노인성 골다공증의 관리
변 동 원
순천향대 부천병원 내분비-대사내과
골량이 감소된 노령에서는 활동성의 저하와 몸의 균형 감각의 저하, 지각 및 인지 능력의 소실로 인 하여 잘 넘어지고, 부딪치게 되어 쉽게 골절이 발생하게 된다. 우리나라는 경제력의 증가로 삶의 질의 향상과 더불어 여성의 평균연령이 약 80세까지 늘어나 폐경 후 무려 30년 이상의 삶을 지내게 되어 노인성 골다공증의 발생이 큰 사회 문제로 등장하게 되었다. 골다공증은 정신적인 황폐화 없이 육체적 인 기능 장애를 유발하여 윤택한 노년 생활의 유지에 막대한 장애를 유발하고 있다. 최근 한국 갤럽 조사의 결과를 보면 45세에서 69세의 한국여성의 골다공증에 대한 인지도는 96.3%인데 비해 골다공증 검사를 시행한 경우는 약 43%정도(23%는 의사권유로, 20%는 자발적으로 검사) 밖에 안 되며, 골다공 증으로 진단 받고도 약 60%만이 치료를 하고 있는 실정이다. 이러한 골다공증에 대한 미비한 치료 및 관리가 5～10년 후 발생되는 노인성 골다공증의 심각성을 악화시켜 골절로 인한 사망률이 증가되고 있는 것이다. 특히 노인 남성에서의 대퇴부 골절은 여성에서보다 사망률이 더 높은 것으로 보고되고 있다1). 그러므로 노인성 골다공증을 관리하기 위해서는 사춘기 때부터 근본적인 최대 골량의 증가와 폐경 후부터는 바로 적극적인 골다공증 환자의 발견을 위한 정확한 진단과 적절한 치료에 대한 교육 이 중요하며 일단 적절히 처치되지 않은 경우나 이미 노인성 골다공증이 발생된 경우에는 이후라도 적극적으로 대처해야겠다.
노인성 골다공증(제 2형 골다공증, senile 또는 age-related osteoporosis)의 병태생리
폐경후 에스트로젠 결핍으로 발생되는 폐경 후 골다공증(제1형 골다공증)에서는 골 흡수가 증가되어 혈중 칼슘이 증가되고, 이에 따라 부갑상선 호르몬(PTH)의 분비가 감소되고, 따라서 장내의 칼슘 흡수 가 낮아지는 결과로 주로 해면골(trabecular bone)에서 골다공증이 발생하게 되는 반면, 약 76세 이상 되 는 노령에서 발생되는 노인성 골다공증에서는 골형성에 관여하는 조골세포(osteoblast)가 연령에 따라 감소하게 되고, 신장에서 vitamin D대사에 관여하는 1α-hydroxylase효소의 생성 감소로 인해 활성형인 1,25(OH)2-vitamin D3의 생성이 낮아지고, 이에 따라 장내 칼슘 흡수가 적어지게 되어 혈중 칼슘의 부 족이 발생되고 이차적으로 PTH가 증가하게 되어 골로부터 칼슘을 유리시켜 혈중 칼슘을 보충하게 된 다. 이런 경우 골손실은 급격하게 발생되지는 않으며, 발생장소는 해면골과 피질골(cortical bone) 모두에 서 발생하게 된다. 남녀의 비는 1：2 정도이다.
Characterization of the two main types of osteoporosis
Type I Type II
Age(yr) Age(yr) Sex ratio(F:M) Sex ratio(F:M) Type of bone loss Type of bone loss Rate of bone loss Rate of bone loss Faracture Faracture sites sites Parathyroid function Parathyroid function Calcium absorption Calcium absorption Metabolism of 25OH Metabolism of 25OH- -D D to 1,25(OH)2D to 1,25(OH)2D Main causes Main causes
51 51 - - 75 75 6 : 1 6 : 1 Mainly
Mainly trabecular trabecular Accelerated Accelerated
Vertebrae & distal radius Vertebrae & distal radius Decreased
Decreased Decreased Decreased Secondary decrease Secondary decrease Related to menopause Related to menopause
> 70
> 70 2 : 1 2 : 1 Trabecular
Trabecular & cortical & cortical Not accelerated Not accelerated Vertebrae & hip Vertebrae & hip Increased Increased Decreased Decreased Primary decrease Primary decrease Related to aging Related to aging
Age-related osteoporosis Aging
Bone formation Bone formation (cellular level) (cellular level)
Intestinal resistance Intestinal resistance
to 1,25(OH) to 1,25(OH)
22D D
25
25OH OH- -D 1a D 1a- -hydroxylase hydroxylase activity activity
1,25(
1,25(OH) OH)
22D D production production Calcium absorption Calcium absorption Secondary
Secondary hyperparathyroidism hyperparathyroidism Bone loss
Bone loss
노인성 골다공증의 예방 및 관리
일반적인 골다공증의 예방과 같이 노인성 골다공증의 발생의 예방은 근본적으로 골량이 급격히 증 가하는 사춘기 때 충분한 영양과 칼슘 섭취, 운동으로 최대 골량을 높임으로써 노령 후 골다공증이 발 생되는 것을 막는 것이 제일 중요하고 기본적인 개념이며, 다음으로는 폐경이 발생되어 급격한 골소실 이 일어나는 시기에 적당한 운동과 더불어 적절한 약물 치료를 동반하여 폐경 후 골다공증의 발생을 억제하는 것이 두 번째로 중요한 개념이다. 이러한 노인성 골다공증의 예방은 궁극적으로 골절을 예방 하여 노년 삶의 질의 향상에 있다고 할 수 있다.
1. 주위 생활 환경의 개선
노령에서는 활동성의 저하와 몸의 균형 유지력의 저하, 지각 및 감각 능력의 소실로 인해 잘 넘어지 거나 떨어져 골절이 쉽게 발생될 수 있으므로 이에 대한 대비책을 마련하여야 한다, 즉 노인이 생활하 는 주변 환경을 세심히 관찰하여 넘어지거나 떨어질 수 있는 환경을 개선시킬 수 있는지 주의 깊게 살펴보아야 한다. 가파른 계단의 보수, 미끄러운 욕실에 깔판설치, 불안정한 의자 제거, 밝고 따뜻한 환경의 유지 등에 대해 점검해야한다. 그 외에 심한 음주 등으로 인해 부딪치거나 넘어지는 것을 막아 야 하며, 시력감퇴의 교정 등도 필요하다.
2. 만성질환 및 내분비 질환의 관리
노령에는 이차적으로 많은 만성 질환을 동반하고 있는 경우가 있으므로 이에 대한 점검에 주의하여 야한다. 당뇨병, 갑상선 기능 항진증, 부갑상선 기능 항진증, 쿠씽씨 병, 성선 저하 등의 내분비 질환을 점검하여야하며, 만성 간 질환, 칼슘 섭취 부족, 스테로이드약제, 수면제, 혈전방지제 등 다양한 약제의 복용여부도 확인하여야하고, 그 외에도 천식이나 만성폐쇄성 호흡기 질환, 다발성 골수종 등의 동반여 부도 확인하여야한다.
3. 영양 관리
나이가 들게 되면 장 기능의 저하뿐만 아니라 치아의 부족으로 충분한 양의 식사를 하지 못하거나 소화 장애로 영양부족 현상이 발생할 수도 있다.
가장 기본적인 칼슘은 골량을 유지하는데 제일 중요한 영양소 중 하나이며, 일일 요구량은 약 1000
～1500 mg이다. 칼슘 섭취를 저하시키는 요인은 제한된 낙농제품섭취, 과일과 야채의 섭취 부족, 소다 와 같은 음료수 등이다. 적당한 단백질의 섭취는 골기질의 생성에 필수적이며, 여러 효소의 보조인자 인 마그네슘은 골 기질과 골 무기질 대사에 도움이 된다. 그외 비타민 D는 장관내 칼슘의 흡수를 증 가시키고, 신장에서 칼슘의 재흡수를 증가시켜 골량을 증가시킨다. 일일 요구량은 성인에서 400～600 IU이다. 그리고, 담배, 알콜의 섭취는 골량 소실에 큰 영향을 끼치므로 금연과 금주를 지키도록 한다.
4. 적절한 운동요법
규칙적인 운동은 모든 연령에 있어 건강에 도움이 된다. 유산소 운동은 근력 및 골량과 매우 밀접한 상관관계가 있지만 달리기, 줄넘기, 등산, 테니스 등의 과도한 체중부하 운동은 노령에는 적절치 못할 수 있다. 걸을 수 있으면 1주일에 3회 이상 30～40분 씩 빠른 걸음 으로 걸어 등에 땀이 배어날 정도 면 노년에 충분한 운동량이 될 수 있다. 무릎 부상이나 척추 이상으로 걷지를 못할 때는 수영, 자전거 타기 등의 운동도 도움이 될 수 있다.
5. 정기적인 건강관리
노령에서는 조그마한 병변이 시기를 놓쳐 갑자기 큰 병으로 발생하는 경우가 많으므로 정기적인 점 검을 통해 관리하여야한다. 우선 기본적인 전혈 검사(CBC), 간기능검사, 소변검사, 소변내 칼슘배설량, 갑상선 및 부갑상선 호르몬 검사, ESR, 25(OH)Vit.D, 골표지자, 골밀도 측정 등 정기적인 점검이 필요 하다.
노인성 골다공증의 치료
현재 주로 사용되는 골다공증 약제는 대부분이 골 흡수 억제제로서 현재까지 미국 식약청(FDA)으로 부터 골다공증의 예방 목적으로는 에스트로젠, 비스포스포네이트 계열의 알렌드로네이트, 리세드로네 이트, SERM (Selective Estrogen Receptor Modulator) 계열의 랄록시펜만이 승인 되었으며, 치료 목적으로는 알렌드로네이트, 리세드로네이트, 랄록시펜, 칼시토닌, PTH 만이 승인되어 있는 실정이다. 한편 노인성 골다공증의 경우 병태생리가 비타민 D 대사장애와 조골세포의 기능장애이므로 칼슘과 비타민 D의 기 본적인 보충과 골형성 촉진제의 병합요법이 중요하지만 아직 현실적으로 골형성 촉진제의 임상적 사 용이 제한되어 있어 골 흡수 억제제와의 병합요법이 주로 사용되고 있는 실정이다.
1. 칼슘 & 비타민 D
노령에서 칼슘과 비타민 D의 보충은 필수적이고 기본적이다. 그러나 칼슘 자체만으로는 폐경 후의 골 손실을 예방 할 수 없으며, 다른 골 흡수 억제제 등과 병행하여 사용하여야만 효과를 볼 수 있다.
폐경 후 여성에서 일일 필요량은 약 1,200～1,500 mg 정도 필요하므로 우리나라 여성의 하루 평균 칼 슘 섭취량이 약 400～600 mg 임을 고려할 때, 폐경 후 여성에서 약 600～1,000 mg 정도의 보충이 필요 하다. 칼슘 흡수를 증가시키기 위해서 또는 비타민 D가 부족한 사람에게서 비타민 D제제를 단독으로 또 는 칼슘과 함께 사용할 수 있다. 종류로는 vit. D2 (ergocalciferol), 25-hydroxyvitamin D (25-OHD, calcifediol), 1α-hydroxyvitamin D (1α-D), 1,25-dihydroxyvitamin D (1,25(OH)2D, calcitriol) 등이 있다. 이중 활성 비타민 D인1,25 (OH)2D와 1α-D의 경우 그 효과가 더 좋은 것으로 알려졌으나 여러 보고에 의하면 칼슘과 비 타민 D의 투여는 폐경 직 후의 골 손실을 예방하기에는 충분치 못하며, 햇빛의 노출이 적은 노령에서 장관기능의 칼슘 흡수 장애가 있거나 골통을 동반한 골조성증의 경우 사용될 수 있다. 그러나 활성 비 타민 D의 경우 일반 비타민 D보다 고칼슘 혈증, 고칼슘 뇨증이 더 흔히 동반되므로 정기적으로 혈청 및 소변의 칼슘(100～250 mg/day)을 측정하여 용량 조절을 해야 한다.
2. 여성 호르몬 보충요법(HRT)과 비스포스포네이트와의 병합요법
여성호르몬의 보충이 폐경 후 여성에서 효과적으로 골손실을 예방할 수 있음은 잘 알려져 있으며, 비스포스포네이트는 파골세포의 작용의 저하와 아폽토시스를 유발시켜 강력하게 골흡수를 억제하는 작용을 한다. 약간의 작용기전이 다른 두 약제의 병합 필요성은 호르몬치료를 장기간 시행한 후 둔화 된 골밀도 상승을 보충하기 위해 또는 중증 골다공증 환자나 심한 노인성 골다공증환자에서 급격한 골밀도의 상승으로 골절을 예방하기 위한 방편으로 여러 연구에서 시도되었다.2) 대부분은 폐경후 골다 공증 환자를 대상으로 연구가 되었으나 일부에서 노인성 골다공증 환자가 포함되어 있으므로 몇 연구 를 살펴보았다. 가장 대표적인 연구는 1999년도 미국에서 Lindsay 등이 발표한 논문3)으로 1년 이상 HRT를 시행 중인 428명의 폐경 후 여성(61.5±8.8세)에서 10 mg의 알렌드로네이트 투약군과 위약군 투 약군과의 이중 맹검실험을 1년간 시행하여 요추골에서 3.6% vs 1.0%, 대퇴부 상부돌기에서 2.7% vs 0.5%로 의미있는 골밀도의 상승을 관찰하였으며, 골흡수 표지자와 골형성 표지자에서도 6개월 이후 의미있는 추가 억제효과를 관찰하였다. 비록 짧은 기간이라 골절 예방효과는 관찰하지 못하였지만 소
공증이 발생한 폐경 후 여성(64.9±0.5세)을 대상으로 한 다른 연구 에서도 같은 결과를 보여 요추골 골밀도가 각 각 10.4%, 7.3%, 6.8%로 HRT와 에티드로네이트를 병합하여 사용한 군에서 더 많은 골밀 도의 상승을 보였으며, 대퇴골두에서도 각 각 7.0%, 4.8%, 0.9%로 역시 병합요법에서 좋은 결과를 보 여 주었다.
이러한 HRT와 비스포스포네이트와의 병합요법은 HRT 단독요법 또는 비스포스포네이트 단독요법보 다 월등한 골밀도의 상승을 보여 보다 효과적인 골절 예방효과를 얻을 수 있지만 현재 국내의 의료보 험 규정상 병합요법에 대해 인정되어 있지 않아 시행에는 문제가 있다. 또한 노인성 골다공증에서는 아직 정립된 연구 결과가 없는 실정이나 골형성 촉진제가 개발될 때 까지는 가장 효과적인 골밀도 상 승 방법 중 하나이다.
3. HRT와 calcitonin과의 병합요법
칼시토닌의 가장 잘 알려진 연구는 2000년도에 보고된 PROOF 연구(Prevent Recurrence of Osteoporotic Fractures Study)5)로써 1255명의 폐경 후 여성에서 5년간의 이중 맹검 연구 결과 200 U의 비강분무용 칼 시토닌 사용군에서 척추 골절을 33% 정도 예방하였고, 효과적인 진통작용을 보고하였지만 골밀도의 상승은 HRT나 비스포스포네이트에 못 미치는 결과를 보여 병합요법의 시도가 진행되었다. 대표적인 것은 1988년 Lancet6)에 보고된 2년간의 초기 폐경 여성(54.9세)에서 HRT와 주사용 칼시토닌의 병합요법 군과 HRT 단독군과의 비교연구에서 정량적 컴퓨터 단층촬영 결과 척추 골량의 상승이 +1.3±1.1% vs -1.1±1.7%로 HRT와 주사용 칼시토닌의 병합요법군에서 의미 있게 상승하였고, 다른 연구7)에서도 HRT와 비강분무용 칼시토닌의 병합요법군이 HRT 단독군보다 척추 골밀도가 11.2% vs 2.5%로 의미있 는 증가를 보였으며, 이러한 증가는 1년 내에만 국한되는 것으로 보고되었다. 이로써 골절과 통증이 동반된 중증 골다공증 환자나 노인성 골다공증 환자에서 HRT 사용에 문제가 없고, 소화기 장애로 다 른 약 복용에 문제가 있는 환자에서 비강분무용 칼시토닌을 약 1년간 정도는 고려 해볼 만한 병합요 법으로 생각된다.
4. HRT와 monofluorophosphate와의 병합요법
고령에서 골밀도가 상당히 낮아있는 환자에게는 이론적으로 골흡수억제제와 골형성촉진제의 병합요 법이 요구되어 현재 골형성 촉진제로 알려져 있는 플루오라이드가 연구되어져 왔다. 그러나 플루오라 이드는 기존 연구에 의하면 골량을 효과적으로 증가시키지만 무기질화의 장애로 인한 골의 질의 저하 가 초래되어 오히려 골절의 빈도가 증가한다는 보고가 있어 그 사용에 제한이 있어왔으나 1995년8)들 어 저속 분비형 플루오라이드(slow-release sadium fluoride)와 화학적 구성이 좋은 모노플루오로포스페이트 (monofluorophosphate, MFP) 등이 사용되면서 많은 연구들이 진행되었다. 대표적인 연구는 1999년도에 Alexandersen 등9)이 고령의 60～70세의 폐경여성에서 2년간 HRT와 MFP를 병합투여한 군과 HRT 단독 투여군, MFP 단독 투여군으로 구분하여 척추 골밀도를 측정한 결과 각 각 11.8±1.7%, 4.0±0.5%, 2.4
±0.6%로 HRT와 MFP 병합요법군에서 현저한 척추 골밀도의 증가를 확인하였으며, 전완부에서도 척추 골밀도 만큼 현저하지는 않지만 비교적 비슷한 결과를 보여 각 각 1.4%, 1.2%, -0.2%의 증가를 보였 다. 그러나 대퇴골 부위에서는 위약군에 비해서는 증가된 골밀도를 보였지만 각 군간의 차이는 없었 다. 골절의 발생의 차이는 없었으나 약간의 소화장애, 사지통증 등의 부작용이 있었으며, 장기간 사용 시 무기질화의 장애로 인한 골연화증의 발생가능성과 현재까지 조직학적 소견의 관찰이 부족하여 장
기간 사용시에는 문제점이 있다. 그러나 70～80세 이상의 고령에서 골절이 발생되었거나 골밀도가 현 저히 낮은 환자에서는 단기간 내의 HRT와 MFP와의 병합요법을 고려할 수 있겠다.
5. HRT와 PTH와의 병합요법
부갑상선 호르몬(PTH)이 지속적으로 분비되는 부갑상선기능 항진증의 경우는 골다공증이 발생하는 반면 PTH를 간헐적으로 투여 시 골형성 촉진제로 작용함은 잘 알려져 있다. 그러나 PTH 만을 사용할 때는 빠른 골량의 증가에 따른 무기질화의 저하가 발생하므로 골흡수 억제제와 칼슘 등과의 병합요법 이 요구되어졌다.10) 대표적인 연구로는 1997년 Lindsay 등11)이 약 60세의 폐경 후 여성 40명을 대상으로 3년간 HRT와 hPTH (1-34) 병합요법군과 HRT 단독군과의 비교 연구에서 척추 골밀도가 13.0% vs 0%, 대퇴부 골밀도가 2.7% vs 0%으로 증가하였으며 이러한 증가는 첫 1년간 현저히 나타났고, 골절도 예 방할 수 있었다. 다른 골형성 촉진제인 플루오라이드에서 보이던 사지 통증, 관절통 등의 부작용은 없 었으며 단지 배부통증과 주사부위의 피하결절이 발생하였다. 기존의 다른 어떤 병합요법보다 현저한 척추 골밀도의 증가를 보여주므로 골밀도가 심하게 감소되어 있는 고령의 골절의 위험이 높은 환자에 서 단기간 내의 병합요법이 고려될 수 있으며 장기간의 투여 결과는 추후 관찰하는 것이 좋을 것으로 생각된다.
6. HRT와 vitamin D와의 병합요법
노인성 골다공증이 칼슘섭취의 장애와 활성 비타민 D의 생성장애로 발생하는 것은 잘 알려져 있으 므로 비타민 D와의 병합요법이 연구되었다. 대표적인 연구로 2001년에 Gallagher 등12)은 65～77세의 폐 경 후 여성 489명에서 HRT와 활성 비타민 D인 칼시트리올을 병합한 군과 HRT 단독군, 칼시트리올 단독군 등으로 나누어 3년간 관찰한 결과 척추 골밀도의 증가가 각 각 4.91±6.0%, 4.36±6.42%, 1.65±
4.83%로 HRT와 칼시트리올 병합요법군에서 가장 높은 증가를 보였으며, 이는 대퇴경부에서도 3.80±
4.95%, 2.98±5.45%, 0.1±4.27%로 같은 결과를 보여주었다. 골다공증이 진행된 노령의 소화 장애 환자 에게 비교적 안전하게 시도할 수 있는 병합요법이다.
이상으로 노인성 골다공증의 병태생리와 관리 그리고 치료약제 등에 대해 살펴보았다. 이중 조만간 사용될 골 형성 촉진제 등과 다른 약제들과의 병합요법으로 노인성 골다공증치료의 새로운 전기를 맞 게 되었으며, 이러한 약제들의 선택은 꼭 전문 의사와 상의하여 각자의 특성에 맞는 약제를 선택해야 하며, 이에 앞서 충분한 영양 섭취와 적절한 운동을 통해 골다공증의 예방과 골절의 방지에 최선을 다 해, 보다 건강하고 활동적인 노년을 맞도록 노력해야겠다.
참고문헌
