노인 비만은 대개 노인이 된 후 생애 처음으로 발생하지는 않는다. 이는 평생 동안 지속되어진 식사 습관과 운동 습관의 결과로 발생하게 된다. 성인은 20대에 최대 신장에 도달하지만, 체중은 대부분 지 속적으로 증가 된다. 흔히 “나이 살이 찐다”라는 말이 있듯이 연령이 10세 증가할 때마다 기초대사율 은 약 2% 정도가 감소하게 되고, 활동량이 줄면서 젊었을 때와 같은 열량을 섭취하더라도 근육량은 줄어들고, 체지방이 축적되면서 비만을 초래하기 쉽다. 노인에서 비만에 관심을 갖는 이유는 과도한 체중의 증가가 육체적 건강에 미치는 영향에 대해 잘 알려져 있기 때문이다.
노인 비만의 원인
1) 에너지 섭위와 소모
지방 조직으로 저장된 과도한 에너지 축적은 칼로리 섭취와 소모 사이의 긴밀한 조절의 불균형으로 인해 초래된다. 지방도는 연령 증가에 다라 증가하는 양상을 보이지만, 종적인 연구에서 총 칼로리 섭 취는 변화가 없거나 혹은 감소된다. 더욱 연령 등가에 따라 식사에 함유된 지방량은 감소되기 때문에 노화에 따른 지방도 증가가 식사에 포함된 지방량의 상대적인 증가에 의해 유발된다고 추정할 수는 없다. 하지만 칼로리 섭취에 대한 자료 분석에는 항상 주의가 필요하며, 남녀 노인 대상자들의 칼로리 섭취 보고는 이중 수소를 이용한 동위원소 측정법에 비하여 적게 보고하는 경향이 있다.
노인은 체중 증감 정도에 따라 에너지 섭취량 조절이 쉽지 않다. 즉 노인은 젊은 대상자에 비해 체 중 감량 후 에너지 섭취가 적절하게 늘어나지 않으며, 체중 증가 후 에너지 섭취를 적절하게 줄이지도 않는다.
연령 증가와 관련된 비만은 에너지 소모의 감소와 연관된다. 안정시 대사율과 연령 사이에 연관성이 있다. 반면 안정시 대사율 감소는 제지방 조직의 감소에 의해 많은 부분이 설명될 수 있지만, 일부 원 인은 아직 분명하지 않다.
Peohlman은 안정 시 대사율 감소는 비활동성과 연관되며, 노인 남성에서 지구력 훈련 후 정상으로 회복됨을 보였으나, 일부 연구에서는 노화와 관련된 안정시 대사율 감소가 지구력 훈련으로 호전됨이 관찰되지 않았다. 음식의 발열 작용(thermic effect of food, TEF)은 연령 증가에 따라 감소되며, 안정시 대 사율은 나이 자체보다는 비활동성과 더 관련성을 보인다. 더욱이 음식의 발열 작용의 다양성으로 이후 체중 증량 정도를 예측하기는 어렵다.
노인 비만과 영양
김 성 래
가톨릭대학교 의과대학 내분비대사내과학교실
2) 비활동성
에너지 소모의 구성중 신체적인 활동으로 소모되는 에너지인 운동으로 인한 발열효과는 개체간에 가장 큰 차이를 보인다. 노인은 젊은 성인에 비해 활동성이 줄어들며, 이 활동성의 차이는 연령에 따 른 지방 축적의 많은 부분을 설명할 수 있다. NHANES-I 연구에서 오락적인 육체적 활동과 체중 증량 사이의 연관성을 10년간 추적 관찰하여 육체적 활동과 체중사이에는 역상관관계가 있음을 보고하였다.
육체적 확동 감소와 체중 증량사이에는 밀접한 상관성이 있었으며, 육체적 활동이 적은 군과 많은 군 을 비교하였을 때 체중 증량의 상대적인 위험도가 남성은 3.1이었고, 여성은 3.8이었다. 이 활동도는 자유로운 생활 속에 에너지 소모를 평가함으로써 가장 잘 측정할 수 있다. 신체적인 활동도의 감소는 체지방률 증가와 연관된다.
3) 지방 산화
노화에 따른 비만과 연관된 기전으로 지방산화 이상이 있다. 최근 노인에서 지방산화가 기저상태, 운동 시 및 식사 후 감소되어 있다는 연구 결과가 보고된 바 있다. 지방 산화의 감소가 제지방 조직의 절대적인 감소, 노화된 제지방 조직의 지방 산화능력 감소, 혹은 여성 호르몬, 남성 호르몬, 성장 호르 몬 및 DHEA 등의 호르몬에 의한 지방 산화의 비정상적인 조절에 의한 것인지 여부는 불분명하다.
연령에 따른 지방 분포의 변화
1) 체지방 분포의 의의
여성에서 지방조직은 둔부, 대퇴부의 피하조직에 대부분 분포하며, 비만 여성은 전형적으로 하체 비 만 양상을 보인다. 반면 남성은 지방 조직이 몸통부위에 주로 분포하며, 상체 비만 양상을 보인다. 몸 통 주위 지방조직은 피하 및 복강내 지방축적에 의한 체중 증가가 두드러지므로 복부 혹은 내장 비만 이라 한다.
상체비만은 하체비만에 비해 대사증후군과 밀접하게 관련되어 있으며, 인슐린 저항성이 더 증가되어 있다. 대사적으로 활성화된 물질이 순환 혈액내로 배출한다는 가설과 내장의 지방조직에서 분비된 물 질이 간문맥을 통해 간으로 들어가 대사증후군을 악화시키는 작용을 한다는 가설이 있다.
2) 노인에서 체지방 분포의 변화
비만과 연관된 대사이상의 많은 부분이 지방의 중심성 분포와 강력한 독립적 연관성을 보인다. 하지 만 남녀 모두 연령이 증가함에 따라 지방의 중심성 분포 양상이 더욱 증가함은 잘 알려져 있지는 않 다. 노인에서는 체지방량 정도에 무관하게 더 중심성 지방 분포를 보인다. 한 단면적 연구에서 60∼80 세 사이 연령대의 남성 혹은 여성에서 지방분포는 연령에 따른 변화 혹은 차이가 없었다. 이는 지방이 중년과 초기 노년기에 최대로 축적됨을 시사한다.
복강내 지방축적은 비만에 동반된 대사 질환과 독립적으로 연관되어 있음이 알려져 있다. 노인은 체 질량지수 혹은 체지방률 정도에 무관하게 복강내 지방이 더 많이 축적된다. 연령 증가에 따른 복강내 지방은 남성에서는 지속적으로 축적되며, 여성에서는 폐경 이후에 가속적으로 축적된다.
지방 분포에 인종적 차이가 있음에도 불구하고, 연령증가가 어떤 영향을 주는 지에 대해서는 상대적 으로 많이 알려져 있지 않다. 폐경 전에는 아프리카계 미국인이 백인 여성에 비해 체지방이 더 중심성
분포 양상을 보이지만, 연령 증가에 따른 체지방 증가 정도는 두 인종 간 차이가 없다.
3) 여성의 폐경과 비만
여성에서 폐경과 관련된 지방도 혹은 지방 분포에 대한 연구에서 폐경 후 여성에서 비만과 심혈관 계 질환 사이 혹은 비만과 일부 종양사이에 연관성이 알려져 있다. 여성의 체중 증가는 폐경기 무렵에 최대로 증가 증가하며, 체질량지수 혹은 체중 정도와는 무관하게 체지방량이 상대적으로 증가한다. 폐 경에 동반된 체중 증가는 폐경 자체보다는 연령 증가와 더 연관성이 있다는 연구보고도 있는 반면, 체 중 증가가 폐경과 특별한 연관성을 가지며, 체질량지수, 총 체지방량, 중심성 분포 및 복강내 분포가 증가된다는 보고도 있다. 최근 44∼48세 여성 35명을 6년간 추적 관찰한 종적인 연구에서 폐경 후 제 지방조직의 감소와 체지방, 허리-둔부 둘레비 및 인슐린 분비가 유의하게 증가하였으며, 이는 폐경 후 여성의 신체 활동과 안정시 에너지 소모량 감소와 관련성이 있었다. 폐경기 여성을 전향적으로 2∼3년 간 추적한 위약-대조군 연구에서 호르몬 대치 요법은 제지방 조직에 영향을 주지 않으면서 복부지방 축적을 예방하였다는 결과가 보고된 바 있다.
노인에서 비만으로 인한 건강상의 문제
비만으로 인한 건강상의 문제는 체중, 체지방 분포, 성년기에 체중 증가의 정도 및 비활동적인 생활 양식에 영향을 받는다. 비만은 당뇨병, 고혈압, 이상지질혈증 및 심혈관 질환과 연관성이 있으며, 인슐 린 저항성이 근본적인 공통원인으로 고려되고 있다. 또한 질환에 따라 비만과의 연관성의 다소 차이는 있지만, 담낭질환, 수면중 무호흡증, 퇴행성 관절염, 고 요산혈증, 통풍, 생식호르몬 이상, 수정 이상, 요통 및 일부 종양과 관련되며 비만한 사람은 마취시 위험도가 증가한다(Table 1).
1) 인슐린 저항성과 제2형 당뇨병
인슐린은 포도당의 흡수, 산화 및 저장을 촉진하며, 포도당을 순환계로 유리되는 것을 억제하는 작 용을 한다. 인슐린 자극에 따른 포도당의 흡수, 산화 및 저장되는 주된 장소는 근육이며, 포도당 생성 의 주된 장소는 간이다. 인슐린 저항성은 초기에는 고인슐린혈증을 유발하며, 이는 심혈관계 질환의
Table 1. 비만에 동반될 수 있는 질환(세계보건기구, 1997)
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고도의 동반 위험성 중등도의 동반 위험성 경도의 동반 위험성
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당뇨병 관상동맥 질환 악성종양(폐경후 여성의 유방암,
자궁내막암, 대장암)
담낭 질환 고혈압 생식 호르몬의 이상
지질대사 이상 관절염(무릎) 다낭성 난소 낭종
인슐린 저항성 고요산혈증/통풍 수태이상
호흡 곤란 허리통증
수면중 무호흡 마취시 위험도의 증가
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독립적인 위험인자로 알려져있다.
인슐린이 근육에서 포도당 이용을 자극하는 능력과 혈중 유리지방산을 억제하는 능력이 복부 비만 에서는 저하되어 있으며, 혈중 유리 지방산 농도의 증가는 근육과 간에서 인슐린 감수성을 감소시키 며, 인슐린 저항성을 유발할 수 있다. 따라서 지방 조직에서의 유리 지방산 방출 조절 이상은 포도당 대사와 관련된 인슐린 저항성의 중요 요인이다. 고인슐린 혈증과 인슐린 저항성은 체중 변동과 밀접하 게 연관되어있다. 인슐린 저항성은 복강내 지방 축적과 특히 밀접한 연관성이 있다. 인슐린 저항성을 동반한 상태에서도 비만한 사람의 대부분에서 당뇨병이 발병하지는 않는다. 이는 당뇨병의 발병에는 비만에 의한 인슐린 저항성과 인슐린 분비 장애 등의 당뇨병 유발 인자들 사이의 상호 작용을 필요로 함을 제시한다. 하지만 비만은 당뇨병의 주된 위험인자로 비만 유병률 증가에따라 당뇨병 발병률이 증 가하며, Colditz 등은 간호사 연구에서 체질량지수 29∼31 kg/m2 인군이 체질량지수 22 kg/m2 이하 군에 비해 제2형 당뇨병 발생 위험도가 28배 증가하며, 체질량지수 35 kg/m2이상일 경우에는 93배 증가한다 고 보고하였다. 문 등은 우리나라에서는 서구인에 비해 상대적으로 적은 체질량지수에서 당뇨병과 고 혈압의 빈도가 유의하게 증가됨을 보고하였다.
30세 이후 매 10년 연령 증가에 따라 공복혈당은 1∼2 mg/dl, 식후 혈당은 10∼20 mg/dl씩 증가된다.
노인에서 제2형 당뇨병은 흔한 만성 질환으로 65세 이후 20% 이상에서 발생하며, 이들 중 반수는 진 단되지 않은 상태로 지낸다. 당뇨병과 내당는장애는 과거 노화에 의한 것으로 생각되었으나, 최근에는 연령 증가와 관련된 인슐린 감수성과 내당능의 변화는 신체 구성과 지방분포의 변화 및 비 활동성에 의한 것으로 설명된다.
2) 생식 질환
남성 생식선 저하증은 지방 조직의 증가와 관련되며, 특히 복부 축적과 관련된다. 지방 조직의 증가 는 아로마타제 활성도를 증가시키며, 테스토스테론이 에스타라디올로 전환이 증가된다. 증가된 에스트 라디올 혹은 에스트론은 체중에 비례하며, 체중 감량 후 감소되는 양상을 보인다. 지방 분포는 여성 복부 비만과 유사한 양상을 보이고, 남성형 유방이 관찰될 수 있다. 이로부터 테스토스테론 농도는 더 욱 감소되며, 복부 지방의 축적은 더욱 증가된다. 내장 비만 남성에서 상대적인 생식선 저하증의 교정 은 지방 조직량을 감소시키고, 내당능 장애와 지단백 이상을 회복시킬 수 있음이 보고된 바 있다. 비 만 남성의 테스토스테론 농도는 체중이 감소되면 증가한다. 비만 남성에서 여성호르몬 생성 증가에도 불구하고 성적 충동, 성적 능력, 이차성징, 고환의 크기 및 정자 발생 면에서 정상으로 생식장애의 징 후와 증상은 거의 없다.
비만 남성에서 혈중 총 테스토스테론 농도가 낮은 것은 생물학적으로 비 활성화된 결합 테스토스테 론 감소를 반영하기 때문이다. 실제적으로 여러 연구에서 비록 비만 남성에서 혈중 테스토스테론 농도 가 낮더라도 유리 테스토스테론은 증가한다. 이와 같은 혈중 총 테스토스테론 농도의 감소와 유리 테 스토스테론의 증가는 테스토스테론과 결합하는 가장 주된 순환 단백질인 성호르몬 결합글로불린 (SHBG) 농도의 감소를 반영한다.
3) 심혈관 질환
프래밍함(Framingham) 연구에서 비만은 관상동맥 질환, 뇌졸중, 혈성 심부전 등의 심혈관 질환의 독 립적인 위험인자임을 보고하였다. 이들 질환 위험도에서 허리와 둔부 둘레비가 가장 중요한 예측인자 였다.
이상지질혈증은 비만에서 흔히 관찰되며, 특히 중심성 비만 혹은 복강내 체지방 분포와 연관성을 보 인다. 특히 복부비만은 LDL 콜레스테롤, VLDL 콜레스테롤 및 중성지방의 증가와 HDL 콜레스테롤의 감소와 연관된다. 노인에서도 이와 유사한 변화가 관찰되며, 이들 이상은 비만한 노인 및 비비만 노인 모두에서 관찰된다. 노인에서 아포지단백 이상으로 Apo B 증가와 Apo A1 감소가 알려져 있다. 이는 밀도가 높은 LDL 콜레스테롤의 증가와 함께 중심성 비만에서 기존에 보고된 이상과 유사하며, 동맥경 화증 위험의 증가와 연관성이 있다.
비만은 고혈압과 연관된다. 이 경우 말초혈관 저항의 상승, 심박출량 상승, 교감신경계 긴장도의 상 승, 염분 예민도 상승 및 인슐린과 관련된 염분 저류 증가 등이 관련이 있으며, 때로 중등도 체중 감 소에 반응한다. 노인에서 고혈압의 유병률은 내우 높으며, 65세 이상에서 30∼50% 사이로 추정된다.
4) 기능적인 문제
기능적인 상태는 노인의 평가와 치료에 매우 중요하다. 비만이 노인에서 기능적인 상태에 얼마나 영 향을 주는지를 고려함이 필요하다. 비만은 노인에서 퇴행성 관절염 및 기증적인 저하와 연관된다고 한 다. 최근 노인 남성에서 기저 허리둘레와 허리둘레의 증가를 30년간 추적 관찰하여 이들 두 변수 모두 가 수면 시 호흡장애를 예측할 수 있다는 연구 보고가 있다.
5) 종양과의 연관성
비만은 식도, 대장, 직장, 췌장, 간, 전립선, 유방 및 자궁내막 등의 암으로 인한 사망률의 증가와 연 관되어 있다.
노인 비만 치료
1) 노인 비만에서 체중변동이 사망률에 미치는 영향
비만 혹은 체중증가와 심질환, 당뇨병 및 모든 원인에 의한 높은 사망률 사이의 연관성을 뒷받침하 는 강력한 근거들이 존재하지만, 과도한 체중 감량이 장기간 동안 미치는 영향은 명백하지 않다.
비만 관련 질환이 있는 중년환자에서 식사에 의한 체중감량은 결과에 긍정적인 영향을 주는 반면 체중 증감의 변동을 보이는 것은 약 영향을 준다는 보고들이 있다. 지방 감량은 건강의 호전과 관련되 지만, 체중만의 감소는 악영향을 줄 수 있다. 이러한 개념은 일부 상황에서 체중 감량 시 제지방 조직 감소가 동반될 가능성이 있는 노인에서 특히 중요하고, 따라서 의사들은 노인에서 체중감량을 권고할 때 매우 신중하여야 한다.
2) 노인에서 식사요법에 의한 체중 감소 연구
Williamson 등은 중년의 대상자에서 의도적 체중 감소는 이점이 있는 반면 연령증가와 관련된 일반 적인 제지방 조직 감소는 체중 감량 식사에 의해 악화될 수 있다고 하였다. 최근 평균 60세의 건강한 비만 노인을 대상으로 10개월간 칼로리 제한을 실시한 연구에서 대상자들은 체중이 9.3 kg 감량되었으 며, 이 중 단지 23%만이 제지방 조직으로 감소되었다. 이는 평균 66세의 건강한 남성 비만 노인 16명 에서 1,200 kcal의 제한 식사를 실시한 다른 연구와 유사한 결과를 보였다.
정상 내당능을 보이거나 혹은 내당능장애가 동반된 중년 및 노년의 대상자(평균 연령 60세)에서 9개
월간의 저 칼로리 식사가 인슐린 분비와 당내성에 미치는 영향을 비교한 연구에서 평균 9 kg 체중 감 량 후 당부하 검사 시 당부하 면적의 유의한 감소가 관찰되었다. 이 당부하 면적 감소는 허리둘레 감 소와 연관성이 있었다.
3) 호르몬 보충요법
노화와 관련된 성장호르몬 인슐린양 성장인자 축의 반응이 저하된다. 이러한 변화는 나이 증가에 따 른 제지방 조직 감소와 관련되며, 노인에서 발견되는 중심성 비만의 증가를 설명할 수 있다. 성장호르 몬 결핍 성인에서 성장 호르몬 보충은 총 지방 및 중심성 지방의 감소를 유발한다. 하지만 노인에서 성장호르몬 보충이 부작용 없이 제지방 조직, 뼈, 지방 특히 힘과 기능에 긍정적인 효과를 주는지에 대해서는 아직 논란의 여지가 남아있다.
최근 성장호르몬과 남성호르몬을 건강한 노인 남성에서 보충하여 총지방, 내장지방 및 복부피하지방 의 유의한 감소됨이 보고된 바 있다. 총 지방과 복부 피하지방만이 위약군에 비해 유의하게 감소되었 다. 여성호르몬 투여주이거나 투여하지 않는 여성에서 성장호르몬 투여로 이와 유사한 결과는 관찰되 지 않았다.
남성에서 남성호르몬은 나이 증가에 따라 감소된다. 이러한 변화가 남성에서 나이 증가에 따른 비만 에 어떠한 역할을 하는지 혹은 노인에서 남성호르몬 보충만으로 지방 감소에 효과를 보인다는 점에는 논란의 여지가 남아있다.
DHEAS (dehydroepiandrosterone sulfate)는 사람에서 가장 풍부한 스테로이드 호르몬으로 30대에 최대로 상승되며 이후 점차로 감소된다. 이는 남성호르몬으로 변화되며 에스트라디올로 방향화되기 때문에 DHEAS 농도는 연령 증가에 따라 발생하는 성호르몬과 관련된 지방 축적과 분포의 결정 인자로 추정 된다. DHEAS 농도가 낮은 사람들을 대상으로 DHEA 보충 연구는 비록 양은 적지만, 지방 감소 효과 에 대한 일부 근거를 보여주고 있다.
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