Traumatic Pericallosal Artery Aneurysm - A Case Report -

뇌량 주위 동맥 근위부에 발생한 외상성 뇌동맥류

^*

- 증례보고 1예 -

충남대학교 의과대학 신경외과학교실

우원철·송시헌·고현송·염진영·김성호·김 윤

= Abstract =

Traumatic Pericallosal Artery Aneurysm

- -

- - A Case Report - - - -

Won Cheol Woo, M.D., Shi Hun Song, M.D., Hyeon Song Koh, M.D., Jin Young Yeom, M.D., Seng Ho Kim, M.D., Youn Kim, M.D.

Department of Neurosurgery, College of Medicine, Chungnam National University, Taejeon, Korea

raumatic aneurysm is a rare complication of head trauma. Unfortunately, it is rarely recognized until their pre- sence is heralded by delayed deterioration or intracranial hematoma, etc,. Early diagnosis and surgical treatment are most important for good outcome. We recently encountered a patient who developed a pericallosal aneurysm after major trauma. With a high index of suspicion about traumatic aneurysm, brain MRI and MRA were performed.

Definitive diagnosis was made by transfemoral carotid angiography, revealing a aneurysm of the right proximal pericallosal artery. The aneurysm was explored through right interhemispheric approch. A 15×15mm sized traumatic aneurysmal sac, located in proximal portion of right pericallosal artery was noted. It was dissected from the falx of cerebri and its neck was clipped. The postoperative course was uneventful. Traumatic intracranial aneurysm should be suspected in any patient who deteriorates after the trauma. Early recognition and prompt treatment are warranted in this setting. Definitive surgical treatment of all traumatic intracranial aneurysm is recommended.

KEY WORDS：Head trauma・Aneurysm・Pericallosal artery.

서 론

심한 두부 외상후 발생할 수 있는 합병증 중의 하나인 외 상성 뇌동맥류는 그 발생빈도가 매우 낮은 것으로 알려져 있다 ¹¹⁾ . 자연 경과와 예후는 예측하기가 어려운 것으로 알 려져 있다. 대개 심한 두부 손상 후 어느 정도의 기간이 지 난 후 나타나는 의식 저하 및 두개강내 출혈로 뒤늦게 진단 되어 치료시기를 놓치는 경우 사망률이 매우 높아 진단과 치료의 시기가 예후에 큰 영향을 주는 질환이다. 최근 본 교 실에서는 소아의 뇌량 주위 동맥 근위부에 발생한 외상성 뇌동맥류 1례를 파열전에 비교적 조기 진단하여 수술적 치 료를 시행하여 좋은 결과를 얻었기에 문헌 고찰과 함께 보

고하는 바이다.

증 례

병 력：10세 남자 환자로 자전거를 타고 가던 중 차에 부딪힌 후 의식소실을 보여 외부 병원에서 뇌 전산화 단층 촬영을 시행받고 본원 응급실로 전원되었다.

내원당시 의식은 혼미상태(GCS：9점)이고 전대뇌겸 주 위에 출혈, 우측 전두부의 개방성 두개골 함몰 골절, 좌・우 대퇴골 골절을 보이고 있어 개두술 및 두개골 거상 복원술 후 약물 요법을 시행하였다. 입원 2일째부터 의식의 호전을 보이기 시작하였고 입원 6일째부터는 의식은 완전하게 회 복되었다. 그러나 입원 18일째 고열이 시작되었으며 입원 20일째 추적 뇌 전산화 단층 촬영을 시행한 결과 좌측 전두 부 및 후두부에서 조그마한 크기의 뇌농양이 보이는 것 이

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*본 논문의 요지는 1999년 대한신경외과학회 춘계학술대회에서 발표 되었음.

외에도 우연히 전대뇌겸 후연에 위치한 강한 조영 증강을 보이는 원형 종괴가 발견되었다. 뇌농양에 대한 항생제 치 료 후 환자의 고열이 없어지면서 외상성 동맥류가 의심되어 두부 MRI와 MRA를 시행하였고 입원 66일째 뇌혈관 조영

술을 시행하여 뇌량 주위 동맥의 동맥류를 확진하였다.

이학적 및 신경학적 검사：양 안검 주위에 부종 및 Ra- ccoon’s eye가 관찰되었으나 이루나 비루 등의 두개 기저 골절 소견은 관찰되지 않았고 신경학적 검사에서 혼미상태 의 의식 변화를 보였으나 그 외 심부건반사 항진 및 병적 반사 등의 신경학적 이상 소견은 관찰되지 않았다.

신경 방사선학적 소견：내원 당시 시행한 단순 두개골 촬영에서 우측 전두골의 함몰골절 소견을 보이고 뇌 전산화 단층 촬영에서 전대뇌겸 주위에 출혈 소견을 나타냈고 6시 간 이후에 시행한 뇌 전산화 단층 촬영에서 좌측 전두부와

Fig. 1. Brain CT on admission(non enhanced) showing abnor- mal high density in right frontal lobe, left parietoocci- pital lobe, anterior portion of the interhemispheric fissure and comminuted depressed fracture in right frontal bone.

Fig. 2. Following-up enhanced brain CT on post admission day 20 showing abnormal round contrast enhancing

lesion in posterior margin of anterior fax. Fig. 4. Preoperative MRA showed out pouching shaped-faint signal in right pericallosal artery.

Fig. 3. Axial T2 weighted image on post admission day 24

showing signal void intensity on posterior margin of

anterior fax, which strongly suspected vascular ab-

normality.

두정후두부에 지연성 뇌실질내 출혈과 우측 전두부의 뇌좌 상 소견을 나타내었다(Fig. 1). 고열로 인하여 입원 20일째 추적 뇌 전산화 단층 촬영을 시행한 결과 전대뇌겸 후연에 위치한 강한 조영 증강을 보이는 조그마한 크기의 원형종괴 가 발견되었고(Fig. 2) 입원 25일째 시행한 뇌 MRI와 MRA 에서 전대뇌겸 후연에 경계가 잘 그려지는 둥근 모양의 병 변이 있으며, T1 및 T2 강조영상 모두에서 각각 저 신호 강도를 보이고 조영 증강이 되는 동맥류의 소견을 나타내었

다(Fig. 3, 4). 뇌량 주위 동맥(pericallosal artery)의 동맥 류가 강력히 의심되어 활력 징후가 안정된 입원 66일째 뇌 혈관 조영술을 시행하여 뇌량 주위 동맥 근위부(A2)의 외 상성 동맥류로 확진 후 수술을 시행하였다(Fig. 5).

수술 방법 및 소견：대뇌 반구사이 접근법으로 수술한 소 견에서 동맥류는 우측 뇌량 주위 동맥의 근위부에 위치하고 있었으며, 약 15×15mm 크기의 난형이었으며, 넓은 경부를 보였다. 대뇌겸에 유착된 동맥류낭을 완전 박리 후 Yasargil righted angled clip 3개를 이용하여 양측 A2를 보존하면서 완전하게 동맥류 결찰술을 시행하였고(Fig. 6, 7), 수술 후 특별한 신경학적 결손을 남기지 않은채 퇴원하였다.

고 찰

외상성 동맥류는 모든 두개강내 동맥류의 약 1%이하를 차지하며, 흔히 지연성으로 파열되어 사망률이 높은 질환으 로 알려져 있다 2)3)5)8)15)

. 발생기전과 위치에 따라 두부관통

Fig. 5. Preoperative right carotid artery angiogram A-P view (A) and lateral view(B) revealing an aneurysm in right pericallosal artery.

Fig. 7. Postoperative lateral carotid angiogram showing the clipping of the aneurysmal neck along with patency of the pericallosal artery.

Fig. 6. Intraoperative findings showing clipping of aneurysm (arrow-head：aneurysmal sac, solid arrow：right A2, open arrow：left A2).

B

B B

B

A

A

A

A

상(penetrating)과 둔탁충격손상(nonpenetrating or blunt) 으로 구분하며, 둔탁 충격 손상시 발생빈도가 더욱 높다 ^6)8)14) .

두개강내 혈관은 외층 탄력층이 없고 혈관 근층이 얇으며 지주막하강에서 지지해 주는 구조물이 없어 신체 타 부위보 다 외상성 동맥류가 발생하기 쉽다 3)5)8)11-13)

. 동맥층의 병 리 조직 소견에 따른 조직학적 분류는 외층만 손상이 가지 않고 동맥류낭을 형성한 진성 동맥류, 동맥벽의 완전한 열 상 후 주위 혈종에 섬유화와 공동화로 형성된 가성 동맥류, 선천성 진성 동맥류가 파열된 후 생긴 혼성 동맥류, 뇌동맥 내막의 손상으로 내막과 내측 탄력막 사이에 도관이 형성되 어 유발되는 박리성 뇌동맥류로 분류한다 2)3)5)8)12)

.

간혹 혈관 조영술에서 우연히 진단되는 경우도 있으나 임 상 증상의 발현은 두개강 손상으로부터 약 2～3주 이후에 두개강내 출혈 후 나타나는 지연성 의식저하가 대부분이고, 비출혈, 점진적 진행성 뇌신경마비, 두개골 골절의 확장(bul- ging or enlarging)으로 나타난다 3)5)8)9)12)13)

.

최근에는 초기에 두부외상의 주된 진단 방법으로 뇌혈관 조영술 대신 뇌 전산화 단층 촬영만 실시하는 경향이 있으 므로 외상성 동맥류는 임상적 의심이 진단에 필수적이다 ^3)5)10) . 특히 대뇌겸 주위의 뇌 손상과 소아 두부 손상시 외상성 뇌 동맥류 발생에 주의를 기울이며 뇌혈관 조영술이나 CT- angiography 또는 MR-angiography를 이용하여 외상성 뇌동맥류 발생 여부를 확인할 필요가 있다 3)5)6)10)13)

. 본예의 경우 둔탁 충격 손상에 의한 개방성 복합 함몰 골절과 뇌기 저부 골절이 있었으며, 전두부에 심한 손상을 입은 것을 고 려해 볼 때 뇌량주위의 동맥이 회전 및 대뇌겸에 의한 손상 으로 사료된다. 뇌전산화 단층촬영에서 우연히 대뇌겸 후연 에서 조영증강되는 원형의 종괴가 발견되어 외상성 뇌동맥 류를 의심하게 되었고, 혈관 조영술 후 확진하게 되었던 바 소아의 경우 전두부의 손상 후 추적 기간 중 수상 2～3주에 뇌전산화 단층촬영 시행시에는 조영제를 사용하여 외상성 뇌동맥류 유무를 확인하는 것이 좋을 것으로 사료된다.

뇌혈관 조영술 소견에서 비외상성 뇌동맥류와 감별시에 참조가 되는 점으로는 뇌동맥류가 분기점이 아닌 말초 부위 또는 대뇌겸 주위에 위치하며 모양이 불규칙하고 동맥류경 (aneursymal neck)이 없으며, 동맥류 낭내 조영제의 충만 시간이나 소실 시간이 지연되고 주위 혈종에 의해 혈관이 변형 되어 보이고 혈관 연축이 일반적으로 없다는점 등이다 ^2)5)6)11-

13) . 본 증례에서는 우측 경동맥 조영술에서 뇌량 주위 동맥 근위부(A2)에 발생하였으며 조영제의 충만 시간 지연 소견 이 보였고 크기는 15×15mm의 난형이었으며 낭의 경계는 비교적 분명하였다. 또한 동맥류의 경부는 매우 넓었다.

외상성 뇌동맥류의 예후는 예측하기 힘드나 수상당시 뇌

조직의 손상정도, 발견시 쉽게 처리할 수 있는 발생부위, 동 맥류의 파열 유무에 따라 사망률이 매우 다르므로 조기 발 견 및 치료가 매우 중요하다 ³⁾¹¹⁾ .

치료 방법으로는 보존적 치료는 대개 실패하는 경우가 많 아 수술로 근본적인 교정을 하여야 한다. 동맥류의 크기 변 화가 있을 수 있으므로 수술적 접근 방법을 시행하기 전에 추적 혈관 조영술을 시행하는 것이 추천되며 ⁵⁾¹⁴⁾ , 동맥류 경 부 폐색이 가장 좋은 것으로 되어 있으나 이들 동맥류들은 흔히 말단부에 위치하고 낭의 모양이 불규칙할 뿐만 아니라 경부가 명확하게 발달되어 있지 않은 경우가 많으므로 tr- apping, surgical excision, ligation, cauterization 등의 방 법을 적절히 사용하고 두개기저부의 경우 temporary internal carotid artery balloon occlusion이 추천된다 2)4)5)7)8)12)

.

결 론

두부 외상 후 외상성 동맥류의 발생가능성을 항상 염두에 두어야 하겠고 조기 진단 및 치료가 중요하므로 임상적으로 의심될 때는 반드시 뇌혈관 조영술로 확진하여, 가능하면 조기에 적절한 수술적 치료를 하는 것이 중요할 것으로 사 료된다.

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전화：042) 220-7361, 전송：042) 220-7364

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