매독의 임상적 관리 지침의 필요성

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•교신저자: 김영호, 순천향대학교 의과대학 비뇨기과학교실 경기도 부천시 원미구 중동 1174번지

Tel: 032-621-5463, Fax: 032-621-5016 E-mail: yhkuro@schbc.ac.kr

매독의 임상적 관리 지침의 필요성

순천향대학교 의과대학 비뇨기과학교실 김준모 ^․ 이광우 ^․ 김영호 ^․ 김민의 [Abstract]

Necessity of Clinical Guideline for Syphilis

Jun Mo Kim, Kwang Woo Lee, Young Ho Kim, Min Eui Kim

From the Department of Urology, Soonchunhyang University College of Medicine, Bucheon, Korea

Purpose: To evaluate the practical variations in the diagnosis, treatment, and follow-up in the patients

with syphilis.

Materials and methods: A total of 659 patients with syphilis between 2002 to 2007 were retrospectively

analyzed. Clinical data of gender, nontreponemal/treponemal test (rapid plasma reagin; RPR, Treponema pallidum haemagglutination assay; TPHA, Treponema pallidum latex agglutination; TPLA, fluorescent treponemal antibody absorption; FTA-ABS), presence of HIV, follow-up after treatment were collected.

Results: The 107 patients (16.2%) with RPR negative were TPHA positive. The false positive rate of

RPR was 7.1%. There was a different result between TPHA/TPLA and FTA-ABS in 7 patients. In the 185 patients who had follow-up RPR test after treatment with Benzathin penicillin RPR was converted into negative in 54 patients (29.1%). AIDS was diagnosed in 4 patients.

Conclusions: This results indicate that the clinical practice in management for patients with syphilis is

different in each doctors. The development of guideline for syphilis is needed to provide reasonable common management in diagnosis, treatment and follow-up of various patients with syphilis. (Korean J UTII

Key Words: Syphilis, Serodiagnosis, Guideline

서 론

매독은 Treponema pallidum 감염에 의해 발생하는

데 Treponema pallidum은 Spirochaetales에 속하며 나

선형의 모양을 하고 있으며 2개 이상의 원형질막

주위 편모를 가지고 있다.

매독은 체외배양이 거의

불가능하기 때문에 대부분 혈청학적 방법으로 진단

을 하는데 비트레보네마 검사와 트레포네마 검사

등 두 가지 검사법으로 구분된다. 매독은 미국에서

1941년 발생빈도에 대하여 첫 보고를 한 이래로

2000년 가장 낮은 유병률을 보였다가 이후에 점차 증가하고 있다. 35-39세 사이의 남성에서 10만명 당 12건의 가장 높은 발생빈도를 보이며

국내에서도 1970년부터 2000년까지 발생빈도가 감소하다가 그 이후 점차 증가하는 추세를 보이고 있는데, 질병관 리본부의 통계자료에 의하면 2001년 252건이 보고 된 이후 2006년 1,179건이 보고되어 매년 증가하는 양상을 보이고 있다.

매독은 1기 매독, 2기 매독, 조기잠복 매독, 만기잠 복 매독, 신경 매독, 선천성 매독 등으로 분류된다. 다 양한 진단 방법이 있고 각 진단법마다 민감도, 특이 도, 위양성률, 위음성률이 다르며 환자가 비뇨기과, 피부과, 감염내과, 산부인과, 소아과 등을 방문하고 있음에도 불구하고 각 병원 내에서, 각 병원별 또는 국내적으로 정해진 진료지침이 없기 때문에 실제 임 상에서 진단과 치료 시 시행하고 있는 모두 진료형태 가 다를 수 있다. 이에 2001년부터 2007년까지 6년간 단일병원에서 매독으로 진단받은 환자들의 임상 진 료와 그 특징에 대해서 조사하였다.

대상 및 방법

1. 대상환자

2001년 2월부터 2007년 12월까지 본원에 내원한 환 자 중 진단명으로 매독에 관련된 질환코드를 검색하 여 해당되는 18세 이상의 환자 659례를 대상으로 하 였다. 이 중 남성은 337례 (51.1%), 여성은 322례 (48.9%)로 평균나이는 48.2±14.8세였다 (Table 1). 환 자가 내원한 진료과목으로는 피부과가 303례 (46%) 로 가장 많았으며 비뇨기과로 내원한 환자는 97례 (14.7%), 감염내과 158례 (24.0%), 기타 과는 101례 (15.3%)였다.

2. RPR, TPHA, TPLA, FTA-ABS 검사

비트레포네마 검사로 rapid plasma reagin (RPR)검 사는 659례 모두에서 시행하였고, 트레포네마 검사 로 Treponemal pallidum hemagglutination assay (TPHA) 검사 또는 Treponema Pallidum Latex Agglu-

tination (TPLA)검사는 이 중 330례, fluorescent treponemal antibody absorption (FTA-ABS) 검사는 394례에서 시행하였으며 TPHA 검사와 FTA-ABS 검사를 모두 시행한 경우는 138례였다. AIDS에 대 한 검사로 Anti-HIV immunoassays는 315례에서 시 행하였고, 이 검사에서 양성반응을 보인 경우에는 Western blot 검사를 시행하여 확진하였다. RPR 검 사는 2006년 4월까지는 수작업으로 시행하였으나 2006년 5월부터는 자동화 매독반응 정량검사인 Mediace

RPR (Sekisui Chemical Co., Ltd., Tokyo, Japan)로 시행하였으며 FTA-ABS 검사는 IgG를 이 용한 검사방법과 IgM을 이용한 검사방법이 모두 가능하였으나 2008년부터는 19S IgM FTA-ABS 검 사를 시행하지 않고 있다. TPHA는 2004년 12월까 지는 항원 항체 반응의 지표로 적혈구를 사용하여, 항원을 적혈구에 감작시켜 검체 내 항체를 검출하 는 방법을 이용하였으나 2005년 1월부터 현재까지 는 라텍스를 항원에 감작시켜 검체 내 항체를 검출 하는 방법인 TPLA방법으로 시행하고 있다.

3. 추적검사

RPR 검사에서 위양성이었던 환자를 제외하고 치료 가 필요하였던 환자는 모두 Benzathin penicillin 240만 IU씩 1회 근주 또는 1주일 간격으로 총 3회를 근주하 여 치료하였으며, 치료받은 485례 중 추적검사를 시 행했던 경우는 185례였다. 이 중 154례에서는 3개월 째에 시행하였으나 31례에서는 6개월 후 추적검사를 시행하였다.

결 과

총 659명의 환자 중 RPR 검사에서 양성은 552례

(83.8%), 음성은 107례 (16.2%)였다 (Table 1). RPR 검

사에서 음성이었던 107례 환자는 모두 TPHA 또는

FTA-ABS 검사에서 양성소견을 보여 과거에 치료가

되어 더 이상의 치료가 필요하지 않은 상태였다

(Table 2). RPR 양성이었던 환자 552례 중 73례의 환

자에서는 TPHA 또는 FTA-ABS 검사를 시행하지 않

고 치료를 시행하였다. TPHA 검사는 이 중 330례에

Table 1. Characteristics of patients with syphilis

No. of patients (%)

Mean Age 48.2±14.8

Sex Male 337 (51.1)

Female 322 (48.9)

Department Urology 91 (14.7)

Dermatology 303 (46.0)

Infective medicine 158 (24.0)

Others 101 (15.3)

Admission year 2001 25 (3.8)

2002 54 (8.2)

2003 84 (12.7)

2004 94 (14.3)

2005 139 (21.1)

2006 154 (23.4)

2007 109 (16.5)

RPR Positive 552 (83.8)

Negative 107 (16.2)

TPHA (TPLA) Positive 306 (46.4)

Negative 24 (3.6)

Not performed 329 (49.9)

FTA-ABS Positive 320 (48.6)

Negative 74 (11.2)

Not performed 265 (40.2)

AIDS Positive 4 (0.6)

Negative 311 (47.2)

Not performed 344 (52.2)

RPR: rapid plasma reagin, TPHA: Treponemal pallidum hemagglutination, TPLA: Treponemal pallidum latex agglutination, FTA-ABS: fluorescent treponemal antibody absorption, AIDS: acquired immune deficiency syndrome

서 시행하였고 양성은 306례, 음성은 24례였다.

FTA-ABS 검사는 394례에서 시행하였고 양성은 320 례, 음성은 74례였다. RPR 검사 양성이었으나 TPHA 또는 FTA-ABS 검사에서 음성은 62례로 RPR 검사 위 양성률은 9.4%였다. TPHA 검사와 FTA-ABS 검사를 모두 시행한 138례 중 7례에서 두 검사의 결과가 상 반되게 나왔는데 4례에서는 TPHA 검사 음성, FTA-ABS 검사 양성이었고 이 중 3례에서는 RPR 검 사 양성, 1례에서는 RPR 검사 음성이었다. 3례에서는 TPHA 검사 양성, FTA-ABS 검사는 음성이었는데 이 중 2례에서는 RPR 검사 양성, 1례에서는 RPR 검사

음성이었다. RPR 검사 양성이었던 5례의 환자 모두 에서 RPR 검사 수치는 2 이하로 약양성이었고, 7례 모두에서 언제 감염되었는지 환자가 이전의 감염사 실과 기간을 모르고 있었다. 이상의 RPR, TPHA, IgG FTA-ABS, 19S IgM FTA-ABS 검사의 선택은 시행자 에 따라 많은 차이가 있었다.

RPR 검사 양성 환자 중 위양성이었던 경우를 제외

하고 치료가 필요했던 597례 중 추적검사를 시행하였

던 경우는 185례 (30.9%)였다. 3개월째 추적검사를 하

였던 154례 중 RPR 검사가 음성으로 전환된 경우는

31례였고 이들 모두는 치료 전 RPR 검사 수치가 1:4

Table 2. Subclassification of syphilis

Subclassification No. of patients (%)

Primary syphilis 21 (3.2)

Secondary syphilis 26 (3.9) Early latent syphilis 19 (2.9) Late latent syphilis 359 (54.5) Unspecific syphilis 47 (7.1)

Treated 107 (16.2)

RPR false positive 62 (9.4) Unmatched TPHA & FTA-ABS 7 (1.1)

Neurosyphilis 4 (0.6)

Congenital syphilis 7 (1.1)

Total 659 (100)

RPR: rapid plasma reagin, TPHA: Treponemal pallidum hemagglutination, FTA-ABS: fluorescent treponemal antibody absorption

이하로 약양성이었다. 4명의 환자에서는 3개월째 RPR 검사 수치가 치료 전에 비하여 증가하고 이 중 4 배 이상 증가한 경우는 1례가 있었다. 6개월째 추적 검사에서 추가로 9명의 환자에서 RPR 검사가 음성으 로 전환되었다. 14명의 환자는 3개월째 검사를 하지 않고 6개월 이후의 추적검사에서 음성으로 전환되었 다. 3개월 째 RPR 검사 음성으로 전환된 환자 중 그 이후의 추적검사에서 다시 양성으로 전환된 경우는 없었다. 6개월까지의 추적검사 결과를 종합하였을 때 총 185례의 환자 중 54례 (29.1%)에서 RPR 검사 음성 으로 전환되었다. Aquired immune deficiency syndrome (AIDS) 검사는 315례에서 시행하였는데 이 중 4례에 서 양성으로 나와 최종검사에서 AIDS로 진단되었다.

고 찰

매독은 미국을 비롯하여 많은 나라에서 2000년 이후 발생빈도가 증가추세에 있으며

국내에서도 증 가 추세에 있다. 서구권 나라에서 발생빈도의 증가 는 일차적으로 남성들의 동성연애가 증가하면서 에 이즈가 증가하는 것에 기인한 것으로 생각하고 있 지만

국내에서 발생빈도 증가의 원인은 확실하지 않다. 매독은 1기 매독, 2기 매독, 조기잠복 매독,

만기잠복 매독, 신경 매독, 선천성 매독 등으로 구

분할 수 있다. 일반적으로 감염된 지 10-90일 사이

에 성기나 항문 주위에 무통성 궤양인 굳은 궤양

(chancre)이 발생한 경우 1기 매독이라 하며, 2기 매

독은 수주일 내지 수개월 후 피부에 발진을 주소로

내원한 경우이다. 증상이 없는 경우를 잠복 매독이

라 하는데 1년을 기준으로 조기, 만기로 나눈다. 잠

복 매독에 해당하는 경우 건강검진이나 수술을 하

기 위해 시행한 검사에서 우연히 발생되는 경우가

많다. 그러나 환자가 본인의 감염여부와 그 시점을

모르는 경우가 많기 때문에 이러한 경우 조기인지

만기인지 그 기간을 알 수 없는 잠복매독으로 분류

한다. 대부분의 만기 잠복매독 환자는 그 기간을 알

수 없기 때문에 이러한 환자를 임상적으로 만기 잠

복매독으로 분류할 것인지, 아니면 기간을 알 수 없

는 잠복매독으로 분류할 것인지 곤란한 경우가 많으

며, 이를 따로 분류하는 것이 임상적으로 중요한 의

미를 가지는 지에 대해서 향후 추가적 논의가 필요하

다고 생각한다. 매독환자 중 정확히 조기 잠복매독으

로 진단할 수 있는 경우는 1년 이내에 1기 매독이나

2기 매독의 증세가 있었던 경우, 성파트너가 1년 이

내에 매독을 진단받은 경우나 1년 이내에 시행한 검

사에서 음성을 보였다가 현재 양성반응으로 나타난

경우이고, 그 이외에는 대부분 만기 잠복매독이나 기

간을 알 수 없는 잠복매독으로 진단되게 되는데 임상

적으로 어디에 해당하는 지 애매한 경우가 많다.

매독의 진단으로 Treponemal pallidum은 배양하기

가 매우 어렵기 때문에 암시야에서 현미경으로

Treponemal pallidum을 직접 관찰하는 방법이 흔히

확진검사로 간주된다. 그러나 이는 매독의 활동성에

의하여 영향을 받을 뿐만 아니라 이를 시행하기 위

해서는 숙련된 병리의사가 필요하기 때문에 일정한

결과를 보여주지 못하여 널리 사용되지 못하고 있

고, 주로 혈청학적 검사를 이용하고 있다.

혈청학적

검사로는 트레포네마 검사법과 비트레포네마 검사

법이 있고, 비트레포네마 검사법에는 대표적으로

RPR 검사와 VDRL 검사가 있고 트레포네마 검사법

으로는 TPHA, FTA-ABS, Treponema pallidum particle

agglutination (TPPA), TPLA 등의 방법이 대표적이

다.

비트레포네마 검사법의 문제점은 여러 만성감

염과 자가면역 질환 등에서 5-30%의 높은 위양성을 보인다는 점과 발병초기, 말기 매독에 위음성을 보 인다는 것이다.

따라서 트레포네마 검사법을 확진 검사로 이용하는 경우가 많은데 이 또한 위음성과 위양성의 가능성이 있어 FTA-ABS 검사의 경우 발 병 초기와 1기 매독에서 위음성을 보이는 경우가 많고 (양성률 70∼100%), 라임병 (Lyme disease), 루 푸스, 임신, 노인 등에서 위양성을 보이는 경우도 있어 특이도는 92∼99%로 보고되고 있다.

일반적으 로는 비트레포네마 검사를 선별검사로 시행하여 양 성으로 나온 경우 다시 트레포네마 검사를 확진검 사로 시행하는 경우가 많지만 선별검사로 트레포네 마 검사를 시행하는 것이 추천되는 나라들도 있다.

트레포네마 검사는 과거 매독에 걸렸다가 치료가 된 경우에도 평생 양성반응으로 나오게 되므로 양 성으로 나온 경우 역시 비트레포네마 검사가 필요 하게 된다. 또한 선별검사로 비트레포네마 검사를 시행할 것인지, 트레포네마 검사를 시행할 것인지를 결정하는데 있어 비용적인 측면도 고려해야 할 것 이며, 비트레포네마 검사인 RPR정량검사의 수가가 2,000원인데 비하여 트레포네마 검사인 TPHA 정량 검사의 수가가 9,625원으로 5배 가까이 차이가 난다.

본원에서 시행한 검사에서 TPHA나 FTA-ABS 검사 에서는 양성이었으나 과거에 치료를 받아 RPR 검사 결과 음성이었던 경우는 16.2%였고, RPR 검사결과 양성이었으나 트레포네마검사에서 음성이었던 RPR 검사 위양성률은 7.1%였다. RPR 검사 양성이었던 환자 552례 중 73례의 환자에서는 TPHA 또는 FTA-ABS 검사를 시행하지 않고 치료를 시행하였는 데 RPR 검사의 위양성률을 감안한다면 트레포네마 검사를 추가적으로 시행한 후 치료를 시행하는 것 이 바람직하다고 볼 수 있다. TPHA 검사와 FTA-ABS 검사를 모두 시행한 138례 중 7례에서 두 검사의 결과가 상반되게 나왔는데, RPR 검사 양성 이었던 5례의 환자 모두에서 RPR 검사 수치는 1:2 이하로 약양성이었고, 7례 모두에서 언제 감염되었 는지 환자가 이전의 감염사실과 기간을 모르고 있 었다. 이는 TPHA 검사의 민감도와 관련되어 있을 것으로 추정하는데 20005년 이전에 시행하였던 TPHA 검사는 TPLA 검사에 비해 민감도가 낮으며

2005년 이후 지금까지 시행되고 있는 라텍스 검사 법인 TPLA법은 FTA-ABS 검사에 비해 민감도가 더 높다고 보고된다.

또한 2005년 이전에는 환자가 매 독 감염 및 과거 치료받은 것을 알고 있지 않을 때 치료여부를 결정하기 위하여 19S IgM FTA-ABS 검 사를 같이 시행한 경우가 많았는데 이 검사는 급성 기가 지나면 안 나오는 경향이 있기 때문에 TPHA 검사결과와 다를 수 있으며 TPHA 검사에서만 양성 으로 나온 경우는 위양성으로 판단되기 때문에 지 속적인 추적관찰이 필요하다고 생각한다. 이처럼 두 가지 이상의 트레포네마 검사를 시행하여 두 가지 검사가 서로 다르게 나올 수 있고, 이러한 경우 오 히려 환자의 치료여부의 결정에 있어 혼선이 생길 수 있으므로 여러 가지 검사를 동시에 시행하는 것 이 반드시 좋은 것은 아니다. 오히려 각 병원별로 현재 시행하고 있는 비트레포네마와 트레포네마의 여러 검사 중에서도 각 검사마다 민감도, 특이도, 비용을 고려하여 어떤 검사를 선별검사와 확진검사 로 할 것인지를 결정하여 순차적으로 시행하는 것 이 더 바람직할 것으로 생각한다.

매독환자 중 RPR 검사 위양성 환자를 제외하고

치료를 시행한 후 추적검사를 시행하였던 경우는

30.9%로 약 70%의 환자가 치료 후 추적검사를 시행

하지 않았는데 향후 추적검사의 필요성에 대해서

환자에게 더욱 세심한 교육을 할 필요가 있다고 생

각한다. 3개월째 추적검사를 하였던 154례 중 RPR

음성으로 전환된 경우는 31례로 20.1%, 6개월째 까

지 RPR 검사 음성으로 전환된 경우는 32.1%였고 3

개월 째 RPR 검사 음성으로 전환된 환자 중 그 이

후에 다시 양성으로 전환된 경우는 없었다. 4명의

환자에서는 3개월째 RPR 검사 수치가 치료 전에 비

하여 증가하였고 이 중 4배 이상 증가한 경우는 1

례였으며 이들은 추가적인 치료가 필요하였다. 이러

한 결과는 Talwar 등

의 결과와 차이가 있는데, 이

들은 매독으로 치료 후 추적검사로 VDRL 검사를

시행하였을 때 6개월 후 1기 매독의 16.4%, 2기 매

독의 27.5%, 조기 잠복매독의 18.9%에서 여전히 양

성반응을 보였다고 보고하였다. 이러한 결과의 차이

는 매독 감염 후 치료를 받은 시점과 관련이 있고,

이는 본 연구에서 만기 잠복매독에 해당하는 환자

가 50%이상으로 많았던 것에 기인하는 것으로 생각 한다. 치료 후 비트레포네마 검사에서 약양성으로 지속되는 혈청양성 지속상태 (serofast state)는 치료 를 늦게 시행한 경우에 볼 수 있다. 에이즈검사는 315례에서 시행하여 4례에서 양성반응을 보여 확진 검사인 Western blot에서 에이즈로 확진되었다. 현재 에이즈와 매독과의 관련성에 대해서는 에이즈로 인 하여 인체의 면역성이 감소되어 매독에 더 잘 이환 되는 것으로 보고되고 있다. 에이즈로 인하여 매독 의 발생빈도가 증가하는 추세이고

국내에서도 1985년 에이즈 환자가 첫 보고된 이후

1999년까지 는 비교적 완만하게 증가하다가 2000년 이후 발생 빈도가 증가하는 추세이므로

매독이 의심되는 환 자에서는 반드시 에이즈 검사를 같이 시행하는 것 이 필요하다고 생각한다.

결 론

매독은 비뇨기과 영역에서 흔하게 접하고 있는 질 환이지만 진단분류가 복잡한데 비하여 정확한 진단기 준이 미흡하고, 진단검사에 있어서도 비트레포네마 검사와 트레포네마 검사 중 선별검사와 확진검사를 선택하는데 있어 시행자마다 많은 차이가 있다. 따라 서 향후 매독의 진단과 검사 및 치료에 대하여 구체적 인 지침서를 마련하여 이를 바탕으로 어느 정도 통일 된 진료행위를 하는 것이 필요하며, 치료 후에도 좀 더 세심한 추적검사의 시행이 필요하다고 생각한다.

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