한국보건의료기술평가학회 > 학회지 > 급성기 뇌졸중 적정성 평가 결과의 분석

(1)

서 론

뇌혈관질환은 전 세계적으로 주요한 사망 원인 중 하나이 며,¹⁾ 우리나라에서도 단일질환으로는 사망원인 2위를 차지 하고 있다.²⁾ 이에 정부에서는 뇌혈관질환을 적극적으로 예 방하고, 적절한 치료를 통하여 사망률 및 장애율을 최소화하 기 위하여 여러 가지 정책을 시행하고 있다. 그중의 하나가 건 강보험심사평가원에서 시행하고 있는 급성기 뇌졸중 적정 성 평가이다.³⁾ 급성기 뇌졸중 적정성 평가는 뇌졸중 환자에 게 제공되는 의료서비스의 질을 높이기 위하여 임상 질 지표 를 이용하여 뇌졸중 진료의 질적 수준을 평가하고 그 결과를 질 향상 활동에 활용할 수 있도록 하기 위해 추진되었다.⁴⁾ 이 평가는 2006년에 1차 평가가 시작되었으며 2016년에 7차 평 가가 이루어졌다. 2011년 4차 평가부터는 재정적인 인센티브

(또는 디스인센티브)를 통하여 질 향상을 촉진시키고자, 평가 결과에 따라 진료비를 가감지급하고 있다.

급성기 뇌졸중 적정성 평가의 대상 환자는 급성기 뇌졸중 (한국 표준 질병·사인 분류 I60~I63)을 주상병으로 증상 발 생 후 7일 이내에 응급실을 통해 입원한 환자이며, 뇌졸중 발 생이 극히 드문 18세 미만 환자, 외상 상병 동반 환자 등은 평 가에서 제외하고 있다. 평가 대상 기관은 상급종합병원과 종 합병원이며, 평가 기간 중 급성기 뇌졸중 입원 건이 10건 미 만인 기관은 평가에서 제외하고 있다. 평가 기간은 연중 1회 시행되며, 1~6차 평가는 3개월간 진료 환자를 대상으로 평 가를 시행하였고 7차 평가부터는 6개월간 진료 환자를 대상 으로 평가를 시행하였다. 평가에 사용되는 질 지표는 구조, 과정, 결과 지표로 구성되어 있으며, 평가 결과를 대중에게 공 개하는 ‘평가지표’와 결과를 대중에게 공개하지 않고 현황 파

Analyzing the Quality Assessment Program for Acute Stroke of the Health Insurance Review and Assessment Service

Eun Young Choi¹, Minsu Ock², Hyeon-Jeong Lee¹, Min-Woo Jo¹, and Sang-il Lee¹

1Department of Preventive Medicine, College of Medicine, University of Ulsan, Seoul, Korea

2Department of Preventive Medicine, Ulsan University Hospital, College of Medicine, University of Ulsan, Seoul, Korea

급성기 뇌졸중 적정성 평가 결과의 분석

울산대학교 의과대학 예방의학교실¹, 울산대학교 의과대학 울산대학교병원 예방의학과²

최은영¹·옥민수²·이현정¹·조민우¹·이상일¹

Received May 4, 2017 Revised May 26, 2017 Accepted May 29, 2017 Address for Correspondence:

Sang-il Lee

Department of Preventive Medicine, College of Medicine,

University of Ulsan, 88 Olympic-ro 43-gil, Songpa-gu, Seoul 05505, Korea Tel: +82-2-3010-4284

Fax: +82-2-477-2898 E-mail: sleemd@amc.seoul.kr

Objectives: The Health Insurance Review and Assessment Service (HIRA) has been implement- ing quality assessment program to improve the quality of care for acute stroke patients. The purpose of this study was to evaluating the performance of the program. Methods: We compared the assessment results of the year 2008 or 2009 with those of the year 2014. Also we analyzed the assessment results by hospital size and number of case for hospital using 2014 dataset. The total number of indicators used in this analysis is thirteen including two structure indicators and eleven process indicators. Results: The performance of the quality assessment program was generally improved from the year 2008/2009 to 2014. We found that small and medium sized hospital showed relatively low level of quality. There were substantial variations in the level of achievement among indicators. Con- clusion: To improve the overall quality of stroke care, we have to pay more attentions to small and medium sized hospitals. HIRA need to expand the quality assessment program for acute stroke patients in order to cover small and medium sized hospitals. Furthermore, it is necessary to develop quality improvement program to support low performance hospitals.

Key Words Stroke · Quality of health care · Health Insurance Review and Assessment Service.

JoHTA

(2)

악을 위한 목적으로 사용하는 ‘모니터링 지표’로 분류된다.⁵⁾ 이 연구는 건강보험심사평가원의 급성기 뇌졸중 적정성 평 가 자료를 이용하여 현재까지 시행된 급성기 뇌졸중 적정성 평가의 결과를 분석하고 급성기 뇌졸중 적정성 평가의 개선 방안을 제시하기 위하여 시행하였다.

방 법

연구 자료 및 분석 대상

분석에 사용한 자료는 건강보험심사평가원의 급성기 뇌 졸중 적정성 평가에 사용하는 자료로, 의료기관에서 제출하 는 조사표 자료와 평가 기간 동안 수집된 건강보험 진료비 청구 자료로 구성되어 있다. 급성기 뇌졸중 적정성 평가의 성과를 분석하기 위하여 초기에 시행된 평가 결과와 최근에 시행된 평가 결과를 비교하였다. 2006년 1차 평가는 예비 평 가의 성격이 강하여 현재 시행 중인 지표와 비교할 수 있는 지표가 거의 없어 다음 차수인 2008년 2차 평가와 가장 최근 에 결과가 발표된 2014년 6차 평가의 결과를 비교하여 분석 하였다. 또한, 6차 평가의 과정 지표를 이용하여 의료기관 규모별 결과를 비교하였고, 급성기 뇌졸중 적정성 평가에서 지표별 결과 산출 시 제외 기준인 지표별 분모 4건 이하의 기관의 결과와 포함 기준인 분모 5건 이상의 기관의 결과를 비교하였다.

분석에 사용한 지표

평가 결과를 비교 분석하기 위한 지표를 선정하였다. 평가 가 진행됨에 따라서 지표의 정의가 변경된 일부 지표의 경 우 수집된 자료를 토대로 결과를 비교할 수 있도록 지표의

산출식을 변경하였고, 2차 평가 자료에서 산출할 수 없는 경 우 3차 평가 자료를 이용하였다. 지표별 결과 분석에 사용한 지표는 총 13개로, 구조지표 2개, 과정지표 11개였다(표 1).^6)a) 결과지표인 건당 입원일수, 건당 진료비, 사망률은 의료기관 별 중증도 보정이 필요한 지표로, 중증도 보정에 필요한 자 료를 구할 수 없어 분석에서 제외하였다.

분석 방법

결과 분석을 위해 사전에 정의된 산출식에 따라 지표별로 결과를 산출하였다. 지표별 제외 기준은 급성기 뇌졸중 적정 성 평가에서 사용하는 기준을 적용하였으며, 개별 환자에 대 한 임상적인 상태는 알 수 없기 때문에 의료기관에서 제출한 조사표의 내용을 바탕으로 제외 여부를 판단하였다. 구조지 표는 2차 평가 전체 기관과 6차 평가 전체 기관을 대상으로 결 과를 비교하였다. 과정지표는 의료기관 단위의 결과 비교를 위하여 기관별 점수의 평균과 표준편차, 변동계수(coefficient of variation)를 산출하였다. 변동계수는 표준편차를 평균으 로 나눈 값으로, 서로 다른 측정 단위로 측정된 자료의 상대적 변이를 비교할 수 있는 통계량이다. 자료들이 대부분은 100점 에 가까운 쪽으로 분포되어 있어 2차 평가와 6차 평가 결과를 비교하기 위하여 윌콕슨 부호화 순위 검정(Wilcoxon singed rank test)을 이용하였다. 의료기관의 규모별 결과 비교를 위 하여 평가 대상 의료기관의 보유 병상을 통계적인 기준에 따 라 700병상 이상, 300병상 이상 700병상 미만, 300병상 미만 으로 범주화하였다. 결과 분석을 위하여 크루스칼 왈리스 검 정(Kruskal-Wallis test)을 시행하였고, 만 위트니 검정(Mann-

a) 지표의 산출식, 제외 기준 등 세부 내용은 참고문헌을 참조하기

바람.

Table 1. Indicators used in this study

Type Indicators

Structure Composition of specialists for stroke care including neurology, neurosurgery, and rehabilitation medicine

Organized stroke unit care Process

Stroke (ischemic and hemorrhagic) Smoking history documented by doctor Stroke scale during hospital stay

Swallowing assessment during hospital stay Brain scan within 1 hours of hospital arrival

Early rehabilitation therapy considered within 5 days of hospital admission Ischemic stroke Blood lipid test during hospital stay or within 30 days before hospital admission

Thrombolysis therapy considered

Thrombolysis therapy initiated within 60 minutes of hospital arrival Antithrombotic therapy administered within 48 hours of hospital arrival Antithrombotic therapy prescribed at discharge

Anticoagulant therapy prescribed for atrial fibrillation at discharge

(3)

Whitney test)을 이용하여 사후분석을 시행하였다. 의료기관 의 병상 규모는 건강보험심사평가원의 자료(2014년 7월 1일 기준)를 이용하였다.

결 과

구조지표인 전문인력 구성 현황과 뇌졸중 집중치료실 운영 현황이 2차 평가에 비해 6차 평가에서 향상된 결과를 보여 주었다. 그러나 상급종합병원에 비하여 종합병원의 구조지 표 점수가 여전히 낮은 결과를 나타내었다(그림 1, 2).

과정지표 결과는 다음과 같다. 과정지표의 2차 혹은 3차 평 가 결과와 6차 평가 결과를 비교하였을 때, 2차 혹은 3차 평가

결과에 비하여 6차 평가 결과가 모두 향상되었으며 이는 통 계적으로 유의하였다. 점수의 차이는 적게는 평균 3.66점부 터 많게는 35점까지 향상되었으며, 변동계수도 2차 혹은 3 차 평가보다 6차 평가에서 줄어든 경향을 보여 기관 간 변이 가 줄어든 것으로 나타났다. 그러나 ‘정맥내 혈전용해제 투 여율’ 지표의 경우 평균 82%로 다른 지표들에 비하여 상대 적으로 낮은 결과를 보였다(표 2).

의료기관의 병상 규모별 6차 평가 결과를 확인한 결과, ‘뇌 영상 검사 실시율’, ‘조기 재활치료 고려율’, ‘항혈전제 투여율’,

’항혈전체 퇴원 처방률’의 지표는 모든 의료기관에서 90%

이상으로 우수한 결과를 나타내었다. 그러나 나머지 지표에 서는 병상규모가 작은 병원에서 다른 기관에 비해 상대적으 로 결과가 낮게 나타났다(표 3). 사후 분석 결과 ‘흡연력 조 사율’, ‘뇌졸중 척도 실시율’, ‘뇌영상 검사 실시율’, ‘정맥내

100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%

(n=194)2nd 2nd

(n=43) 2nd

(n=151)

(n=189)6th 6th

(n=42) 6th

(n=147) General hospitial Tertiary hospitial

All hospitial

0.5 0.0 0.0 0.0 0.7 0.0

19.6 22.2

57.7 72.0

21.2

90.7 100.0

25.2 25.8

48.3 63.9

27.2 6.9 9.3 8.8

A B C D

Fig. 1. Status of composition of specialists for stroke care including neurology, neurosurgery, and rehabilitation medicine by hospital type. A: Three full-time specialists. B: Two full-time specialists. C:

One full-time specialists. D: No full-time specialists.

100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%

(n=194)2nd 2nd

(n=43) 2nd

(n=151)

(n=189)6th 6th

(n=42) 6th

(n=147) General hospitial Tertiary hospitial

All hospitial 89.7

10.3 34.4

65.6 67.4

32.6 78.6 21.4

4.0 96.0 78.2

21.8 Not organized Organized

Fig. 2. Status of Stroke Unit by hospital type.

Table 2. Comparison of the assessment results using process indicators

Indicators 2008 or 2009 2014 Difference

p-value*

Mean SD CV Mean SD CV Mean

Smoking history documented by doctor (n=149) 88.86 25.88 0.29 96.68 15.72 0.16 7.83 ＜0.001 Stroke scale during hospital stay (n=157)^† 84.55 28.79 0.34 95.60 17.64 0.18 11.05 ＜0.001 Swallowing assessment during hospital stay (n=149) 77.64 37.24 0.48 93.08 22.60 0.24 15.44 ＜0.001 Brain scan within 1 hours of hospital arrival (n=144) 83.47 19.06 0.23 93.47 9.48 0.10 10.00 ＜0.001 Early rehabilitation therapy considered within 5 days

of hospital admission (n=157)^†

83.56 30.85 0.37 98.98 4.46 0.05 15.41 ＜0.001

Blood lipid test during hospital stay or within 30 days before hospital admission (n=148)

89.77 22.23 0.25 95.70 12.42 0.13 5.93 0.001

Thrombolysis therapy considered (n=141) 81.43 33.52 0.41 98.01 11.01 0.11 16.58 ＜0.001 Thrombolysis therapy initiated within 60 minutes

of hospital arrival (n=88)

47.56 37.36 0.79 82.00 30.10 0.37 34.44 ＜0.001

Antithrombotic therapy administered within 48 hours of hospital arrival (n=149)

90.02 19.94 0.22 98.12 8.80 0.09 8.10 ＜0.001

Antithrombotic therapy prescribed at discharge (n=148) 95.60 15.54 0.16 99.26 8.22 0.08 3.66 0.001 Anticoagulant therapy prescribed for atrial fibrillation

at discharge (n=116)

71.18 44.62 0.63 97.84 13.76 0.14 26.67 ＜0.001

*Wilcoxon singed rank test, ^†These indicators compared 2009 and 2014. SD: standard deviation, CV: coefficient of variation

(4)

혈전용해제 투여 고려율’ 지표에서는 300병상 미만의 기관과 그 외 기관의 차이가 유의하였으며, ‘지질검사 실시율’, ‘정맥 내 혈전 용해제 투여율’ 지표의 경우는 700병상 이상의 기관 과 그 외 기관의 차이가 유의하였다. ‘연하장애 선별검사 실시 율’의 경우에는 각각 병상 그룹별로 유의한 차이를 보였다.

급성기 뇌졸중 적정성 평가 지표별 결과 산출 시 제외 기준 인 지표의 분모가 4건 이하인 기관의 수는 지표에 따라 적게 는 3개(1.6)에서 많게는 76개(56.7%)로 다양하였다. 지표의 분모가 5건 이상인 기관의 결과에 비하여 분모가 4건 이하 인 기관의 결과는 ‘뇌영상 검사 실시율’을 제외한 모든 지표 에서 상대적으로 낮은 결과를 보였으며, 기관별 변이도 크게

나타났다. 특히 ‘연하장애 선별검사 실시율’의 경우 가장 큰 차이를 보였다(표 4).

고 찰

이 연구에서는 건강보험심사평가원에서 시행하고 있는 급 성기 뇌졸중 적정성 평가 자료를 이용하여 그 성과를 분석 하였다. 전반적으로 요양급여 적정성 평가가 시행된 초기인 2008년 2차 평가에 비하여 2014년 6차 평가 결과가 모두 향 상되었다. 그러나 지표의 달성 또는 향상의 수준에서 여전히 의료기관별 차이가 존재하고 있었으며, 지표에 따라서도 결 Table 3. Comparison of the assessment results by hospital size

Indicators No. of beds 2014

p-value*

n Mean SD CV

Smoking history documented by doctor (n=189) 700 or more 55 99.89 0.79 0.01 ＜0.001

300-699 86 96.05 16.89 0.18

299 of fewer 48 74.72 39.31 0.53

Stroke scale during hospital stay (n=189) 700 or more 55 99.93 0.40 0.00 ＜0.001

300-699 86 98.59 5.12 0.05

299 of fewer 48 73.57 38.92 0.53

Swallowing assessment during hospital stay (n=189) 700 or more 55 99.92 0.56 0.01 ＜0.001

300-699 86 94.19 20.66 0.22

299 of fewer 48 64.28 42.44 0.66

Brain scan within 1 hours of hospital arrival (n=185) 700 or more 55 92.54 7.28 0.08 ＜0.001

300-699 85 92.83 11.15 0.12

299 of fewer 45 96.44 9.87 0.10

Early rehabilitation therapy considered within 5 days of hospital admission (n=189)

700 or more 55 99.87 0.96 0.01 0.019

300-699 86 99.20 3.52 0.04

299 of fewer 48 95.59 10.84 0.11

700 or more 55 99.53 1.75 0.02 ＜0.001

300-699 86 94.91 12.29 0.13

299 of fewer 47 88.84 17.92 0.20

Thrombolysis therapy considered (n=180) 700 or more 55 99.55 3.37 0.03 ＜0.001

300-699 85 98.58 7.92 0.08

299 of fewer 40 83.71 33.23 0.40

Thrombolysis therapy initiated within 60 minutes of hospital arrival (n=134)

700 or more 54 91.73 15.66 0.17 0.009

300-699 63 65.30 40.97 0.63

299 of fewer 17 60.10 43.35 0.72

Antithrombotic therapy administered within 48 hours of hospital arrival (n=189)

700 or more 55 99.80 0.50 0.01 0.115

300-699 86 98.71 6.86 0.07

299 of fewer 48 91.59 21.17 0.23

Antithrombotic therapy prescribed at discharge (n=188)

700 or more 55 100.00 0.00 0.00 0.057

300-699 86 99.89 0.98 0.01

299 of fewer 47 96.87 15.22 0.16

Anticoagulant therapy prescribed for atrial fibrillation at discharge (n=129)

700 or more 55 100.00 0.00 0.00 0.033

300-699 61 95.08 21.80 0.23

299 of fewer 13 88.46 29.96 0.34

*Kruskal-Wallis test. SD: standard deviation, CV: coefficient of variation

(5)

과의 차이를 보였다.

구조 지표의 경우 과정 지표에 비해 여전히 낮은 결과를 보 이고 있었으며, 상급종합병원과 종합병원과의 결과에서도 큰 격차를 보였다. 구조지표는 진료에 영향을 줄 수 있는 의 료기관의 자원의 양과 유형을 평가하는 지표로,⁷⁾ 다학제적인 팀 진료와 뇌졸중 집중치료실의 운영은 뇌졸중 진료의 질적 수준을 높이는 데 효과가 있는 것으로 알려져 있다.^8,9) 그러 나 구조 지표의 측정 결과를 향상시키기 위해서는 인력과 예 산이 필요하므로 평가의 시행만으로는 개선하는 것이 어렵 다.¹⁰⁾ 따라서 이를 위한 적정한 건강보험 수가 산정 등의 지 원 방안을 모색할 필요가 있다.

과정지표의 경우 의료기관의 병상 규모가 작은 기관이나 뇌졸중 진료 건수가 적은 기관은 상대적으로 낮은 결과를 보 이고 있었다. 이러한 차이는 의료기관 내 개선활동의 수준과 관련이 있을 가능성이 있다. 평가에 참여하는 기관들이 협력 하여 개선활동을 시행하고, 이를 질 개선 전문가들이 지원하 는 질 개선 활동을 시행할 수 있는데,¹¹⁾ 이러한 활동을 통하 여 영국에서는 뇌졸중 진료 프로세스의 준수율이 활동을 하 지 않은 병원보다 상대적으로 10.9% 개선되었다는 연구 결 과도 있다.¹²⁾ 우리나라에서 평가에 참여하는 의료기관들이

네트워크를 구축하고 적정성 평가에 대한 개선 활동 노하우 를 서로 공유하는 것을 시도해 볼 만하겠다. 평가 활동 자체 만을 강조할 때는 평가 대상 의료기관들 사이에 지식과 경험 을 공유하는 것이 힘들 수 있으나, 건강보험심사평가원 또는 관련 학회에서 이러한 활동을 적극적으로 지원한다면 전체 적인 의료기관의 질 향상 활동을 촉진할 수 있을 것이다.

또한, 평가에 사용되는 지표에 따라서도 그 결과에 차이가 있었는데, 일부 지표의 경우 대부분의 기관에서 95% 이상을 달성하여 기관별 진료의 질적 수준을 판단하기 위한 변별력 이 낮게 나타났다. 따라서 평가에 사용되는 지표를 지속적으 로 평가하고 관리하는 프로세스를 구축할 필요가 있다. 현재 까지 요양급여 적정성 평가를 시행하는 동안 지표와 지표의 세부사항에 많은 변화가 있었는데, 이는 지표에 대한 의학적 인 근거의 변화, 보다 나은 측정 지표의 개발, 관련 학회 및 평가 대상 기관의 의견 등을 반영한 결과라고 판단된다.¹³⁾ 그 러나 평가 때마다 평가 지표의 정의가 변화되면 효과를 비교 평가할 수 없으므로 기간을 정하여 지표를 개정하거나, 정의 가 변경될 경우 기존 지표와 겹쳐서 평가하는 등의 전략이 필요하겠다. 또한, 지표의 결과가 지속적으로 향상되어 일부 지표의 경우 거의 모든 기관이 최고점에 도달하는 포화 상 Table 4. Comparison of the assessment results by number of case for hospitals

Indicators No. of case^† 2014

p-value*

n (%) Mean SD CV

Smoking history documented by doctor (n=189) ≥5 186 (98.4) 92.16 24.10 0.26 0.305

≤4 003 (1.6) 66.67 57.74 0.87

Stroke scale during hospital stay (n=189) ≥5 186 (98.4) 93.05 21.83 0.23 0.337

≤4 003 (1.6) 66.67 57.74 0.87

Swallowing assessment during hospital stay (n=189) ≥5 177 (93.7) 91.18 25.76 0.28 ＜0.001

≤4 012 (6.3) 45.14 40.90 0.91

Brain scan within 1 hours of hospital arrival (n=185) ≥5 145 (78.4) 92.49 10.06 0.11 ＜0.001

≤4 040 (21.6) 97.71 8.22 0.08

Early rehabilitation therapy considered within 5 days of hospital admission (n=189)

≥5 180 (95.2) 98.82 4.87 0.05 0.097

≤4 009 (4.8) 91.67 17.68 0.19

≥5 173 (92.0) 95.25 11.69 0.12 0.709

≤4 015 (8.0) 88.89 21.75 0.24

Thrombolysis therapy considered (n=180) ≥5 123 (68.3) 99.28 5.66 0.06 ＜0.001

≤4 057 (31.7) 87.57 28.96 0.33 Thrombolysis therapy initiated within 60 minutes

≥5 058 (43.3) 88.46 20.23 0.23 0.079

≤4 076 (56.7) 65.24 41.78 0.64 Antithrombotic therapy administered within 48 hours

≥5 173 (91.5) 97.92 8.84 0.09 0.971

≤4 016 (8.5) 89.58 29.11 0.32

Antithrombotic therapy prescribed at discharge (n=188)

≥5 156 (83.0) 99.80 1.92 0.02 0.072

≤4 032 (17.0) 96.09 18.08 0.19 Anticoagulant therapy prescribed for atrial fibrillation

at discharge (n=129)

≥5 062 (48.1) 100.00 0.00 0.00 0.029

≤4 067 (51.9) 93.28 27.46 0.29

*Mann-Whitney test, ^†In the assessment, hospitals with less than 4 denominator by indicators are excluded. SD: standard deviation, CV: coefficient of variation

(6)

태에 이르고 있어, 해당 지표의 삭제(혹은 퇴장)를 위한 기준 을 정하는 것에 대한 고민도 필요하다. 미국의 의료서비스의 질과 적절성, 효과성을 증진시키기 위한 연구기관인 Agency for Healthcare Research and Quality(AHRQ)에서는 질 지표 를 4단계(개발, 실행, 유지, 퇴장)로 구분하여 체계적으로 관 리하고 있다.¹⁴⁾ 특히, 지표를 퇴장시키는 경우에는 그 근거 가 명확해야 하는데, 해당 지표가 진료 프로세스와 관련이 없 거나 가용한 자료가 없을 때, 지표의 결과가 더 이상 환자에 게 중요한 것을 예측하지 못할 때, 그리고 의료기관이 자료 를 조작하는 등 기대하지 않았던 결과가 나타난다고 판단될 때 지표를 퇴장시키고 있다. 우리나라에서도 이러한 기준을 참고하여 요양급여 적정성 평가 체계에 맞는 지표 관리 프 로세스를 구축할 필요가 있다.

아울러, 우리나라의 전반적인 뇌졸중 진료의 질적 수준 향 상을 위하여 향후 급성기 뇌졸중 적정성 평가에서는 다음과 같은 방안의 도입을 고려해 볼 필요가 있다. 첫째, 급성기 뇌 졸중 적정성 평가의 대상 기관과 평가 기간을 확대할 필요가 있다. 현재 급성기 뇌졸중 적정성 평가에서는 종합병원 이상 의 의료기관을 대상으로 평가를 시행하고 있는데, 2014년 기준으로 상급종합병원 42기관, 종합병원 159기관으로 총 201기관이 평가에 참여하였다. 그러나 2013년 뇌졸중 환자의 진료비 및 입원일수 현황 자료를 기준으로 하였을 때 전체 뇌 졸중 진료의 16.7%, 21.1%가 병원 및 요양병원에서 이루어지 고 있다.¹³⁾ 따라서 우리나라 전체 뇌졸중 환자 진료의 질을 개선하기 위해서는 점진적으로 적정성 평가를 확대하여 병 원 및 요양 병원에 대한 질 평가가 이루어져야 할 것이다.

둘째, 평가 기간을 12개월 전체로 확대할 필요가 있겠다.

현행 급성기 뇌졸중 적정성 평가는 1년에 한 번 시행되고, 평 가 대상 기간이 3개월(2016년 7차 평가부터 6개월로 변경되 었다)로 국한되어 있다. 평가 대상 기간 동안 뇌졸중 진료 건 수가 10건 미만인 기관은 평가에서 제외되는데, 이렇게 제외 되는 기관은 2014년 기준으로 평가 기간 동안 뇌졸중 진료를 시행한 전체 의료기관의 42%(137/326)에 해당한다.¹³⁾ 적정성 평가의 평가 대상 기간을 확대하면 표본의 크기가 작아서 평 가 대상에서 누락되는 의료기관의 수가 줄어들 것으로 판단 된다. 또한, 평가 대상 기간을 국한하는 경우 평가가 시행되 는 기간과 그렇지 않은 기간 간 진료 행태가 다르게 나타날 가능성이 있으므로 평가 대상 기간을 확대할 필요가 있다.

평가 대상 기간을 확대할 경우 평가 자료 제출에 관련된 의 료기관의 행정적인 부담이 증가할 것을 우려하기도 하지만, 오히려 평가 대상 기간을 12개월로 확대하는 경우 뇌졸중 환 자 전수가 평가에 포함되기 때문에 조사표의 내용을 사후에 작성하는 것이 아니라 실시간으로 작성하게 되어 평가 대상

기간 동안 행정적인 업무가 가중되는 문제점을 피할 수 있을 것이다. 또한, 대장암 평가나 급성심근경색 평가에서는 전수 조사를 시행하고 있기 때문에 상시 평가로 전환하는 것이 현실적으로 가능할 것으로 판단된다. 중장기적으로는 적정 성 평가에 필요한 자료를 진료비 청구 시점에 같이 제출할 수 있도록 하여 상시 평가를 시행하는 것이 바람직하겠다.

셋째, 현행 급성기 뇌졸중 적정성 평가 결과를 공개함으로 써 뇌졸중 진료의 균형적이고 지속적인 질 향상을 도모하고, 의료소비자에게 보다 합리적인 선택을 할 수 있는 정보를 제공하고자 하는 목적을 달성하고 있는지를 지속적으로 평 가할 필요가 있겠다. 즉, 뇌졸중 진료의 질적 수준의 달성 여 부, 의료기관 간 변이 등을 꾸준히 모니터링하고, 의료소비 자들이 평가 결과를 활용하고 있는지 여부와 만약 활용하고 있지 않다면 그 이유를 구체적으로 파악해 볼 필요가 있겠다.

이 연구는 급성기 뇌졸중 적정성 평가 자료를 기반으로 수 행한 연구로 다음과 같은 제한점이 있다. 급성기 뇌졸중 적 정성 평가의 정확한 성과를 확인하기 위해서는 평가에 참여 한 기관의 평가 전후의 결과와 평가에 참여하지 않은 기관의 동 시점의 결과를 비교하여 분석하여야 한다. 그러나 급성기 뇌졸중 적정성 평가 자료는 의료기관에서 작성한 조사표와 청 구 자료를 이용하여 결과를 산출하므로, 평가 기간 이외에는 수집된 자료가 없어 평가 전후의 결과를 비교할 수 없었다. 따 라서 연구 결과를 우리나라 의료기관 전체로 일반화할 수 없으며, 결과를 활용할 때 이를 고려해야 할 필요가 있다.

결 론

뇌졸중은 우리나라에서 주요한 사망 원인 중의 하나로, 뇌 졸중 환자에게 제공되는 의료서비스의 질을 높이기 위하여 급성기 뇌졸중 적정성 평가를 시행하고 있다. 현재까지 시행 된 급성기 뇌졸중 적정성 평가는 초기 평가에 비하여 평가 결과가 지속적으로 향상되었으나, 여전히 의료기관별로 상 당한 변이가 나타나며, 평가에 사용된 지표에 따라서도 그 결과에 차이가 있었다. 우리나라 뇌졸중 진료의 전반적인 질 적 향상을 위해서는 평가 대상 기관 및 기간을 확대하여 병 상 규모가 작은 기관과 진료 건수가 작은 기관들에 대한 평 가를 시행하고 관리할 필요가 있다. 또한 평가 지표의 결과 향상을 위하여 적정한 건강보험 수가 산정 등과 아울러 평 가 결과와 연계하여 의료기관의 질 향상 노력을 지원하는 활동이 필요하겠다. 또한, 평가에 사용되는 지표의 지속적인 관리를 위한 프로세스를 구축하고, 평가 체계에 대한 모니터 링을 시행하는 방안도 필요할 것이다.

(7)

Acknowledgments

본 연구는 건강보험심사평가원의 연구용역 과제(G000ECA- 2015-171)의 연구비를 지원받아 수행되었다.

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