해서 일일이 문헌을 찾아 확인해야하는 시간 적인 부담을 줄여주어 아날로그적 cDUR의 한계를 극복하는 장점이 있는 것이다. 짧은 시 간에 처방의 완전성을 높이고 의료사고의 부담도 줄이게 된다. 또 pDUR로 인한 의사와 약사간의 소통 부담을 줄이고, pDUR시 해결되지 않는 문제로 환자의 불안이 야기된 부 분이 해소되어 환자의 신뢰를 증진시키는 부분이 긍정적이다. PBM이나 보험자의 입장에 서도 급여목록에 대한 의사의 순응도가 높아짐에 따라 재정절감이 이루어지고 환자만족도

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가 높아지는 것으로 평가되고 있다. 의사의 입장에서 불만족 요소는 새로운 기술에 대한 순응도에 대한 문제와 환자의 비용효과적 만족도 제고를 위하여 급여기준 약제목록을 가 급적 수용해야 함으로서 처방권의 제한과 간섭을 받는 느낌 등 전문가의 자율성의 규제에 대한 불만이 지적되고 있다.

1.3 미국 PBM의 전산화 DUR이 한국에 주는 함의

의사가 환자의 진료를 보다 잘 할 수 있도록 실질적인 의미에서의 지원을 한다는 것이 우 리나라와 진정으로 다르다. 장비를 지원해주고, 유지비가 들어가는 것에 대한 합리적인 경제 적 보상을 하고 있다. 이것은 일본, 영국, 호주 등 전산시스템의 구축을 장려하는 모든 나라 에서 전산화 인센티브를 제공하며 자율적으로 강화하도록 하고 있는 부분이라는 것을 깊이 새겨야 할 대목이다. 우리나라에서는 ‘청구소프트웨어 검사에 관한 고시’에 첨부하여, 의료 행위를 수행할 경우 자동적으로 DUR을 실시한 결과가 청구명세서에 기재되지 않을 수 없 도록 제도화하면서 여러 가지 혼란이 야기되었다. 전자챠트기능(EMR)이 가능한 청구프로그 램이 있지만 실질적으로 사용치 못하고 있는 의료기관에 대해서 강제하기까지 하면서 의사 와 의료기관에 대한 사회적 비난으로 의료의 불신을 조장하는 형태가 한국 DUR의 전개과 정이다. 강제적 규제를 당연시하는 나라와 합리적 컨센서스와 실질적 지원을 지향하는 나라 의 보건의료제도와 의료만족도는 차원이 다른 것이다.

약물안전성과 급여기준의 운영에 있어 정보를 제공하고 전문가의 판단과 환자의 선택권을 존중한다는 것이 미국 PBM의 핵심이다. 이 부분은 약제의 올바른 사용에 있어 정부(보험 자)-환자-요양기관(약국/의료기관) 사이에 상호동등한 책임과 권리를 합리적으로 조율하는 민주적 보험제도를 근간으로 하는 것이다. 과도한 중복처방, 심각한 약물상호작용, 과도한 용량초과 등에 대한 경고가 주어지고 이러한 처방이 변경되지 않으면 급여하지 않는다 (Hard Edit). 그 밖의 약물상호작용, 중복처방, 질병금기, 임부금기, 연령금기, 소량사용 등에 대한 경고의 경우에는 변경여부와 관계없이 급여된다(Soft Edit). 이러한 부분은 급여기준을 초과하여 사용하는 약제비의 부담을 누가 해야 하는가와 관련한 보험급여제도와 심사제도에 서 정리된다.

2. 실시간 심사와 사전승인(Prior Authorization, PA)

미국 PBM은 약제비의 급여여부를 실시간으로 심사해서 통보해준다. 우리나라에 DUR이 도입되던 당시 실시간 심사를 의료행위에 대한 실시간 감시로 이해하기도 하였지만 미국 PBM에서의 실시간 심사란 조제단계에서 환자의 보험가입수준에 따른 급여수준의 차이를 알려주는 것이라는 점에서 우리에게는 시사적이다. 즉 급여기준 선택의 적정성에 대해 의사 와 의료기관에 책임을 묻지 않고, 환자 개개인의 보험가입수준에 따라 급여 가능한 선택 수 준을 알려주고, 의사와 환자가 급여기준을 초과한 선택을 원하면 환자가 본인부담 하도록 하는 것이다.

약제 급여제공수준은 4단계로 구분된 타이어(Tier) 시스템이다. 1st 타이어(제네릭 그룹)의

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2007년 평균 본인부담률은 10불(정률제인 경우 약값의 20% 본인부담), 2nd 타이어(PBM 추 천 약품 목록)는 20-25불(정율제 30%), 3rd 타이어는 40불(정률제 40-45%, PBM 비추천 약품 목록, 가장 많이 사용되어 전체 사용의 70%에 달함), 4th 타이어는 고가의 약제가 있는 부 분으로 75불(정률제 28%, Kaiser Survey Report) 정도로 보험가입자의 개별적인 가입수준에 따라 약제비 부담과 급여플랜이 다르다(표1,2 참조). 타이어가 올라 갈수록 약제에 대한 본 인부담 수준이 증가되고, 사전승인(PA), 용량제한(Quantity Limit), 단계적 요법의 준수(Step Therapy) 등 다양한 방법을 통한 사용제한 기전이 증가되어 재정을 보호하고, 선택에 따른 환자의 책임을 요구하는 방식으로 운영이 되는 시스템이다.

표 1. 일반적인 정액 본인부담 설계 (자료 : 2007 Drug trend report, medco)

표 2. 일반적인 정률 본인부담 설계 (자료원 : 2007 Drug trend report, medco)

사전승인제도란 의사가 약을 처방하여도 PBM 등에서 승인을 받기 전에는 약을 조제 받을 수 없도록 하는 제도이다. 이것은 의사가 의학적 타당성에 근거하여 치료를 위해서 꼭 필요 한 처방이라 하더라도 PBM에서 일정 기간 내에 심사하여 사용을 허가 한 후 사용할 수 있 도록 하는 제도이다. 이 과정에서 의사는 PBM과 접촉을 하여야하는 행정적 부담이 있고, 조제 시간이 길어지는 불편이 발생하지만 비용효과적인 운영의 차원에서 PBM은 사전승인 제도를 도입하고 있다. 대체로 급성기 치료약제의 경우에는 적용 하지 않는다. 사전승인 심

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사과정은 행정심사와 임상심사로 나뉘어 진다. 행정심사(Administrative Review)는 처방의사 로부터 추가정보가 필요 없는 보험급여관련 심사의 과정이다. 이에 반해 임상심사(Clinical Review)는 환자의 증상과 진단에 따른 처방에 대해 의학적 타당성, 치료단계의 비용효과적 적정성 등을 판단하여 급여여부를 결정하는 과정이다. 최근 전산심사를 바탕으로 5분 내에 이러한 심사과정이 이루어지는 경우도 있지만, 대개는 24-48시간 내 심사를 하여 결과를 통 보하게 된다(배승진).

PBM의 사전심사와 사전승인제도는 비용이 많이 드는 약제에 대한 사용을 제한하여 비용을 절감하기위한 관료적 규제로서 평가할 수도 있지만, 비용이 많이 드는 약제에 대한 선택과 이에 대한 책임을 약의 복용 이전에 분명히 한다는 점에서 대단히 책임적인 운영으로 평가 할 수 있겠다. 우리의 경우 필요적인 의료서비스는 모두 급여라 명시하고 있지만 실질적으 로는 재정의 한계 내에서 규제하며, 특히 모호한 기준의 운영으로 환자가 문의하면 급여이 나, 의료기관의 사용에 대해서 과잉으로 책임을 묻는 불확실성과 부당한 책임추구로 많은 혼란을 겪어 왔기에 급여기준 초과 사용 약제비의 사전적 조정제도에 대해 새롭게 평가가 필요하다고 생각된다. 급여기준을 사전에 알려주고 급여기준을 넘어선 보험청구를 전산 상 차단하여 불필요한 사후 책임추궁을 방지하는 미국 PBM의 방식과, 최선의 치료에 대한 의 료법상 규정과 보험급여 기준적용의 불확실성을 안고 처방을 한 후 사후에 약제비에 대한 책임추궁을 당하는 우리나라 제도 운영의 장단점을 깊이 있게 천착해 볼 일이다.

올바른 제도란 관련된 구성원(보험자-환자-공급자) 간의 상호동등한 책임과 권리를 합리적으 로 조율하는 가운데 이루어지는 사회적 화합이다. PBM(약에 대한 보험자)은 환자와 의료공 급자에게 환자의 보험가입수준에 따른 약제사용의 급여기준을 처방과 조제 시점에서 명확히 알려주고 있다. 자신의 책임을 분명히 함으로서 약제비의 비용효과적인 절감이라는 권리를 획득하는 것이다. 또 국민의 안전한 의약품 사용에 책임 있는 노력을 하고 있다는 사회적 평가까지 얻게 되는 것이다. 환자는 자신의 보험가입 수준에 따른 본인 부담금을 지불해야 하는 책임을 진다. 또 더 나은 약제에 대한 선택권을 갖고 이에 대한 비용부담의 책임을 진 다. 의료공급자(의사와 약사)는 급여기준 내에서의 청구에 대한 책임을 수행하면서 환자의 개별적 특수성에 따른 의학적 타당성이 있는 전문가적 자율성을 발휘할 수 있는 기회적 권 한을 존중 받는다. 보건의료체계를 구성하는 각 구성원들이 각기 동등하게 책임을 지고 권 리를 획득하는 형평성 있는 제도가 미국 PBM의 약제비 관리체계인 것이다. 시장 내에서 국 민의 선택권을 존중하고 보험제도 안에서 기술적으로 보험자의 책임을 다하여 불필요한 분 쟁을 해소하는 것이 핵심이다.

우리나라에서 약제비환수법안의 필요성은 과잉의 소지가 있다고 우려되는 약제의 사용에 대 한 관리의 필요성 때문이다. 허위청구와 관련한 부분은 현행 의료법과 민법만으로도 충분히 관리 할 수 있는 부분이다. 그럼에도 보험자(정부)는 환자와 의료공급자에게 과잉의 소지가 있다고 판단하는 의학적 근거를 명시적으로 제시하지 않으면서, 환자의 선택권만 일부 인정 하고, 불확실한 판단의 책임을 의료인에게 지우는 관료적 파워를 요구하고 있다. 즉 보험자 의 책임은 이행하지 않으면서 권리만 요구하고 있는 것이다.

미국의 CMS와 다양한 보험자들은 부정에 대한 명확한 규정을 가지고 있다. 부정은 자신의

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이익이든 타인의 이익이든 정당하지 않은 이익을 취할 목적으로 사실이 아닌 것을 알고 있 으면서도 의도적인 속임수를 쓰는 것으로 정의한다. 미국에서 부정청구의 순위는 허위진단 (43%), 제공되지 않은 서비스의 진료비 청구(34%), 환자의 본인부담금 면제(21%), 기타(2%) 의 순이다. 이러한 부정행위에 대해서는 사회보장법에 강력한 징벌적 배상에 관한 페날티가 명시되어 있다(김창엽, 미국의 의료보장). 그러나 급여기준의 적용과 관련한 판단에 대해서 는 의료인의 치료적 시점에서의 불확실성에 맡기지 않고, 실시간으로 정부(보험자, 심사자) 가 스스로 책임을 진다는 것이다.

약제비 환수법안이 다시 논의 되는 시점에서 미국 PBM의 한국적 함의는 불필요한 관료적 규제를 지양하고, 시장 안에서 국민의 선택권을 존중하고(선택에 따른 비용부담책임, 비용의 식에 의한 오남용의 자발적 규제 유인), 국민과 의료공급자에 대한 보험자의 책임을 새롭게 하는 것이어야 한다. 치료적 시점에서 보험급여수준에 대한 선택적 책임을 동반한 국민적 이해는 보험재정의 확충을 도모할 수 있는 진정한 가능성이 될 것이다.

독립기구로서의 한국 PBM의 필요성

미국 PBM은 약제비의 관리도 담당하고 있다. 여러 제약사들과 약제의 가격을 계약 할 뿐만 아니라 사용에 따른 리베이트도 받아 관리의 효율성을 꾀하고 있다. 정도의 차이는 있지만 이 같은 업무들은 우리나라 공단에서도 수행되고 있는 일이다. 또 일부는 심평원에서 약제 의 경제성 평가, 기등재약 경제성평가와 같은 업무로 이루어지고 있는 일 들이다. 또 그 밖 의 여러 업무들이 우리의 경우 복지부, 공단, 심평원등에서 이루어지고 있기도 하고 법적인 근거가 없어 수행될 수 없기도 하다. 이것은 한국 PBM이 없기 때문에 불가능하고 비효과적 인 것은 아니라 생각된다. 중요한 것은 미국 PBM은 미국의 보험제도가 낳은 산물이라는 점 이다. 다양한 보험자들 사이에서 약제에 대한 통합적 전담기구는 합리성 있는 정책적 대안 과 효율성 있는 실행기구로서의 장점이 충분히 있다고 평가된다. 그러나 이미 지나치게 통 합적인이어서 보험자간의 합리적인 경쟁이 상실된 우리의 현실에서는 약제만 전담하는 독립 적 통합적 기구란 실효성이 적은 것이 사실이다. 그럼에도 불구하고 우리나라 약제급여의 원칙과 체계를 획기적인 차원에서 개혁하려는 사회적 동의가 이루어진다면 새롭게 검토해볼 가능성도 있다고 평가된다.

참고자료

1. 의약품 처방조제지원시스템의 문제점 및 대책 2008.3. 대한의사협회

2. 해외 약제심사제도 연구-미국의 처방조제전산지원제도를 중심으로, 2008.12. 배승진, 건강 보험심사평가원.

3. Drug Use Review Program September 1999.(Accessed May 4, 2009, at http://files.medi-cal.ca.gov/pubsdoco/역/phmanual/drug)

4. Atlas RF. The Role OF PBMs InIMplementing The Medicare Prescription Drug Benefit.

Health Aff 2004:w4.504-15.

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5. Medicare Prescription Drug Benefit Manual

6. A Clinician's Guide to Electronic Prescribing EHealth Initiative, The Center for Improving Medication Management 2009.(Accessed May 4, 2009, at Http://www.ama-assn.org).

7. 김창엽. 2005. 미국의 의료보장. 한울아카데미.

8. 김창엽. 2009. 건강보장의 이론. 한울아카데미.

9. 정영기. 2008. 미국 PBM의 약제비 관리정책. 보건복지부.

수치

표 1. 일반적인 정액 본인부담 설계 (자료 : 2007 Drug trend report, medco)

참조

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