대한수부외과 학회지 제4권 2호 Vo l. 4 , No 2 , Nove m be r 199 9 .
무지 수근 중수 골관절염에 대한 요수근 굴건 개재 관절 성형술
한양대학교 의과대학 정형외과학교실
박명률・이광현・김영호・박태수・박예수・노경환
=A b s t ra c t =
F l e x or Carpi R a di ali s T e n don In t e rp o s iti on A rt h ropl a s ty f or Carp om e t a c arp al Os t e o arth riti s
o f th e T h u m b
M y u n g - R y ool P a r k , M .D ., K w an g - H y u n L e e , M .D ., Y ou n g - H o K im , M .D . T a e - S oo P ar k , M .D ., Y e - S oo P ar k , M .D ., an d K y e on g - W h a n R oh , M .D .
D ep artm ent of Orthop aedic S urg ery, Colleg e of M edicine, H anyang Univers ity , S eoul, K orea
P urpo s e : T o report th e clinical r esult s of the int erposition arthr oplasty u sing flex or carpi radialis for carpom et acarpal ost eoarthritis of the thum b . M eth od s : T his oper ation w a s perform ed in eight h an ds . T he indication for th e operation w a s sev er ely disablin g pain aft er the failure of con serv ativ e tr eatm ent . T otal tr apeziectomy w as perform ed in four cases , an d partial trapeziect omy w as perform ed in four cases . Clinical as ses sm ent s in cluded ev alu ation of pain , pin ch an d grip str en gth , an d r an ge of m otion of th e thumb . Re s ult s : A ccor ding t o E at on & Littler ' s cla ssification , the clinical result s w er e graded a s ex cellent in tw o h an ds , g ood in fiv e h an ds an d poor in one hand. T he grip an d pinch pow er aft er partial trapeziect omy av er ag ed 87.8%, 86.8% , grip an d pinch pow er aft er t otal tr apeziectomy av er ag ed 83.0% , 79.5%. T he m ean m ax imum abduction of the thumb w as 20.5o in patient s w ith partial tr apeziectomy , an d 18.3o in patient s w ith t otal tr apeziect omy . T h e pain scor e w a s improv ed in all cases after oper ation Con clu s ion : Flex or carpi radialis t en don int erposition arthr opla sty is con sider ed a s an effectiv e m eth od for the treatm ent of th e carpom etacarpal ost eoarthritis of the thumb , an d bett er r esult w a s ob serv ed after partial trapeziect omy ov er t otal tr apeziect om y .
Ke y W ords : Carpom et acarpal ost eoarthritis , Interposition arthr opla sty , T r apeziect om y
─────────────────
※ 통신저자 : 박 명 률
경기도 구리시 교문동 249- 1 한양대학교 의과대학 정형외과학교실
서 론
무지 수근 중수 관절의 골관절염은 비교적 흔한 질환2 )으로 무지의 통증과 불안정성, 내전변형을 초 래한다. 무지 수근 관절의 골관절염으로 인하여 무지 기저부에 통증과 불안정성이 발생하며 이의 치료방 법으로 관절 고정술3 , 6 , 25 )
, 절제 관절 성형술11, 15 , 2 1)
, 개재 관절 성형술5 , 6 ,1 3 , 14 ,)
, 전 관절 성형술1, 8 , 26 ) 등 많은 방법들이 개발되었다. 이 중 대다각골의 절제 관절 성형술은 Gervis15 )가 처음 기술한 이후 여러 가지 변형된 방법들이 통증의 완화와 수근 중수 관 절의 안정성, 무지의 운동성, 집기력의 향상을 위해 시도되고 있는데, 대다각골의 절제후에 골관절 주 (osteoarticular column )의 단축, 근력의 소실, 수근 중수관절 불안정 등을 초래할 수 있기 때문에9 , 16 , 20 )
, 실리콘이나 요 수근 굴건5 ), 장 무지 외전근23 ) 등의
연부 조직을 개재하는 방법이 시도되고 있다. 저자 들은 요 수근 굴건을 개재한 개재 관절 성형술을 시 행하여 얻은 임상적 결과를 문헌 고찰과 함께 보고 하는 바이다.
연구 대상 및 방법
총 8례를 수술하였으며 모두 여자였고 수술 당시 나이는 평균 57세 (47- 70세)이었다. 진단은 모두 무 지 수근 중수 관절의 골관절염이었으며 동반된 질 환으로 무지의 지간 관절과, 주상- 소다각골골 관절 에 각각 1례씩, 퇴행성 골관절염이 있었다. 모든 환 자에 있어서 무지 기저부 통증과 무지 및 수부의 기 능 소실을 호소하였고, 통증 점수는 Alnot and Saint Lauren st aging sy st em1)을 따라 평가 하였으 며 대부분 Grade 3,4로 통증으로 인하여 일상 생활 에 장애가 있었다. 무지의 전후면 및 측면 방사선
T able 1. Range of Motion Result s (degree).
P alm ar ab du ct ion F lex ion A ddu ction
P r eoper ativ e 30.4 6.0
T ot al 29.5 5.8
P ar t ial 31.3 6.3
P ost oper at iv e 49.5 8.9
T ot al 47.8 9.0
P ar t ial 51.3 8.8
Differ en ce 19.1 2.9
T ot al 18.3 3.3
P ar t ial 20.0 2.5
T able 2 . Grip and Key Pinch Str ength (kg )
Gr ip st r en g th K ey pin ch str en gt h
P r eop er ativ e 19.0 4.5
T ot al 18.8 4.5
P ar t ial 19.3 4.5
P ost oper at iv e 24.0 (85.4 )* 5.3 (83.1)*
T ot al 23.8 (83.0)* 5.3 (79.5 )*
P ar t ial 24.3 (87.8 )* 5.4 (86.8 )*
Differ en ce 5.0 0.8
T ot al 5.0 0.8
P ar t ial 5.0 0.9
* % of u n affect ed h an d
사진은 Eaton의 분류방법12 )에 따라 2등급이 2례, 3 등급이 4례, 그리고 4등급이 2례로 분류되었다 (T able 3). 수술 전과 후에 파악력은 JamarR Dyna- mometer를, 집기력은 B & L pinch gauges를 이용 하여 3회씩 측정하여 그 평균치를 비교하였고, 무지 의 외전각과 굴곡- 내전각은 각도기를 이용하여 측 정 비교하였다. 수술은 운동제한이나 비스테로이드 성 소염제에 반응하지 않는 통증 때문에 일상 생활 에 불편이 있는 환자를 대상으로 하였는데, 4례에서 대 다각골의 전 절제를, 4례에서는 부분 절제를 시 행하여 두군을 비교하였다(T able 3).
수술 방법
무지구 주름을 따라 절개선을 넣은 다음, 절개선 은 요 수근 굴건을 따라서 근위부로 연장하고 박리 하여 수근관을 이완하고 요 수근 굴건의 건초를 건 의 종지부까지 장 방향으로 절개하여 요 수근 굴건 을 이탈시킨 다음, 대다각- 중수 관절의 관절낭을 절 개하여 개방하고 대 다각골을 완전 또는 부분 절제 하였으며, 요 수근 굴건의 요측 반에서 건을 분리하 고, 중수골의 기저부에 터널을 뚫고 이 터널로 분리 해 낸 건을 통과시킨 다음 장 무지 외전근의 밑을 지난 후, 요 수근 굴건을 감싼 다음 관절낭의 외측 에 봉합하고 건의 나머지 부분을 Anchovy 모양으 로 접어서 주상골과 중수골 사이의 공간에 개재 하 였다. 요 수근 굴건은 건초 내에 다시 넣은 후 건초 를 봉합하였다. 수술 후 무지 수상 석고 부목 고정
을 4주간 유지하였으며 이후 능동적 운동을 허용하 였다. 무지의 지간 관절과 주상- 소다각골 관절염이 있는 경우에는 관절 고정술을 시행하였고 2주간 석 고 고정을 더 하였다.
증 례 1
여자 55세 환자로 무지의 통증을 주소로 내원한 환자로 술전 통증은 Stage 4였으며 파악력은 19kg, 집기력은 4.5kg이었고 외전 30도 굴곡 내전 6도의 운동범위를 보였다. 방사선 소견상 대다각골 중수 관절의 관절 간격은 유지되나 대다각골의 경화상 변화가 있고, 주상 소다각 관절은 관절간격이 좁아 져 있고 연골하골의 경화소견을 보이고 있으나 골 극형성이나 아탈구 소견은 보이지 않는 Grade 2 소 견을 보였다 (Fig 1. A, B). 수술은 대 다각골 전절 제를 시행하였으며 주상 소다각 관절은 2개의 K 강 선을 이용하여 관절 융합술을 시행하였고 무지 수 상 석고 고정을 6주간 유지하였다 (Fig 1. C). 술 후 동통은 Stage 3, 파악력은 24kg (건측의 81%), 집기 력은 5.3kg (건측의 80%) 으로 호전 되었고 운동범 위는 외전 5도, 굴곡 내전 9도로 호전되었다.
증 례 2
여자 54세 환자로 무지 기저부 및 중수 지간 관절 부의 통증을 주소로 내원한 환자로 술전 통증은 St age 3이었고, 파악력은 20kg, 집기력은 4.6kg이었 으며 운동범위는 외전 32도, 굴곡 내전 7도였다. 방 T able 3 . Clinical r esult s
S t ag e in P ain
R adiogr aph s P r eop P ost op E n d r esult s A s sociat ed ar t hr osis T ot al t r apeziect om y
F/ 63 3 4 2 Good
F/ 55 4 4 3 F air S caph ot r apezoidal ar t hr it is
F/ 57 2 3 2 Good
F/ 70 3 4 2 Good
P art ial t r apeziect om y
F/ 58 3 2 0 E x cellent
F/ 54 3 3 1 Good In t er ph alan g eal ar th r it is
F/ 47 2 2 0 E x cellent
F/ 68 4 3 1 Good
사선 소견상 대다각골에 2mm이상의 골극이 형성 되어 있고 연골 하골의 경화상 변화를 보이고 있는 Grade 3의 소견을 보이고 있었다 (Fig 2. A ). 수술
은 대다각골의 부분 절제를 시행하였으며 중수 지 간 관절의 골 관절염 소견이 있어 관절 융합술을 시 행하였고 6주간 무지 수상 석고 고정을 유지하였다
A B
F ig . 1. A , B. Scler otic change is seen in tr apezium and trapezoid. T her e is joint space narr owing of scaphotrapezoidal joint . C. T otal tr apeziectomy and arthr odesis of scaphotrapezoidal joint were performed.
A B
Fig . 2. A. Osteophytes and sclero- tic change are seen on the trapezium. T here is no articular space narrowing or sublux ation of trapezio- metacapral joint . B. Partial trapeziectomy and arthro- desis of met acarpophalan - geal joint were performed
C
(Fig 2. B). 수술 후 통증은 St age 1으로, 파악력과 집기력은 각각 건측의 89%, 83%로 호전되었고 운 동범위는 외전 53도 굴곡 내전 9도로 호전되었다.
결 과
수술 후 무지의 운동 범위는 모든 례에서 수술 후 호전되었으며 외전각은 평균 19.1도 (17- 22도), 내 전각은 평균 2.9도 (2- 4도) 호전되었으며 (T able 1) 파악력은 평균 5kg (4- 6Kg) 증가하였고 건측과 비 교하여 평균 85% (77- 91%)의 강도를 보였다. 집기 력은 평균 0.8kg 증가되었으며 건측과 비교하여 평 균 83% (79- 92%)의 강도를 보여 주었다 (T able 2).
수술 후 통증은 완전히 소실된 경우가 2례였고 5례 에서는 일부 통증이 남았으나 이중 2례는 술 전 grade 4에서 술 후 gr ade 2로, 2례는 grade 3에서 1 로, 1례는 grade 3에서 2로 호전되었다. 1례에서 Grade 3이 있었는데 이 경우에는 수술 전 주상- 소 다각골 관절의 골 관절염이 동반된 경우로 술전 grade 4였다 (T able 3). 전체적인 임상적 결과는 Eaton과 Littler의 분류방법12 )에 따라 2례에서 최우 수 (통증이 없고 집기력이 건측의 90%이상, 관절의 운동제한이 없는 경우), 5례에서 우수 (장시간 사용 시 약간의 통증, 집기력이 70%이상, 무지 기능의 향 상이 있는 경우), 1례에서 양호 (통증으로 인한 약 간의 운동 제한이 있으며 집기력이 70%이하이나 수술 전 보다는 호전된 경우)의 결과를 보였다 (T able 3). 대다각골의 부분 절제를 한 경우에서는
파악력과 집기력의 강도는 각각 건측의 87.8%, 86.8%로 전 절제를 한 경우의 83.0%, 79.5%보다 결 과가 좋았고, 무지의 운동 범위에서는 부분 절제한 경우 외전 20.0도로 전 절제한 경우의 18.3도 보다 더 호전되었으나 내전의 경우 비슷한 결과를 보였다.
고 찰
무지의 수근 중수 관절의 관절염의 원인으로 외 상, 류마치스성 관절염과 같은 전신성 활액막염, 또 는 원인불명인 경우 등이 있으나 이러한 원인과는 상관없이, 관절낭의 점진적인 이완과 과운동성이 나타나며 이로 인하여 대다각골의 관절면에 불균등 한 응력이 가해져 관절면의 파괴가 가속되며12 ) 관 절의 파괴는 부목이나 소염제로 조절되지 않는 지 속적인 통증을 유발한다. 이러한 통증과 관절의 불 안정증이 있을때 수술의 적응증이 되고, 무지의 수 근 중수 골관절염의 치료방법으로 여러가지 수술 방법이 개발되었으나 각각의 장단점이 있기 때문에 가장 적절한 치료방법을 선택하는데 있어서 논란이 있다. 방사선 소견상 stage I, II 인 경우 연골의 손 상이 적어 인대 재건술만으로 양호한 결과를 얻을 수도 있으나 stage III, IV인 경우에는 관절면 재표 면화(articular resurfacing )를 하는 것이 적절하다 고 하였다12 ). 본 저자들은 부목은 사용하지 않았으 나 활동 제한과 소염제에 반응하지 않는 환자를 수 술 대상으로 하였으며 관절면 재표면화 방법으로 요 수근 굴건을 이용한 개재 관절 성형술을 시행하
T able 5 . Grading sy st em of radiogr aph Grade 1 No radiologic change
Grade 2 Osteophyte or intraarticular fragment s of <2mm, no narrowing of the joint space Grade 3 Osteophyte or intraarticular fragment s of > 2mm , slight narrowing of the joint space Grade 4 Marked narrowing of the joint space with erosion of the dor soradial facet of trapezium T able 4 . St aging of pain (Alnot and Saint Laur ent , 1985)
S t ag e 0 N o pain
S t ag e 1 P ain in part icular act iv ities S t ag e 2 P ain in daily act iv it y
S t ag e 3 A s 2 bu t w ith episode of sp on t an eou s p ain S t ag e 4 Con st an t or alm ost con st an t p ain
였으며 대다각골은 일부에서는 전 절제를 하였으나 일부에서는 부분 절제를 시행하였다. 대다각골을 전 절제 할 경우 골관절 주의 단축으로 인하여 집기 력의 약화와 무지 관절의 불안정이 발생할 수 있다 고 하였는데10 , 2 1), 저자들의 경우에서는 대다각골을 부분 절제함으로써 수술 후에 개제된 연부조직의 붕괴로 인한 골관절주의 단축을 줄여, 부분 절제한 경우 수술후 무지 기능이 전절제를 한 경우 보다 양 호한 결과를 것으로 판단되어진다. 기타 관절면 치 환술로 실리콘을 이용한 개제술, 관절 치환술을 한 경우에는 강도와 안정도가 향상 될 수 있으나 수술 후 이환율이 증가하고18 , 19 ), 실리콘 개제술의 경우 내 고정물 마모, 실리콘 활액막염 등으로 인하여 관 절 재치환술이13 , 22 ) 필요한 경우가 많은 것으로 알 려져 있다. 또한 인공 관절 치환술은 내 고정물의 해리, 감염, 이소성 골화등의 문제가 있어 선택에 제 한점이 많은 것으로 알려저 있다8 ). 관절고정술의 경 우 안정성은 있으나 수지의 섬세한 기능의 장애가 있으며 장기간의 고정이 필요하고 불유합의 빈도가 높으며4 ), 주상- 대다각 관절에 과부하가 걸려 퇴행 성 변화가 나타날 수 있다고 하였다7 ). 또한 대다각- 중수 관절의 퇴행성 변화가 적을 경우 중수지골의 기저부에 골편 절제술을 시행하여 비교적 좋은 결 과를 보이기도 하였다17 ). 저자들의 경우 수술 후 집 기력의 약화나 무지 불안정성은 나타나지 않았고, 주상- 중수 관절의 가관절 형성은 볼 수 없었으며 감염, 정중신경 분포 영역의 감각이상, 반사성 교감 신경 이영양증등의 합병증은 없었다. 무지의 수근 중수 관절에 관절염이 있는 경우 수술 전에 방사선 소견상 발견되지 않는 병변이 있을 수 있으며 이는 수술 후 지속되는 통증의 원인이 될 수 있기 때문에 수술장에서 반드시 확인하여 적절한 방법으로 해결 해야 한다고 하였다1 1). 저자들의 경우에서는 주상- 소 다각골 골 관절염이 있었던 경우가 1례 있었는 데 이는 수술전 방사선 사진에서 발견할 수 있었고 수술시에 대 다각골을 전절제 하고 주상- 소다각 관 절을 2개의 K- 강선을 이용하여 융합하였다. 이 경 우에 있어서 수술 후 무지 기저부의 통증이 수술 전 보다는 호전되었으나 통증으로 인하여 일상 생활에 장애가 있었다. 무지의 운동범위는 평균치 정도 호
전되었으나 파악력과 집기력은 가장 적게 호전되었 는데 이는 주상골의 관절염으로 인한 통증 때문인 것으로 여겨진다. 다른 1 례에서는 무지의 지간 관 절에 골 관절염이 동반되어 관절 융합술을 시행하 였으며 수술후 통증은 Grade 1으로 호전되었다. 이 경우에서는 운동 범위 및 파악력과 집기력 또한 평 균치 이상으로 호전되었다. 이로 보아 무지 기저부 주위의 다른 병변이 있을 때 이의 적절한 치료 여부 에 따라서 수술후 기능의 호전이 좌우 되는 것으로 판단된다.
요약 및 결론
저자들은 무지의 수근 중수 관절의 관절염이 있 어 통증 및 무지 관절의 불안정으로 수부 기능의 소 실이 있는 환자의 치료방법으로 요 수근 굴건을 이 용한 개재 관절 성형술은 수술후 양호한 무지 기능 의 향상을 얻을 수 있고 합병증의 빈도가 적으며 비 교적 안정된 관절운동이 유지 되는 방법으로 판단 되며, 대 다각골을 부분 절제함으로써 전 절제한 경 우 보다 무지 기능이 더 양호함을 관찰하였다. 또한 무지의 기저 관절에 동반된 관절증이 있을 경우 수 술 당시 반드시 이를 파악하여 적절한 방법으로 치 료해야 수술 후 양호한 기능 향상을 기대할 수 있을 것으로 사료된다.
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