경피적 Acutrak 나사를 이용한 급성 주상골 골절의 치료

수부 주상골 골절은 원위 요골 골절과 동반된 수근관절 골절 중 가장 흔한 골절이며, 수근골 골절중 가장 빈도가 높으나,¹⁶⁾ 골절 후 초기 증세가 경미하여 진단이 늦어질 경우에 해부학적 및 혈류 공급의 특이성 때문에 지연 유합 및 불유합의 발생이 빈번하다⁴⁾. 주상골 골절은 젊은 성인 남자에서 스포츠 손상 및 추락사고 등에서 팔을 뻗은 채로 넘어질 때 요측 변위된 수근관 절이 과신전 되면서 발생하는 경우가 많다. 골절의 진단 후 치 료에 대해서는 보존적인 방법과 수술적 방법 등 여러 방법이 소 개되어 왔으나¹⁵⁾장기간의 석고 고정으로 인해 정상적인 수부의

기능이 돌아오기까지는 오랜 기간 재활 치료가 필요하다. 이들 주상골 골절은 Herbert 분류에 의해 크게 A, B, C, D로 나뉘 는데 그중 A2, 즉 급성 안정성 주상골 요부 골절은 석고 붕대를 통한 보존적 요법으로 치료하는 것이 일반적이다. 그러나, 장기 간의 석고 고정은 일상 생활의 불편을 가져올 뿐만 아니라 개인 직업으로의 복귀를 연장시키고 있다. 이에 본원에서는 급성 주상 골 안정성 및 불안정성 골절 7예를 대상으로 경피적으로 Acu- trak (Acumed, Beaverton, OR) 나사 고정술을 시행하였으며 단기간의 추시 결과에 대해 보고한다.

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목 적 :급성 주상골 골절에서의 배측 도달법에 의한 경피적 Acutrak 나사 고정술의 결과에 대해서 알아보고자 한다.

대상 및 방법 : 2001년 1월부터 2002년 2월까지 급성 주상골 골절로 진단된 7명의 환자를 대상으로 하였으며, 이중 급성 안정성 골절(Herbert type A2)이 5예, 전위가 거의 없는 불안정성 요부 골절(Herbert type B2)이 2예로 전례에서 배측 도달법에 의한 경피적 Acutrak 나사 고정술을 시행한 후 1주에 부목 을 제거하고 운동을 시작하였으며, 2주에 직장 복귀를 허용하였다. 추시는 12개월에서 20개월로 평균 15.8개월이었다.

결 과 : 임상적으로 해부학적 취약함 내의 압통, 수근 관절 운동시 통증, Maudsley의 평가 기준으로 하여 우수, 양호, 보통, 불량으로 평가하였으며, 7예 중 우수 6예, 양호 1예로 평가되었다.

결 론 :주상골 골절의 치료 방법으로 급성 안정성 골절 및 전위가 심하지 않는 불안정성 요부 골절의 경우 배측 도달법에 의한 경피적 Acutrak 나사 고정 술이 오랜 기간 석고부목 고정으로 인한 합병증을 줄일 수 있는 방법으로 생각된다.

색인 단어 : 주상골 골절, 배측 도달법, 경피적 Acutrak 나사 고정

Treatment of Acute Scaphoid Fracture by Percutaneus Acutrak Screw Insertion

Jaedo Kang, M.D., Kwangryul Kim, M.D., Moonsup Lim, M.D., and Donggil Hahm, M.D.

Department of Orthopedic Surgery, Wallace Memorial Baptist Hospital, Busan, Korea

Purpose :The purpose of this study was to investigate the efficasy of dorsal percutaneous Acutrak screw fixation for acute stable or unstable scaphoid fractures.

Materials and Methods :We assessed 7 cases of acute scaphoid fracture from January 2001 to Febrary 2002, 5 cases were of acute stable fracture (Herbert type A2) and 2 cases were of unstable minimal displaced fracture (Herbert type B2). All were treated by dorsal percutaneous Acutrak screw fixation. The postoperative management protocol involved removing the splint at postoperative 1 week, this was followed by active and strengthening exercise. Patients returned to work at a postoperative 2 weeks, and a follow-up study 7 cases from 12 to 20 months (average 15.8 months).

Results : According to tenderness at the anatomical snuff box, pain during range of motion of the wrist joint and the Maudsley scale, 6 cases (Herbert type A2: 5 case, Herbert type B2: 1 case) were excellent and one case (Herbert type B2) was good.

Conclusion :Dorsal percutaneous Acutrak screw fixation is useful method for acute stable or minimal displaced scaphoid waist frac- tures, because it reduces complications due to prolonged cast immobilization.

Key Words : Acute scaphoid fracture, Dorsal percutaneous approach, Acutrak screw fixation

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경피적 Acutrak 나사를 이용한 급성 주상골 골절의 치료

강재도∙김광열∙임문섭∙함동길

왈레스기념 침례병원 정형외과

412 412 통신저자 : 강 재 도

부산광역시 금정구 남산동 374-75 왈레스기념 침례병원 정형외과

TEL: 051-580-1422∙FAX: 051-583-2568 E-mail: [email protected]

*본 논문의 요지는 2002년도 대한정형외과학회 추계학술대회에서 구연되었음.

Address reprint requests to Jaedo Kang, M.D.

Department of Orthopedic Surgery, Wallace Memorial Baptist Hospital 374-75 Namsan-dong, Geumjeong-gu, Busan 609-728, Korea Tel : +82.51-580-1422, Fax : +82.51-583-2568

E-mail : [email protected]

연구 대상 및 방법 1.

2001년 1월부터 2002년 2월까지 급성 주상골 골절로 진단된 환자 7예를 대상으로 하였으며, 6예는 활동력이 왕성한 젊은 남 자이었고, 1예는 중년 남성이었다. 스포츠 손상이 4예, 낙상이 2 예 그리고, 작업 중 손상이 1예였다. 추시 관찰은 12개월에서 20 개월로 평균 15.8개월이었다. 진단은 수근 주상골 골절이 의심 되는 경우 수근관절의 정면과 측면, 45^°회내전 및 회외전 사면 방사선 촬영 그리고 주상골면(scaphoid view)에서 주상골 요부 골절을 확인하였다. 표준 방사선 사진 상 골절이 명확하지 않았 으나, 임상적으로 골절이 의심되었던 스포츠 손상 2예 경우에는 골주사 검사 및 컴퓨터 단층 촬영을 시행하여 확진 후 치료하였 다. Herbert 분류 상 5예는 A2형이었으며, 2예는 B2형이었다.

2.

수술 방법의 가장 중요한 요점은 도자핀(guide pin)이 주상 골의 중심에 위치하게 하는 것이다. 이를 위하여 영상증폭 장치 하에서 경피적 배측 도달법을 사용하였다. 상세한 수술방법을 설 명하면, 먼저 환자는 앙와위 자세로 하여 지혈대를 작동시킨다.

영상 증폭 장치를 사용하여 수근관절의 전후면상과 측면상에서 피부 위에 주상골의 방향을 맞추어 방향을 표시해 둔다. 주관절 을 90^°굴곡 시킨 후 손목 관절을 회내전 시키고 굴곡 시켜서 영 상증폭장치하에서 주상골이 원형으로 보이게한다(ring sign). 이 렇게 굴곡시킬 경우에도 골절의 전위나 각형성이 추가로 관찰 된 경우는 없었다. 이 상태에서 0.045 inch 도자핀의 삽입 위치를 잡은 후 14G나 16G의 주사침을 guide로 사용하여 0.045 inch 도자핀을 주상골 원형의 중심으로 삽입한다. 이 때 주사침의 날 카로운 끝을 주상골의 근위부에 살짝 박아서 도자핀의 방향이 변 하지 않게 하고, 손을 그 자세에서 측면상이 나오도록 돌린 후 영상증폭장치 측면상에서 미리 표시해둔 주상골의 방향을 고려하 여 도자핀을 주상골의 중앙에 삽입한다. 만일 골절이 약간 전위 가 되어 있을 시에는 골절의 근위부까지 도자침을 삽입한 채로 영상증폭장치하에서 도자핀이나 다른 K-강선을 삽입하여 joy- stick으로 사용하여 골절을 정복한 후 도자핀을 삽입한다. 도자 핀이 주상골의 원위부 골피질에 도달하면 멈춘다. 그 후 수술과 정에도 손목을 굴곡한 채로 유지하는 것이 중요한데, 이는 도자 핀이 요수근 관절 부위에서 휘어지는 것을 예방하기 위해서 중 요하다. 이 후 길이측정의 과정은 같은 길이의 도자핀을 사용하

여 삽입된 도자핀의 주상골 삽입부위에 댄 후 두 개를 비교하여 남은 거리만큼으로 나사의 길이를 측정한다. 나사의 돌출을 방 지하기 위하여 측정된 거리에서 4 mm를 뺀 만큼의 거리로 나 사의 길이를 정한다. 그 후에 도자핀을 원위부로 더 전진시켜서 피부 밖으로 나오게 한 후 손목을 신전 시킬 수 있게 하여 영상 증폭장치하에서 정복 유무를 확인한다. 그 후 손목을 다시 굴곡 시키고 도자핀을 근위부로 나오게 한다. 만일 이것이 힘들 때는 다른 도자핀을 원래의 도자핀에 평행하게 하여 원위부에서 근위 부로 삽입할 수도 있다. 그 후에 손목의 배부에 약간의 절개를 가한 후 확공기(Acutrak기구에 포함된 확공기)를 도수 조작하 거나, 드릴에 착용하여 확공을 한다. 이 때 주상골 원위부 피질 골에 2 mm 미만으로 가까워지지 않게 한다. 이후 Acutrak나사 를 삽입하면 나사의 특성상 나사가 전진하면서 골절이 정복 및 압 박이 되는 모습을 볼 수 있다. 이후 도자핀과 K-강선을 제거한다.

수술 후 장상지 석고 고정을 하였고 수술 후 1주에 석고 부목을 제거하고 능동 운동 및 신연 운동을 시작하였다. Herbert A2 및 B2의 분류에 상관없이 우수한 고정력 및 견고한 고정으로 인해 같은 재활프로그램을 적용하였다.

결 과

임상적으로는 압통, 수근관절 운동 시 통증, Maudsley¹³⁾의 평 가 기준(Table 1)을 근거로 하여 환자 본인의 동통 유무, 국소 압통 유무, 관절 강직 정도, 방사선 소견 상 골유합 여부 등에 따 라서 우수, 양호, 보통, 불량 등으로 분류하였고, 방사선적으로 골

Result Clinical

Pain Tenderness Stiffness Economic Radiologic

Union Appearance

Excellent - - - normal work + normal

Good mild - mild slight limitation of work + fair

Fair discomfort + restrict in full motion some work avoided outline - good

Poor + + limitation change to lighter - poor

Table 1.Method of assessment and treatment result (by Maudsley)

Fig. 1.(A) Initial AP view didn’t reveal distinct fracture line. (B) Initial hand billiard view (B) revealing Herbert B2 fracture.

A B

절을 가로지르는 골소주가 관찰되는 골유합 소견이 보이는 때를 기준으로 평가하였다. 수술 전과 수술 후 1주, 1개월, 6개월에 Visual analogue scale (VAS)에 의한 통증에 대한 만족도에 대해 평가를 하였다. 안정성이나 불안정성의 분류에 의한 결과 차이는 없었으며, 6예에서는 우수, 1예에서 양호의 결과를 보였 다(Table 2). 우수로 분류된 환자 중 1예에서는 방사선적으로 3 개월까지 골유합 소견이 보이지 않았으나 이후 골소주가 골절선 을 넘어가는 양상을 보여 우수로 재분류 하였으며, 1예에서 압통 은 보이지 않으나, 작업 중 주상골 주위로 약간의 통증을 보여 양호로 분류하였다. 직장 복귀는 2주 후부터 허용하였고, 추시 중 VAS에 따른 환자의 만족도도 좋았다.

고 찰

주상골 골절의 치료의 어려운 점은 골절에도 불구하고 증상이 경미하여 진단의 지연이 흔하다는 점이다. 주상골의 치료 원칙 은 조기 진단, 해부학적 정복, 그리고 적절한 고정이다^10-12). 이 러한 원칙 하에 주상골 골절의 Herbert 분류 상 급성 비전위성 요부 골절인 A2형 골절의 치료로는 장상지 또는 단상지 석고 고정술이 알려져 있다^10,12). 고정 기간은 Russe¹⁷⁾에 의하면 6주, Watson-Jones²¹⁾에 의하면 8주, Stewart²⁰⁾는 12주를 권장하고 있다. 이런 장기간의 석고 고정으로 인하여 여러 가지 일상 생활

의 어려움과 부작용이 발생하고 있다^5,18). 또한, Kaneshiro 등⁹⁾ 은 장상지와 단상지 석고 고정의 비교에서 단상지 석고 고정의 경우 전완부의 회내∙외전에 의해서 주상골 요부 골절의 경우 약 3 mm 정도의 움직임을 보인다는 보고도 있었다. 이런 점을 보 완하기 위하여 내고정물에 의한 견고한 고정으로 장기간의 석고 고정으로 인한 합병증을 없애고 빠른 일상 생활과 직장 복귀를 가능하게 하는 시도가 나타나게 되었다.

이런 내고정물의 종류로 Kirschner wire, Herbert screw, AO 3.5-mm cannulated screw, Herbert-Whipple screw, univer- sial compression screw¹⁴⁾ 및 Acutrak screw^2,19) 등이 사용된 다. 이들 중 compression screw는 나사 머리의 돌출, 이후 내고 정물의 제거의 필요성 등의 부작용으로 인해서 최근에는 사용되 지 않고 있으며, 주상골 내에 나사가 완전히 들어가는 Herbert screw와 Acutrak screw가 주로 사용되고 있다. Herbert⁸⁾가 기 술한 기본 Herbert screw의 술기의 경우에는 손의 손바닥 방향 에서 크게 절개를 하여 jig를 사용하여 골절을 정복하고 나사를 고정할 수 있었다. 하지만, 이 경우에는 수근부의 중요한 인대중 요주상유두 인대와 요월상 인대를 절개하여야 한다. 그리고, 고 정 후 이 인대들을 주의깊게 복원하여야 하며, 수술에 의한 인대 손상에 의해서 석고 고정이 필요하다. 그러나, 본 저자들의 시술 은 손 등에서 최소 절제를 사용하여 나사고정을 시행하였으므로 수근부 인대의 손상이 없어서 수술 후 석고 고정이 최소한으로 필요하였다. Adams 등¹⁾에 의하면 Herbert 나사의 수술시 술기 상 부적절한 주상골의 정복, 부정확한 jig의 위치, 부적절한 나사 의 길이 등의 요인에 의해 불유합이 초래될 수가 있다고 하였다.

그리고, Wheeler 등²²⁾에 의하면 Acutrak 나사의 고정력은 55.8 N (newtons)으로 AO cannulated 나사의 고정력과 비슷하거나 강하고, Herbert screw의 33 N보다 더 강력하다고 보고하였다.

Gelberman 등^6,7)에 의하면 주상골의 혈액 공급은 요골 동맥과 이의 천지 수장 분지를 통하여 이루어지며 이중 외측 전방 동맥 은 골내 혈액 공급의 가장 중요한 역할을 하며 요부 또는 약간 더 원위부에서 골 내로 주행하여 주상골 근위 2/3부위의 80-100%

1: excellent, 2: Good, 3: fair, 4: poor.

Case

number Age Type Grading

Radiologic Economic

Clinical

1 23 A2 1 1 1

2 28 A2 2 1 1

3 47 A2 1 1 1

4 27 B2 1 1 1

5 19 A2 1 1 1

6 23 B2 1 1 1

7 35 A2 1 1 1

Table 2.Results of treatment by the Maudsley Method

Fig. 2.Postoperative AP (A) and lateral (B) roentgenograms showing the fractures fixed by Acutrak screw.

A B

Fig. 3.Follow-up 12 months AP (A) and lateral (B) roentgenograms showing union.

A B

정도의 혈액 공급을 담당한다. 원위 동맥은 조면에 국한하여 혈 액을 공급한다. 이로 인해 요부 골절시 주상골 근위부의 무혈성 괴사나 불유합 등이 많이 발생한다. Botte 등³⁾은 관혈적 정복술 의 경우 수장측의 절개와 배부 절개의 혈관에 미치는 영향에 대 해서 보고하였다. 수장측의 접근법은 주상골 혈액 공급에 주요한 배부의 혈관에 영향을 미치지 않으나 종종 원위부 극(distal pole) 의 혈액 공급에 영향을 미칠 수 있다고 하나 이는 임상적으로 중요하지는 않다고 하며, 배측의 접근법은 혈관에 대한 주의 깊 은 접근을 통해 혈액 공급에 영향을 최소화 할 수 있다고 보고 하였다.

손의 배부에서의 경피적 나사못 고정술의 장점으로 Slade와 Jackwhich¹⁹⁾은 첫째, 근위부에서 원위부로의 도자핀 및 나사못 의 삽입 시 주상골의 중심에 정확하게 위치 시킬수 있어 나사산 의 돌출의 위험을 줄일 수 있으며, 둘째, 수장측의 중요한 인대의 손상을 예방할 수 있다는 점과 마지막으로, 나사의 고정이 근위부 에서 원위부로 향함으로 인해서 근위부 주상골 골편을 보다 더 견 고하게 고정할 수 있다는 것을 언급하였다. Wozasek과 Moser²⁴⁾ 은 주상골의 모든 골절에 대해서 경피적 고정술이 가능하나, 급 성 골절의 경우에는 89%의 유합률을 보였고, 지연 유합이나 불 유합의 경우에는 81.8%, 경화성 불유합의 경우에는 42.8%였다고 보고하였고, 동 저자²³⁾들은 수근부 함몰(carpal collapse), 경화성 불유합, 작은 근위부 골편 등의 경우에는 관혈적 정복술이 필요 하다고 하였다.

본 저자들은 수근관절의 배부에서 경피적 방법을 사용하여 내 고정술을 시행하였으며 고정물로는 headless cannulated 압박 나 사인 Acutrak (Acumed, Beaverton, OR)나사를 사용하였으며 이 나사의 몇가지 특징으로는 원추형이고, 전체가 나사산으로 되 어있으며, Herbert 나사와 유사하게 처음과 끝부분이 다른 pitch 로 되어 있어 나사가 진행되면서 골절 부위에 압박력을 줄 수 있 으며 앞에서 언급한 것 처럼 평균 압박력은 Herbert 나사보다 유 의하게 크며, 나사머리가 없어 나사가 골내에 위치함으로서 주위 관절 연골 손상이 없다는 점 등이다.

경피적으로 주상골 골절의 나사 고정술을 하는 것은 이론상으 로는 쉬우나, 초기에 수술실에서 C-arm하에서 하는 것은 쉽지 않았다. 하지만, 실제 수술실에서 상기 방법으로 수술하다 실패 후 다른 수술 방법으로 전환한 예는 없었다. 수술 전 충분한 방 사선학적인 골절 양상의 이해와 수술 계획을 하고 수술에 임하 는 것이 좋은 결과를 낼 수 있을 것이라 생각된다.

결 론

주상골 골절 중 전위가 없는 안정성 골절이나 불안정성 골절 중 전위가 거의 없는 요부 골절의 경우 오랜 기간의 고정에서 오 는 합병증 방지를 위하여 조기에 시행하는 경피적 나사 고정술은 골절의 활동성이 왕성하고 조기에 사회적 참여를 요하는 젊은 연 령에서는 효과적인 방법으로 사료된다.

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