아급성 갑상선염 증상으로 내원한 전이성 갑상선암
신현성·추영광·이원애1·정현경
단국대학교 의과대학 내분비대사학교실, 병리학교실1
Received: 27 January 2010, Accepted: 6 May 2010 Corresponding author: Hyun-Kyung Chung
Department of Endocrinology and Metabolism, College of Medicine, Dankook University, Anseo-dong, Dongnam-gu, Cheonan 330-715, Korea
Tel: +82-41-550-3057, Fax: +82-41-556-3256, E-mail: [email protected]
Intrathyroidal Metastasis of Lung Adenocarcinoma Presenting as Subacute Thyroiditis
Hyun Sung Shin, Young Kwang Choo, Won Ae Lee1, Hyun-Kyung Chung
Departments of Endocrinology and Metabolism, Pathology1, College of Medicine, Dankook University, Cheonan, Korea
One of the rare diseases for differential diagnosis of subacute thyroiditis is metastases within the thyroid gland. We report here on a 72-year-old-woman with painful goiter and signs of hyperthyroidism. Her serum concentration of thyroid hormone was in the up- per limit of normal, and the uptake of radioactive iodine by the thyroid was completely depressed. Although subacute thyroiditis was suspected, an additional work up that included a chest CT scan was done for the combined cough and chronic weakness. The result was lung cancer with metastatic involvement of the thyroid and multiple lymph nodes. She refused further anti-cancer therapy and died 5 months after the diagnosis. For the differential diagnosis of such a rare case, careful examination is important even in patients with the typical symptoms and laboratory findings of subacute thyroiditis. (Endocrinol Metab 25:226-230, 2010)
Key Words: Subacute thyroiditis, Metastasis, Lung cancer
서 론
아급성갑상선염은갑상선의비세균성염증질환으로, 대증요법만
으로자연치유되는비교적경미한질환이다[1]. 동통과압통을동
반한갑상선종과갑상선중독증의 임상증상, 갑상선요오드 섭취율 의현저한감소및혈청갑상선호르몬의증가등의소견을바탕으로 진단이가능하다. 감별해야하는질환으로는화농성갑상선염이나 갑상선결절내출혈, 경부의피부감염등이있지만[1], 증상이나검 사소견상차이가뚜렷한경우가많아서대개감별이어렵지않다. 감별진단에서고려해야하는또다른질환으로, 드물기는하나전이 성갑상선암이있다. 빠르게자라는갑상선암의경우경미한통증이 동반될수있는데, 이때는증상및검사소견이아급성갑상선염과 유사하여감별이어려울수있다. 아급성갑상선염으로오인하여종 양성갑상선질환의진단이수개월씩늦어지는예가보고된바있어
주의를요한다[2]. 저자등은전형적인아급성갑상선염의증상을주
소로내원하여검사를진행하던 중, 단순 흉부촬영에서폐음영이
관찰되었고, 정밀검사에서갑상선내전이성폐암으로진단된증례 를경험하여문헌고찰과함께보고한다.
증 례
환자: 72세여자
주소:통증을동반한갑상선종
현병력:내원약 3일전부터목앞쪽이부으면서뻐근한통증과함 께, 목이아파서침을삼키기힘들다는증상으로개인의원검진후 아급성갑상선염의심하에정밀검진위해전원되었다. 환자는수개 월전부터피로감, 무기력감등이있었으나별다른치료없이지내왔 으며, 내원일주일전부터는전신이쑤시는몸살증상및미약한열 감과함께전신쇠약감, 인후통, 기침이동반되었고, 운동시호흡곤 란과심계항진을호소하였다.
과거력 및 사회력:그간특별한질환없이지내왔으며, 2년전건강 검진상에서골다공증진단받은 적있었으나치료없이지내왔다고 하였다. 환자는지난 40년간하루 5개피흡연을지속해왔고, 음주는 하지않았다. 가족중갑상선질환의병력은없었다.
진찰소견: 키 147 cm, 몸무게 45 kg이었으며, 내원 당시 혈압 110/72 mmHg, 맥박 111회/분, 호흡수 18회/분, 체온 37℃였다. 내원
당시의식은명료하였으며, 갑상선은약 50 mg의미만성종대를보 이고있었으며비교적견고하고딱딱한편이었다. 갑상선전체에서 뚜렷한압통이확인되었고, 결절성병변은만져지지않았다. 턱밑이 나귀등으로전해지는방사통은없었다. 흉부청진에서우측상부 폐음이거친소견이었으며, 천명이나잡음은들리지않았다. 복부진 찰에서특이소견없었다.
검사실 소견:말초혈액검사에서백혈구 7,440/mm3, 혈색소 12.9 g/
dL, 헤마토크리트 20.1%, 혈소판 391,000/mm3, 혈액생화학검사에 서 AST (aspartate aminotransferase) 20 IU/L, ALT (alanine trans- aminase) 12 IU/L, 크레아티닌 0.54 mg/dL으로정상이었으며, 혈당 및전해질도정상수치였다. 혈중적혈구침강속도는 38 mm/hr, C- 반응단백은 5.27 mg/dL로증가되어있었다. 갑상선기능검사에서갑 상선자극호르몬 0.14 (0.25-4.00) μIU/mL, 유리 T4 0.97 (0.78-1.94)
ng/dL로전임상단계의갑상선기능항진증소견이었고, 갑상선자가항
체는갑상선자극호르몬수용체항체 0.30 (0-1.5) IU/L, 갑상선과산화 효소항체 15.44 (0-100) IU/mL, 갑상선글로불린항체 2.48 (0-70) IU/
mL로모두음성이었다.
영상 검사 소견: Tc99m 갑상선스캔에서갑상선의테크네슘섭취 가현저하게떨어져서갑상선조직이확인되지않았으며, 우측턱밑
샘부위의테크네슘섭취가증가된소견이있었다(Fig. 1A). 24시간
방사성요오드섭취율은 0.8%로현저하게감소되어있었다. 갑상선
초음파에서갑상선좌우엽의미만성종대와불규칙한에코소견과
함께(Fig. 1B), 내경정맥을따라다수의림프절종대소견이관찰되
었다(Fig. 1C). 환자의흡연력및동반된기침증상과흉부청진소견
등을고려하여실시한 단순흉부촬영에서좌측폐상부의폐결핵 흔적과함께, 우측폐상부에서종괴가관찰되었다(Fig. 2A). 흉부 전산화단층촬영에서우상엽에 4.2 × 3.7 cm의종괴가확인되었으 며, 주변에다수의림프절종대소견이함께관찰되었다(Fig. 2B). 갑
Fig. 1. Thyroid scan and ultrasonography findings. A. 99mTc thyroid scan showed markedly decreased uptake in thyroid area. There was a focal hot uptake lesion below right submandibular gland, too. B. Ultrasonography showed marked and diffuse enlargement with heterogeneous echo texture of both thyroid glands. Mass like lesions (Rt. 3.66 × 2.90 × 4.72 cm, Lt. 1.89 × 2.36 × 4.34 cm) occupied almost all thyroid parenchyma. C. Multiple lymph nodes enlargements (largest one 1.32 × 1.56 cm) were found in neck ultrasonography along the internal jugular chain, containing internal necrotic portion.
A B C
Fig. 2. Simple chest X-ray and CT scan findings. A. Simple radiography of the chest showed well defined mass lesion in right upper lung field and calcified nodular lesion in left lung, apex field. B. Chest CT scan showed 4.2 × 3.7 cm sized mass in right upper lobe posterior segment, and emphysema in both lungs field. C. Het- erogeneous enlargement of thyroid and enlarged lymph nodes in right level III, left level III and right IV, right supraclavicular, right upper and lower paratracheal, right interlobar and left lower lobar nodal stations were found.
A B C
상선은불규칙한표면의전반적인종대소견으로나타냈고, 주변림 프절의종대가함께관찰되었다(Fig. 2C). 갑상선초음파유도하미
세침흡인검사(Fig. 3A) 및흉부전산화단층촬영유도하경피적세
포흡인검사에서(Fig. 3B) 동일하게 분화도가낮은악성종양세포가 관찰되었다.
치료 및 경과:환자는폐선암의갑상선및다발성림프절전이로 진단되어종양내과로전과되었다. 이후항암요법등의치료권유하 였으나거부하고퇴원한후, 대증요법만으로지내다진단된지 5개 월만에사망하였다.
고 찰
아급성갑상선염과감별해야하는질환중전이성갑상선암은극 히드문경우이다. 하지만감별진단을요하는다른질환들과달리 검사및임상증상으로확연히구분되지않으며, 아급성갑상선염과 는판이하게다른임상경과를보인다는점에서주의를요한다. 일 부에서는 이와 같은이유로 전이성 갑상선암을악성위갑상선염
(malignant pseudothyroiditis)이라고명명하고감별에각별히유의
할것을주지하기도하였다[2]. 이미신체다른부위에악성종양을 진단받은병력이있는환자에서통증을동반한갑상선종대를호소 하는경우에는, 이미존재하던악성종양의갑상선전이를떠올리는
것이어렵지않을수있다[3-5]. 하지만다른악성종양이진단된적
없는환자에서비교적전형적인아급성갑상선염의증상으로처음
병원을찾은경우에는간과할가능성이다분하다[6,7]. 특히통증이
동반된갑상선종을호소하는전이성갑상선암은매우드물기때문 에, 때로아급성갑상선염의감별진단에 포함되지않기도한다[8].
그런점에서이번환자의내원당시진찰및검사과정에서전신질환 의가능성을염두에두었던점은진단오류를막을수있었던중요한 과정이었다고생각된다.
본증례에서도뚜렷한임상증상과 함께갑상선기능검사와스캔 소견, 방사성요오드섭취율등의검사에서전형적인결과를보여줌 으로써초기진단명은아급성갑상선염이었다. 하지만동반증상중 기침등의호흡기증상이뚜렷한점과환자의연령이고령인점등 을고려하여일반적인검사를함께진행하였고, 단순흉부촬영에서 종괴가발견됨으로써오진을피할수있었다. 저자등은본증례를 정리하면서초진당시를회상해보고 일반적인아급성갑상선염과 비교하여차이점이있었는지자세히되짚어보았는데, 아래몇가지 특이점을떠올릴수있었다. 첫째는급성병색이심하지않았으며오 히려만성병색을보이고있었다는점이다. 물론아급성갑상선염의 경우에도정도에따라차이가있겠지만, 갑상선기능항진기에내원한 대부분의환자들은갑자기시작된경부동통및동반된상기도감 염증상, 갑상선기능항진증상등으로급성병색을보이는예가많다. 하지만본증례에서는미약한열감, 전신통등의몸살증상과같은 전신증상을호소하면서도, 그것이급격하게시작된것이아닌듯한 무력한모습과함께갑상선부위의통증을호소하고있었다. 악성종 양에의한전신쇠약감이기저증상으로지속된바탕하에서갑상선 Fig. 3. Thyroid and lung aspiration cytology findings. A. Fine needle aspiration smear of thyroid revealed a cohesive cluster of malignant cells in the markedly ne- crotic background. The nuclei were oval to round with fine chromatic and single or multiple prominent nucleoli. × 400 Papanicolaou stain. B. Fine needle aspiration (cell block) of lung reveals a cluster of malignant cells very similar to the cells seen in A. The cytoplasm is columnar with mucinous vacuoles and clusters of malig- nant cells forming rosettes or palisading arrangement. × 400 Hematoxylin-eosin stain.
A B
전이가진행된것으로설명할수있을것이다. 그리고본증례에서는 아급성갑상선염에서주로동반되는근육통, 권태, 발열등의증상 과함께기침이심했다는점도특이했다. 기침이아급성갑상선염에 서동반되는경우는흔치않고, 환자가오랜흡연력을가지고있었 기때문에이를전제로폐암의갑상선전이를진단하게된결정적인 단서가되었다. 지금까지보고된전이성갑상선암의원발병소는전 신에걸쳐광범위하며[9], 우리나라에서는유방암다음으로폐암및
소화기암등이흔한것으로알려져있다[10]. 따라서아급성갑상선
염이의심되는환자에서일반적인전구증상과구별되는다른증상 을호소할때는주의깊게듣고세심한진찰과검사를진행하는것 이바람직하겠다.
검사실소견에서일반적인아급성갑상선염과차이를보인점은, 경부림프절부위에서테크네슘섭취가증가되었던소견이다. 스캔 검사에서갑상선부위의현저한테크네슘섭취저하와함께원인을
알수없는국소적열병소(focal hot lesion)가발견된다는판독소견
을받았으나, 당시에는열병소에대해크게주의를기울이지않았었 다. 돌이켜보건대림프절전이가동반된전이성갑상선암의전형적 인스캔소견이었던것으로생각된다. 따라서아급성갑상선염이의 심되는환자의스캔검사에서경부림프절부위에열병소가나타날 때는전이성갑상선암의가능성을한번쯤의심해볼필요가있을것 이다. 환자는혈중갑상선호르몬은정상이면서 갑상선자극호르몬 수치만저하된상태의갑상선기능검사소견을보였는데, 이와같은 전임상단계의갑상선기능항진상태는아급성갑상선염의초기에서 도종종나타나는소견이다. 아급성갑상선염의경우갑상선기능의
이상은염증성파괴에따른호르몬방출때문이며[1], 전이성암에
의한경우는암조직에의한갑상선실질의파괴에따른것으로생
각된다[7]. 하지만본증례에서갑상선호르몬이정상범위를넘지않
고오히려하한선에가까운수치를보인것과갑상선자극호르몬저 하가 뚜렷했던것은, 중증비갑상선질환에서나타나는갑상선기능 의이상이동반되었기때문인것으로생각된다.
갑상선전이암자체가매우드문질환이지만, 지금까지보고된증
례들을살펴보면[9], 대부분통증을동반하지않았으며, 손으로만져
지거나초음파검사에서발견된갑상선결절[10]이주소였음을알수 있다. 반면, 본증례의경우는통증을동반함과동시에결절성이아 닌미만성갑상선종대의소견으로나타났다는점이특이하다. 갑상 선으로의전이가광범위하게진행되면서갑상선의대부분을전이성 암조직이차지하게된결과라고생각된다. 갑상선전이를동반한폐
암의예후는양호하지못한것으로알려져있다[10]. 악성종양이갑
상선을포함하여이미전신적으로퍼진것을시사하므로최악의예 후를의미한다는해석도있지만[11], 실제갑상선전이그자체가예 후를결정하는것은아니며원발성종양의악성도및중요장기의
전이여부가중요한것으로알려져있다[9]. 전이성갑상선암중이번
증례와같이 통증을동반한경우가 그렇지않은경우와비교하여
예후의차이를보이는지에대해서보고는없다. 하지만지금까지보
고된개별적인증례들을통해서볼때[3-7], 통증성갑상선종대로내
원하여전이성갑상선암을진단한지 8-16개월이내에모두사망한 것으로나타났으며, 갑상선절제여부와상관없이원발성종양의진 행에따른사망이었다. 본증례의환자도진단이후더이상의치료 를거부한상태로지내다불과 5개월만에사망하였으므로, 폐암의 자연경과와광범위한전신전이로인해극히나쁜경과를밟았던것 으로생각된다.
전형적인증상과검사실소견을보이는경우, 아급성갑상선염은 비교적수월하게진단하고치료할수있는질환이다. 하지만감별진 단해야하는질환들의가능성을한번쯤확인할필요가있다. 특히 극히드물기는하지만이번환자에서와같이, 아급성갑상선염과는 정반대의예후를가지는전이성갑상선암환자가통증성갑상선종 을주증상으로내원할수있으므로, 동반된증상이나검사실소견 을세심하게짚어볼필요가있겠다.
요 약
아급성갑상선염과감별진단해야하는질환중드문경우로빠르 게자라는갑상선암이있다. 저자등은통증을동반한갑상선종및 갑상선기능항진증, 갑상선스캔의섭취저하등아급성갑상선염의 전형적인증상및징후로내원한환자에서, 단순흉부촬영에서폐 종괴를발견하고이에대한정밀검사에서폐암의갑상선전이를진 단했던환자를경험하였다. 일반적으로아급성갑상선염이양호한 경과를보이는것과달리, 증례의환자는폐암이급격히진행하면서 진단후 5개월째사망하였다. 전형적인아급성갑상선염의증상으 로내원한경우라하더라도동반된증상이나진찰소견을면밀히검 토함으로써전신성악성질환의가능성을한번쯤고려해야할필요 가있겠다.
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