뇌졸중 후 연하장애에서 장관영양법의 선택

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투고일: 2014년 1월 3일, 심사일: 2014년 1월 4일, 게재확정일: 2014년 1월 7일 책임저자：편성범, 서울시 성북구 인촌로 73

(136-705) 고려대학교 안암병원 재활의학과 Tel: 02) 920-6480, Fax: 02) 929-9951 E-mail: [email protected]

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뇌졸중 후 연하장애에서 장관영양법의 선택

편성범

고려대학교 의과대학 재활의학교실

Selection of Enteral Feeding in Poststroke Dysphagia

Sung-Bom Pyun, M.D., Ph.D.

Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Korea University College of Medicine, Seoul, Korea

Enteral feeding is needed for patients with dysphagia (PWD) who are at risk of malnutrition, poor fluid intake and aspiration pneumonia. Currently feeding through nasogastric (NG) tube and percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) are preferred method for management of PWD. The clinical outcome between NG tube and PEG feeding has been reported comparable, but higher risk of gastrointestinal bleeding has been reported in NG tube than PEG feeding. In general, NG tube feeding is recommended for early phase of dysphagia and short term use of tube feeding is expected in PWD. However, if long-term use of NG tube feeding is required, PEG should be considered for an alternative route. And the decision should be made collaboratively with the multidisciplinary team, patient and caregivers and family. (JKDS 2014;4:6-10)

Keywords: Deglutition disorders, Stroke, Enteral nutrition, Gastrostomy

서론

　연하장애를 가진 환자에서 원활한 수분과 영양을 공급 하고 흡인성 폐렴 등 이차적인 합병증을 예방하기 위해서 경관식이법(tube feeding)은 매우 중요하다. 경관식이법 은 내과 질환이나 수술에 따른 영양공급 방법으로 오랜 기간 임상에서 사용되어 왔지만, 최근 뇌졸중, 외상성 뇌 손상, 중증의 치매, 파킨슨병 등 다양한 뇌질환에 동반된 연하장애 환자에서도 많이 사용하고 있다. 연하장애의 가 장 흔한 원인 중 하나인 뇌졸중의 경우 약 27-64%의 환 자에서 연하장애가 발생하는 것으로 알려져 있다^1,2. 이 중 50%의 환자는 대체로 2주 이내에 연하장애가 회복되

지만, 약 15% 정도의 환자는 1개월까지 연하장애를 호소 하게 된다^3-5. 이전 연구에서 뇌졸중 환자가 입원할 당시 영양공급이 부족한 경우가 8-28% 정도로 높게 보고하고 있으며^6,7, 특히 장관영양법에 비해 입으로 음식을 섭취한 경우 수분 공급이 더 부족한 것으로 알려져 있다⁸. 뇌졸 중 환자에서 입원기간 동안 경관식이법을 실시하는 빈도 는 입원 환자의 중증도와 각 병원의 고유한 의사결정방법 에 따라 차이가 있겠지만, 약 10-15% 정도의 뇌졸중 환 자에서 경관식이가 필요한 것으로 보고되었다⁹. 그렇지만 경관식이법을 어느 시점에 어떤 환자에게 적용하고, 어떤 경로를 이용한 경관식이법을 선택해야 하는지에 대해서는 명확하지 않은 상태이다.

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Fig. 1. Nasogastric tube with nasal loop.

　본 글에서는 주로 뇌졸중 환자를 대상으로 시행하고 있 는 경관식이의 종류, 시점의 선택과 시술 후 관리에 대해 서 알아보고자 하였다. 그 중에서도 재활영역에서 흔히 사용하고 있는 경관식이법인 비위관(nasogastric tube), 경피적 위조루술(percutaneous gastrostomy), 구강식도 관(oro-esophageal tube, OE tube)에 대해 주로 기술하 고자 한다.

경관식이법의 종류

　연하장애와 관련해서 흔히 시행하는 경관식이는 비침 습적인 방법과 침습적인 방법으로 나눌 수 있다. 비침습 적인 방법으로는 비위관 또는 구강식도관과 같이 코 또는 입을 통해 튜브를 삽입하여 튜브의 끝이 식도나 위 등 원 하는 곳에 위치하게 하여 식이를 공급하는 방법이다. 침 습적인 방법으로는 위, 십이지장(duodenum), 공장(jeju- num)등에 구멍을 내어 튜브를 삽입한 후 식이를 공급하 는 방법 등이 사용되고 있으며, 경피적 내시경 위조루술 이 가장 흔히 사용하는 방법이다.

　비위관 식이법은 임상에서 가장 흔히 사용하고 있는 방 법이다(http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM vcm050183). 일반적으로 비위관은 삽입한 후 테이프로 코에 고정하게 되는데 고정 부위가 자주 떨어질 수도 있 으며, 협조가 떨어지는 환자의 경우 쉽게 제거할 수 있어 재삽입을 하는 경우도 흔히 발생한다. 이를 보완하기 위 해 비위관이 잘 빠지지 않도록 코에 고리형(nasal loop) 으로 고정하는 비위관이 개발되기도 하였다¹⁰.(Fig. 1) 그

러나 기존의 방법과 고리형 비위관 사이의 임상적인 효과 의 차이는 크지 않았지만, 식이의 공급(feed delivery)은 더 좋은 것으로 보고되었다².

　위조루술(gastrostomy)은 내시경(endoscopic gastrostomy), 복강경(laparoscopic gastrostomy) 또는 개복술 (open surgery)을 통해 시술할 수 있다. 최근에는 비교 적 간단하게 내시경을 이용해 시술하는 경피적 내시경 위 조루술(percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG)이 많이 시행되는데, 당김형(Ponsky-Gauderer 술기), 삽입 기형(Russel술기), 밀기형(Sacks-Vine술기) 등이 세트로 개발되어 시판되고 있고 주로 밀기형이 많이 이용되고 있 다¹¹. 비위관의 경우 대부분의 환자에서 손쉽게 시행할 수 있지만, 위조루술은 시술 후 합병증을 최소화 하기 위해 환자의 내과적인 상태나 감염 등이 안정화 되었을 때 시 행하는 것이 좋다. PEG를 시행하기 전에는 반드시 아스 피린 등의 항혈소판제제는 1주일전에 중지하고, 항응고제 인 와파린(warfarin)은 3-5일전에 중단한 후 시술하도록 한다. PEG후 영양공급의 시기는 기관마다 조금씩 다른데 대개 24시간 후 공급하나 최근 더 단시간 경과 후 식이를 투여해도 안전하다는 보고가 있어, 오후에 시술한 경우 다음날 먼저 물을 투여해 문제가 없는 지 확인 후 특별한 문제가 없으면 식이를 시작하도록 한다¹¹. 일반적으로 식 이를 투여하는 동안 상체를 세워서 공급하고 식이투여가 끝나면 30분 이상 앉은 자세를 유지하도록 보호자를 교육 시킨다. 식이를 주입하는 속도는 120 ml/시간을 넘기지 않는 것이 좋고 식사 후 물로 세척해서 관이 막히지 않도 록 해야 한다. PEG의 교환은 일반적으로 6개월 주기마다 교체하도록 권하고 있다.

　내과적인 문제 외에 PEG를 시행할 때 추가로 고려해 야 할 사항은 환자와 보호자, 가족의 윤리적·정서적인

측면이다^12,13. 동양적 사고에서는 배에 튜브를 삽입하는

PEG를 환자나 보호자가 쉽게 납득하기 어려운 경우가 많 다. 그러므로 시술을 시행했을 때의 장단점, 시술 방법과 합병증, 사후 관리 등에 대해 충분히 설명하고 진행하는 것이 매우 중요할 것으로 생각된다.

경관식이법의 적응증과 금기

　경관식이를 하는 일차적인 목적은 흡인을 방지하고, 영 양실조를 예방하여 삶을 연장하는 것이다¹⁴. 위조루술은 주로 연하장애가 있으면서 인두(pharynx)나 식도의 종양, 안면손상 등으로 비위관을 삽입하기 어려운 경우 고려할 수 있다¹¹. 그러나 응고병(coagulopathy)이 조절이 안될

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Table 1. Potential complications of tube feeding.

Aspiration pneumonia Wound infection Stomal leakage

Tube migration or tube blockage Abdominal wall sepsis

Peritoneal contamination Gastrointestinal bleeding

Ulceration or necrosis of the gastric mucosa Diarrhea

때, 복막염(peritonitis), 장 폐색(intestinal obstruction) 이 있는 경우는 절대 금기에 해당한다. 그 외에도 복수 (ascites)가 많이 차거나, 복부수술의 병력, 심한 비만, 위 암 등은 상대적 금기에 해당한다.

경관 식이법의 합병증

　경관식이법의 주된 합병증은 Table 1과 같다. 경관식 이법을 시행하더라도 흡인성 폐렴이 발생할 수 있으며, 특히 소화기계의 출혈 빈도는 비위관 2.8/1,000명, 위조 루술 0.9명/1,000명, 경구 식이 0.5/1,000명 정도로 비위 관에서 높게 보고되었다¹⁵. 또한 PEG의 경우 상처와 관 련된 농양(abscess), 패혈증(sepsis), 괴사성 근막염(ne- crotizing fasciitis) 등의 합병증이 전체 합병증의 약 1/3 정도를 차지하는 것으로 알려져 있다¹⁶.

경관식이법의 선택

　미국과 영국에서 연하장애 관련 임상전문가들이 경관 식이법을 선택하게 될 때 의사결정에 주로 영향을 미치는 인자에 대해 알아본 연구 결과 흡인의 양, 흡인의 빈도, 의식수준, 진단의 종류, 폐렴의 기왕력, 환자의 의사 등이 주된 요인으로 보고되었다^17,18. 또 최근 한 연구에 따르면 뇌졸중환자에서 입원 당시 미국 국립보건원뇌졸중척도 (National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS) 점 수가 높은 경우, 입원 중 흡인성 폐렴의 발생, 그리고 첫 연하검사를 수행하지 못한 환자에서 PEG를 시행할 가능 성이 높다고 보고하였다¹⁹. 다른 연구에서는 경구식이의 가능성이 높은 예측인자로 낮은 NIHSS와 modified Ran- kin Scale (mRS) 점수를 보고하여 주로 신경학적 손상이 심한 환자에서 연하장애가 발생한 경우 PEG를 시행할 가 능성이 높은 것으로 보고되었다⁹.

　뇌졸중 환자에서 비위관과 PEG중 어떤 방법이 환자의 영양상태를 개선시키고 뇌졸중의 회복에 긍정적인 영향을 미치는 지에 대한 연구가 이루어졌다. Norton 등²⁰은 30 명의 연하장애가 있는 뇌졸중 환자를 대상으로 비위관과 PEG군으로 나누어 무작위 대조연구를 시행한 결과 PEG 를 시행한 군에서 비위관군 보다 사망률, 영양상태, 퇴원 까지의 기간, 재삽입율 등에서 의미있게 좋은 결과를 보 여 연하장애가 동반된 뇌졸중 환자에서 초기부터 PEG로 치료할 것을 주장하였다. 그러나 연구대상에 포함된 환자 의 수가 너무 적다는 점이 문제점으로 지적되었다. 2005 년도에 발표된 대규모 다기관 무작위 대조연구인 FOOD trial^15,21-23에서는 321명의 뇌졸중 후 연하장애 환자에서 비위관군과 PEG군 사이에 사망률, 뇌졸중의 회복 정도, 입원기간 등에서 의미있는 차이를 보이지 않았다. 합병증 으로 소화기계 출혈이 비위관군에서 2-3배 정도 더 높았 으며, 욕창의 발생은 PEG군에서 더 많이 발생하였다.

FOOD trial에서는 또 뇌졸중 후 연하장애환자에서 조기 에 경관식이법을 시행했을 때의 효과도 비교하였다. 모두 859명의 뇌졸중 후 연하장애 환자를 대상으로 경관식이 를 1주일 이내 시행한 군과 1주일 이후로 지연시켜 치료 한 군을 비교한 결과 발병 후 약 2개월 정도에 두 군 사 이에 사망률 곡선에 차이가 나타나는 경향을 보였지만 통 계적으로 의미있는 차이는 없었다(P=0.14). 저자들은 뇌 졸중 후 연하장애가 발생한 경우 경관식이를 발병 1주일 이내에 시행하고, PEG를 해야 하는 강한 적응증이 없으 면 비위관을 먼저 삽입해서 치료하는 것을 추천하였다.

최근 33개 연구의 6,779명의 대상자를 분석하여 뇌졸중 환자의 영양공급과 중재에 대한 메타분석연구가 발표되었 다². 분석결과 비위관과 PEG 군사이의 사망률, 뇌졸중 회 복 정도, 입원기간, 폐렴의 발생률 등에서 차이를 보이지 않았고, 비위관 식이가 PEG보다 치료실패율이 높았으며 소화기계 출혈도 의미있게 높았다.

　연하장애로 비위관을 지속적으로 사용하는 경우 앞서 기술한 다양한 합병증이 발생할 수 있으며, 이와 함께 미 용상의 문제 등으로 인해 사회생활과 대인관계에 어려움 이 생길 수 있다. 간헐적 구강식도관 식이법(intermittent oroesophageal tube feeding)은 1988년 Campbell-Taylor 등²⁴이 처음 고안한 방법이다. 합병증으로 설사, 구역, 구 토, 복부팽만, 복부 경련 등이 올 수 있지만 그 발생율은 5-6.5% 정도로 낮게 보고되었다^25,26. 또한 관을 삽입하면 서 구강과 인두에 자극을 주기 때문에 삼킴기능을 호전시 킬 가능성도 제시되었다^24,26-28. 이 방법은 연하장애가 있 지만 의식이 명료하고, 지시에 협조가 가능한 정도의 인

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지기능이 유지되어 있으면서 구역반사(gag reflex)가 저 하되거나 없는 환자가 주된 대상이다. 그렇지만 심한 인 지장애, 인두나 식도의 폐색이 있는 경우, 식도의 열공 탈 장(hiatal hernia), 식도의 연동(peristalsis)이 저하된 경 우에는 사용하지 않는다²⁷. 구강식도관으로는 주로 10-14 F의 도뇨관을 사용하며, 환자는 앉은 상태에서 도뇨관을 입을 통해 구역반사가 떨어진 인두쪽으로 삽입하면서 관 이 인두 뒷벽에 도달하면 관을 삼키도록 한다. 관이 식도 의 중간 또는 원위부 1/3 정도에 위치하게 하며 식이는 50 ml 이하로 천천히 주입하게 된다. 이 방법은 뇌간 손 상으로 연하장애가 생긴 환자에서 비위관을 효과적으로 대체하고 삼킴기능을 호전시키는 데에도 도움을 줄 수 있 을 것으로 생각된다²⁸.

임상진료지침의 권고 사항

　외국 임상진료지침에서도 뇌졸중 환자가 안전하게 먹 을 수 없거나, 먹지 않으려고 할 때 원활한 영양과 수분 의 공급을 위해 경관식이법을 고려하도록 하고 있다^29-31. 특히 경관식이법의 결정은 의사를 포함하여 연하장애에 관여하는 다양한 전문가, 환자와 보호자가 함께 논의하여 결정하도록 권고하고 있다^31,32. 뇌졸중 후 연하장애가 있 는 환자에서 발병 후 1주일 이내에 조기에 경관식이를 시 작하도록 권고하고 있으며^31,32, 발병 후 1개월까지는 비위 관을 우선적으로 삽입하는 것을 추천하고 있다³³. 그리고 4주이상의 장기간 장관영양법이 필요한 경우에는 PEG를 고려하도록 하고 있다³³.

　국내에서도 아직 정식 출판되지는 않았지만, 2012년에 대한뇌신경재활학회에서 개발한 ‘뇌졸중재활 임상진료지 침’에서 뇌졸중 환자가 충분한 양의 영양과 수분 섭취가 불가능하거나 안전하지 못하다고 판단될 경우 장관 급식 을 고려하도록 하고 있다(권고수준 B, 근거수준 2+). 또 한 4주 미만의 장관 식이가 필요한 환자는 비위관 식이를 권장하고, 4주 이상 장관 급식이 필요한 뇌졸중 환자에서 는 PEG를 고려하도록 권고하였다(권고수준 B, 근거수준 1+)³⁴.

결론

　경관식이는 구강으로 충분한 영양과 수분을 섭취할 수 없거나, 흡인을 예방하기 위해서 시행한다. 그렇지만, 아 직 어느 시점에 어떤 종류의 경관식이가 가장 적절한 지 에 대해서는 명확하지 않다. 현재까지의 연구결과를 종합

해 보면, 비위관 식이와 PEG는 서로 장단점이 있으며 뇌 졸중 환자에서 사망률과 회복 정도에 미치는 영향은 비슷 한 반면 소화기계 출혈과 재삽입율은 비위관 식이환자에 서 더 높은 것으로 보고되었다. 연하장애가 의심되는 경 우 비디오투시연하검사(videofluoroscopic swallowing study) 등을 실시해 연하장애의 심한 정도를 확인한 후 경구식이가 어려운 경우 우선 비위관을 삽입하고 연하재 활 프로그램을 실시하면서 주기적으로 경과를 관찰하는 것이 필요할 것으로 생각된다. 만약 4주 이상 장기간 비 위관을 삽입해야 하는 경우 연하장애의 호전 정도, 의식 수준, 인지기능, 질환의 회복가능성, 흡인성 폐렴의 발생, 비위관 삽입 후 합병증의 유무, 윤리정서적 측면, 환자와 보호자의 요구도 등 다양한 요인을 고려하여 PEG 등 다 른 대체방법을 결정하는 것이 중요하다. 그 외에도 협조 가 잘되고 구역반사가 떨어지는 연하장애 환자에서는 구 강식도관의 사용도 고려해 볼 수 있을 것이다.

REFERENCES

1. Finestone HM. Safe feeding methods in stroke patients.

Lancet. 2000;355:1662-3.

2. Geeganage C, Beavan J, Ellender S, Bath PM. Interven- tions for dysphagia and nutritional support in acute and subacute stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2012;10:

CD000323.

3. Barer DH. The natural history and functional conseque- nces of dysphagia after hemispheric stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1989;52:236-41.

4. Smithard DG, O'Neill PA, England RE, Park CL, Wyatt R, Martin DF, et al. The natural history of dysphagia fol- lowing a stroke. Dysphagia. 1997;12:188-93.

5. Mann G, Hankey GJ, Cameron D. Swallowing function after stroke: prognosis and prognostic factors at 6 months.

Stroke. 1999;30:744-8.

6. Gariballa SE, Parker SG, Taub N, Castleden CM. A ran- domized, controlled, a single-blind trial of nutritional supplementation after acute stroke. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1998;22:315-9.

7. Axelsson K, Asplund K, Norberg A, Eriksson S. Eating problems and nutritional status during hospital stay of patients with severe stroke. J Am Diet Assoc. 1989;89:

1092-6.

8. Finestone HM, Foley NC, Woodbury MG, Greene-Finestone L. Quantifying fluid intake in dysphagic stroke patients:

a preliminary comparison of oral and nonoral strategies.

Arch Phys Med Rehabil. 2001;82:1744-6.

9. Nakajima M, Inatomi Y, Yonehara T, Hashimoto Y, Hirano T, Uchino M. Oral intake 6 months after acute ischemic stroke. Intern Med. 2012;51:45-50.

10. Anderson MR, O'Connor M, Mayer P, O'Mahony D,

(5)

Woodward J, Kane K. The nasal loop provides an alternative to percutaneous endoscopic gastrostomy in high- risk dysphagic stroke patients. Clin Nutr. 2004;23:501-6.

11. Lim YJ YC. Technique, management and complications of percutaneous endoscopic gastrostomy. Korean J Ga- strointest Endosc. 2009;39:119-24.

12. Mackay K. Percutaneous endoscopic gastrostomy feeding after acute dysphagic stroke. Staff find it harder to stop feeding patients with a gastrostomy. BMJ. 1996;312:972;

author reply 973-4.

13. Akner G. PEG treatment: an increasing dilemma. Age Ageing. 2005;34:320-1.

14. Blackmer J. Tube feeding in stroke patients: a medical and ethical perspective. Can J Neurol Sci. 2001;28:101-6.

15. Dennis M, Lewis S, Cranswick G, Forbes J. FOOD: a multicentre randomised trial evaluating feeding policies in patients admitted to hospital with a recent stroke.

Health Technol Assess. 2006; 10: iii-iv, ix-x, 1-120.

16. Dennis M. Nutrition after stroke. Br Med Bull. 2000;56:

466-75.

17. Logemann JA, Rademaker A, Pauloski BR, Antinoja J, Bacon M, Bernstein M, et al. What information do clini- cians use in recommending oral versus nonoral feeding in oropharyngeal dysphagic patients? Dysphagia. 2008;

23:378-84.

18. Cocks N, Ferreira H. What information do UK speech and language therapists use when making oral versus nonoral feeding recommendations for adults with oropharyngeal dysphagia? Dysphagia. 2013;28:43-57.

19. San Luis CO, Staff I, Ollenschleger MD, Fortunato GJ, McCullough LD. Percutaneous endoscopic gastrostomy tube placement in left versus right middle cerebral artery stroke: effects of laterality. NeuroRehabilitation. 2013;33:

201-8.

20. Norton B, Homer-Ward M, Donnelly MT, Long RG, Holmes GK. A randomised prospective comparison of percutaneous endoscopic gastrostomy and nasogastric tube feeding after acute dysphagic stroke. BMJ. 1996;

312:13-6.

21. Dennis MS, Lewis SC, Warlow C. Effect of timing and method of enteral tube feeding for dysphagic stroke patients (FOOD): a multicentre randomised controlled trial.

Lancet. 2005;365:764-72.

22. Prosser-Loose EJ, Paterson PG. The FOOD Trial Collabo- ration: nutritional supplementation strategies and acute

stroke outcome. Nutr Rev. 2006;64:289-94.

23. Foley N, Teasell R, Salter K, Kruger E, Martino R.

Dysphagia treatment post stroke: a systematic review of randomised controlled trials. Age Ageing. 2008;37:258-64.

24. Campbell-Taylor I, Nadon GW, Sclater AL, Fisher R, Harris-Kwan J, Rosen I. Oro-esophageal tube feeding: an alternative to nasogastric or gastrostomy tubes. Dysphagia.

1988;2:220-1.

25. Han TR, Paik NJ, Park JW. The follow-up of oro- esoph- ageal (OE) tube feeding. J of Korean Acad of Rehab Med. 2001;25:58-61.

26. Song Y, Park EJ, Yoon IJ, Park SJ. Tube feeding of dysphagia: the effect of oroesophageal tube feeding. The Journal of Korean Society of Occupational Therapy.

2010;18:31-41.

27. Nakajima M, Kimura K, Inatomi Y, Terasaki Y, Nagano K, Yonehara T, et al. Intermittent oro-esophageal tube feeding in acute stroke patients -- a pilot study. Acta Neurol Scand. 2006;113:36-9.

28. You DS, Chun MH, Kim HJ, Ryu JS, Song YJ, Park EJ, et al. The effectiveness of oro-esophageal tube feeding with dysphagia after brainstem stroke. J Korean Acad Rehab Med. 2011;35:27-33.

29. Osrwg M. Va/dod clinical practice guideline for the management of stroke rehabilitation. International Journal of Stroke. 2010;1-152.

30. Morgenstern LB, Hemphill JC 3rd, Anderson C, Becker K, Broderick JP, Connolly ES Jr, et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke.

2010;41:2108-29.

31. Canadian Stroke Network. Canadian best practice recommendations for stroke care. 2010.

32. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of patients with stroke: rehabilitation, prevention and management of complication, and discharge planning.

2010.

33. Austrailian National Stroke Foundation. Clinical guidelines for stroke management. 2010.

34. Rah EW, Kim YH, Ohn SH, Chunc MH, Kim MW, You WK, et al. Clinical practice guideline for stroke rehabilitation in Korea 2012. Seoul: Korean Society for Neuro- rehabilitation, 2012.