Distal Superior Cerebellar Artery Aneurysm - A Case Report -

J Korean Neurosurg Soc/Volume 29/July, 2000 949 KISEP Case Reports J Korean Neurosurg Soc 29： ： ： ：949-953, 2000

원위부 상소뇌 동맥류

^*

- 증 례 보 고 -

경희대학교 의과대학 신경외과학교실

정재은·김국기·박종태·임영진·김태성·이봉암·임 언

= Abstract =

Distal Superior Cerebellar Artery Aneurysm

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- - A Case Report - - - -

Jae Eun Jeong, M.D., Gook Ki Kim, M.D., Jong Tae Park, M.D., Young Jin Lim, M.D., Tae Sung Kim, M.D.,

Bong Arm Rhee, M.D., Won Leem, M.D.

Department of Neurosurgery, College of Medicine, Kyung Hee University, Seoul, Korea

he incidence of superior cerebellar artery aneurysm is less than 1% of all intracranial aneurysms. These aneurysms usually occur at the junction between the superior cerebellar artery and the basilar trunk, however, seldom occur distally. We present a extremely rare case of distal superior cerebellar artery aneurysm arising at the junction between anterior pontine segment and ambient segment.

KEY WORDS：Distal superior cerebellar artery aneurysm・Ambient segment・Anterior pontine segment.

서 론

기저동맥과 상소뇌 동맥의 접합부위 이외의 동맥류를 통상 원위부 상소뇌 동맥류라고 하며 이는 전체 뇌동맥류중 0.2%

미만으로, 최근 전세계적으로 47례가 수술을 시행했던 것으 로 보고되어 있다. 국내에서는 3례가 신경외과 학회지에 보고 되어 있으며 이들은 모두 피질 분지(cortical branch)에서 발 생한 것이다. 본 교실에서는 전 뇌교 구간(anterior pontine segment)과 우회조 구간(ambient segment)의 이행부위에 서 발생한 원위 상소뇌 동맥류를 성공적으로 경부 결찰술을 시행하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증 례

67세의 여자로 격심한 두통, 구토 및 의식저하를 주소로

응급실에 내원하였다. 전산화 단층촬영에서 우회조(ambient cistern), 각간조(interpeduncular cistern), 그리고 뇌교조 (pontine cistern)에 지주막하 출혈 및 뇌실내 출혈을 보였 다(Fig. 1). 환자의 과거력상 10년전부터 고혈압으로 치료 받은 것 외에는 특이 사항이 없었다. 신경학적 검사상 의식 은 기면 상태였으며 양쪽 동공 반응 검사는 정상소견이었다.

입원 2일째 시행한 뇌혈관 조영 촬영상 좌측 상소뇌 동맥의 전 뇌교 구간(anterior pontine segment)에서 우회조 구간 (ambient segment)의 이행부위에 2×3mm 크기의 낭성 동맥류가 관찰되었다(Fig. 2).

입원 5일째, 요추천자를 시행하여 뇌척수액을 제거할 수 있게 장치한 후에, 앙와위에서 환자의 두부를 병변의 반대 쪽으로 60° 돌려 고정한 후 테리온(pterion)과 측두하 접근 법(subtemporal approach)을 이용한 복합 접근법으로 수 술을 시행하였다. 먼저 만니톨(mannitol) 주입과 요추천자, 그리고 경동맥조(carotid cistern)등의 뇌기저조와 종말판 (lamina terminalis)의 천공으로 뇌척수액을 배액하여 뇌를 느슨하게 하였으며, 조심스럽게 측두엽을 견인하여 천막연

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*이 논문의 요지는 1998. 3. 13 대한신경외과학회 서울, 경인지회에 서 구연으로 발표되었음.

원위부 상소뇌 동맥류

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(tentorial margin)과 제4뇌신경을 확인하였다. 그 후 우회 조의 지주막을 열고 각간조 쪽으로 접근하여 근위부의 상소 뇌 동맥을 확인후 다시 후방으로 천막연을 따라 활차신경을 천막연에서 박리후 천막을 절개하여 충분한 수술시야가 확 보되도록 하였다. 상소뇌동맥의 근위부와 원위부를 확인하 여 이들을 따라가니 천막하방 전 뇌교 구간에서 우회조 구 간 이행부위에 낭성 동맥류가 관찰되었으며, 활차신경이 상 방에서 동맥류의 경부를 가로지르고 있었다. Fenestration clip을 사용하여 활차신경을 보존하면서 동맥류를 완전히 결찰하였다(Fig. 3).

수술후 환자의 의식은 혼미상태였으며 수술후 시행한 뇌

전산화 단층 촬영상 뇌부종이외의 특이소견은 보이지 않았 다(Fig. 4). 수술직후부터 호흡부전 및 저혈압이 발생되었고 수술후 2일째에는 혼수상태가 되어 결국 사망하였다.

고 찰

뇌의 후순환계(posterior circulation)에서 발생하는 뇌 동맥류는 전체 두개강내 뇌동맥류의 5～10%를 차지하며, 이중 상소뇌 동맥류는 0.5% 정도를 차지하는 비교적 드문 발생률을 보이며, 특히 문헌고찰에 의하면 원위부 상소뇌 동맥류는 약 48례

의 수술례가 보고되어 있다. 이들 의 남녀분포는 비슷하며, 중년연령에 호발한다. 임상양상으 로는 지주막하 출혈의 증상이 87.8%에서 보였으며, 그 외 제3, 4및 6번 뇌신경 손상에 의한 안구운동 장애도 27%

정도에서 관찰되었으며 소뇌증상도 발생하였다(Table 1).

반면에 다른 뇌동맥류와 달리 뇌혈관 연축의 증상은 거의 없었다

.

이 48례중 우측에는 19례, 좌측이 29례로 좌측이 호발하 였다. Hardy

는 원위 상소뇌 동맥을 전 뇌교-중뇌 구간 (anterior pontomesencephalic segment), 외측 뇌교-중 뇌 구간(lateral pontomesencephalic segment), 소뇌-중 뇌 구간(cerebellomesencephalic segment), 피질 구간 (cortical segment)으로 분류하였으며 Hoffman

은 전 뇌 교 구간(anterior pontine segment), 우회조 구간(ambient segment), 사구체 구간(quadrigeminal segment) 및 피질구 간 (cortical segment)으로 나누었으며, 피질 구간은 반구 분지(hemispheric artery), 소뇌충부 분지(vermian artery), 연변 분지(marginal artery)로 세분하였다(Table 2). 이 48례를 Hoffman의 분류에 따라 나누면 전 뇌교 구간에는 5례, 우회조 구간에는 10례, 사구체 구간에는 6례, 그리고 피

Fig. 1. Preoperative CT scan showing thick subarachnoid hemor- rhage at ambient, interpeduncular, and pontine cistern.

Fig. 2. Preoperative AP(A) and Lat. (B) vertebral angiograms showing 2×3mm saccular aneurysm arising between anterior

pontine segment and ambient segment of left superior cerebellar artery.

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질 구간에는 18례였다. 낭성 동맥류(saccular aneurysm)가 43례로 가장 많았으며, 방추상(fusiform)인 경우가 3례 그 리고 해리성 동맥류(dissecting aneurysm)도 2례가 관찰 되었다. 문헌상 동맥류의 크기를 알 수 있었던 26례의 낭성 동맥류중에서 9mm이하의 소형(small) 동맥류가 18례였고, 대형 동맥류(large, 10～24mm)는 8례였으며, 25mm이상 의 거대 동맥류(giant aneurysm)에 대한 보고는 없었다.

진균성 동맥류(mycotic aneurysm)가 보고되기도 하였으 며 뇌동정맥기형이 10례

에서 동반되었다.

원위부 상소뇌 동맥류의 수술은 동맥류의 직접 결찰은 대략 54%에서 시행할 수 있었고, 그 외 근위 동맥 결찰(proxi- malartery ligation), 포착(trapping), 절제(resection)등 다양한 방법이 시행되었다(Table 3). 근위 동맥 결찰후에도

Table 1. Clinical manifestations(n＝48)

Manifestations Percentage(%) Subarachnoid hemorrhage 87.8 Eye manifestations

Oculomotor nerve palsy 10.4 Abducens nerve palsy 8.3 Trochlear nerve palsy 8.3

Cerebellar sign 10.4

Ⅴ, Ⅶ, Ⅷ nerve palsy 10.4

Peduncle sign 6.3

Table 2. Segment of distal superior cerebellar artery Hardy’s classification Hoffman’s classification Ant. pontomesencephalic segment Anterior pontine segment Lat. pontomesencephalic segment Ambient segment Cerebellomesencephalic segment Quadrigeminal segment Cortical segment Hemispheric artery

Vermian artery

Marginal artery

Table 3. Surgical methods(n＝48)

Surgical methods No. of cases

Clipping 26 Trapping 10 Ligation or occlusion 6

Resection 6

Fig. 3. A：Intraoperative photograph showing a saccular aneurysm(arrow) below tentorium cerebelli. Tentorium cerebelli was already coagulated and cut. B：The photograph revealing a completely obliteration of the aneurysmal neck. Trochlear nerve was successfully preserved(small P：anterior pontine segment, small A：ambient segment, small T：trochlear nerve, arrow：aneurysm, large T：tentorium cerebelli).

Fig. 4. Postoperative CT showing a mild cerebral swelling.

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신경학적 결손이 거의 발생되지 않았는데, 그 이유로는 소뇌 동맥간의 중복된 지배 영역, 전하소뇌동맥과의 측부순환의 형성 및 비교적 무증상영역(silent area)이 많기 때문

으 로 생각된다. 수술적 접근법으로는 동맥류가 발생한 위치 에 따라 접근법에 차이가 있는데, 일반적으로 상소뇌동맥 기시부에서 발생한 동맥류의 경우 테리온 접근법이나 안 와-협골궁 경실비안 접근법(orbitozygomatic transs- ylvian approach), 혹은 측두하 접근법을 이용하여 경부결 찰술을 시행할 수 있지만, 전 뇌교 구간에서 발생한 경우 복 합 경실비안-측두하 접근법(combined transsylvian and subtemporal approach)과 측두하 천막하 접근법(subte- mporal transtentorial approach)이 가능하며, 우회조 구간 일 경우 후두와 경천막 접근법(occipital transtentorial approach)과 측두하 천막하 접근법이 가능하다. 또한 사구 체 구간에서 발생한 경우 후두하 천막하 접근법(subocci- pital subtentorial approach), 후두하 경천막 접근법(sub- occipital transtentorial approach)이나 측두골하 천막하 접근법(subtemporal transtentorial approach)이 가능하며 더 말초에 위치한 동맥류는 천막하 상소뇌 접근법(infraten- torial supracerebellar approach)으로 수술을 시행하는 것 이 좋다고 한다(Fig. 5). 본 증례는 전 뇌교 구간에서 우회 조 구간의 이행부위에 위치한 동맥류로 테리온과 측두하접 근법을 이용한 복합접근법으로 수술을 시행하였다.

또한 Chaloupka 등

은 혈관내 수술(endovascular sur- gery)을 시행하여 2례의 원위부 상소뇌 동맥류를 합병증 발 생없이 성공적으로 치료하였으며, 이러한 혈관내 수술 또한 대체치료방법으로 이용할 수 있을 것으로 사료된다.

결 론

본 교실에서는 매우 희귀하게 발생되는 원위부 상소뇌 동 맥류 1례를 수술 치험 하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

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