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- 국문요약 -
손목굴증후군 환자의 신경생리학적 소견과
혈청 지질 수치와의 관계
손목굴증후군은 횡수근인대 아래를 지나는 정중신경이 압박을 받아서 발생하는 말초신경병증으로 가장 흔한 죄임신경병증이다. 손목굴증후군의 진단은 임상증상과 신경생리학적 검사를 통해 확진 할 수 있으며, 최근에는 고해상 초음파가 진단에 유용하게 이용되고 있다. 손목굴증후군의 원인으로 비만, 당뇨, 갑상선질환, 외상 등이 있으며, 특히 비만과 손목굴증후군 사이에 연관성이 높게 보고되고 있다. 또한 손목굴증후군 환자에서 이상지질혈증이 보고되고 있다. 본 연구는 손목굴증후군의 신경생리학적 소견 정도와 혈청 지질과의 관계를 밝히려고 하였다. 또한 손목굴 체적과 혈청 지질과의 관계를 밝히려고 하였다. 정상인 74 명의 대조군과 114 명의 손목굴증후군은 신경생리검사로 경도, 중등도, 중증으로 나누었고, 각 대상군의 혈청에서 총 콜레스테롤(TC), 중성지방(TG), 저밀도 지단백 콜레스테롤(LDL-C), 고밀도 지단백 콜레스테롤(HDL-C)을 측정하였고 이를 비교 분석하였다. 또한 11 명의 정상인과 5 명의 손목굴증후군 환자에게 체질량지수, 복부둘레를 측정하였으며 초음파검사를 통해 횡수근인대의 bowing 을 측정하고 손목 둘레, 손목비를구하여 손목 체적에 따른 혈청 TC, TG, LDL-C, HDL-C 의 연관성을 분석하였다. 첫 번째 연구에서 TC, HDL-C, LDL-C 은 각 군 간에 유의한 차이가 없었고, TG 수치는 손목굴증후군 환자에서 신경생리검사의 중증도와 양의 상관관계를 보였으며(P<0.001), 대조군에 비해 중등도 이상의 손목굴증후군 환자군에서 유의한 차이를 보였다(P<0.001). 두 번째 연구인 비만, 손목 체적에 대한 비교에서는 허리둘레, 횡수근인대의 bowing, 혈청 TG 수치만이 정상인과 손목굴증후군 환자군 사이에서 유의한 차이가 있었고(P<0.05, P<0.0001, P<0.05), 횡수근인대의 bowing 과 TG 수치는 양의 상관관계를 보였다(P<0.01). 본 연구의 결과에서 높은 TG 수치는 손목굴 내의 체적의 변화와 연관되어 손목굴증후군의 악화요인이 될 수 있을 것으로 보인다. 핵심어 : 손목굴증후군, 수근관증후군, 신경생리검사, 지질, 중성지방, 초음파검사, 횡수근인대의 bowing
차
례
국문요약 ··· ⅰ 차례 ··· ⅲ 그림차례 ··· ⅴ 표차례 ···ⅵ . Ⅰ 서론 ··· 1 . Ⅱ 연구대상 및 방법 ··· 4 A. 연구대상 ··· 4 1. 연구 1 ··· 4 2. 연구 2 ··· 4 B. 연구방법··· 5 1. 연구 1 ··· 5 2. 연구 2 ··· 6 C. 분석방법 ··· 7 1. 연구 1 ··· 7 2. 연구 2 ··· 8 . Ⅲ 결과 ··· 9 A. 연구 1 ···9 1. 인구통계학적 특성 ··· 9 2. 신경생리검사 결과 ··· 10 3. 혈청 지질 소견과 신경생리검사 소견 간의 분석 ··· 10B. 연구 2 ··· 11 1. 인구통계학적 특성 ··· 11 2. 비만 지수와 손목굴 체적 지수의 측정 결과 ··· 12 3. 혈청 지질 소견과 bowing, 복부둘레 간의 분석 ··· 12 . Ⅳ 고찰 ··· 26 . Ⅴ 결론 ··· 31 참고문헌 ··· 32 ABSTRACT ··· 36
그림
차례
Fig. 1. Cross-sectional area and a flattening ratio of the median nerve (encircled)
at the level of distal wrist crease ··· 20
Fig. 2. Measurement of bowing ··· 21
Fig. 3. Comparison of serum TC, TG, HDL-C and LDL-C according to electrophysiological findings (Study 1) ··· 22
Fig. 4. Correlation between TG and electrophysiological findings (Study 1) ··· 23
Fig. 5. Comparison of CTS patients and controls (Study 2) ··· 24
표
차례
Table 1. Demographic findings and comparison of CTS patients and
controls (Study 1) ···14
Table 2. Demographic findings of CTS patients according to
electrophysiological severity (Study 1)··· 15
Table 3. Comparison of electrophysiological severity and correlation with
serum TG (Study 1) ··· 16
Table 4. Comparison of serum TC, TG, HDL-C and LDL-C according to
electrophysiological findings (Study 1) ···17
Table 5. Demographic findings of CTS patients and controls (Study 2) ··· 18
I. 서 론
손목굴증후군(carpal tunnel syndrome)은 횡수근인대(transverse carpal ligament)에서 정중신경(median nerve)이 압박을 받음으로써 관절막이 자극을 받아 건에 염증이 발생하는 죄임신경병증이며, 보고자 마다 차이가 있지만 전체 인구의 약 0.1%에서 이환 될 정도로 흔한 말초신경병증이다(Stevens 등, 1988). 이 증후군의 진단은 주로 임상증상과 함께 전기생리학적인 검사를 통해 이루어지는데, Simpson (Simpson, 1956)에 의해 신경전도검사가 도입된 후에 민감도가 70~80% 인 진단율을 높이려는 연구들이 많이 이루어져 현재까지 진단 감수성이 높은 검사법으로 여겨지고 있으며, 이러한 전기생리학적 척도는 손목굴증후군의 임상정도와 상관관계가 있어 손목굴증후군의 치료에 유용하게 이용되고 있다(도현철 등, 2007). 최근에는 초음파검사와 자기공명영상은 압박된 정중신경과 수근관 연부 조직을 직접 확인할 수 있어 손목굴증후군의 진단에 사용되고 있다. 이 중 초음파검사는 저렴한 비용과 시간적 효율성 때문에 손목굴증후군의 초기 영상 진단으로 선호되고 있으며, 경도의 손목굴증후군을 진단하는데 있어 신경전도검사와 초음파검사를 함께 시행하는 것이 신경전도검사만을 했을 때보다 23.5%의 추가적인 진단율을 얻을 수 있다(Mondeli 등, 2008). 초음파로 손목굴증후군을 진단할 때는 세 가지 척도를 쓸 수 있는데, 손목부위에서 정중신경이 부어있는 정도, 손목부위에서 정중신경이 압박되어 나타나는 정중신경의 편평도(flattening ratio) 정도, 횡수근 인대부터 유구골 갈고리(hook of hamate)와 능형골(trapezoid)을 이은 선의 수직거리의 정도(이하 bowing)이고, 손목굴의 근위부에서 정중신경
횡단면을 측정하는 첫 번째 방법이 가장 널리 이용되고 있고 그 진단 기준에 있어서는 연구자들 마다 9~``15mm2 다양하게 제시를 하고 있다(Buchberger 등, 1991; Duncan 등, 1999; Buchberger 등, 1992; Chen 등, 1997; Lee 등, 1999).
손목굴증후군은 손목관절 주위 골절, 골관절증, 손목관절 및 굴근건의 활액막 종창, 횡 수근 인대 비대, 직업적인 손목의 과도한 사용, 종양 등의 외부적인 요소들과 비만, 당뇨, 갑상선질환, 호르몬대체요법, 류마티스 관절염 등의 전신적인 위험요소들이 보고되고 있다(Nathan 등, 1992; Stallings 등, 1997; Becker 등, 2002; Geoghegan 등, 2004). Becker (Becker 등, 2002) 연구에서 비만이 여러 위험요소 중에 강력한 위험요소임을(비만은 2.9 배, 41 세에서 60 세의 나이는 1.91 배, 당뇨는 1.82 배의 비교 위험도) 보고하고 있다. Johnson (Johnson 등, 1983)은 손목굴증후군 환자에서 손목의 체적과 정중신경의 신경전도검사가 상관관계가 있으며 손목비(wrist ratio)가 0.7 을 넘을 때 손목굴증후군의 위험요소가 된다고 제안하였다. 이후 Moghtaderi (Moghtaderi 등, 2005)은 손목굴증후군에 대해 손목비가 1.12, 체질량 지수(body mass index, 이하 BMI)가 1.75 의 비교위험도를 보인다고 하였다. 이처럼 비만은 손목굴증후군의 주요한 위험요인이며, 비만에서는 중성지방(trig- lyceride, 이하 TG)이 증가, 고밀도지단백콜레스테롤(high-density lipoprotein cholesterol, 이하 HDL-C)는 감소, 이상저밀도지단백콜레스테롤(low- density lipoprotein cholesterol, 이하 LDL-C)혈증이 동반된다(Howard 등, 2003). Fessel (Fessel, 1971)은 혈청 지질이 높은 말초신경병증 환자 6 명을 처음 보고하였으며, Sandbank (Sandbank 등, 1971)는 말초신경병증 환자의 장딴지 신경(sural nerve) 조직 검사에서 수초의 심한 변화를 관찰하였다. LDL-C 는
섬유생성 사이토카인(fibrogenic cytokine)을 증가시키고 그 결과 횡수근인대 내부의 말초신경에 섬유조직의 성장(fibrogenesis)을 일으켜 손목굴증후군을 유발한다(Howard 등, 2003; Leonarduzzi 등, 2001). 또한, TG 는 지방세포로부터 IL-6 등의 염증성 사이토카인 분비를 증가시켜 염증반응을 일으킨다(Bassols 등, 2009). 따라서 이상지질혈증은 손목굴증후군의 위험요인 이 될 수 있고 본 연구는 손목굴증후군 환자와 정상인에서 혈청지질과 신경생리검사결과를 비교하여 손목굴증후군의 임상증상 정도와 이상지질혈증과 의 연관성을 보고자 하였다. 아울러 신경초음파 검사를 통하여 간접적으로 손목굴의 체적을 볼 수 있는 bowing, 손목둘레, 손목비와 이상지질혈증과의 연관성을 함께 보고자 하였다.
Ⅱ. 연구대상 및 방법
A. 연구대상
1. 연구 1 2005 년 6 월부터 2009 년 6 월까지 본원 신경과 근전도실로 상지의 감각장애 또는 운동장애로 의뢰된 환자들과 2009 년 10 월 한 달 동안 본원 산업의학과에 건강검진을 받으러 온 자들 중 손목굴증후군의 증상이 있고 신경생리검사상 손목굴증후군으로 확진 된 114 명(남성 23 명, 여성 91 명)을 대상으로 하였고 손목의 외상 등 외과적인 문제를 동반한 자들과 손목굴증후군의 위험요소가 될 수 있는 전신질환을 가진 자들은 제외하였다. 정상군은 2009 년 10 월 한 달 동안 본원 산업의학과에 건강검진을 받으러 온 자들로 손저림, 손의 위약 등의 손목굴증후군의 증상이 없으며 신경생리검사상 이상 소견이 없는 74 명(남성 18 명, 여성 56 명)을 그 대상으로 하였다. 2. 연구 2 2009 년 6 월부터 9 월까지 본원 신경과에 내원하여 초음파검사를 받은 자들 중 환자군은 손목굴증후군의 임상증상이 있으면서 초음파 소견에서 손목굴증후군에 합당한 소견(원위손목주름부위에서 정중신경의 횡단면이 10mm2 이상으로 종창이 동반된 경우를 손목굴증후군으로 정의)을 보인5 명(남성 1 명, 여성 4 명)을 대상으로 하였으며 연구 1 과 동일하게 외과적, 전신적인 위험요소를 가진 자는 제외하였고 정상군은 손목굴증후군의 증상이 없고 초음파 소견에서 정상소견을 보이고 신경생리검사에서도 정상소견을 보인 11 명(남성 2 명, 여성 9 명)을 그 대상으로 하였다.
B. 연구방법
1. 연구 1 환자 및 정상군은 8 시간 이상의 공복 상태에서 혈액을 채취하여 혈청 총 콜레스테롤(total cholesterol, 이하 TC), TG, HDL-C, LDL-C 를 자동분석방법으로 측정하였다. 일부 LDL-C 를 측정하지 않은 환자의 경우 Friedewald 공식 [LDL-C=TC-(HDL-C-TG/5)](mg/dl)에 따라 LDL-C 를 구하였다(Friedewald 등, 1972). 신경생리검사는 검사실 실온을 26。C 이상으로 유지하고 표피 온도가 34。C 이상의 상태에서 Medelec Synergy EMG 기계를 이용하여 신경전도검사를 양측 상지의 정중신경에 시행하였다. 자극전극, 기록전극, 접지전극 등은 모두 상품화된 피부전극을 이용하였다. 감각신경 전도검사는 두 번째나 세 번째 손가락-손목(finger-wrist, 이하 F-W)구간 또는 손바닥-손목(palm-wrist, 이하 P-W)구간, 손목-팔꿈치(wrist-elbow, 이하 W-E)구간에서 검사하였다. 운동신경 전도검사는 기록전극을 단무지외전근(abductor pollicis brevis)에 부착하고 손목과 전완에서 자극하여 운동신경 전도속도(motor nerve conduction velocity, 이하 MNCV)와진폭을 측정하였다. 자극의 강도는 운동신경 전도검사를 위하여 최대위자극(supramaximal stimulation)으로, 감각신경 전도검사를 위하여 최대복합신경전위의 진폭을 나타내는 최소한의 자극 강도로 자극하여 복합운동전위(compound muscle action potential, 이하 CMAP)와 감각신경전위(sensory nerve action potential, 이하 SNAP)를 유발하였다. 검사시 손목굴증후군의 진단은 정중신경의 W-E 구간이 정상이면서 Oh 가 제시한 F-W 구간 또는 P-W 구간의 감각신경 전도속도(sensory nerve conduction velocity, 이하 SNCV)의 감소 및 정중운동신경의 말단잠복기 지연 등을 진단 기준으로 삼았다(Oh, 2003). 이를 다시 Stevens 이 제시한 기준을 따라 세 그룹으로 나누었다. 1) 경도: 감각신경의 말단잠복기의 지연(상대적 또는 절대적인)±정상범위 아래의 SNAP 진폭; 2) 중등도: 감각신경의 말단잠복기의 지연과 운동신경의 말단잠복기의 지연(상대적 또는 절대적인); 3)중증: SNAP 의 소실 또는 무지의 CMAP 소실 및 감소가 동반된 감각신경의 말단잠복기의 지연과 운동신경의 말단잠복기의 지연. 근전도 검사에서 자주 세동(fibrillation), 감소된 동원(reduced recruitment)과 운동단위전위의 변화가 관찰될 경우(Stevens, 1997). 2. 연구 2 환자 및 정상군은 연구 1 과 동일하게 TC, TG, HDL-C, LDL-C 를 측정하였고, 공복 혈당, 안정시의 수축기 혈압과 이완기 혈압, BMI (몸무게 kg/키 m2), 허리둘레, 양측의 손목둘레, 손목비를 측정하였다. 손목둘레는 원위손목주름에서 측정하였고 한 측만 이환 된 경우는 이환 된 측의 값으로
정하고 양측이 이환 된 경우나 정상군은 양측 값의 평균값으로 하였다. 손목비는 손목 깊이(depth)/손목 너비(width)로 구하였고 환자군 중 한 측만 이환되었을 때는 이환 된 측의 값을, 양측이 이환 된 환자와 정상군은 양측 값의 평균값으로 정하였다. 초음파검사는 GE Logiq series 6 기계로 12MHz 선형 탐촉자로 원위손목주름 부위에서 정중신경 횡단면의 면적과 편평도를 측정하였고, 원위손목주름 상부 2cm, 12cm 에서도 정중신경 횡단면의 면적을 측정하였다(Fig 1). Bowing 은 손바닥에서 유구골 갈고리와 능형골이 동시에 보이는 위치에서 이 둘을 잇는 가상의 선과 횡수근 인대의 수직거리를 측정하였다(Fig 2).
C. 분석방법
1. 연구 1 SPSS version 13 을 이용하여 자료를 정리하였으며 정상군과 손목굴증후군 두 군 간의 TC, TG, HDL-C, LDL-C 수치의 비교는 95% 신뢰구간으로 t-test 분석법을 이용하였으며, 손목굴증후군의 정도에 따라 정상, 경도, 중등도, 중증 네 군간의 TC, TG, HDL-C, LDL-C 수치의 비교는 일원배치분석(one-way ANOVA)을 이용하였고 Tukey 로 사후검정하였으며 각 지질의 수치와 네 군간의 상관관계는 Pearson 상관분석으로 분석하였다. 또한 신경생리검사 소견의 정도와 각 지질의 수치의 상관관계는 Pearson 상관분석으로 분석하였다.
2. 연구 2 정상군과 손목굴증후군 두 군 간의 혈청 TC, TG, HDL-C, LDL-C 수치, 공복 혈당, 수축기 혈압, 이완기 혈압, BMI, 허리둘레, 손목둘레, 손목비, bowing 의 비교는 비모수 검정법의 Mann-Whitney U 검정을 이용하였으며, bowing 과 혈청 지질수치(TC, TG, HDL-C, LDL-C)와의 상관관계는 Pearson 상관분석으로 분석하였다.
Ⅲ. 결과
A. 연구 1
1. 인구통계학적 특성 손목굴증후군 환자는 114 명 중 여성이 79.8%이었으며 정상군은 74 명 중 71.8%가 여성으로 손목굴증후군의 환자군에서 여성의 비율이 높았으며, 나이는 30 세부터 85 세까지 분포하였으며 환자군과 정상군이 각각 56.04±9.61 세, 51.72±10.88 세로 환자군에서 높은 경향은 보였으나 유의한 차이는 없었다(Table 1). 환자군에서는 경도군인 42 명(여성 37 명, 남성 5 명)으로 37%였고 중등도군은 45 명(여성 36 명, 남성 9 명)으로 경도군과 유사한 39%였지만 증증군은 27 명(여성 18 명, 남성 9 명)으로 24%에 불과했다(Table 2). 연령대별로 살펴보면, 30 대가 6 명(여성 6 명, 남성 0 명)으로 6%, 40 대는 22 명(여성 16 명, 남성 6 명)으로 19%, 50 대는 41 명(여성 34 명, 남성 4 명)으로 36%, 60 대는 36 명(여성 32 명, 남성 4 명)으로 32%, 70 대는 9 명(여성 3 명, 남성 6 명)으로 8%로 여성은 40-60 대에 집중 분포하고 남성의 경우 연령대별로 고르게 분포하며 40 대 이상부터 있었다. 평균 연령은 여성이 55.48±9.25 세, 남성이 58.26±10.89 세로 남성에서 조금 높았으나 큰 차이는 없었다(Table 2). 신경생리검사 결과에 따라 네 군으로 나누었을 때, 경도인 그룹에서는 86.5%로 다른 정상군, 중등도군, 중증군(각각 77.1, 78.0,
중증군에서 각각 55.54±9.23 세, 55.50±8.74 세, 54.87±10.58 세로 정상군(50.94±10.65 세)에 비해 높았다. 2. 신경생리검사 결과 신경생리검사 결과에 따라 나눈 경도군에서는 운동신경 말단 잠복기(3.37±0.38ms), CMAP (13.26±5.27mV), MNCV (57.10±3.81m/s), SNAP (18.76±10.83mV)는 정상 소견을 보였고 SNCV 는 35.68±3.06m/s 로 감소되어 있었다. 중등도에서는 CMAP (11.41±3.44mV), MNCV (56.68±7.18m/s), SNAP (14.21±7.67mV)는 정상 소견을 보였고 운동신경 말단잠복기는 4.57±0.76ms 로 지연되어 있었고 SNCV 는 30.16±5.48m/s 로 감소되어 있었다. 중증군에서는 운동신경 말단 잠복기(5.98±1.64ms)가 지연되어 있었고, CMAP (4.87±4.05mV), MNCV (47.83±18.68m/s), SNAP (3.92±6.31mV), SNCV (12.77±15.94m/s)는 감소 소견을 보였다(Table 3). 3. 혈청 지질 소견과 신경생리검사 소견 간의 분석 혈청 TC, HDL-C, LDL-C 는 환자군에서 평균이 각각 187.21±37.89 mg/dl, 51.88±11.98 mg/dl, 108.80±33.87 mg/dl 였고 정상군에서는 187.55±34.04 mg/dl, 53.62±11.74 mg/dl, 114.05±29.42 mg/dl 으로 두 군간의 차이를 보이지 않았다(Table 1). TG 는 환자군과 정상군에서 각각 132.87±64.20 mg/dl, 99.42±52.35 mg/dl 으로 환자군에서 높았으며 유의한 차이를 보였다(p
<0.05)(Table 1). 혈청 TC, HDL-C, LDL-C 는 경도군에서 평균이 각각 184.43±39.74 mg/dl, 51.48±11.31 mg/dl, 111.21±32.44 mg/dl 였고 중등도에서는 각각 189.33±37.90 mg/dl, 52.40±13.01 mg/dl, 107.98±34.68 mg/dl 이며 중증군에서는 각각 188.00±36.03 mg/dl, 51.63±11.59 mg/dl, 106.91±35.70 mg/dl 으로 정상을 포함한 네 군간의 차이를 보이지 않았다. TG 는 정상군, 경도군, 중등도 및 중증군에서 각각 99.42±52.35 mg/dl, 108.98±49.59 mg/dl, 146.00±69.56 mg/dl, 148.15±66.23 mg/dl 으로 네 군에서 유의한 차이를 보였다(p<0.001)(Table 4)(Fig. 3). 또한 사후 검증에서 정상군과 중등도이상에서 유의함을 검증할 수 있었고 중증도가 심할수록 TG 수치가 증가하는 상관관계를 보였다(p<0.001). 신경전도검사 각 요소 별로 TG 수치와 상관관계를 비교했을 때 운동신경의 말단잠복기(p<0.001), SNAP (p<0.05), SNCV (p<0.005), CMAP (p<0.05), 감각신경의 말단잠복기(p<0.05) 는 유의하였으며 MNCV 는 유의하지 않았다(Table 3)(Fig. 4).
B. 연구 2
1. 인구통계학적 특성 손목굴증후군 환자는 5 명 중 여성이 80%이었으며 정상군은 11 명 중 81.8%가 여성으로 여성의 비율이 비슷하였으며, 나이는 15 세부터 59 세 까지 분포하였으며 환자군과 정상군이 각각 42.40±6.58 세, 30.09±13.73 세로 환자군에서 높았으며, 평균 공복혈당은 환자군 91.20±8.59 mg/dl, 정상군91.73±10.73 mg/dl 로 비슷하였고 평균혈압도 각각이 121.60±14.54 mmHg / 71.60±9.94 mmHg, 117.55±18.39 mmHg /74.78±11.98mmHg 로 비슷하 였다(Table 5). 고혈압은 환자군에서 1 명(20%), 정상군에서 3 명(27%)이었으 며 대사증후군은 환자군에서만 1 명 있었다. 2. 비만 지수와 손목굴 체적 지수의 측정 결과 환자군의 BMI 는 24.86 ±4.17, 정상군은 20.48±3.37 로 환자군에서 높았지만 유의하지는 않았으며, 복부둘레는 환자군과 정상군에서 각각이 84.43±7.68cm, 73.88±15.28cm 로 유의하게 환자군에서 높았다(p<0.05)(Table 6). 손목둘레는 환자군에서 16.02±0.8cm, 정상군에서 014.99±1.08cm 으로 환자군에서 길었으나 유의하지 않았고 손목비 역시 환자군에서 0.69±0.08, 정상군에서 0.61±0.05 로 환자군에서 높았으나 유의하지 않았다. 하지만 bowing 은 환자군에서 2.30±0.41mm, 정상군에서 0.72±0.64mm 로 유의한 차이가 있었다(p<0.0001). 3. 혈청 지질 소견과 bowing 간의 분석 혈청 TC, HDL-C, LDL-C 는 환자군에서 평균이 각각 202.4±51.29 mg/dl, 45.80±9.73 mg/dl, 55.48±9.25 mg/dl 였고 정상군에서는 165.20±34.60mg /dl, 51.88±7.28 mg/dl, 58.26±10.89 mg/dl 으로 두 군간의 차이를 보이지 않았다(Table 6)(Fig 5). TG 는 환자군과 정상군에서 각각 143.40±60.41 mg/dl, 79.55±49.69 mg/dl 으로 환자군에서 높았으며 유의한 차이를 보였다(p
<0.05). Bowing 값과 TG 수치 간에도 양의 상관관계를 보였다(p <0.01)(Table 3)(Fig. 6).
Table 1. Demographic findings and comparison of CTS patients and controls (Study 1). CTS Control n 114 78 Sex male:female 23:91 18:56 (Female%) (79.8%) (71.8%) Mean±SD Mean±SD Age (years) 56.04±9.61 51.72±10.88 TC (mg/dl) 187.21±37.89 187.55±34.04 TG (mg/dl) 132.87±64.20* 99.42±52.35* HDL-C (mg/dl) 51.88±11.98 53.62±11.74 LDL-C (mg/dl) 108.80±33.87 114.05±29.42 *t-test, p-value<0.05
Abbreviations: TC, total cholesterol; TG, triglyceride; HDL-C, high-density lipoprotein cholesterol; LDL-C, low- density lipoprotein cholesterol.
Table 2. Demographic findings of CTS patients according to electrophysiological severity (Study 1).
Female (n) Male (n) Total (%) Severity Mild 37 5 42(36.84) Moderate 36 9 45(39.47) Severe 18 9 27(23.68) Age (year) 30-39 6 0 6(5.26) 40-49 16 6 22(19.30) 50-59 34 7 41(35.96) 60-69 32 4 36(31.58) 70-79 3 6 9(7.89)
Table 3. Comparison of electrophysiological severity and correlation with serum TG (Study 1).
Mild Moderate Severe r
Mean±SD Mean±SD Mean±SD
Motor latency (ms) 3.37±0.38 4.57±0.76 5.98±1.64 0.312*** CMAP (mV) 13.26±5.27 11.41±3.44 4.87±4.05 -0.160* Motor NCV (m/s) 57.10±3.81 56.68±7.18 47.83±18.68 -0.065 Sensory latency (ms) 3.50±2.27 4.04±0.78 3.87±0.54 0.195* SNAP (mV) 18.76±10.83 14.21±7.67 3.92±6.31 -0.203* Sensory NCV(m/s) 35.68±3.06 30.16±5.48 12.77±15.94 -0.265**
*Pearson correlation, p-value<0.05, **p-value<0.005, ***p-value<0.001
Abbreviations: CMAP, compound muscle action potential; NCV, nerve conduction velocity; SNAP, sensory nerve action potential; TG, triglyceride.
Table 4. Comparison of serum TC, TG, HDL-C and LDL-C according to electrophysiological findings (Study 1).
A: Normal B: Mild CTS C: Moderate D: Severe r
Mean±SD Mean±SD Mean±SD Mean±SD
TC (mg/dl) 187.55±34.04 184.43±39.74 189.33±37.90 188.00±36.03 0.015
TG (mg/dl) 99.42±52.35* 108.98±49.59* 146.00±69.56* 148.15±66.23* 0.333**
HDL-C (mg/dl) 53.62±11.74 51.48±11.31 52.40±13.01 51.63±11.59 -0.056
LDL-C (mg/dl) 114.05±29.42 111.21±32.44 107.68±34.68 106.91±35.70 -0.090
*One-way ANOVA, p-value<0.001, Tukey : A<C, A<D, B<C, B<D **Pearson correlation, p-value<0.001.
Abbreviations: TC, total cholesterol; TG, triglyceride; HDL-C, high-density lipoprotein cholesterol; LDL-C, low- density lipoprotein cholesterol.
Table 5. Demographic findings of CTS patients and controls (Study 2).
CTS Control
n 5 11
Sex(n) Male : Female 1:4 2:9
(Female%) (80.0%) (81.8%) Mean±SD Mean±SD Age (year) 42.40±6.58 30.09±13.73 Serum glucose (mg/dl) 91.20±8.59 91.73±10.73 Systolic BP (mmHg) 121.60±14.54 117.55±18.39 Diastolic BP (mmHg) 71.60±9.94 74.78±11.98 Hypertension (n) 1 3 Metabolic syndrome (n) 1 0
Table 6. Comparison of CTS patients and controls (Study 2). CTS Control Mean±SD Mean±SD Index of Obesity BMI 24.86±4.17 20.48±3.37 AC (cm) 84.43±7.68* 73.88±15.28*
Index of carpal tunnel volume
Bowing (mm) 2.30±0.41** 0.72±0.64**
WC (cm) 16.02±0.80 14.99±1.08
Wrist ratio 0.69±0.08 0.61±0.05
Serum Lipid Level
TC (mg/dl) 202.4±51.29 165.20±34.60
TG (mg/dl) 143.40±60.41* 79.55±49.69*
HDL-C (mg/dl) 45.80±9.73 51.88±7.28
LDL-C(mg/dl) 55.48±9.25 58.26±10.89
*Mann-Whitney U-test, p-value<0.05, **p-value<0.0001
Abbreviations: BMI, body mass index; AC, Abdominal circumference; WC, wrist circumference; TC, total cholesterol; TG, triglyceride; HDL-C, high-density lipoprotein cholesterol; LDL-C, low- density lipoprotein cholesterol.
Fig 1. Cross-sectional area and a flattening ratio of the median nerve (encircled) at the level of distal wrist crease.
The median nerve is observed as an ellipsoid hypoechoic reticular area with a hyperechoic rim (encircled) and is swollen (0.22cm2) on transverse scan at the level of distal wrist crease and a flattening ratio is 4.13 (0.95/0.23=4.13).
Fig 2. Measurement of bowing .
(a) Axial image of the distal carpal tunnel in the transverse plane between trapezium (Tra) and hamate (Ham) showing the median nerve (arrow). Maximal volar displacement (continuous white line) of the hyperechoic bandlike transverse carpal ligament (arrow heads) from the line (dashed line) connects its attachments to the hook (asterisk) of hamate and tubercle (star) of trapezium. (b)Schematic drawing correlation. (Bianchi & Martinoli, 2007)
Fig. 3. Comparison of serum TC, TG, HDL-C and LDL-C according to electrophysiological findings (Study 1).
Serum TG is correlated with CTS severity, but TC , LDL-C and HDL-C are not
correlated with CTS severity.
Abbreviations: TC, total cholesterol; TG, triglyceride; HDL-C, high-density lipoprotein cholesterol; LDL-C, low- density lipoprotein cholesterol.
Fig. 4. Correlation between TG and electrophysiological findings (Study 1).
Serum TG has a positive correlation with motor latency (p<0.001) and sensory
latency (p<0.05). Serum TG has a negative correlation with CMAP (p<0.05), SNAP
(p<0.05) and SNCV (p<0.005), but MNCV is not correlated with serum TG.
Fig. 5. Comparison of CTS patients and controls (Study 2).
CTS patients are significantly higher than controls in Bowing, abdominal circumference and serum TG. Wrist circumference, wrist ratio and BMI of CTS patients are also higher than controls`, but they don`t have a significant difference.
Fig. 6. Correlation between palmar bowing and TG (Study 2).
Parmal bowing is significant correlated with serum TG by pearson correlation
analysis
(p <0.01).
Ⅳ. 고찰
1863년 James Paget에 의하여 처음 기술된 손목굴증후군은 치료 가능한 신경병증의 하나라는 점에서 조기진단이 강조되어 왔다. 손목굴증후군의 진단은 임상증상과 이학적 검사를 통하여 어느 정도 가능하고 대개 전기진단학적 검사를 통하여 확진 한다. 전기진단학적 검사는 신경의 탈수초화와 허혈의 정도를 알 수 있고, 미만성 말초신경병증, 경수신경근병증, 그리고 단일신경병증과 같은 다른 신경질환들과 감별할 수 있으므로 손목굴증후군을 진단하는데 매우 유용한 검사이며, 최근 연구에서는 손목굴증후군의 임상증상 정도와 전기진단학적 척도 사이에 연관됨이 보고되고 있다(도현철 등, 2007). 또한 손목굴증후군의 진단을 위해 정상적인 손목굴의 해부와 병리적 변화를 영상화하기 위해 많은 시도가 있었으나, 단순 방사선촬영은 전위 골절, 이상배열, 가골형성 또는 비후성 변화 등의 수근골 변형을 보여 주는 것 외에 별 도움을 주지 못하며, CT는 연조직 대조도가 낮기 때문에 그 유용성이 제한되어 있다(Buchberger, 1991 ; John 등, 1983). 반면, MRI는 뛰어난 연부조직 대조도 때문에 손목굴의 정상적인 해부와 병변을 진단하는데 가장 훌륭한 검사이나, 시간이 오래 걸리고 고비용 등의 단점이 있어 보편적으로 이용되지는 못하고 있다(Brahme 등, 1997). 1988년 고해상 초음파가 손의 연부조직 병변의 진단에 사용된 이후, Fornage (Fornage, 1988)에 의해 정중신경을 포함한 다양한 사지의 말초신경에 대한 초음파 소견이 발표되었고, 손목굴증후군의 초음파 소견에 대해서도 많은 연구가 이루어지고 있다.손목굴증후군의 치료가 늦어지는 경우 신경에 비가역적인 손상이 생겨 영구적인 후유증이 남아 조기진단을 위하여 손목굴증후군의 위험요인을 밝히는 연구들이 많이 진행되어 왔고 비만이 주요한 위험요인으로 보고되고 있다. 이는 손목굴의 내용물 체적의 증가가 손목굴증후군을 야기하는데. 또한 손목굴증후군의 위험요소로 높은 수치의 LDL-C 를 제시한 Nakamichi 와 Tachibana 의 연구를 근거로 지질 대사 이상은 손목굴증후군을 유발할 것이다(Nakamichi 와 Tachibana, 2005). 그리고 이상지질이 말초신경병증을 유발하는데, 1971 년 처음 Fessel (Fessel 1971)이 혈청 지질이 높은 말초신경병증 환자 6 명을 보고하면서 혈청 지질과 말초신경병증의 연관성에 관심을 갖기 시작하였으며, 이후 Sandbank 등(Sandbank 등, 1971)은 고지혈증이 있는 말초신경병증 환자의 장딴지 신경 조직 검사에서 수초의 심한 변화를 관찰하였다. 또한 McManis (McManis 등, 1994)은 혈청 TG 가 800mg/dl 이상 증가된 환자 6 명에서 감각운동축돌기신경병증(axonal sensorimotor neuropathy)소견을 얻었고 이 중 1 명은 TG 를 교정하는 치료 후 신경병증의 증상이 소실됨을 보고 하였으며, Kaufman (Kaufman, 1995)은 혈청 TG 가 400mg/dl 이상 되는 두 명의 통증성 말초신경병증(painful peripheral neuropathy) 환자를 보고하였고 신경조직검사에서 축돌기의 손상을 보였다. 그리고 Drory (Drory 등, 1999)는 말초신경병증의 증상이 없으면서 혈청 TG 가 400mg/dl 이상 되는 16 명에게서 신경전도검사, 교감피부반응 (sympathetic skin responses), 안정시와 과호흡시 R-R 간격의 변화를 조사하여 6 명에게서 이상소견을 발견하고 높은 혈청 TG 수치는 말초신경병증을 일으키며 이상소견이 나온 이들은 무증상(subclinical) 말초신경병증 상태라고
그들의 궁둥신경(sciatic nerve)을 확인했을 때 대조군에 비해 수초와 축돌기의 손상을 발견하였는데 수초 손상은 과수초화(hypermyelination), 탈수초화 (demyelination) 손상이 둘 다 관찰되었으며 축돌기는 축돌기 자체 손상보다는 신경미세섬유(neurofilament)가 뭉쳐진 것이 일부 관찰되었고 미토콘드리아가 일부 축돌기안에서 축적되어 있는 것을 발견하였다(Sandbank 와 Bubis, 1973). 최근 연구에서는 고중성지방혈증이 지방세포로부터 IL-6, IL-8, GRO (growth regulated oncogene), MCP-1 (monocyte chemotatic protein-1) 등의 분비를 증가시키고 항염증작용을 저하시킨다고 한다(Bassols 등, 2009; Patel 등, 2009). 결론적으로, 이상지질은 손목굴의 염증을 증가시켜 손목굴증후군을 악화시킬 수 있을 것이다. Phalen (Phalen, 1970)은 손목굴증후군은 주로 중년 여성에서 호발하고 연령별로는 40~60 세 사이가 전체 발생의 58 %를 차지하며, 남녀비는 1:3 정도로 여자에게 흔하다고 보고하였다. 인천지역을 대상으로 한 연구에서는 40`~60 세 사이가 전체 발생의 80%를 차지하고 50 세의 평균나이를 보이며, 남녀비가 1:4 정도로 여자가 많다고 보고하였다(최용휴 등, 1999). 본 연구에서 수근관 증후군의 남녀비는 1:4 로 기존의 연구와 비슷한 결과를 보였으나, 연령별로는 40-60 세 사이가 전체 발생의 87%를 차지하였고 평균나이가 56 세로 기존의 연구보다 높게 나타났는데, 이는 주로 40 대 이상을 대상으로 하는 건강 검진 대상자를 대상군으로 선정하였기 때문이다. 최근의 연구에서 손목굴증후군 환자의 LDL-C 와 SNCV 는 역의 연관성이 있고 여성 환자의 TG 와 SNCV 와 역의 연관성이 있으며 LDL-C 의 혈중농도에 따라 수근관 증후군의 발생이 증가한다고 보고하고 있다(Nakamichi 와 Tachibana, 2005). 또 다른 연구에서는 복부비만, 과 TG, 고혈압 및
과공복혈당을 가진 대사증후군과 SNAP 및 CMAP 의 감소와 연관이 있다고 보고하고 있다(Balci 와 Utku, 2007). 이는 혈청내 TG 와 LDL-C 의 수준이 손목골증후군의 위험요인이 될 수 있음을 의미한다. 본 연구에서는 MNCV 를 제외한 모든 신경전도 소견은 TG 의 혈중농도와 양의 상관관계가 있었다. MNCV 는 중증군에서 활동전위를 보이지 않는 경우(no action potential)들이 포함되어 있어 유의한 결과가 나오지 않은 것으로 판단된다. 혈청 TG 수치는 신경생리소견의 중증도에 따른 네 군간에 유의한 차이가 있었고, 특히 경도보다 중등도 이상에서 TG 혈중농도 증가가 뚜렷하였다. 이러한 결과는 혈청 TG 가 손목굴증후군의 유발요인이라기 보다 악화요인으로 작용하였을 가능성이 높음을 시사한다. 연구 2 에서 간접적으로 손목의 체적을 본 손목둘레는 골격의 크기, 남녀에 따라 다를 수 있어 정상군과 손목굴증후군 간에 유의한 차이를 보이지 않은 것으로 보이며, 손목비의 경우 손목의 형태를 측정하는 방법들 중 손목굴증후군을 감별하는 데 민감도가 가장 높고(0.7 을 기준으로 할 때) 가장 많이 사용되는 방법이지만 본 연구에서는 유의한 차이를 보이지 않았는데 이는 환자군이 주로 경도군(3 명)으로 이루어져 명확한 차이를 나타내지 못했을 수 있다(Johnson 등, 1983). 그럼에도 bowing 의 경우 유의한 차이를 보였고 TG 수치와 양의 상관관계를 보였다. 이는 초음파 검사를 통한 bowing 이 손목굴증후군에 영향을 미치는 손목굴내 체적을 가장 잘 반영한다고 할 수 있으며 이러한 결과를 볼 때, 높은 TG 수치는 손목굴내의 체적의 증가와 연관이 있으며 염증성 사이토카인의 분비를 증가시켜 손목굴내의 관절막에 염증을 일으켜 손목굴증후군을 악화시킬 것이다. 연구 1 의 경우 환자군의 BMI 등 비만에 대한 통제가 되지 않았다는 제한점이 있으며 연구 2 의 경우는 환자군
손목굴증후군의 여러 위험요소(과 TG, 비만, 고혈당)를 포함하는 대사증후군이 1 명 밖에 없었지만 추후 대규모의 연구를 통해 이번 연구 결과를 재현하고 비만, TG, 대사증후군 중 어떠한 것이 더 큰 역할을 하는지에 대한 연구가 더 필요할 것이다.
Ⅴ. 결론
본 연구는 우리나라에서 손목굴증후군 환자와 정상인의 혈청 지질을 비교 분석하고 신경생리학적 결과에 따라 환자군을 나누어 혈청 지질과 신경생리학적 결과간의 연관성을 분석한 첫 연구이다. 또한 적은 수이지만, 비만지수, 손목굴의 체적을 대변할 수 있는 지수들을 환자군과 정상군에서 비교하였고 혈청 지질과의 연관성도 보았다. 그 결과 혈청 TG 수치가 손목굴증후군에서 높았고 신경생리학적 결과가 중증을 시사할수록 높은 TG 수치와 연관성을 보였다. 이는 높은 혈청 TG 가 손목굴증후군의 악화요인이 될 수 있음을 시사하며 bowing 과 TG 는 서로간에 상관관계를 보였다. 이후 TG 와 연관성 있는 비만과 고지혈증, 비만 및 당뇨를 포함하는 대사증후군에 대한 연관성 연구가 더 필요할 것으로 보인다.참고문헌
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- ABSTRACT -
Correlation between Serum Lipid Level and Neurophysiological
Findings in Patients with Carpal Tunnel Syndrome
Seung Hyeon Yeo Department of Medical sciences The Graduate School, Ajou University
(Supervised by Professor In Soo Joo)
Carpal tunnel syndrome (CTS) is most common peripheral entrapment neuropathy caused by compression of the median nerve beneath the transverse carpal ligament. CTS is most accurately diagnosed using the patients' descriptions of symptoms and electrophysiological tests that measure nerve conduction through the hand. Recently, high resolution ultrasonography is also accepted as a useful diagnostic tool in CTS. Many previous studies reported various risk factors of CTS, such as obesity, DM, thyroid disease, trauma and so on. Obesity in them is associated with hyperlipidemia and CTS. This study is focused on the relationship between severity of CTS and serum lipid level, and on the relationship between volume of carpal tunnel and serum lipid level.
114 patients with CTS and 74 controls were divided them into 4 groups according to the severity; normal, mild, moderate and severe. And then 4 factors that are serum total cholesterol (TC), triglyceride (TG), low-density lipoprotein (LDL-C) and high-density lipoprotein (HDL-C) are measured in each group. Electrophysiological studies of CTS patients were compatible with CTS. And then 5 patients with CTS and 11 controls were
measured with BMI, abdominal circumference, wrist circumference, wrist ratio and palmar bowing measured by ultrasound. The association between wrist volume and serum lipid level (TC, TG, LDL-C, HDL-C) is analyzed.
In the first study, there was a positive correlation between TG and CTS severity (P<0.001). In addition comparison with moderate group and severe group in both CTS and controls show more significant difference (P<0.001). But TC, LDL-C and HDL-C were not correlated with CTS severity. In the second study, abdominal circumference, bowing and serum TG were statistically significant differences between CTS patients and controls (P<0.05, P<0.0001, P<0.05). There were also a significant positive correlation between bowing and serum TG (P<0.01).
These results suggest that high serum TG can be associated with increased volume of carpal tunnel and may act as aggravating factor of CTS.
Key words : carpal tunnel syndrome (CTS), neurophysiology, lipid, triglyceride, ultrasonography, palmar bowing
