130 책임저자：김한선, 서울시 종로구 평동 164번지
110-747, 서울적십자병원 외과 Tel: 02-2002-8380, Fax: 02-738-5664 E-mail: [email protected]
접수일：2007년 2월 22일, 게재승인일：2007년 5월 23일
소화성 궤양 천공 수술 환자의 임상적 고찰 및 수술 후 이환에 영향을 주는 인자에 대한 분석
서울적십자병원 외과 황 준ㆍ김재만ㆍ김한선
Clinical Study and Factors Influencing Postoper- ative Morbidity in Perforated Peptic Ulcer Patients
Joon Hwang, M.D., Jae Man Kim, M.D. and Han Sun Kim, M.D.
Purpose: After the introduction of peptic ulcer medication, a marked decrease took place in the number of patients with un- complicated peptic ulcers subjected to elective surgery. This de- cline, however, was not associated with a decrease in the num- ber of patients admitted with peptic ulcer perforation. Also, the morbidity and mortality were increased because the perforated peptic ulcers mostly occurred in elderly patients with medical illnesses. The purpose of this study was to evaluate the post- operative morbidity in patients with a perforated peptic ulcer.
Methods: Between January 2000 and December 2005, 110 consecutive patients, who underwent surgery for perforated pep- tic ulcer at Seoul Red Cross Hospital department of general sur- gery, were retrospectively reviewed.
Results: The overall morbidity and the mortality rates were 23.6 and 5.45%, respectively. The most common postoperative com- plication was postoperative ileus, followed by wound infections and pulmonary complications. The most common cause of death was sepsis. A univariate analysis showed sex, age, a delayed operation, site and size of perforation, the size of crater, co- morbid diseases, and type and duration of operation were asso- ciated factors; however, the multivariate analysis showed age, a delayed operation, size of perforation, comorbid diseases, and type and duration of operation were independent risk factors.
Conclusion: Age, a delayed operation, size of perforation, co- morbid diseases, and type and duration of operation were in- dependent risk factors for a perforated peptic ulcer. Therefore, to decrease the postoperative morbidity, comorbid diseases must be treated during the perioperative period, perforated peptic ul- cer must be correctly diagnosed immediately and short time consuming operative procedures must be performed. (J Korean
Surg Soc 2007;73:130-137)
Key Words: Perforated peptic ulcer, Postoperative morbidity 중심 단어: 소화성 궤양 천공, 수술 후 이환율 Department of Surgery, Seoul Red Cross Hospital, Seoul, Korea
서 론
소화성 궤양은 여전히 내과적 문제로 여겨지고 있으나, 소화성 궤양의 천공, 출혈, 장폐쇄 등의 합병증에 대해서는 외과적 수술을 필요로 한다. H2-수용기 길항제와 양성자 펌 프억제제(proton pump inhibitor, PPI)의 도입으로 소화성 궤 양으로 인한 계획 수술은 감소하였다. 그러나 천공으로 인 한 입원은 감소하지 않고 비슷하거나 오히려 증가하기도 하였으며,(1-3) 수술 후 환자의 관리가 잘 되어도 오히려 증 가된 사망률을 보고하기도 한다.(4)
이 연구의 목적은 이러한 점에서 어떠한 요인들이 소화 성 궤양 천공 수술 환자에 있어서 수술 후 이환(합병증)에 영향을 미치는 예후 인자로 작용하는지 알아봄으로써 수술 성적을 향상시키고자 하는 데 있다.
방 법
2000년 1월 1일부터 2005년 12월 31일까지 6년간 서울적 십자병원에서 소화성 궤양 천공으로 입원한 환자 중에서 수술을 시행 받지 않은 환자와 수술 시행 후 조직검사에서 악성종양으로 판명된 환자를 제외한 110명의 환자를 대상 으로 후향적인 방법으로 연구하였다. 임상 변수로는 성별, 나이, 궤양의 종류, 병력기간, 증상이 나타났을 때부터 수술 할 때까지 걸린 시간(수술 지연 여부), X-ray상 유리 기체 여부, 천공 부위, 천공의 크기, 궤양의 분화구의 크기, 동반 질환, 수술 방법, 수술 소요시간, 혈액형, 백혈구 수치, 알부 민 수치, 그리고 혈압 및 체온을 측정하였다. 병력 기간은 소화성 궤양의 자각증상을 갖고부터 천공되어 내원했을 때 까지의 기간을 기준으로 하였다. 입원 시 수축기 혈압이
Table 1. Patients’ clinical features
Patients Rate (%) PostOp. Cx.* Partial M.† Total M.‡ Sex
Male 86 78.2 15 17.4% (15/86) 13.6% (15/110)
Female 24 21.8 11 45.8% (11/24) 10.0% (11/110)
Age
10∼19 4 3.6 0 0% (0/4) 0% (0/110)
20∼29 14 12.7 0 0% (0/14) 0% (0/110)
30∼39 21 19.1 1 4.8% (1/21) 0.9% (1/110)
40∼49 14 12.7 3 21.4% (3/14) 2.7% (3/110)
50∼59 33 30.0 10 30.3% (10/33) 9.1% (10/110)
60∼69 5 4.6 3 60.0% (3/5) 2.7% (3/110)
70∼79 10 9.1 4 40.0% (4/10) 3.6% (4/110)
Over 80 9 8.2 5 55.5% (5/9) 4.6% (5/110)
Type of peptic ulcer
Gastric 47 42.7 11 24.5% (11/47) 10.0% (11/110)
Duodenal 63 57.3 15 23.8% (15/63) 13.6% (15/110)
Duration of peptic ulcer
No 24 21.8 3 12.5% (3/24) 2.7% (3/110)
Less than 6 m.§ 15 13.6 3 20.0% (3/15) 2.7% (3/110)
6 m.∼1 y.∥ 17 15.5 3 17.6% (3/17) 2.7% (3/110)
1 y.∼3 y. 20 18.2 7 35.0% (7/20) 6.4% (7/110)
Over 3 y. 34 30.9 10 29.4% (10/34) 9.1% (10/110)
Subdiaphragmatic free air
Yes 81 73.6 12 14.8% (12/81) 10.9% (12/110)
No 29 26.4 14 48.3% (14/29) 12.7% (14/110)
Comorbid diseases
Yes 47 42.7 8 17.0% (8/47) 7.3% (8/110)
No 63 57.3 18 28.6% (18/63) 16.3% (18/110)
Systolic blood pressure (mmHg)
Less than 100 3 2.7 1 33.3% (1/3) 0.9% (1/110)
100∼120 18 16.4 3 16.7% (3/18) 2.7% (3/110)
120∼140 48 43.6 11 22.9% (11/48) 10.0% (11/110)
140∼160 34 30.9 8 23.5% (8/34) 7.3% (8/110)
Over 160 7 6.4 3 42.9% (3/7) 2.7% (3/110)
Total 110 100.0 26 23.6% (26/110)
*PostOp. Cx. = postoperative complications; †Partial M. = partial morbidity, that is PostOp. Cx./Patients ×100(%); ‡Total M. = total morbidity, that is PostOp. Cx./Total patients (110) ×100 (%); §m. = months; ∥y. = years.
100 mmHg 이하를 내원 시 쇼크로 정의하였고, 저알부민혈 증은 알부민 수치가 3.0 g/dl 이하로 정의하였다.
변수의 각 항목의 인원수에 대한 수술 후 이환의 비율을 부분 이환율로 정의하였고, 전체 인원수 110명에 대한 수술 후 이환의 비율을 전체 이환율로 구분하여 정의하였다.
여러 변수들과 수술 후 이환과의 연관성은 chi-square test 와 t-test 등으로 분석하였으며, 단변량 분석법(univariate analysis)들에서 의미있는 결과를 보인 변수들은 단계별 로 지스틱 회귀분석(stepwise logistic regression)을 이용하여 다 변량 분석법(multivariate analysis)으로 검증하였다.
임상적 통계분석은 SAS 8.1 프로그램을 사용하였으며,
유의수준 95%에서 P-value＜0.05를 유의한 결과로 수용하 였다.
결 과
성별로는 남자가 86명(78.2%), 여자가 24명(21.8%)으로 남녀비는 3.58：1이었다(Table 1). 연령은 16세에서 88세까 지였으며(평균 48.9세), 50대가 33명(30.0%)으로 가장 많았 고, 20∼50대가 82명(74%)으로 다수를 차지하였다(Table 1).
질환별로는 위궤양천공이 47명(42.7%), 십이지장궤양천 공이 63명(57.3%)으로 십이지장궤양천공이 조금 더 많은
Table 2. Interval between perforation of peptic ulcer and operation
Rate PostOp.
Patients Partial M. Total M.
(%) Cx.
Less than 6 h.* 26 23.6 2 7.7% 1.8%
(2/26) (2/110)
6 h.∼12 h. 29 26.4 7 24.1% 6.4%
(7/110) (7/29)
12 h.∼24 h. 16 14.6 0 0% 0%
(0/16) (0/110)
24 h.∼48 h. 4 3.6 2 50.0% 1.8%
(2/4) (2/110)
Over 48 h. 35 31.8 15 42.9% 13.6%
(15/35) (15/110)
Total 110 100.0 26 23.6% (26/110)
*h. = hours.
Table 3. Operative features
Site Patients Rate (%) PostOp. Cx. Partial M. Total M.
Site of perforation
Anterior wall 98 89.1 22 22.4% (22/98) 20.0% (22/110)
Posterior wall 12 10.9 4 33.3% (4/12) 3.6% (4/110)
Size of perforation
Less than 5 mm 55 50.0 5 9.1% (5/55) 4.5% (5/110)
5 mm∼10 mm 28 25.5 7 25.0% (7/28) 6.4% (7/110)
Over 10 mm 27 24.5 14 51.9% (14/27) 12.7% (14/110)
Size of crater
Less than 1 cm 40 36.4 7 17.5% (7/40) 6.4% (7/110)
1 cm∼2 cm 47 42.7 7 14.9% (7/47) 6.4% (7/110)
2 cm∼3 cm 15 13.6 8 53.3% (8/15) 7.3% (8/110)
Over 3 cm 8 7.3 4 50.0% (4/8) 3.5% (4/110)
Type of operation
Simple closure 95 86.4 14 14.7% (14/95) 12.7% (14/110)
Others 15 13.6 12 80.0% (12/15) 10.9% (12/110)
Duration of operation
Less than 1.5 h.* 15 13.6 2 13.3% (2/15) 1.8% (2/110)
1.5 h.∼2 h. 37 33.7 2 5.4% (2/37) 1.8% (2/110)
2 h.∼2.5 h. 34 30.9 7 20.6% (7/34) 6.4% (7/110)
2.5 h.∼3 h. 9 8.2 3 33.3% (3/9) 10.9% (3/110)
Over than 3 h. 15 13.6 12 80.0% (12/15) 10.9% (12/110)
Total 110 100.0 26 23.6% (26/110)
*h. = hours.
것으로 나타났다(Table 1).
병력 기간은 3년 초과의 병력을 가지고 있는 환자가 34명 (30.9%)으로 가장 많았으며(Table 1), 수술 지연 여부를 보는 증상이 나타났을 때부터 수술 시작까지 걸린 시간은 48시
간 초과가 35명(31.8%)으로 가장 많았다(Table 2).
내원 시 X-ray상 횡경막하 유리 기체를 보인 경우는 81명 (73.6%)이었으며(Table 1), 천공부위를 전벽과 후벽으로 나 누어 봤을 때 전벽이 98명(89.1%), 후벽이 12명(10.9%)이었 다(Table 3).
천공의 크기는 5 mm 이하가 55명(50.0%)으로 가장 많았 으며, 궤양의 분화구의 크기는 1 cm 초과∼2 cm 이하가 47 명(42.7%)으로 가장 많았고 1 cm 이하는 40명(36.4%)이었다 (Table 3).
47명(42.7%)의 환자가 동반 질환을 가지고 있었으며 (Table 1), 총 동반질환은 61예(중복포함)로서 그 중 고혈압 및 심혈관계 질환이 20예로 가장 많았다(Table 4).
수술 방법은 단순 봉합술이 95명(86.4%), 그 밖에 위아전 절제술, 반위절제술, 위전절제술, 미주신경절단술 및 유문 성형술이 15명(13.6%)으로 대부분에서 단순 봉합술을 시행 하였다(Table 4).
소요된 수술 시간은 평균 2시간 18분이었으며, 1시간 30 분 초과∼2시간 이하가 37명(33.7%), 2시간 초과∼2시간 30 분 이하가 34명(30.9%)으로 나타났다(Table 4).
혈액형별로는 B형이 41명(37.3%)으로 가장 많았고, 그 밖 에 O형이 32명(29.1%), A형이 29명(26.3%)의 순이었으며, 내원 시 백혈구 수치는 10,000/mm3 초과∼15,000/mm3 이하
Table 6. Factors influencing postoperative morbidity Univariate Multivariate
Factors analysis analysis
(P-value) (P-value)
Sex 0.0006
Age 0.0001 0.0008
Type of peptic ulcer 0.8960
Duration of past history of peptic ulcer 0.0968
Delay of operation 0.0009 0.0036
Subdiaphragmatic free air 0.3254
Site of perforation 0.0051
Size of perforation 0.0001 0.0007
Size of crater 0.0068
Comorbid diseases 0.0024 0.0409
Type of operation 0.0001 0.0012
Duration of operation 0.0003 0.0038
Blood type 0.4397
WBC count 0.3620
Albumin 0.5950
Systolic blood pressure 0.2111
Body temperature 0.3034
Table 5. Postoperative complications
Postoperative complications Cases Rate (%)
Ileus 11 32.3
Wound infection 7 20.6
Pulmonary complication 7 20.6
Intraabdominal abscess 4 11.8
Anastomotic leakage 2 5.9
Gastrointestinal bleeding 2 5.9
Wound dehescence 1 2.9
Total 34 100.0
Table 4. Comorbid diseases (including overlapping cases)
Comorbid diseases Cases
Hypertension and/or cardiovascular diseases 20
Diabetes 15
Hepatitis B 6
Cerebrovascular diseases 5
Pulmonary diseases 5
Benign prostate hypertrophy 3
Psychiatric disorders 4
Liver cirrhosis 3
Total 61
가 44명(40.0%)으로 가장 많았다. 알부민 수치를 보면 평균 은 3.35 g/dl였으며, 3.0 g/dl 초과∼4.0 g/dl 이하가 71명 (64.6%)으로 가장 많았고, 2.0 g/dl 초과∼3.0 g/dl 이하가 25 명(22.7%)을 차지하였다.
내원 시 수축기 혈압은 평균 138.5 mmHg이었으며, 120 mmHg 초과∼140 mmHg 이하가 48명(43.6%)으로 가장 많 았고, 체온은 평균 36.88oC였으며, 36.5oC 초과∼37.0oC 이 하가 43명(39.0%)으로 가장 많았다.
수술 후 이환(합병증)은 모두 26명의 환자(23.6%)에서 34 예가 나타났으며, 그 중 수술 후 장폐쇄가 11예(32.3%)로 가 장 많았고, 창상감염과 폐 합병증이 각각 7예(20.6%)로 많 은 비율을 차지하였다(Table 5).
수술 후 사망 환자는 총 110명 중 6명이 사망하여 사망률 5.45%였다. 천공부위별 사망 예는 위천공이 4명, 십이지장 천공이 2명이었고, 전벽 1명, 후벽 5명, 수술 술식으로는 단순봉합술이 4명, 반위절제술 1명, 위전절제술 1명이었으 며, 사망 원인으로는 패혈증이 4명, 폐렴이 1명, 급성신부전 증이 1명이었다.
단변량 분석에서 성별, 연령, 수술의 지연, 천공 부위, 천 공의 크기, 궤양의 분화구의 크기, 동반 질환, 수술 방법, 수 술 소요 시간이 의미있는 결과를 보인 변수들로 나타났으 며, 단계별 로지스틱 회귀분석을 이용한 다변량 분석을 시
행한 결과 연령, 수술의 지연, 천공의 크기, 동반 질환, 수술 방법, 수술 소요 시간이 소화성 궤양 천공 수술 환자에서 수술 후 이환에 미치는 독립인자들로 나타났다(Table 6).
고 찰
우리나라에서 예전에는 위궤양이 더 많은 빈도를 나타냈 으나 최근에는 69.1∼83.9% (2.2：1∼5.2：1)로 십이지장 궤양이 더 많은 빈도를 나타내고 있다.(5-11)
외국의 경우에도 크게 다르지 않아서 73.9∼77.0% 정도 로 십이지장 궤양의 발생 빈도가 더 많은 것으로 보고하고 있다.(1,12,13) 반면에 이 등(14)은 과거에는 십이지장궤양 이 많았으나 최근에 이르러서는 위궤양이 십이지장보다 많 다고 보고하고 있다. 저자의 경우에서도 십이지장궤양이 더 많은 것으로 나타났으며, 단변량 분석에서 수술 후 이환 과는 유의한 상관성이 없는 것으로 나타났다.
남녀비를 보면 국내외 문헌에서 71.4∼94.5% (2.5：1∼
24：1)로 남자에서 빈번하게 발생하고 있다.(1,5-9,11,14,15) 한편, Jensen 등(16)과 Sonnenberg(17)는 최근에 여성 환자의 비율이 증가하고 있다고 보고하고 있다. 저자의 경우도 3.58：1로 남자가 더 많았으며, 수술 후 부분 이환율은 여자 환자에서, 전체 이환율은 남자에서 더 많은 비율로 발생하 였으며 단변량 분석에서는 수술 후 이환과 관련이 있는 것 으로 나타났으나 다변량 분석에서는 관련이 없는 것으로 나타나 성별은 수술 후 이환에 영향을 미치는 독립적인 인 자로 작용하지 않는 것으로 나타났다.
연령별로는 Walt 등(18)은 나이 많은 환자가 증가하고 있 다고 보고하고 있지만, 보고자에 따라 다소의 차이가 있어 서 20∼50대까지 넓은 분포를 이루고 있다.(1,5-9,11) 저자 의 경우 50대가 33명(30.0%)으로 가장 많았고, 수술 후 부분 이환율은 60대에서, 전체 이환율은 50대에서 가장 높았으 며, 단변량 분석에서 고령의 환자에서 수술 후 이환이 유의 하게 높은 것으로 나타났고 다변량 분석에서도 독립적인 인자로 작용함이 밝혀졌다.
소화성 궤양의 자각증상을 갖고부터 천공되어 내원했을 때까지의 기간을 기준으로 한 병력 기간을 보면, 보고자에 따라서 1∼3년이 많았으며,(6,8) 심지어는 5년 이상이 가장 많았던 경우도 있다.(9,19) 반면에 과거력이 분명하지 않은 경우도 9.8∼23.3%로 다양하게 보고되고 있다.(6,8,9,11) 저 자들의 예에서도 3년 초과의 병력을 가지고 있는 환자가 가장 많았고, 무병력도 21.8%를 차지하였으며, 단변량 분석 과 다변량 분석에서 독립적인 인자로 작용하지 않는 것으 로 나타났다.
수술의 지연 여부를 알아보는 천공의 증상이 나타났을 때부터 수술 시작까지 걸린 시간을 보면, 강 등(11)은 6∼12 시간이 36.9%로 가장 많았고, 허 등(8)과 강 등(6)은 12∼24 시간이 각각 37.5%와 33.7%로 가장 많았으며, 위의 세 가지 예를 포함한 거의 대부분의 예에서 대부분의 환자들이 24 시간 안에 수술을 받았다.(12,13,20) 반면에 Carlos 등(1)은 24시간 초과가 29.5%로 가장 많았다. Rogers(21)는 8시간 이 내가 가장 좋다고 하였고, Donaldson과 Jarrett(22)은 12시간 이상 경과된 후 수술 시에는 12시간 이내의 경우보다 사망 률이 월등히 높다고 하였으며 Carlos 등(1)은 유의한 치료의 지연을 24시간이라고 보고했다. 저자의 경우는 48시간 초 과가 가장 많았고, 수술 후 부분 이환율은 24시간 초과∼48 시간 이하, 전체 이환율은 48시간 초과의 환자에서 가장 높 았으며, 단변량 분석과 다변량 분석에서 독립적인 인자로 밝혀졌다.
여러 저자들의 경험에서 77.3∼85.5%에서 횡경막하 유리 기체의 확인이 가능했다고 보고하고 있고,(6,8,9,11,12,14,20) 저자들의 예에서도 73.6%에서 횡경막하 유리 기체의 확인 이 가능했으며 수술 후 부분 이환율 및 전체 이환율은 횡경 막하 유리 기체가 보이지 않던 환자에서 오히려 높게 나타 났고, 단변량 분석에서 수술 후 이환과 관련이 없는 것으로 나타났다. Coleman과 Denham(23)은 유리 기체의 양은 천공 이 흐른 시간과 연관되어있다고 하였고, Roberto 등(12)은 유리 기체의 존재와 양은 병변의 해부학적 위치와 범위, 병 변에 기존의 존재하던 기체의 양, 그리고 천공의 기전과 관 련 있다고 하면서 단순 사진과 초음파상에서 65.8%, 그리고 단순 사진과 전산화단층촬영의 82.2%에서 유리 기체를 확 인할 수 있었다고 보고하고 있다. 그리고 단순사진에서 유 리 기체가 보인다면 다른 검사는 적응증이 되지 않고, 단순 사진에서 보이지 않는다면 수 시간 후에 다시 촬영하는 것
이 유용하다고 하며, 이때 초음파가 유용할 수는 있지만, 전 산화단층촬영은 단순사진과 초음파에서 유리 기체가 보이 지 않는다면 전산화단층촬영에서 진단에 도움을 주는 다른 부가적인 소견을 보일 수 없으므로 당장은 유용하지 않고, 증상이 나타난 후 최소한 6시간 이후에나 유용하다고 하였 다.
천공 부위를 전벽과 후벽으로 나누어 보았을 때, 94.4∼
98.6%의 많은 예에서 전벽에서 발생하였고,(6,8,11,24) 저자 들의 예에서도 89.1%인 98명이 전벽에서 발생하였으며(위 궤양 42명, 십이지장궤양 56명) 수술 후 부분 이환율은 후벽 이 33.3%, 전체 이환율은 전벽이 20.0%로 높았다. 단변량 분석에서는 수술 후 이환과 관련이 있는 것으로 나타났으 나 다변량 분석에서는 관련이 없는 것으로 나타나 수술 후 이환에 영향을 미치는 독립적인 인자는 아닌 것으로 밝혀 졌다.
천공의 크기는 5 mm 이하가 가장 많은 것으로 보고되고 있으나, 강 등(6)은 5∼10 mm가 51.2%로 가장 많은 것으로 보고하고 있다. 저자의 예에서도 5 mm 이하가 가장 많았으 며, 수술 후 부분 이환율 및 전체 이환율은 10 mm 초과에서 가장 높게 나타났고, 단변량 분석과 다변량 분석에서 수술 후 이환에 영향을 미치는 독립적인 인자로 작용하는 것으 로 밝혀졌다.
궤양의 분화구의 크기는 1 cm 초과∼2 cm 이하가 가장 많았고 수술 후 부분 이환율 및 전체 이환율은 2 cm 초과∼
3 cm 이하에서 가장 높게 나타났으며, 단변량 분석에서는 궤양의 분화구의 크기가 클수록 수술 후 이환이 유의하게 높은 것으로 나타났으나 다변량 분석에서는 관련이 없는 것으로 나타났다.
11.5∼40.9%에서 동반 질환을 가지고 있다고 보고하고 있으며,(1,9,10,13,14) 종류별로 보면 박과 강(9), 고 등(10) 그리고 이 등(14)의 보고에서는 폐결핵을 포함한 폐질환이 가장 많았고 그 다음은 대체로 고혈압을 포함한 심혈관계 질환과 당뇨가 많았으며 Carlos 등(1)은 심혈관계 질환이 가 장 많고 그 다음이 폐질환이 많았다고 보고하고 있다. 저자 들의 경우는 동반 질환을 가지고 있는 환자수는 다른 보고 와 비슷한 42.7%인 47명이었으며, 총 동반질환은 61예(중복 포함)로서 그 중 고혈압 및 심혈관계 질환이 전체동반 질환 중 20예로 가장 많았고 그 다음으로 당뇨병이 15명을 차지 하였다. 동반 질환을 가지고 있는 경우가 없는 경우보다 수 술 후 이환이 유의하게 높은 것으로 나타났으며, 다변량 분 석에서도 독립적인 인자로 작용함을 알 수 있었다.
소화성 궤양 천공의 적절한 수술 방법에 대해서는 아직 도 논란이 되고 있지만, Bodner 등(24)은 단순 봉합술과 근 치술 간에 있어서 단기적인 결과의 차이점은 발견할 수 없 으나, 장기적인 결과는 근치술이 더 좋았으며 많은 환자에 서 재발을 줄일 수 있다고 보고하고 있다. 그래서 그들은 단순 봉합술보다 근치술을 더 권장하였다. 반면에 Chou 등
(13)은 단순 봉합술 후 생긴 협착증이나, 봉합하기 어려울 정도로 조직이 부서지기 쉬운 경우 등의 국소 상태가 나쁜 경우를 제외하고는 천공성 궤양에서 단순 봉합술이 단기적 으로나 장기적으로 좋은 결과를 가져오는 좋은 술식이라고 제안했다. Carlos 등(1) 역시 가장 좋은 수술방법은 아직 의 문에 있지만, 단순 봉합술이 많은 외과의에 의해서 계속적 으로 선호되는 방법이라 하면서 단순 봉합술은 쉽고, 빠르 며 안전한 수술이고, 모든 외과의사에 의해서 모든 상황에 서 적용될 수 있는 장점이 있다고 하였다. 반면에 다른 이들 이 지지하는 근치술의 장점은 천공에 의한 이환율과 사망 률을 증가시키지 않는다는 것 등이다. 황 등(15)도 단순 봉 합은 전신상태가 극히 나쁜 환자에서 최소한의 수술부담만 을 갖고 시행할 수 있으며 비교적 경험이 적은 외과의도 쉽게 시행할 수 있는 장점이 있다고 하였다. 게다가 Boey 등(25)은 위험요인이 있는 환자에서는 누구든지 근치술보 다는 단순 봉합술을 더 권장하였다. Schirmer 등(26)은 근치 술 후 20.4%에서 변연부 궤양이 재발했으며 12년간 추적조 사 결과 42.8%에서 치료에 불만족한 결과를 가져온다는 보 고를 하였고, Siim 등(19)은 위절제술 등 근치수술이 그렇지 않은 방법보다 많은 문제점과 높은 사망률을 유발시킨다고 했다. 문헌에서 18.7∼53.4%가 단순 봉합술을 시행한 것으 로 보고하고 있으며,(1,8-11) 저자들의 경우는 단순 봉합술 이 95명으로 86.4%를 차지하였고, 그 외 위아전절제술, 반 위절제술, 위전절제술, 미주신경절단술 및 유문 성형술 등 을 시행받은 15명 중에서 12명이 수술 후 합병증에 이환되 어 수술 후 이환이 유의하게 높은 것을 알 수 있었으며, 다 변량 분석에서도 독립적인 인자로 작용함을 알 수 있었다.
평균 수술 소요 시간은 2시간 18분이었으며, 1시간 30분 초과∼2시간 이하가 가장 많았고, 수술 시간이 3시간이 초 과된 환자 15명 중 12명이 수술 후 합병증에 이환되었으며 부분 이환율 및 전체 이환율도 각각 3시간이 초과된 환자에 서 가장 높게 나타났고, 단변량 분석 및 다변량 분석에서 독립적인 인자로 작용함을 알 수 있었다.
혈액형별 분포는 허 등(8)은 O형이 31.8%로 가장 많았던 것으로 보고하고 있으며, 박과 강(9)은 고른 분포를 하고 있 다고 보고하였다. 저자들도 B형이 가장 많았으나 대체로 고른 분포를 보였으며, 단변량 분석에서 수술 후 이환과 유 의한 상관성이 없음을 알 수 있었다.
내원 시 백혈구 수치는 박과 강(9)은 53.4%가 1만∼1만 5천/mm3의 범위 내에 가장 많았다고 보고하고 있으며, 이 등(14)은 1만/mm3 이상인 경우가 70.5%로 가장 많았고, 서 등(20)은 평균이 12,737/mm3라고 보고하였다. 저자들의 경 우에서도 1만/mm3 초과∼1만 5천/mm3 이하가 가장 많았으 며, 단변량 분석에서 수술 후 이환과 유의한 상관성이 없는 것으로 나타났다.
내원 시 수축기 혈압이 100 mmHg 이하를 내원 시 쇼크로 정의하였는데, 문헌에서 6.9∼13.9%의 환자에서 수술 전 수
축기 혈압이 100 mmHg 이하였다고 보고하고 있다.(1,10,13) 저자들의 경험에서 100 mmHg 이하는 3명으로 2.7%에 불과 했으며, 단변량 분석에서 수술 후 이환과 유의한 상관성이 없는 것으로 나타났다. 알부민 수치와 평균 체온도 단변량 분석에서 수술 후 이환과 유의한 상관성이 없는 것으로 나 타났다.
수술 후 합병증에 이환된 비율은 문헌에 따라서 12.9∼
40.5%로 보고하고 있으며,(1,6,8-11,13) 그 중 창상 감염이 6.8∼32.5%으로 가장 많았고, 그 밖에 폐 합병증, 장폐쇄 등 이 많은 비율을 차지하였다.(6,8-11,13) 한편, Carlos 등(1)은 폐 합병증이 가장 많았던 것으로 보고하고 있다. 저자들은 수술 후 장폐쇄가 가장 많았다.
수술 후 사망률은 보고자에 따라 2.7∼30.0%로 보고하고 있으며 모든 예에서 패혈증이 가장 많은 원인으로 보고하 고 있으며,(1,2,8-10,13,24,27,28) 저자들의 예에서도 사망률 은 5.45%였고 패혈증이 가장 많은 원인이었다.
소화성 궤양 천공 수술 후 이환율 및 사망률, 그리고 예후 와 관련된 보고들을 보면, 대체로 고령의 환자가 관련이 있 는 것으로 알려져 있는 반면에 Boey 등(25)은 연령은 독립 적인 예후 인자로 작용하지 않는다고 하였으며, 내과적 질 환, 48시간 이상의 수술 지연 그리고 내원 당시 쇼크의 존재 유무 등이 환자들의 예후를 결정한다고 하였다. 한편 Bodner 등(24)은 치료의 지연이 사망률을 높인다는 주장에 의문을 제기하고 있기도 하며, Carlos 등(1)은 유의한 치료 의 지연을 24시간이라고 보고하고 있다. 강 등(11)은 천공 부위의 크기와 천공 때부터 수술까지의 시간에 의해 수술 후 사망률이 달라진다고 보고하고 있다. 서 등(20)은 수술 전 환자의 동반질환 유무만이 환자의 수술 후 이환율에 영 향을 주는 유일한 인자라 하였으며, 천공 후 24시간 이상의 수술지연이 사망률에 영향을 미치는 예후 인자임을 밝혔 다. 한편 흡연과의 관련성을 보고한 경우도 있어서 Svanes 등(29)은 1962∼1990년 817명을 대상으로 한 Cohort study에 서 소화성 궤양 천공 환자에서 사망률의 증가는 주로 흡연 과 관련된 질환 때문이라고 하였으며, 흡연이 소화성 궤양 천공의 주요 원인 인자일 뿐만 아니라 사망이 증가하는 주 요한 원인이 된다고 하였다. 그리고 또한 소화성 궤양 환자 들은 항궤양 약물 복용보다도 금연함으로써 사망률을 낮출 수 있다고 보고하였다. Chou 등(13)은 동반 질환, 낮은 알부 민 수치 그리고 치료의 지연이 환자의 예후를 결정짓는 독 립 위험요소라 하였으며, 고령, 수술방법 그리고 수술 전 쇼 크는 독립 위험요소는 아니어도 간접적으로 관련되어 있다 고 보고하였다. 이 등(14)은 각 수술 술식별로 이환율, 사망 률 그리고 재발률을 비교했는데, 수술 후 이환율은 단순 봉 합술, 선택적 미주신경절단술 및 유문 성형술, 체간미주신 경절단술 및 유문 성형술, 위아전절제술 순이고, 수술 후 사 망률은 단순 봉합술, 위아전절제술, 체간미주신경절단술 및 위전정부절제술 순이다. 재발률은 단순 봉합술, 체간미주신
경절단술 및 유문 성형술, 선택적 미주신경절단술 및 유문 성형술 순이라고 보고하고 있다. 서 등(30)은 궤양의 크기, 연령, 만성질환의 동반 여부, 수술의 지연 여부가 예후와 밀 접한 연관성이 있어서 수술 방법 자체보다는 수술 전 환자 의 상태가 사망률에 높은 영향을 준다고 하였다. Carlos 등 (1)은 이환율과 관련된 인자로서 24시간 지난 천공, 동반 질 환, 근치 수술이 유의한 위험인자였고, 사망률과 관련된 인 자로서는 내원 시 수축기 혈압이 100 mmHg 미만, 동반 질 환, 그리고 근치 수술이라고 보고하였으며, 내원 시 수축기 혈압 100 mmHg 미만이 최종 예후를 결정짓는 결정적인 요 인라고 하였다. 고 등(10)은 수술 전 쇼크, 연령과 동반 질환이 수술 후 사망률에 영향을 미치는 독립적인 예후인 자라고 하였다. 저자들의 경험에서는 단변량 분석에서 성 별, 연령, 수술의 지연, 천공 부위, 천공 크기, 경결 크기, 동반 질환, 수술 방법 및 수술 소요 시간이 수술 후 이환에 영향을 미치는 위험요인으로 나타났으나, 다변량 분석상 연령, 수술의 지연, 천공 크기, 동반 질환, 수술 방법, 수술 소요 시간이 수술 후 이환에 영향을 미치는 독립 위험 요인 으로 나타났다.
결 론
2000년 1월부터 2005년 12월까지 서울적십자병원 외과에 서 소화성 궤양 천공으로 수술을 시행 받은 110명의 환자를 대상으로 수술 후 이환에 영향을 주는 인자에 대해 알아보 았는데, 연령, 수술의 지연, 천공 크기, 동반 질환, 수술 방 법, 수술 소요 시간이 수술 후 이환에 영향을 미치는 독립 위험 인자로 나타났다. 따라서 수술 전 정확하고 빠른 진단 으로 조속한 조치를 취하고 수술 전후에 동반 질환을 교정 하며 수술 시간이 오래 소요되지 않고 간단한 단순 봉합술 을 시행하는 것이 수술 후 이환을 줄일 수 있는 방법이라 하겠다.
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