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성인에서 호르몬 치료의 환상과 실체
가톨릭관동의대 국제성모병원 내과학교실
김 세 화
Essentials of Primary Care – 내분비-대사
서 론
노인 인구의 급격한 증가와 함께 평균수명이 증가되어 여 성 및 남성에서 성호르몬의 급격한 감소 또는 전반적인 저 하를 경험하며 지내는 삶의 기간이 많이 늘어나고 있다.
2002년 WHI 연구 결과 발표 이후 여성호르몬제 사용이 감 소하였고 여성호르몬제 부작용을 극복하려는 노력의 일환으 로 저용량 여성호르몬 치료와 조직 선택적 에스트로겐 복합 제(Tissue selective estrogen complex, TSEC)의 개발과 임상에 서 사용으로 발전되어 왔다. 본 연제에서는 여성호르몬 치료 중 저용량 호르몬치료, 임상에서 허가되어 사용중인 TSEC 인 Bazedoxifene (BZA)/conjugated estrogen (CE) 복합제를 중 심으로 기술하고, 남성호르몬치료의 득과 실, 그리고 갑상선 분화암에서 고용량의 갑상선호르몬 치료에 대해서 간단하게 기술하고자 한다.
여성호르몬의 재조명
1. 저용량 여성호르몬 치료
여성호르몬치료는 폐경 후 여성에서 혈관운동성 증상(안 면홍조, 식은땀)과 외음부 위축증등 여성호르몬 감소에 의한 증상치료에 가장 효과적이다. 자궁이 없는 여성에서는 에스 트로겐 단독요법(Estrogen therapy, ET), 자궁이 있는 여성에 서는 자궁내막의 증식을 억제하기 위해 에스트로겐-프로게 스토겐 병합요법(Estrogen-progestogen therapy, EPT)을 시행 한다. 그러나 WHI 연구에서 EPT는 골다공증을 예방하고 골 절위험을 감소시킨 반면 유방암, 뇌졸중, 정맥혈전색전증, 관상동맥질환 위험을 증가시켰다. ET는 뇌졸중과 정맥혈전 색전증은 증가시켰으나, 유방암과 관상동맥질환은 감소시키
는 경향을 보였다. 또한 EPT 사용 시 유방통, 불규칙한 자궁 출혈 등의 부작용으로 약물의 순응도가 높지 않았다.
저용량의 호르몬제는 표준용량의 여성호르몬보다 유방 압통, 자궁출혈 등 부작용이 적고, 유방암, 뇌졸중, 정맥혈전 색전증 등 위험이 적을 것이라는 기대로 많이 사용되고 있 다. 일반적으로 사용하는 저용량은 0.3 mg, 0.45 mg conjugated estrogen (CE) 경구제, 0.5 mg micronized 17A-estradiol 경구제, 0.014-0.0375 mg transdermal 17A-estradiol 패취제이다. 일부 연구에서 저용량의 경구 에스트로겐이 표준용량을 사용할 때 보다 정맥혈전색전증과 뇌졸중의 위험이 감소되었음을 보고하였다. 최근 연구에서는 저용량 에스트로겐(0.5 mg 17b-estradiol, 0.1 mg norethisterone acetate)을 1년 동안 사용하 였을 때 안면홍조 등 증상은 개선하면서 자궁출혈 등 부작 용이 거의 없는 것을 발표하였다. 저용량 에스트로겐은 요추 와 대퇴골 전체 골밀도는 유의하게 증가시켰으나 골절감소 효과에 대한 연구는 없다. 그러나 저용량 여성호르몬치료의 효과와 안전성에 대한 RCT 연구와 장기간의 연구는 별로 없 으며, 이에 대한 향후 연구가 더 필요하다.
2. 조직 선택적 에스트로겐 복합제(Tissue Selective Estrogen Complex, TSEC)
조직 선택적 에스트로겐 복합제(Tissue Selective Estrogen Complex, TSEC)는 에스트로겐과 선택적 에스트로겐 수용체 조절제(Selective estrogen receptor modulator, SERM)를 함께 사용하려는 시도이다. 에스트로겐을 사용하여 혈관운동성 증 상을 호전시키고 유방과 자궁내막에는 중립적 또는 길항적 역할을 하는 SERM을 사용하여 EPT와 연관된 부작용을 줄 여서 순응도를 증가시키는 치료라고 할 수 있다. 임상적으로 사용이 허가된 TSEC은 Bazedoxifene/CE의 혼합물로 임상시 험으로 SMART (Selective estrogens, Menopause, and Response
김세화. 성인에서 호르몬 치료의 환상과 실체
- 285 - Table 1. Study designs of the SMART trials
to Therapy) trial이 있으며 표 1에 연구디자인이 요약되어 있 다. SMART 연구를 요약하면 BZA/CE은 혈관운동성증상 및 외음부 위축증 등 폐경 증상을 효과적으로 개선하였고 골밀 도를 증가시켰으며, 유방과 자궁내막 자극현상은 대조군과 비슷하였다.
현재까지의 연구결과를 바탕으로 실제 임상에서 BZA/CE 를 어떤 환자에서 사용할 수 있을까? 먼저 BZA/CE은 자궁 이 있는 폐경 후 여성에서 여성호르몬 결핍에 의한 증상(안 면홍조, 질위축증)을 개선하기 위해서 고려할 수 있다. 또한 EPT 사용시 불규칙한 질출혈, 유방통 등 부작용으로 EPT 지 속사용이 어려운 경우 고려될 수 있겠다. 그러나 BZA/CE의 장기간 안전성에 대한 근거가 아직 부족하기 때문에 이에 대한 연구결과가 더 필요할 것으로 판단된다.
남성호르몬 치료의 득과 실
시상하부, 뇌하수체 질환 등에 의한 성선기능저하증을 가 진 젊은 남성에서(50세 미만) 남성호르몬 치료(testosterone replacement therapy)는 성기능의 개선, 골격근육 양의 증가, 골밀도 상승 등을 포함한 효과가 충분히 증명되어 있고, 남 성호르몬 치료로 인한 부작용은 적다고 알려져 있다. 반면, 연령이 증가하면서 테스토스테론의 감소를 보이는 노인에서 (65세 이상) 남성호르몬 치료의 효과-성기능, 신체기능, 낙
상, 골절, 우울증, 치매 등-는 아직 증명되지 않았다. 더구나 장기간 남성호르몬 치료에 의한 전립선 질환 및 심혈관질환 발생 위험은 아직까지 명확하게 알려져 있지 않다. 따라서 남성호르몬 치료의 이득과 위험에 대한 명확한 근거가 없는 상황에서, 낮은 혈중 테스토스테론 수치를 보이는 65세 이상 노인에서 남성호르몬 치료를 일반적으로 시작하는 것은 권 고되지 않는다.
갑상선분화암에서 갑상선호르몬 치료
갑상선분화암은 세포막에 TSH 수용체를 가지고 있고 TSH 자극에 반응하여 세포성장이 증가한다. 따라서 갑상선분화 암에서는 암 재발률을 감소시키기 위해서 생리적 용량 이상 의 고용량의 갑상선호르몬제(LT4)를 투여하게 된다. 따라서 갑상선분화암에서 고용량의 갑상선호르몬제 투여로 여러 부 작용이 발생할 수 있으며, 부작용으로는 불현성 갑상선중독 증, 허혈성 심질환의 악화, 심방세동 위험의 증가, 및 골다공 증과 골절위험 증가 등이 있다. 여러 연구결과 TSH를 0.1 mU/L 미만으로 억제시킬 경우 고위험군 환자에서는 예후를 향상 시키지만, 저위험군에서는 TSH 억제로 인한 생존율 증가 등 확립된 이득은 없다. 2009년 대한갑상선학회에서는 고위험 군과 중간위험군의 갑상선암 환자는 처음부터 혈청 TSH 농 도를 0.10 mU/L 미만으로 유지하고, 저위험군 환자는 혈청
－2015년 대한내과학회 추계학술대회 －
- 286 - TSH 농도를 0.10-0.50 mU/L 사이에 유지하는 것을 권장하였 다. 그러나 갑상선분화암 환자에서 재발률은 감소시키면서 TSH억제치료에 의한 부작용을 감소시킬 수 있는 적정 TSH 농도에 대해서는 아직까지 논란이 있다. 갑상선암 재발의 중 간위험군과 저위험군을 대상으로 6년 추적 관찰한 최근 연 구에서 혈청 TSH 농도를 0.4 mU/L 미만으로 한 경우 0.4 mU/L 이상으로 조절한 군에 비해 심방세동의 발생률은 비 슷하였으나 골절이 의미있게 증가하였다(HR 3.5, 95% CI 1.2-10.2). 또한 TSH 농도를 0.4 mU/L 미만으로 조절하더라 고 암 재발률은 비슷한 것으로 보고하였다.
결론적으로 현재까지 2009년 권고안에 따라 갑상선분화 암에서 위험군에 따라 적정 혈중 TSH 수치를 조절해야 하 나, TSH억제치료 시 골다공증과 골절위험이 있는 폐경후 여 성에서는 골다공증 증가 가능성에 대한 설명과 함께 골밀도 측정, 낙상 방지 등 골절 예방을 위한 검사와 교육이 필요하 겠다.
결 론
1. 폐경 후 여성에서 저용량 에스트로겐은 혈관운동성 증 상은 효과적으로 개선하면서 표준용량보다 부작용은 적을 것으로 생각되나 효과와 안정성에 대한 무작위 비교 연구가 필요하다. BZA/CE은 자궁이 있는 폐경 후 여성에서 여성호 르몬 결핍에 의한 증상(안면홍조, 질위축증)을 개선하기 위 해서 고려할 수 있으며, EPT 사용 시 불규칙한 질출혈, 유방 통 등 부작용으로 EPT 지속사용이 어려운 경우 고려될 수 있겠다. 그러나 BZA/CE의 장기간 안전성에 대한 근거가 아 직 부족하다.
2. 남성호르몬치료의 이득과 위험에 대한 명확한 근거가 없는 상황에서, 낮은 혈중 테스토스테론 수치를 보이는 65세
이상 노인에서 남성호르몬 치료를 일반적으로 사용하는 것 은 권고되지 않는다.
3. 갑상선분화암에서 TSH 억제 치료 시 심방세동, 골다공 증, 골절 위험이 증가할 수 있으며, 고령의 환자에서는 이에 대한 교육 및 검사가 필요하다.
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