제9장 호흡기계 재활의 물리치료 중재

부산가톨릭대학교 물리치료학과 김 난 수

제9장 호흡기계 재활의 물리치료 중재

(Physical Therapy for Respiratory Diesase) 심 호 흡 계 물 리 치 료

적응증 (Indication)

• 급성 및 만성 질환 : 만성 폐쇄성 폐질환, 폐렴, 확장부전증, 폐색전증, 급성 호흡곤란증

• 수술이나 외상에 따른 흉곽과 복부의 동통

• 기관지 경련과 축적된 분비물에 따른 기도폐쇄

• 근육 약화를 초래하는 중추신경계 손상

• 중증 정형외과적 기형: 척추 측만증/후만증

• 스트레스 관리 및 이완 조절

목표

• 호흡 증진

• 기침기전의 효율성 증진

• 폐 결손(impairments) 예방

• 호흡근의 강화, 지구력, 협조성 향상

• 흉곽 및 흉추 가동성 유지와 증진

• 비능률적이거나 비정상적인 호흡 패턴의 교정

• 이완 촉진

• 발작성 숨가뿐 호흡에 대한 대처 교육

• 전신적 기능 증진

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일반적 원칙

• 집중하여 배울 수 있는 조용한 장소

• 환자의 폐기능 장애와 문제에 대한 호흡운동의 목적과 이유 설명

• 안락하고 편안한 자세와 느슨한 복장(머리와 상체를 45°

상승시킨 hooklying position)

• 휴식과 활동 시 자연스런 호흡상태 관찰 및 평가

• 필요시 이완기법(relaxation technique) 교육

• 환자에게 필요한 호흡패턴 시범

• 휴식과 활동 시 다양한 자세에 따른 호흡패턴 훈련

주의사항

• 강제적 호기 : 기도 교란(turbulence) 증가로 인한 기관지 경련과 기도제한 방지

• 장시간의 호기 : 호흡양상 불규칙적/비능률적

• 보조근과 상흉부로 시작하는 흡기

• 과환기(hyperventilation) : 3~4번의 호기와 흡기 시 마다 한 번의 심호흡을 연습

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환자・가족

평 가

（의학적 ・사회적 ）

운동능력↑

올바른 기기의 사용 ↑ 컴플라이언스↑

자기관리능력↑

병태의 이해↑

QOL↑

ADL↑

병태의 안정↑

입원일수↓

재입원횟수↓

불안↓

사교활동

산소요법 운동요법

컨디셔닝 영양지도 약물요법

환자교육（특히 금연과 일상생활의 지도）

정신적 서포트

포괄적 호흡재활

～기본적 구축과 3개의 큰 흐름～

환자

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Chest wall has a tendancy to recoil outwards.

Lungs have a tendancy to recoil inwards.

When together - both the lungs &

chest wall rest at a different volume then when alone.

Lungs recoil inwards

Chest wall recoils outward

FRC is volume where the inward recoil of the lungs equals the outward recoil of the chest wall.

This is the resting position of the respiratory system.

Compared to their resting position, in vivo – p. 33

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Static Pressure-Volume Curve

Transpulmonary pressure (P_TP) = Alveolar pressure (P_A) - Pleural pressure (P_pl)

Lung &/or Chest wall Volume

RV

FRC 60% of VC

TLC

Transpulmonary pressure Chest wall

Lungs

Respiratory System

Abdominal Pressure

When someone moves from upright to supine

• FRC decreases because the outward recoil of the chest wall is less due to the upward pressure of the abdominal contents

• Thus, the lung and chest wall come to rest at a lower lung volume.

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Abdominal Pressure

FRC increases from head-down to upright.

There is a pleural pressure gradient down the lung – 0.2 cmH₂0/ cm lung

Upper regions are more negative and alveoli have a higher resting volume

 Upper regions ventilate less

At low lung volumes, pleural pressure may actually be positive in some regions &

airways may be closed in dependent regions

 Upper regions ventilate more

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Pulmonary Perfusion

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In Healthy People - Perfusion is greatest in the lowermost or dependent regions of the lungs

Ventilation-Perfusion (V/Q)

. .

Both ventilation and perfusion increase with movement

towards the dependent lung/

Where would ventilation and perfusion be greatest if one was lying on their left side?

Gas exchange is optimal when ventilation-perfusion (V/Q) equals one

Ventilation is wasted if greater than one. Perfusion is wasted if less than one.

. .

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Practical – Acute Respiratory disease

Goals

• to promote basal lung expansion and minimize atelectasis

• to maintain adequate gas exchange.

• to diminish pain, facilitate relaxation, and minimize dyspnea

• to facilitate secretion removal for select patients

• to optimize other aspects of cardiovascular and respiratory system.

Instruct breathing exercises and positioning for two scenarios with

your partner acting as the patient model. Be sure to practice lay terms during your instruction

• Case 3 – Aspiration Pneumonia

• Case 4 – Chest Trauma

Practical – Chronic Respiratory disease

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Goals

• to facilitate relaxation and decrease dyspnea

• to maintain adequate gas exchange.

Instruct breathing exercises and positioning for two scenarios with your partner acting as the patient model. Be sure to

practice lay terms during your instruction

• Case 6 – a patient with stable COPD : positions B, C, D, E

• Case 9 – COPD in an acute exacerbation: positions A, B, C

호흡물리치료 프로그램

For all patients

Based on individual needs 오리엔테이션

초기평가

환자교육

자가 배담법

좌 위

입 위 보 행

보행훈련

트레이드밀 훈련 자전거에르고미터 상지의 근력증강훈련

흉곽모빌라이제이션

호흡근 트레이닝 계단승강 긴장풀기

편안한 자세 호흡 보조법

호흡훈련

휘파람호흡 복식호흡（배와위）

체위 배담법

운동요법

경타법・진동법・흔들기법 호흡 보조법・Huffing・

최해법

呼吸리헤빌리테이션, 運動療法, 2版, 照林社, 2012

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Basic airway clearance techniques

including

 Manual techniques such as

o percussion, vibrations and postural drainage

 cough, huff, active cycle breathing techniques(ACBT)

 newer airway clearance techniques

o flutter device,

o positive expiratory pressure mask

 autogenic drainage

FACTORS THAT AFFECT MUCOCILIARY CLEARANCE

Mucociliary clearance

• damaged by pollutants, smoking, and disease

• decreases with age and sleep

• stimulated by exercise.

• When exposed to irritants, the mucus secretion is increased to protect the airways.

Mucus

• visco-elastic (an equal combination of solid like e.g. spring and liquid like responses).

• Vigorous agitation makes less viscous

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CLINICAL FACTORS THAT AFFECT MUCUS

• Mucus that has decreased viscosity, elasticity, and surface tension but increased water content is less tenacious and easier to expectorate.

• hydration important

• some meds like bronchodilators or mucolytics agents can increase mucus flow.

• Decreased ciliary beat frequency and alteration of the periciliary fluid depth can decrease mucociliary clearance rate.

• Gravity (15 to 25^o head-down position) increases mucociliary clearance especially in diseased populations.

4^th rib

6^th rib 7^th rib 1~2^th rib

T3

T5

T10

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Upper lobe

I - apical segment II - posterior segment III - anterior segment

Middle lobe

IV -lateral segment;

V - medial legment;

lower lobe of the right lung:

VI - apical(upper) segment;

VII - medial (heart) basal segment;

VIII - anterior basal segment;

IX - lateral basal segment;

X - posteror basal

How to do postural drainage technique:

• usually 2-10 min per position for a total treatment time of 30 to 40 minutes.

• mucociliary clearance rate is about 5 to 15 mm/min in the nasopharynx in normal subjects and much lower in the small airways with thick mucus. It will take more than ten minutes for foreign particles to get from the alveoli or the lower airways to the nasopharynx.

The classical postural drainage positions are usually modified in the clinical setting -

• to meet the needs and tolerance of the patient;

• due to non-specific diagnoses or diffuse involvements of lung segments;

• due to the therapist’s work load and time management.

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체위배담법의 목적

 폐합병증의 위험이 있는 환자에게 분비물 축적을 예방

 COPD로 점액이 과도하게 증가하는 환자

 장기간 침상생활 환자

 전신 마취 수술 후 심호흡과 기침을 제한하는 통증을 갖고 있는 환자

 폐내 축적된 분비물 제거

 폐렴, 확장부전증, 폐감염, 급성, 만성 폐질환자

 전신 쇠약자나 노인

 인공기도로 호흡하는 환자

금기증

•심한 객혈

•치료되지 않는 급성 폐질환 : 중증 폐부종, 울혈성 심부전증, 광범위한 늑막삼출증, 폐색전증, 기흉

•심혈관계 불안정성 : 심부정맥, 중증 고혈압, 저혈압, 심근경색증

•최근 신경외과 수술 경력자 ²³ ₂₃

종료

 흉부 X-ray 결과 비교적 깨끗함

 24~48시간 열이 없음

 정상에 가까운 호흡음

 규칙적인 가정 프로그램 수행

수정된 체위배담법

 수정 이유

 울혈성 심부전증 환자는 좌위호흡(orthopnea) 발생 가능

 신경계 수술 후 머리하강 자세가 뇌압 상승 가능

 흉곽이나 심장수술 후 자세변경을 제한 하는 경우

 방법 : 내과적, 외과적 문제에 맞추어 변경

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15~30˚/ 14˝ / 30~35cm

30~45˚/ 18˝ / 45cm

30~45˚/ 18˝ / 45cm

MIDDLE LOBE LINGULA

횡격막 호흡(diaphragmatic breathing)

• 횡격막의 올바른 이용과 호흡보조근의 이완을 통한 호흡조절법 습득

• 환기, 산소공급, 횡격막 하강과 상승운동, 체위배담 중 분비물 이동에 이용

• 3~4번 호흡 후 휴식 : 과호흡 예방

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참고 자료 :

http://www.kocw.net/home/search/kemView.do?kemId=1068731

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

Sit in a relaxed position, hands on stomach.



Breathe in through your nose, feel hands move out.



Breathe out twice as long through pursed lips, feel hands move in.

입술 오므려 호흡하기

(pursed-lip breathing)

• 입술을 오므리고 숨을 쉬게 하는 수동적 호기방법이 기도내 후압(backpressure)을 유도하여 기도를 열리게 하는 좋은

방법으로 고려

• 만성 폐쇄성 폐질환자(COPD)의 발작성 숨가쁜 호흡(SOBA:

shortness of breath attacks)을 조절하기 위해 교육

• 호흡수를 감소시키고, 안정시 1회 흡기용적을 증가하여 지구력을 향상할 수 있음

• 주의 : 부적절하게 입술을 오므려 강제적 호기를 하는 경우는 교육을 피하는 것이 바람직함

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발작성 숨가쁜 호흡의 예방과 관리

• COPD(폐기종, 천식) 환자는 신체적 활동이나 알레르기 물질과 접촉될 때 주기적 호흡발작 가능

• 제한된 호흡기능 범위 내에서 기능적인 ADL

• 방법

- 구부린 자세 → 횡격막 호흡 쉽게 자극 - 필요시 기관지확장기 사용

- 입술 오므려 호흡하기로 호흡수 감소 등

Reference

• 심장호흡계 물리치료 중재학. 대한심장호흡물리치료학회. 범문에듀케

이션. 2014

• 김경 외. 심장호흡물리치료. 정담미디어. 2013

• 심폐물리치료학. 이석민 외. 현문사. 2014

• 심폐물리치료. 남기원 외. 이퍼블릭. 2009

• 呼吸리헤빌리테이션, 運動療法, 2版, 照林社, 2012

• Reid WD. Cardiopulmonary Physical Therapy. SLACK Co. 1998

• http://www.kocw.net/home/search/kemView.do?kemId=1068731

• http://blog.naver.com/caring_witch?Redirect=Log&logNo=5010676090 9&jumpingVid=5EA3B7A195ECE7FDDB1784E49B65315D787C

• http://www.youtube.com/watch?feature=player_detailpage&v=IidNl4x O6Mg

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