완관절과 수부 질환의 초음파 소견과 치료

https://doi.org/10.35827/cp.2021.20.1.15

접수일 : 2021 년 6 월 11 일 , 게재승인일 : 2021 년 6 월 21 일 책임저자 : 이종화 , 부산 서구 대신공원로 26

49201, 동아대학교 의과대학 재활의학교실 Tel: 051-240-5690, Fax: 051-254-8511

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완관절과 수부 질환의 초음파 소견과 치료

동아대학교 의과대학 재활의학교실

이 종 화

Ultrasound Findings and Treatment of Wrist and Hand Diseases

Jong Hwa Lee, M.D., Ph.D.

Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Dong-A University College of Medicine, Busan, Korea There are many wrist and hand diseases in which ultrasound can help in the diagnosis and treatment. Because many small structures are located, identifying anatomical locations and pathways is especially important. In De Quervain’s syndrome, it is necessary to find tendon lesions located in the first compartment of the wrist. If injection therapy is required, administer the regimen accurately within the tendon sheath through ultrasound. In carpal tunnel syndrome, there are several methods to diagnose a disease by measuring cross-sectional area of the median nerve. Ultrasound has the advantage of administering injection therapy without damaging the nerve. Intersection syndrome can be diagnosed by observing swelling and hypoechoic appearances at the point where the tendons of the first compartment cross over the second compartment of the wrist.

Ultrasound-guided injection is also safe and efficient. If there is a trigger finger lesion, the most representative findings is to observe a nodular hypoechoic thickening of the involved A1 pulley. When injection therapy is performed, it is effective to administer medication between pulley and flexor tendons as much as possible to reduce pressure on the attached structures.

(Clinical Pain 2021;20:15-19)

Key Words: Ultrasound, Wrist, Hand, Diseases

서 론

완관절과 수부는 업무상 사용량이 많거나 상지를 사용하 는 운동을 과도하게 수행할 경우 손상을 입거나 만성질환 에 노출될 우려가 높은 부위이다. 상대적으로 외력에 취약 한 작은 힘줄이나 근육들이 좁은 공간에서 과사용 되면서 점진적인 마모와 파열이 발생하는 경우가 흔하다. 정밀한 동작을 수행하는 수부의 특성상 많은 구조물들이 위치하기 때문에 기본적으로 해부학적인 위치와 주행 경로를 파악하 고 있는 것이 정확한 진단과 치료를 위해 특히 중요하다.

완관절 배부에 위치하는 여섯 개의 구획(compartments)과 각 구획에 포함되는 구조물들을 잘 숙지하고 있어야 한다.

완관절 복부 역시 수지 굴곡근과 정중신경, 척골신경의 위 치 관계를 파악하고 있어야 한다. 각 수지를 주행하는 심부 및 표재 굴곡근과 신전근의 주행 역시 중요하다. 또한 각 구조물이 수행하는 역할과 동작을 숙지하고 있어야 치료를

위해 손상을 유발할 수 있는 해당 운동을 제한함으로써 빠 른 회복을 유도할 수 있을 것이다. 완관절과 수부의 동작들 에 관여하는 구조물들은 주관절에서 시작되는 경우가 많으 므로 이러한 유기적인 상관관계를 이해하는 것도 도움이 될 것이다.

지금부터 완관절과 수부에서 흔히 발생하며 특히 초음파 를 통해 진단과 치료에 도움을 받을 수 있는 대표적인 질환 들에 대해 살펴보도록 하겠다.

본 론

1. 드쿼베인 증후군 (De Quervain’s syndrome)

수부, 특히 엄지손가락에 강력한 악력(grasp force)이 반

복적으로 가해지는 동작들을 수행하고 난 뒤 완관절 요측

배부에 통증, 부종 등을 호소하게 되는 완관절의 가장 대표

적인 건병증(tendinopathy)이다[1]. 라켓 스포츠나 골프, 주

방 업무와 같이 수부 사용이 과도하게 이루어지는 경우 흔

히 발생한다. 완관절 배부 첫 번째 구획 내의 장무지외전근

건(abductor pollicis longus tendon)과 단무지신근건(extensor

pollicis brevis tendon)의 반복적 미세손상으로 인해 발생하

는 협착성 건초염(stenosing tenosynovitis) 성격을 가진다

[2]. 무지를 나머지 손가락으로 감싼 자세에서 완관절을 척

Fig. 1. De Quervain’s syndrome. (A) Longitudinal scan image obtained the extensor tendons in the first compart- ment shows thickening and hypo- echoic appearance of the retinaculum (asterisk). (B) Transverse scan image demonstrates rounded tendons and markedly thickened retinaculum (arrow).

(C) Transverse scan image shows the needle (arrowhead) enters within the tendon sheath and the regimen is administered. APL: Abductor pollicis longus, EPB: Extensor pollicis brevis.

측으로 편위시킬 때 통증이 유발되는 Finkelstein 검사가 유 용하며, 해당 부위 촉진 시 압통이 관찰되고 초음파 검사를 통해 병변을 확인하면 진단을 내릴 수 있다. 해당 힘줄들은 요골경상돌기(styloid process)의 배측면위에서 주행한다.

초음파 탐촉자(probe)를 완관절의 첫 번째 구획에 위치시켜 종축(longitudinal) 스캔(Fig. 1-A)과 횡축(axial) 스캔(Fig.

1-B) 모두에서 힘줄 주변 저에코 음영과 부종이 관찰되는 경우가 전형적인 소견이다. 제한된 공간 내에서 압박으로 인해 눌려진 두 힘줄의 단면이 잘 구분되지 않는 경우가 많다.

증상이 가벼운 상태에서는 물리치료나 약물치료를 시행 하고 필요시 무지나선상보조기(thumb spica orthosis) 등을 통해 사용을 제한하면 호전을 보일 수 있다. 이러한 치료에 반응을 보이지 않거나 심한 증상을 호소하는 경우 주사요 법을 사용할 수 있으며, 스테로이드를 포함하는 주사요법 은 건파열 등의 위험성을 고려하여 과도한 횟수나 많은 용 량의 투여는 피해야 한다. 초음파를 통해 정확한 부위에 주 사약을 투여하는 것이 이러한 과다 사용을 예방하고 치료 의 효과를 높이는데 도움이 될 수 있다[3]. 초음파 감시하에 주사침을 건초(tendon sheath)의 내부에 위치시키되, 힘줄 자체를 찌르지 않도록 하여 사이 공간에 약물을 정확히 주 입하도록 한다(Fig. 1-C). 약물이 건초 바깥으로 퍼져나가 는 경우 주사침을 재진입하여 위치를 수정하는 것이 바람 직하다. 주사의 접근 방향은 힘줄의 종축과 횡축 모두에서 가능하며, 탐촉자와 바늘이 평행하게 놓이는 in-plane 방식 을 선택하는 것이 일반적이다. 스테로이드 요법에 효과가 좋은 편이며, 이후 재발 예방을 위한 과사용 제한 교육과 스트레칭 운동 및 근력운동을 포함하는 재활 치료를 꾸준 히 시행하는 것이 필요하다.

2. 수근관 증후군 (carpal tunnel syndrome)

반복적인 완관절의 굴곡 및 신전 동작이 과도하게 이루 어질 경우 수부에 흔히 발생할 수 있는 정중신경 포착신경 병증(entrapment neuropathy)이다. 진동에 의한 자극이나 당뇨, 갑상선기능저하증, 류마티스 관절염과 같은 질환이 동반되는 경우 영향을 미칠 수 있으며, 비만 혹은 손목이 굵은 경우 역시 발병 가능성을 높이는 위험인자로 제시되 고 있다[4]. 정중신경의 지배 영역을 따라 저린감, 화끈거림 과 같은 신경병성 통증이나 감각저하, 위약감과 같은 신경 증상들을 동반할 수 있으며, 만성적으로 진행할 경우 무지 구위축(thenar atrophy)을 관찰할 수 있다. 특히 야간에 손 저림을 해소하기 위해 손을 터는 현상(flick sign)이 종종 관찰된다. 신체 검사로 티넬 징후(tinel sign)와 팔렌 징후 (phalen sign)의 특이도가 높은 것으로 알려져 있다.

수근관 내부의 구조물로 장무지굴근(flexor pollicis lon- gus tendon), 천지굴근(flexor digitorum superficialis ten- don), 심지굴근(flexor digitorum profundus tendon) 및 정중 신경이 포함된다. 초음파 검사상 탐촉자를 주상골(sca- phoid)과 두상골(pisiform)을 연결하는 근위부 수근관에 위 치시키고 굴근지대(flexor retinaculum) 아래 인접한 정중신 경을 찾는 것이 필요하다. 병변이 있을 경우 수근관의 부종 또는 압력 상승으로 정중신경의 압박을 유발하여 압박부위 근위부 부종 혹은 압박부위 편평화, 신경단면 음영감소 등 의 소견이 관찰된다(Fig. 2-A).

아직 표준화된 기준은 마련되지 않았지만, 수근관 증후 군의 진단에 초음파를 통한 측정법을 사용하기도 한다. 고 전적인 방식으로 근위부 수근관에서 정중신경의 단면적을 측정하여, 9 mm

이상일 경우 병변으로 진단할 수 있다[5].

최근 연구에서는 수근관에서의 단면적과 방형회내근(pronator

quadratus)에서의 단면적의 차이가 2 mm

이상일 경우 민감도

Fig. 2. Carpal tunnel syndrome. (A) Transverse scan image obtained at the proximal level to the carpal tunnel inlet demonstrates hypoechoic swollen median nerve with decreasing of fascicular pattern (asterisk). (B) Transverse scan image shows the needle (arrow head) enters between flexor retinaculum (arrow) and median nerve, the regimen is administered around the nerve. FDS: Flexor dig- itorum superficialis, FDP: Flexor digitorum profundus.

Fig. 3. Intersection syndrome. Transverse scan image obtained proximal from the Lister’s tubercle demonstrates swelling and hypo- echoic appearances (asterisk) at the point where the tendons of the first compartment meet (A) and cross over (B) the second compart- ment of the wrist. 1ST: Abductor pollicis longus and Extensor pollicis brevis, 2ND: Extensor carpi radialis longus and Extensor carpi radialis brevis.

99%, 특이도 100%로 수근관 증후군을 진단할 수 있다고 하였 다[6]. 그 외에도 굴근지대의 휘어진(bowing) 정도나 정중 신경의 편평도에 따라 질환을 진단하는 기준을 제시하기도 하였다[7]. 임상적으로는 전기진단검사가 정중신경의 병변 을 진단하는데 용이하게 사용된다.

대개 약물치료와 완관절의 활동을 제한하는 보조기의 사 용 등을 통해 치료를 시작한다. 증상이 지속되거나 통증이 심한 경우 스테로이드 주사요법을 적용할 수 있다. 영상의 도움 없이 맹목(blind) 방식으로 접근하는 경우에 비해, 초 음파를 사용하면 훨씬 정확하고 안전하게 약물을 투여할 수 있다(Fig. 2-B). 초음파 감시하 주사의 접근 방향은 정중 신경의 종축과 횡축 모두에서 가능하며, 탐촉자와 바늘이 평행하게 놓이는 in-plane 방식을 선택하는 것이 일반적이 다. 시술자에 따라 선호하는 방향이 다를 수 있으며, 척측에 서 요측 방향으로 정중신경의 횡축으로 접근하는 방식이 흔히 사용된다. 시술 과정에서 바늘의 침이 신경을 손상시 키지 않도록 주의가 필요하며, 신경의 표면을 따라 표층과 심부 모두에 골고루 약물이 뿌려지도록 한다. 특히 염증성 유착이 발생할 수 있는 굴근지대와 정중신경 사이로 약물을 주입하여 두 구조물 사이의 압박을 해소하는 것이 치료 효 과를 증대시키는데 도움을 줄 수 있다[8]. 주사치료 후에도 증상이 반복적으로 악화되는 경우 수술적 치료를 고려한다.

3. 교차 증후군 (intersection syndrome)

노젓기, 무거운 물건을 나르거나 라켓 스포츠를 자주 하 는 사람에서 원위 요부 배측에 압통, 연발음(crepitus) 등의 불편감을 유발하는 건병증이다[9]. 드쿼베인 증후군과 유 사한 양상을 보이지만 병변이 상대적으로 좀 더 근위부 척 측에 위치한다. 장무지외전근건과 단무지신근건을 포함하 는 첫 번째 구획의 구조물들과 장요측수근신근건(extensor carpi radialis longus tendon)과 단요측수근신근건(extensor carpi radialis brevis)이 속한 두 번째 구획의 힘줄들이 리스 터 결절(Lister’s tubercle) 근위부 4∼6 cm 위치에서 교차를 하게 되는데, 이 때 마찰 등에 의한 염증성 반응으로 발병하 게 된다. 흔히 완관절의 신전-굴곡 운동 반복 시 악화되는 경향을 보인다[10].

초음파의 탐촉자를 리스터 결절 수준에서부터 힘줄들에

횡축으로 위치시키고 근위부로 천천히 이동시켜 나가면 따

로 떨어져 있던 첫 번째와 두 번째 구획 구조물들이 서로

만나게 된다(Fig. 3-A). 조금 더 근위부로 이동하게 되면 첫

번째 구획의 힘줄들이 두 번째 구획 힘줄들을 타고 넘어가

는 순간을 관찰할 수 있다(Fig. 3-B). 두 구획이 부딪히는

위치에서 마찰로 인한 염증 소견으로 주변의 저에코 영상

및 부종이 관찰될 때 진단을 할 수 있다.

Fig. 4. Trigger finger. (A) Longitu- dinal and (B) transverse scan im- ages obtained over the palmar side of the 4th metacarpophalangeal joint demonstrates nodular hypo- echoic thickening of the A1 pulley (arrow). Palmar plate (asterisk) is shown. (C) Longitudinal scan im- age shows the needle (arrowhead) enters between pulley and flexor tendons (FD) and the regimen is administered. MH: Metacarpal head, PP: Proximal phalanx.

약물치료, 물리치료와 함께 중립 완관절-수부 보조기 (neutral wrist-hand orthosis)가 치료에 도움이 된다. 증상에 호전이 없을 때 스테로이드를 병변 부위에 투여할 수 있다.

초음파 감시하 주사치료를 시행하고자 할 때 힘줄들이 교 차하는 부위의 횡축을 따라 in-plane 방식으로 접근하는 것 이 용이하다. 힘줄 내부로 주사침이 침범되지 않도록 주의 하며 부종이 관찰되는 구조물들의 주변을 따라 전체적으로 약물이 잘 투여될 수 있도록 한다. 대개의 경우 수술적 치 료를 시행하는 경우는 흔하지 않다.

4. 방아쇠 수지 (trigger finger)

라켓 스포츠나 도구의 손잡이를 움켜쥐고 일을 해야하는 업무와 같이 반복적이고 강한 악력이 요구되는 동작을 지 속적으로 수행한 이후 발생하게 되는 질환이다. 수지의 굴 곡-신전 시 심한 마찰이나 통증에 의해 운동의 제한을 보이 다가 어느 순간 방아쇠와 같이 ‘딸깍’거리는 느낌과 함께 움직이게 되는 증상을 보인다[11]. 심하게 진행된 경우 굴 곡 신전 운동이 아예 수행되지 않는 경우도 있다. 관절 운 동의 제한과 함께 중수지절간관절(metacarpo-phalangeal joint)에 압통이 동반되며 결절이 만져지기도 한다. A1 활 차(pulley)나 수지 굴곡건이 두꺼워져 병변을 지날 때 마찰 이 발생하며, 기전의 측면에서 협착성 건초염(stenosing te- nosynovitis)이라 할 수 있다[12]. 모든 수지에 발생할 수 있 으나 우성(dominant) 수부의 엄지나 3, 4번째 수지에서 자 주 발생한다.

초음파 진단 시 수지를 충분히 신전시킨 상태에서 탐촉 자를 복측 중수지절간관절 위치에 횡축 혹은 종축으로 각 각 두고 수지 굴곡건과 이를 둘러싸고 있는 A1 활차를 관 찰한다. 정상적인 상태에서도 A1 활차는 관찰이 가능하다.

횡축 스캔에서 활차의 중앙부는 굴곡건의 표층에서 섬유상 에코 구조물로 관찰되나, 외측 밴드는 이방성(anisotropy)

에 의해 허상성(artifactual)의 저에코 영상으로 보인다. 종 축 스캔에서 활차는 선형의 두꺼운 형태로 관찰되며, 이방 성에 의해 종종 저에코 영상으로 나타나기도 한다[13]. 방 아쇠 수지가 있을 경우 가장 대표적인 소견은 결절성의 저 에코성으로 두꺼워진 A1 활차를 관찰하는 것이다(Fig.

4-A, 4-B) [14]. 횡축 스캔에서 인접한 정상 수지의 활차와 비교하는 것이 가장 좋은 방법이다[15]. 초음파에서 관찰되 는 A1 활차의 두께는 수술 과정에서 관찰되는 병변의 심한 정도와 강력한 상관관계를 가진다[16]. 병변이 진행함에 따 라 두 개의 굴곡건을 싸고 있는 활액막(synovial sheath)에 삼출 현상이 보이고, 굴곡건은 부종에 의해 단면이 더 둥근 형태로 바뀐다[17].

초기 치료로 약물치료와 함께 수지 관절의 운동을 제한 하도록 한다. 중수지절간관절에서 수지 굴곡을 제한하는 보조기를 약 3주 이상 착용할 수 있다. 증상의 호전이 없거 나 통증이 심한 경우, 스테로이드 주사 요법을 시행한다.

비교적 표층의 구조물인 관계로 촉지가 가능하여 맹목 방 식으로 접근하기도 하지만, 초음파를 사용할 경우 보다 정 확한 위치에 안전하고 효율적으로 약물을 투여할 수 있다.

초음파 감시하 주사의 접근 방향은 굴곡건의 종축과 횡축

모두에서 가능하며, 탐촉자와 바늘이 평행하게 놓이는

in-plane 방식을 선택하는 것이 일반적이다. 시술자에 따라

선호하는 접근법이 다를 수 있으며, 유착된 구조물들의 압

력 감소를 위해 가급적 활차의 아래, 굴곡건과의 사이로 약

물을 투여하는 것이 효과적이다(Fig. 4-C) [18]. 또한 피하

층에 가까이 주사할 경우 피하 지방의 위축이 발생할 수

있으므로 중수지 골두 가까이를 목표로 접근하는 것이 안

전하다. 주사 요법에 대한 반응은 좋은 편이나 치료 이후에

도 증상이 반복되는 경우 수술적 치료를 고려할 수 있다.

결 론

완관절과 수부의 병변은 대개 반복적인 과사용으로 인한 염증성 질환인 경우가 많다. 상대적으로 작고 복잡한 구조 물들이 많이 존재하는 부위이기 때문에 정확한 해부학적인 위치를 사전에 파악하는 것이 중요하다. 병력에 따른 적절 한 신체 검사와 함께 초음파를 능숙하게 다룰 수 있을 경우 진단 시 많은 도움을 받을 수 있다. 초음파적 진단은 특히 인접한 건측 구조물과의 비교를 통해 병변 유무를 신속하 게 확인할 수 있는 장점이 있다. 또한 주사 치료를 시행할 경우 좁은 공간에 정확히 약물을 주입할 수 있어 안전하며 적은 양의 약물로도 효과적인 치료 성과를 낼 수 있으므로 활용도가 높다고 할 수 있다.

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