Association between Socioeconomic Status and Gastric Cancer Screening Services in Korea : The Korean National Health and Nutrition Examination Survey 2012

서 론

2012

년 국가암등록통계 결과에 따르면 위암은 전체

13

^.

8

^{%의 분} 율로 발생률

2

위의 질환이며 최근 급증한 갑상선암을 제외할 경우 한국에서 가장 많이 발생하는 암종이다. 아울러 인구

10

^만명당

18

^.

6

명의 사망률을 보여 폐암, 간암에 이어 사망률

3

^{위에 해당하는 암종} 이기도 하다.

우리나라에서는 위암의 경우 타 암종에 비해 높은 유병율에도 불 구, 사망자 수는 해마다 감소하여 전체 사망률은 매년 감소 추세를 보이고 있는데, 이는 선별 검사를 통한 조기 위암 진단 비율이 높아

지고 이를 통한 조기 치료로 인해 완치율 및 무병생존율(

disease free survival

)이 증가된 것에 기인하는 것으로 판단된다. 조기위암은 일 반적으로 무증상으로 나타나기 때문에 선별 검사의 중요성이 더욱 강조된다.

우리나라는

1999

년 이후 국가 암 조기 검진 사업의 일환으로 위 암 검진을 시작하여 현재

40

세 이상의 성인에 대해

2

^{년에 한 번씩 위} 암에 대한 선별검사를 받도록 권유하고 있으며, 위암에 대해서는 국 민건강보험 공단의 암 검진, 국가 암 조기검진 사업 등을 통해 위- 식도 내시경 검사, 상부 위장관 조영술 등의 검사가 이뤄지고 있다.

실제로 국가 암 조기 검진 체계 수립 후 우리나라의 암검진 평균 수

한국 성인에서 사회경제적 상태와 위암 검진 수검률과의 연관성

박진경, 전근화, 조미라, 장후선, 김신혜, 강희택, 이혜리

^*

연세대학교 의과대학 강남세브란스병원 가정의학교실

Association between Socioeconomic Status and Gastric Cancer Screening Services in Korea : The Korean National Health and Nutrition Examination Survey 2012

Jin-Kyung Park, Keun-Hwa Jun, Mi-Ra Cho, Hoo-Sun Chang, Shin-Hye Kim, Hee-Taik Kang, Hye-Ree Lee^* Department of Family Medicine, Gangnam Severance Hospital, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea

Background: In Korea, gastric cancer was the second most prevalent type of cancer, and the third most common cause of cancer deaths in 2012. Socioeconomic status plays an important role in health care and disease prevention. This study examined the association between socioeconomic status, measured by education levels and household income, and gastric cancer screening participation.

Methods: A cross-sectional survey was conducted on 3,873 Korean adults 40 years or older without a history of gastric cancer and who completely answered the health behavior survey from the 2012 Korean National Health and Nutrition Examination Surveys(KNHANES). A complex survey logistic regression model was used to investigate the association between gastric cancer screening participation and socioeconomic status.

Results: Korean adults with the lowest household income and the lowest educational level were less likely to be screened. Compared with the lowest income status, the adjusted odds ratios (ORs) for lifetime screening with the highest income level were 2.16 (95% CI: 1.28~3.65) in men, and 2.21 (95% CI: 1.33~3.68) in women. Subjects with a university-level education or higher were compared to those with no education and showed a significantly higher adjusted OR (95% CI) for lifetime gastric cancer screening rates: 8.34 (2.72~25.60) in men and 3.50 (1.62~7.35) in women.

Conclusion: This study demonstrates that lower socioeconomic status is associated with decreased participation in gastric cancer screening. Our findings suggest that targeted interventions for vulnerable populations and public campaigns are needed to increase gastric cancer screening participation and reduce health disparities.

Keywords: socioeconomic status, gastric cancer, screening, income, education

Received February 29, 2015 Revised July 28, 2015 Accepted September 17, 2015 Corresponding Author Hye-Ree Lee

Tel: +82-2-3497-3480, Fax: +82-2-3463-3624 E-mail: [email protected]

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Jin-Kyung Park, et al. Association between Socioeconomic Status and Gastric Cancer Screening Services in Korea : The Korean National Health and Nutrition Examination Survey 2012

Korean Journal of Family Practice

KJFP

검률은

2004

^년

38

^.

8

^%에서

2008

^년

50

^.

7

%로 증가하는 추세이며,¹⁾ 국내 보고에 따르면 건강검진 비수검군에서 조기위암 진단율이

33

^.

5

%인데 반해 건강검진 수검군에서의 조기위암 진단율은

79

^.

1

^% 로 의미있게 높아²⁾ 조기 진단에 따른 치료 성적 향상이 사망률의 감 소를 가져온 것으로 판단된다.

이러한 맥락에서 위암 검진의 수검률 향상을 위해 수검률에 영향 을 주는 요인들을 다면적으로 분석하는 연구들이 있었으나 상대적 으로 사회경제적 지위에 따른 수검의 불균형에 대해서는 연구가 부 족한 실정이다.

일부 연구자들에 의해 유방암, 자궁암에서 사회경제적 지위가 낮 을수록 암 검진 수검률이 낮다는 보고가 이뤄졌으나,^{3), 4)} 위암에 대 해서는 이러한 연구가 부족하고 일관성을 갖지 못하였다.^5-8)

본 연구는 사회 경제적 지위의 차이가 위암 수검률의 차이에 영 향을 주는지 그 상관 관계를 분석하여 이러한 불균형의 해소를 위해 차후 보완책을 제시할 수 있도록 하는데 그 목적이 있다.

방 법

1. 연구대상

본 연구는

2012

년 단면연구로 시행된 국민건강영양조사(

Korean National Health and Nutrition Examination Survey

^,

KNHANES

⁾ 자료를 바탕으로 하였다. 조사에 대한 기본적 설계 및 방법은 각 보 고서에 자세히 기술되어 있으며, 국민건강영양조사 참여자 중에서 위암 조기검진 대상연령인

40

^{세 이상의 성인}

4502

^{명을 대상으로 분} 석하였다. 그 중에서 위암의 과거력을 가지고 있거나 위암 수검 참 여 여부에 대한 설문에 응답하지 않은 경우, 위암 수검과 관련된 사 회경제적 지표와 관련된 정보를 제공하지 않은 이들을 제외하고, 총

3873

^명(남:

1610

^{명, 여:}

2263

명)을 대상으로 하였다.

2. 연구방법

위암 수검 여부는 설문에서 “위암검사(위내시경 또는 위장조영 술)를 받은 적이 있습니까?”라는 문항에 대한 “예”, “아니오”의 응답 으로 구분하였다. 위암 수검률에 영향을 주는 기초정보로서 대상자 들의 성별, 연령, 결혼상태, 흡연 및 음주 여부, 사회경제상태 지표 를 조사하였다.

결혼 상태는 미혼, 기혼, 사별, 이혼으로 네 개의 분류로 나누었 으며, 이를 다시 현재 동거하는 배우자의 유무로 이분하였다. 흡연 여부는 현재 흡연자와 비흡연자(과거 흡연 및 흡연 무경험자)로 나 누었으며, 음주 여부는 알코올 사용장애 선별검사

10

^{항목의 점수} 합(

Alcohol Use Disorder Identification Test

^,

AUDIT

^{)으로 분석하} 였다.

사회경제상태를 대변하는 두 개의 지표로 소득수준과 교육수준

을 사용하였으며, 소득수준은 월평균 가구총소득을 가구원 수의 제 곱근으로 나누어 계산한 뒤, 이를 가장 낮은 그룹부터 가장 높은 그 룹까지 사분위수(

1

^:하,

2

^:중하,

3

^:중상,

4

:상)로 구분하였다. 가구 별 총소득을 가구원 수의 제곱근으로 나눈 것은, 일반적으로

OECD

에서 소득불평등도를 측정하는 방법인 균등화된 소득(

equivalized income

)을 이용한 것으로, 가계소비에서 발생하는 고정비용을 고 려하여

1

인당 소득 수준을 평가한 것이다.^{9, 10)} 교육수준은 무학, 초 등학교 졸업, 중학교 또는 고등학교 졸업, 대학교 교육 이상으로 나 누어 분석하였다.

3. 통계분석

통계분석은

SPSS Ver

^.

22

^.

0

⁽

SPSS Inc

^.,

Chica go

^,

IL

^,

USA

^{)을 이} 용하였고 통계 수치는 교차비 및

95

% 신뢰구간으로 표시하였다.

Model 1

에서는 연령 보정을 시행하였고,

Model 2

^{에서는 연령, 결} 혼상태, 체질량지수,

AUDIT

및 사회경제적 지표를 보정변수로 사 용하였다. 자료분석은 표본설계를 바탕으로 부여된 가중치를 이용 하여 분석하였다. 사회경제상태와 위암 검진 수검률과의 관련성 을 평가하기 위하여 복합표본 로지스틱 회귀분석(

complex survey logistic regression model

)을 이용하여 교차비(

odds ratio

^,

OR

^)와

95

^{% 신뢰구간(}

confidence interval

^,

CI

^{)을 계산하였다.}

결 과

Table 1

은 본 연구의 분석 대상자의 인구사회적 특성을 살펴본 결과이다. 연구 집단의 연령은

40

^세부터

70

세 이상까지 비교적 고 르게 분포하였다. 남성은

98

^.

0

^{%, 여성은}

96

^.

6

^{%가 의료보험에 가} 입되어 있었고, 배우자가 없는 경우는 남자에서

7

^.

8

^{%, 여자에서}

26

^.

4

%로 나타났다. 교육수준은 남성에서는 무학이

1

^.

9

^{%에 불과한} 데 반해 여성에서는

10

^.

6

%를 차지했고, 초등학교 졸업이 남녀 각각

18

^.

6

^%,

30

^.

5

%였으며 중학교 또는 고등학교 졸업이

48

^.

1

^%,

43

^%로 가장 많았다.

Table 2

는 사회경제적 상태와 생애 위암 수검률 간의 연관 관계 를 나타낸 것이다.

Model 1

에서는 연령을 보정하였으며,

Model 2

에서는 연령, 결혼상태, 흡연 및 음주 여부 및 사회경제적 지표를 모두 보정하였다.

남성에서는

Model 1

^{에서 소득수준이}

1

사분위수(최하위 소득군) 에 비해

3

사분위수에 속할 경우 생애 전반기 위암 수검률은

1

^.

96

배(

95

^%

CI

⁼

1

^.

26

^~

3

^.

05

^),

4

사분위수(최상위 소득군)에 속할 경우

2

^.

39

^배(

95

^%

CI

⁼

1

^.

49

^~

3

^.

82

^{) 증가하였고,}

Model 2

^{에서도 소득수} 준이

1

^{사분위수에 비해}

3

사분위수에 속할 경우 위암 수검률은 각 각

1

^.

76

^배(

95

^%

CI

⁼

1

^.

03

^~

2

^.

98

^),

4

사분위수에 속할 경우

2

^.

16

^배 (

95

^%

CI

⁼

1

^.

28

^~

3

^.

65

)로 유의하게 증가하였다. 여성에서는

Model

1

^,

2

에서 각각 소득 수준이

1

^{사분위수에 비해}

4

^{분위수에 속할 때} 생애 전반기 위암 수검률이

2

^.

05

^배(

95

^%

CI

⁼

1

^.

31

^~

3

^.

20

^),

2

^.

21

^배

(

95

^%

CI

⁼

1

^.

33

^~

3

^.

68

^{)배로 증가하였다.}

교육수준에 따라서도 남성에서는 무학일 때 비해 초등학교 졸업 일 때

Model 1

^에서는

3

^.

12

^배(

95

^%

CI

⁼

1

^.

22

^~

7

^.

97

^),

Model 2

^에서는

2

^.

94

^배(

95

^%

CI

⁼

1

^.

09

^~

7

^.

92

) 위암 수검률이 증가하였으며,

Model 1

에서 중/고등학교 졸업일 때는

4

^.

15

^배(

95

^%

CI

⁼

1

^.

56

^~

11

^.

06

^{), 대학} 교 졸업 이상일 때

7

^.

18

^배(

95

^%

CI

⁼

2

^.

54

^~

20

^.

28

)로 위암 수검률이 증가하는 경향을 보였다. 여성에서도 무학일 때 비해 중고등학교를 졸업하였을 경우

Model 1

^에서

1

^.

87

^배(

95

^%

CI

⁼

1

^.

18

^~

2

^.

97

^),

Model 2

^에서

2

^.

10

^배(

95

^%

CI

⁼

1

^.

26

^~

3

^.

51

) 위암 수검률이 증가하였고, 대 졸 이상인 경우

Model 1

^에서

2

^.

96

^배(

95

^%

CI

⁼

1

^.

42

^~

6

^.

19

^),

Model 2

^에서

3

^.

50

^배(

95

^%

CI

⁼

1

^.

62

^~

7

^.

35

)로 위암 수검률이 증가하였다.

고 찰

본 연구는 소득 수준 및 교육 수준이 나타내는 사회경제적 상태 와 위암 수검률과의 관련성을 살펴보고자 전국단위 설문 및 검진 조 사인 국민건강영양조사

2012

년도 자료를 이용하여 만

40

^{세 이상 성} 인의 데이터를 살펴보았다. 이들의 생애 전반기 위암 수검률은 남 성에서

74

^.

3

^{%, 여성에서}

73

^.

6

%로 나타났으며, 지난

2

^{년간의 수검} 률은 남성에서

57

^.

2

^{%, 여성에서}

55

^{%로 나타났다.}

연구 결과, 사회경제상태 지표인 소득수준과 교육수준이 증가할 수록 위암 수검률이 유의하게 증가하였으며, 이러한 경향은 연령 보정(

Model 1

) 및 기타 공변량 보정(

Model 2

)을 시행하였을 때에도 동일하였다.

다만

Table 2

에서 소득수준과 수검률과의 연관성은 여성과 남성 에서 약간의 차이를 보이는데, 여성에서는

1

^{사분위수에 비해}

4

^사분

Table 1. Distribution of study variables in study population

Male Female

n (%) n (%)

Unweighted No. 1610 2263

Age (years)

40~49 396 24.5 553 24.2

50~59 424 26.2 619 27.1

60~69 417 25.8 558 24.5

≥ 70 380 23.5 551 24.2

Marrital status With Spouse 1491 92.2 1679 73.6

Without Spouse 126 7.8 602 26.4

Health security type NHI 1578 98.0 2185 96.6

Medical Aid 32 2.0 78 3.4

Private insurance None 594 36.9 804 35.5

Possession 1016 63.1 1459 64.5

Education

None 31 1.9 242 10.6

Elementary school 300 18.6 696 30.5 Middle, High school 778 48.1 981 43.0 University or higher 508 31.4 362 15.9 Occupational class Non manual worker 580 36.0 533 23.6 Manual worker 1002 62.2 1557 68.8

Unemployment 28 1.7 173 7.6

Household income

1 Quartile 323 20.0 600 26.3

2 Quartile 425 26.3 589 25.8

3 Quartile 403 24.9 505 22.1

4 Quartile 466 28.8 587 25.7

Smoking status Current 545 33.8 82 3.6

Past/None 1069 66.2 2195 96.4

Alcohol drinking ^> 1 time per month 732 45.7 1030 45.5

≤ 1 time per month 869 54.2 1228 54.3

Table 2. Association between socioeconomic indicators and lifetime gastric cancer screening participation

Male Female

Model 1^* Model 2^† Model 1^* Model 2^†

OR (95% CI) OR (95% CI) OR (95% CI) OR (95% CI)

Household income

1 Quartile 1 1 1 1

2 Quartile 1.39

(0.90~2.15)

1.31 (0.80~2.13)

0.96 (0.68~1.340)

1.01 (0.68~1.50)

3 Quartile 1.96

(1.26~3.05)

1.76 (1.03~2.98)

0.90 (0.64~1.27)

0.86 (0.59~1.25)

4 Quartile 2.39

(1.49~3.82)

2.16 (1.28~3.65)

2.05 (1.31~3.20)

2.21 (1.33~3.68)

Education

1 Quartile 1 1 1 1

2 Quartile 3.12

(1.22~7.97)

2.94 (1.09~7.92)

1.20 (0.79~1.84)

1.22 (0.72~2.06)

3 Quartile 4.15

(1.56~11.06)

4.99 (1.77~14.13)

1.87 (1.18~2.97)

2.10 (1.26~3.51)

4 Quartile 7.18

(2.54~20.28)

8.34 (2.72~25.60)

2.96 (1.42~6.19)

3.50 (1.62~7.35)

* Model 1: Adjusted for age(continuous)

† Model 2: Multivariable model including age, marital status, BMI, AUDIT and socioeconomic indicators

Jin-Kyung Park, et al. Association between Socioeconomic Status and Gastric Cancer Screening Services in Korea : The Korean National Health and Nutrition Examination Survey 2012

Korean Journal of Family Practice

KJFP

위수에서 유의미한 수검률 증가를 보일 뿐, 남성과 달리

2

^사분위수 와

3

사분위수에서 일정한 상관관계를 보이지는 않았다. 이러한 성 별특이성은 연구집단의 인구사회적 특성의 차이에 기인하였을 수 있는데,

Table 1

에서 제시한 직업 분류(

occupational class

^{)를 보면} 여성은 남성에 비해 전업주부 또는 무직의 비율이 약

5

^{배 가량 높고} 이는 곧 같은 소득수준에 있더라도 건강검진의 필요성에 대한 인지 및 동기부여의 기회가 상대적으로 적었을 가능성이 있다.

사회경제상태가 개인의 암 검진 수검률에 미치는 영향에 대한 국 내외 연구는 아직 부족한 실정이다. 본 연구 결과에서처럼 소득 및 교육 수준에 따라 위암 수검률이 증가한다는 국내연구는 국민건강 영양조사

2005

년의 자료를 분석하여

2009

^{년 발표된}

Kwon

^등5)의 연구와 전라남도 지역사회 건강조사 자료를 바탕으로 이뤄진

Oh

등⁶⁾의 연구에서 다뤄진 적이 있으나, 본 연구는

2012

^{년 국민건강영} 양조사 자료를 복합표본 로지스틱 회귀분석을 사용하여 최근의 국 내 현상을 평가하였다는 데 의미가 있다.

다른 암종들에서 사회경제상태와 암 수검률의 관련성에 대한 연 구들을 살펴보면,

2005

^~

2009

년 국민건강영양조사 자료를 이용한

Park

^등11)의 연구에서 교육수준이 높고 기혼상태이며 민간보험에 가입해 있을수록 유방암과 자궁경부암의 수검률이 증가하는 경향 을 보였고,

Lee

^등12)의 연구에서도 소득이 높을수록 남성의 경우 대 장암의 수검률이, 여성의 경우 자궁경부암의 수검률이 증가하는 경 향을 보였다. 그러나

Myong

^등13)의 연구에서는 교육수준이 높을수 록 대장암 수검률은 증가하였으나 소득수준에서는 반비례 관계를 보이는 등 다양한 결과를 보여주었다.

국내에서는 위암 검진 비용이 다른 나라에 비해 상대적으로 저렴 하여 저소득 계층에서의 접근성이 보다 수월할 것으로 평가되어 왔 으며,¹⁴⁾ 국민건강보험공단에서는 의료급여 수급자 및 건강보험 가 입자 중에서도 소득 하위

50

%에 해당하는 대상자에 한하여 무료 위 암 검진을 시행하고 있으나,¹⁵⁾ 이러한 노력에도 불구하고 여전히 사 회경제적 상태가 위암 수검률에 중요한 영향을 끼치는 것으로 생각 할 수 있다.

이는 몇 가지 요인을 생각해볼 수 있다. 먼저, 사회경제적 상태가 낮은 경우, 건강에 대한 관심과 행동보다는 생계활동이 우선시되는 경향이 있으며, 질병에 대한 이해 및 필요한 의료서비스에 대한 지 식과 검진을 시행할 시간적 경제적 여유가 부족하여 검진의 기회가 적을 수 밖에 없다.¹⁶⁾

또한

Walsh

^등17)에 따르면, 소득수준과 교육수준이 낮은 집단에 서 민간보험 가입률이 낮고, 건강 및 의료서비스 이용에 대한 이해 도가 높은 집단에서 민간보험 가입률이 높기 때문에 민간 의료보험 가입 여부에 따라 암 수검률에도 차이가 생겨날 것이다.

본 연구는 몇 가지 제한점을 가지고 있다. 첫째, 국민건강영양조 사 자료는 단면 조사 연구로 연관관계를 밝히는 것은 가능하나 관련

요인과 수검 행위간의 선후관계를 알 수 없다. 둘째, 설문조사를 이 용한 자가보고에 의존하였기 때문에 개인의 기억력이나 지식, 이해 도의 차이에서 비롯되는 회상 비뚤림(

recall bias

)과 분류 과정의 비 뚤림(

misclassification bias

), 소득수준에 대한 과소 또는 과대추정 을 배제할 수 없다. 셋째,

70

세 이상의 고령에서는 사회경제적 요인 뿐 아니라 의학적 효용 및 동반질환 유무에 따라 암검진 수검을 시 행하지 않는 경우가 많을 것으로 예상되나 이에 대한 고려와 보정이 행해지지 않은 점 등이다.

그럼에도 불구하고 국가적 대표성을 갖는 최근의 광범위한 자료 분석을 통한 본 연구는, 정부 차원의 적극적인 암 조기검진의 노력 에도 불구하고 여전히 위암 검진 수검에 있어 소득과 교육 등 사회 경제적 상태에 따른 불평등이 존재하는 것을 밝히고 있다. 위암으 로 인한 사망률을 낮추고 나아가 건강 불평등을 완화시켜 국민건강 을 향상시키기 위해서는,¹⁸⁾ 이러한 요인들을 고려하여 상대적으로 취약계층인 여성, 노인, 저학력, 저소득 계층을 대상으로 하는 국가 암 검진에 대한 홍보와 교육을 강화하는 등의 정책 수립이 필요할 것이다.

요 약

연구배경: 위암은

2012

년 국내 통계에 따르면 발생률

2

^{위, 사망률}

3

위에 해당하는 암종이다. 이러한 이유로 국가적 측면에서 선별검사 를 통해 치료효과 향상을 도모하는 질병이며. 위암 검진의 수검률 향상을 위한 연구들이 있었으나 상대적으로 사회경제적 지위에 따 른 수검의 불균형에 대해서는 연구가 부족한 실정이다. 본 연구는 사회 경제적 지위의 차이가 위암 수검률의 차이에 영향을 주는지 그 상관 관계를 분석하여 이러한 불균형의 해소를 위해 차후 보완책을 제시할 수 있도록 하는데 그 목적이 있다.

방법:

2012

년 단면연구로 시행한 국민겅강영양조사(

KNHANES

^)자 료에서

40

대 이상의 성인 중 위암의 과거력을 가지고 있거나 설문 에 응답하지 않은 경우를 제외한 총

3873

명을 대상으로 하였다. 사 회경제적 상태와 위암 검진 수검률과의 관련성을 평가하기 위하여 복합표본 로지스틱 회귀분석을 이용하였다.

결과: 소득수준과 교육수준이 증가할수록 남성과 여성 모두에서 위암 수검률이 유의하게 증가하였으며, 이러한 경향은 연령 보정 (

Model 1

) 및 기타 공변량 보정(

Model 2

)을 시행하였을 때에도 동 일하였다.

Model 2

에서 남성에서는 최하위 소득군에 비해 최상 위 소득군에 속할 경우

2

^.

16

^배(

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^)로 위암 수검률이 증가하였다.

결론: 사회경제적 상태의 지표인 소득수준과 교육수준이 낮을수록 위암 수검률이 낮아지는 현상이 존재하여 위암으로 인한 사망률을 낮추고 건강 불평등을 완화시키기 위해서는 상대적 취약계층인 여 성, 노인, 저학력, 저소득 계층을 대상으로 하는 인터벤션이나 홍보 등의 정책 수립이 강화되어야 할 것이다.

중심단어: 사회경제적 상태, 위암, 검진, 소득, 교육

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