투고일: 2018년 6월 18일, 심사일: 2018년 7월 8일, 게재확정일: 2018년 7월 8일 책임저자：민지연, 서울시 송파구 올림픽로 43길 88
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방사선치료 후 연하장애 환자의 영양지원
민지연
서울아산병원 영양팀
Nutritional Support for Patients with Radiation-induced Dysphagia
Ji Yeon Min, M.S., R.D.
Department of Clinical Dietetics, Asan Medical Center, Seoul, Korea
Radiation therapy is a common and effective treatment for various types of head and neck cancers. On the other hand, it usually leads to radiation therapy-induced dysphagia, which manifests as symptoms of obstruction or diffi- culty in swallowing. Dysphagia may cause several clinical problems, including depression and anxiety disorder, which can degrade a patient’s quality of life (QOL). Furthermore, dysphagia may result in malnutrition, dehydration and weight loss, and eventually accelerate the disease. Therefore, it is important to identify the options for meas- urement and monitoring the nutritional status of dysphagia patients and determine clinically feasible interventions for nutritional supplement. A careful review of the literature provided several important implications. A nasogastric (NG) tube and percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) are useful options for providing nutritional supplement. In addition, continuous monitoring should be given to patients undergoing enteral nutritional support to check the de- gree to which nutrition supply, aspiration pneumonia or intrinsic enteral nutrition is supplemented. Several special forms of dysphagia diets may also serve as well-balanced nutrition care. Dysphagia patients may be provided with oral nutrition supplement (ONS), including intensified nutritional element, coupled with their preference for tastes and types of viscosity texture. (JKDS 2018;8:87-94)
Keywords: Dysphagia, Radiation, Malnutrition, Nutritional support
서론
구강 내 음식물이 인두, 식도를 지나 위·장관까지 정상 적으로 이동하는 일련의 과정을 연하(swallowing)라고 한 다. 연하작용은 음식을 삼키는 과정인 구강준비기, 구강이 동기, 인두기, 식도기로 구분 되어지며, 각 단계는 상호연관 성을 보이며 진행된다1. 연하장애, 연하곤란 또는 삼킴장애 란 연하과정 중 어느 부위에 이상이 생긴 상태를 말한다.
두경부암 치료 초기의 연하장애는 보통 수개월 내에 발 생하며 수술과 관련되어 나타나지만 이후에 발생하는 후기 연하장애는 주로 방사선 조사에 의한 조직 손상으로 인해 발생한다2. 방사선 치료 후에는 구강과 구인두 점막 및 근 육 조직에 섬유화 및 신경의 손상 등 여러 변화가 발생하여 기능적 장애가 나타날 수 있다.
일부 환자들의 경우 방사선 치료 시기가 지나면 연하장 애가 호전되는 경우도 있지만, 대부분은 방사선 치료 종료
후에도 수개월에서 수년간 연하장애를 호소한다3. 심각한 연하장애는 영양불량, 탈수 등을 일으켜 치료의 순응도나 치료 후의 회복에 심각한 악영향을 미칠 수 있다. 뿐만 아 니라 방사선 치료 이후에 발생하는 연하장애는 우울과 불안 장애를 초래할 수 있다는 측면에서, 환자 삶의 질을 저하시 키는 것은 물론 영양학적 균형을 깨뜨리는 요인으로 작용한 다4.
그러므로 연하장애의 치료 목표는 환자에게 영양과 수분 을 안전하게 공급하는 것으로 볼 수 있다. 이에 본고에서는 방사선 치료 이후 연하장애로 인해 발생할 수 있는 영양불 량 상태와 함께 영양상태를 평가하는 방법에 대해 알아보고 자 한다. 아울러 방사선 치료 전·후의 경장영양과 경구영 양 등 영양지원의 적응증과 공급 방법에 대해서도 살펴보고 자 한다.
본론
1. 연하장애로 인한 영양불량
방사선 치료는 두경부암의 효과적인 치료 방법이다. 그 러나 방사선 치료 중에 환자는 연하곤란, 구강건조증 (xerostomia), 점막염(mucositis), 삼킴통증, 식욕부진, 피 로 등을 겪을 수 있다5. 계획에 따라 방사선 치료를 지속할 경우 방사선 치료의 효과가 극대화될 수 있다. 반대로 계획 없이 치료가 중단될 경우 점막염, 영양불량 및 탈수로 인해 치료의 효능이 감소하여 치료 경과가 더 나빠질 수 있다6. 방사선 치료를 받는 두경부암 환자들에서는 체중 감소가 일 반적으로 나타난다. 심각한 체중의 감소는 삶의 질(quality of life, QOL)을 낮추기에 환자들에 있어 아주 중요한 요소 가 된다7,8,9. 또한 치료의 중단, 감염, 재입원률 및 사망률에 도 영향을 미친다10.
연구에 따르면 두경부암 환자의 57%가 방사선 치료 이 전에 체중 감소를 겪고, 이중 95%의 환자는 의도하지 않은 것으로 나타났다. Lees의 연구에서는 평균적으로 10%의 체중 감소가 나타난다는 결과를 보고하였다11. 방사선 치료 전 6개월 내에 의도하지 않은 10%의 체중 감소는 상당한 감소로 간주된다. 따라서 치료 결과와 건강에 영향을 미칠 수 있다12. 또한 10% 이상의 체중 감소는 삶의 질의 감소와 도 관련이 있다16,17. 이를 볼 때 체중 감소는 진단 및 최종 적인 치료 결과에서 중요한 부정적인 예후 인자임을 알 수 있다13.
방사선 치료에 따른 연하장애의 합병증으로는 대표적으 로 영양불량(malnutrition)과 흡인을 들 수 있다14. 적절한 경구 섭취를 유지하지 못하는 환자의 경우 체중 감소, 입원
및 치료 중단율이 매우 높다15. 두경부암 환자 중 40-57%는 암 발현 시 영양불량일 수 있으며18 치료 중에는 그 수치가 88%로 증가할 가능성이 있다17.
영양불량은 음식과 영양소 섭취가 요구량에 도달하지 못 할 때 시작된다. 지속되면 체중, 신체 구성과 신체적 기능 의 변화를 야기한다. 즉 요구량 대비 불충분한 영양 섭취, 체중의 감소, 근육질과 지방질의 감소, 수분의 축적 및 악력 의 감소 등의 임상적 특징을 초래한다.
즉 영양불량이란 영양 불균형으로 정의할 수 있다. 섭취 부족, 요구량 증가, 흡수 및 이용 저하에서 기인하는 영양불 량은 질병의 이환율 및 사망률 증가와도 관련이 있다고 알 려지고 있다. 이에 따라 영양상태를 호전시키거나 영양결 핍을 예방함으로써 영양불량 관련 이환율 및 사망률의 최소 화를 기대할 수 있게 되었다19.
특히 연하곤란이 있을 경우 불충분한 식사 섭취로 인해 체중 감소, 비타민과 무기질 결핍 및 단백질-칼로리 영양불 량(protein-calorie malnutrition) 등의 영양적 문제가 발 생할 수 있다20. 이와 같이 연하장애로 인해 식욕의 감소 및 영양 섭취의 부족이 지속될 경우 결국 영양불량을 유발 할 수 있다. 그러므로 연하장애 환자의 영양치료의 목표는 음식을 안전하게 섭취할 수 있도록 하는 동시에 적절한 영 양상태를 유지하는 것이다.
2. 연하장애 환자의 영양평가
영양평가는 영양치료의 첫 번째 과정으로, 영양지원의 계획을 수립하기 위한 체계적이고 필수적인 과정이다19. 영 양평가는 영양중재를 위한 기초 역할을 한다. 영양평가 단 계에서 수집된 자료를 통해 환자의 영양문제를 규명하고, 그 원인이 무엇인지 파악한 다음, 이를 토대로 영양중재의 목표 및 계획을 수립한다. 또한 영양중재를 통해 영양문제 가 해결되었는지 영양 모니터링도 이루어져야 한다21.
한 가지 지표로 영양상태를 정확하게 평가하기는 어렵 다. 영양상태를 제대로 판정하기 위해서는 식사 섭취량 평 가 결과 및 영양소 섭취 상태, 신체계측 자료, 생화학적 검 사 결과, 의학적인 진단과 임상적인 상태 등의 자료를 전반 적으로 고려해야 한다. 즉 영양평가란 ‘영양 관련 문제점 및 원인, 정도를 규명하는 데 필요한 자료를 수집, 평가, 해석하는 체계적인 방법’ 으로 정의할 수 있다22.
현재 영양불량 위험이 있는 환자를 검색하기 위한 영양 검색 도구와 영양불량을 진단하기 위한 도구들이 개발되어 있다21. 유럽정맥경장영양학회(European Society of Par- enteral and Enteral Nutrition, E.S.P.E.N)에서 제시한 BMI, 체중 감소와 질병의 중증도 등을 고려한 Nutrition
Risk Screening 2002(NRS 2002)는 영양검색 도구로 널리 사용되고 있으며, 주로 급성기 치료를 위해 입원한 환자의 영양불량 위험을 평가하여 합병증의 위험을 예측하고자 개 발되었다23.
그리고 영양불량 진단을 목적으로 개발된 도구로는 Subjective Global Assessment(SGA), Mini Nutritional Assessment(MNA) 등을 들 수 있다. 최근에는 염증 반응 정도와 기간을 고려하여 병인에 따른 영양불량의 정의와 진 단기준이 제시되기도 했다21. Subjective Global Assess- ment (SGA)는 체중 상태, 식사 섭취량의 변화, 소화기 증 상, 활동 능력 등의 항목을 포함하여 환자의 영양상태를 종 합적으로 평가할 수 있는 도구로 신뢰도가 검증되어 있다19. 항목별 평가를 통해 주관적인 판단을 내리는 방식으로 영양 상태를 3단계로 분류한다. 즉 A는 양호, B는 중등도 영양 불량, C는 고도 영양불량으로 분류되고 있다24.
또한 환자의 영양불량은 단순한 섭취량 부족보다는 염증 반응과 그에 따른 대사 항진, 이화 작용이 기여하는 경우가 많다. 이를 고려하여 미국 관련학회에서는 급·만성 질환 으로 인한 염증 반응의 정도 및 기간 등의 병인을 고려한 영양불량 진단 기준을 제시하였다25. 식사 섭취량 변화, 체 중의 감소, 체지방과 근육의 감소, 수분의 축적, 악력의 감 소 등 6가지 지표를 평가하되 이중 2가지 이상의 지표가 해당되면 영양불량으로 진단한다21.
3. 연하장애 환자의 영양지원 1) 경장영양(Enteral Nutrition)
영양 공급은 환자의 치료 경과와 삶의 질에 긍정적인 효 과를 미친다26. 또한 방사선 치료 중에는 체중 감소의 위험 성이 높아질 수 있기에, 방사선 치료 환자들은 치료 중 경장 영양 공급을 필요로 할 가능성이 크다27. 즉 체중 감소 예방 을 위한 조기 발견 및 영양 공급에 대한 필요성이 강조되고 있다. 하지만 경구영양 공급만으로는 여러 영양 섭취에 영 향을 주는 증상이 있을 때 심한 체중 감소를 예방하기는 어렵다. 그러므로 이러한 환자에게는 조기 경장영양 공급 을 고려할 필요가 있다27.
치료의 중요한 결정 중 하나는 경구 섭취를 할 것인지, 비위관(nasogastric tube) 혹은 경피적 위루관(gastrostomy tube)을 할 것인지 결정하는 일이다. 일반적으로 음식물의 10% 이상 흡인되거나 이하일 때 환자가 이를 감지하지 못 하면 경구 섭취를 중단해야 한다21. 이 경우 환자의 체중 유지와 독성의 최소화를 위해 경장영양을 고려할 필요가 있 다.
경장영양(Enteral Nutrition)이란 구강을 통해 필요한 영
양과 수분을 충족할 수 없는 환자에게 사용하는 영양지원 방법으로, 장관으로 영양소를 공급하는 것을 말한다19. 경 장영양을 하는 일차적인 목적은 흡인을 방지하고, 영양불량 을 예방하여 삶을 연장하는 데 있다.
즉 구강으로 영양분을 충분히 섭취할 수 없을 경우, 체중 감소를 최소화하기 위해 비위관(nasogastric)이나 경피적 내시경 위루술(Percutaneous Endoscopic Gastrostomy, PEG) 등의 관을 통한 영양 공급이 제공되고 있다7,29,30.
경피적 내시경 위루술(Percutaneous Endoscopic Gas- trostomy, PEG)은 주로 연하장애가 있으면서 인두(Pharynx) 나 식도의 종양, 안면 손상 등으로 비위관을 삽입하기 어려 운 경우 고려할 수 있다28.
비위관은 4-6주의 단기간 동안 경장영양이 필요한 것으 로 예상되는 환자에게 적합하다고 제안되고 있다32,33. 4-6 주 이상 비위관을 유지해야 하는 경우 경피적 위루관을 사 용하는 식이를 하게 된다21. 또한 경장영양을 시행하는 환 자는 영양 공급의 적절성, 폐 흡인 여부, 경장영양의 적응도 에 대해 지속적인 모니터링이 이루어져야 한다21.
영양재개 증후군(Re-Feeding Syndrome, RFS)이란 영 양 섭취의 급격한 보상으로 인한 대사 합병증으로 영양재개 상황에서 현저한 수분, 전해질 및 혈당 장애가 나타나는 증 세를 말한다. 영양재개 증후군 고위험 환자에는 5-10일 이 상 제한된 식사를 섭취한 환자, 최근 3-6개월 이내 유의하 게(＞10%) 의도하지 않은 체중 감소를 보인 환자, 암 환자 및 만성 알코올 중독 환자가 포함된다34,35. 두경부암 환자 는 하나 이상의 위험 요소를 가질 수 있다. 따라서 경장영 양은 수분 균형, 심장 기능 및 전해질의 적절한 모니터링이 필요하다.
두경부암 환자에서 경피적 위루관을 통해 영양을 공급하 는 방법에는 두 가지가 있다. 부적절한 섭취를 예상하여 치 료 전 튜브를 삽입하는 방법, 그리고 환자가 더 이상 영양 필요량을 충족할 수 없을 경우 튜브를 삽입하는 방법이 그 것이다31.
예방적인 경피적 위루관 삽입술은 체중 감소를 최소화하 고 영양불량 및 탈수로 인한 입원을 제한한다36. 또한 치료 중단이 필요한 경우를 감소시키는 효과도 있다37,38. 하지만 경피적 위루관 삽입술의 예방적 접근은 튜브의 일부가 사용 되지 않아 방치되고 결국 불필요하다는 비판을 받기도 한다31. 또한 연하 기능의 보존이라는 측면에서 위루관의 사용은 연하 근육을 사용치 않게 함으로써 결과적으로 근육량의 감 소와 섬유화를 초래할 수 있다39. 따라서 방사선 치료 환자 들은 위루관에 전적으로 의존하기보다는 경구 섭취를 독려 받는 것이 필요하다40,41. 위루관 식이를 통한 충분한 영양
공급과 경구 식이를 독려 받는 연하 재활을 동시에 시행할 때 궁극적으로 연하 기능이 향상될 수 있다42.
경장영양액은 영양소 함량 및 열량 밀도 등에 따라 표준 영양액(standard formula)과 질환별 경장영양액(disease specific formula)으로 구분된다. 이 영양액들은 영양소의 함량뿐 아니라 소화·흡수 정도와 수분 함량, 삼투압 등에 차이를 가져온다. 그러므로 환자의 상태와 동반 질환, 소 화·흡수 기능 등에 따라 적절한 경장영양액을 선택하는 것은 영양치료 목표를 달성하는데 중요하다. 현재 대부분 표준 경장영양액이 사용되고 있으며, 당뇨, 신장질환 환자 용 등 질환별 경장영양액도 사용되고 있다. 그러므로 다양 한 환자의 질환 상태에 맞는 최적의 경장영양액을 선택하는 것이 중요하다43.
최근에는 액상 제품으로 급식 용기에 옮기지 않고 바로 사용할 수 있는 RTH(Ready To Hang) 제품이 시판되고 있다. RTH 제품은 closed system으로 주입 전에 RTH 경 장영양액 용액에 주입용 줄을 연결하는 것 외에 다른 조작 이 필요 없기 때문에, 외부에서 미생물의 오염 가능성을 크 게 줄일 수 있다44,45.
처음 경장영양을 시작하는 환자에게는 필요 열량의 50%
내외를 공급하기 시작하여 식사 순응도에 따라 점진적으로 증량하도록 권장된다. 경장영양의 원활한 진행을 위해 주 기적인 모니터링도 요구된다. 일반적으로 위장관 적응도, 수분상태 평가, 영양상태 평가 및 생화학적 검사 등과 관련 된 사항을 모니터링한다. 이를 통해 환자에게 적절한 영양 이 제공되고 있는지 평가하는 동시에 경장영양의 진행과 관 련된 문제점을 조기에 관찰하도록 한다44. 각종 소화기 증 상이 나타날 경우, 환자 상태 변화에 따른 원인 파악을 비롯 해 공급 속도와 제형 변경 및 약물의 조절까지 고려해야 한다46.
또한 연하곤란 상태가 되면 영양 밀도가 높은 고형식 섭 취가 더욱 줄어들게 된다. 이는 곧 에너지 섭취량의 감소로 이어져 체중 감소를 동반한 영양불량 진행이 발생할 수 있 다. 때문에 경구 섭취만으로는 충분한 영양상태가 유지되 기 어렵다46. 경구 섭취만으로 영양 요구량이 충족되지 않 는다면 경장영양을 통해 치료 후 긍정적인 임상적 예후를 기대할 수 있다47.
2) 경구영양(Oral Nutrition)
식이 변형은 효율을 높이고 흡인의 위험을 감소시키고자 연하장애 환자에게 흔히 사용하는 보상적 방법이다. 즉 연 하장애 환자들로 하여금 영양학적으로 균형 잡힌 충분한 양 의 음식을 적절한 시간 내에 섭취할 수 있도록 하기 위한 보상 기법이라 할 수 있다. 병원에서는 환자의 연하장애 수
준에 맞추어 단계별로 연하장애식을 제공하는 경우가 많 다. 식이 변형 중 가장 흔히 사용되는 것이 식이의 점도와 성상을 조정하는 것이다21.
연하장애 식이를 처방할 때에는 주로 유동식(액체)의 점 도와 고형식의 재질을 고려한다. 즉 연하장애 식이는 환자 에게 적합하도록 고형식의 재질을 조절하거나(texture modification) 유동식의 점도(viscosity)를 높인 식이를 말 한다48. 환자마다 특징이 모두 다르기 때문에, 환자에게 더 적합하다고 할 수 있는 연하장애식은 존재하지 않는다. 따 라서 환자에게 적합하도록 정확한 평가를 통해 식이의 점도 와 재질을 조절하는 것이 필요하다. 다양한 형태의 음식으 로 삼킴 기능 검사를 시행한 후 환자의 기능에 따라 적절한 식이를 제공함으로써 안전한 섭취가 가능하도록 한다. 또 한 여유 있는 식사 시간을 통해 충분한 영양 섭취를 돕는 동시에 흡인의 위험을 최소화한다21.
연하곤란식의 순응도를 향상시키기 위해서는 식사에 대 한 점도 조절뿐 아니라 연하 자세, 치료적 운동에 대한 교육 이 이루어져야 한다. 이는 환자와 보호자에 대한 교육이 중 요하다는 것을 시사한다49,50,51.
미국영양사협회(American Dietetic Association)에서는 2002년 National Dysphagia Diet Guideline (NDD)을 제시하였다. NDD는 질감에 따른 통일된 연하곤란식을 4 단계로 구분하였다. 즉 액체의 점도를 각 점도의 범위에 따 라 thin fluid(1-50 cP), nectar-like(51-350 cP), honey- like(351-1750 cP), spoon-thick(＞1,750 cP) 등으로 구 분하였다52. 일반적으로 액체에 증점제를 많이 섞어 점도가 높아질수록 식사에 대한 순응도가 떨어지는 경향이 있다53,54. 이럴 경우 탈수와 같은 문제를 유발할 수 있으므로55, 환자 의 상태를 정확하게 평가하고 단계에 맞는 식사를 제공하도 록 하는 것이 필요하다.
한편 International Dysphagia Diet Standardization Initiative (IDDSI)에서는 2015년 음료와 식품을 기준으로 점도의 국제 표준안을 제시하였다. 여기에는 음료의 점도 와 음식의 질감이 7단계로 구분되어 있다56.
그 이전인 2008년에는 대한영양사협회에서 연하곤란 단 계를 1단계부터 정상식사에 가까운 4단계까지 제시한 바 있다. 하지만 단계별 점도 및 측정 방법은 제시되지 않아 객관적 기준 정보가 필요한 실정이다. 1단계에서는 경구 섭 취 시작 환자를 위해 기계적으로 씹을 필요가 없도록 음식 을 퓨레식으로 구성하고, 맑은 액상의 음식이나 음료에는 반드시 점도 조절제를 사용하여 점도를 증진시키도록 한 다. 2단계에서는 액체의 섭취를 제외하고 소량의 저작 가능 한 음식을 허용한다. 다만 환자가 섭취할 수 있다면 소량의
맑은 주스와 유제품을 제공할 수 있다. 3단계에서는 특정 음식을 씹고 저작하고 삼키는 데 어려움을 겪는 환자를 위 한 식사를 제공한다. 즉 퓨레 형태가 아니면서 기계적 질감 을 변화시키거나 질감이 부드러운 음식을 제공할 수 있다.
오래 씹어야 하는 육류는 잘게 잘라서 제공하고, 질긴 음식 이나 마른 식품 등은 제외하고 액상 음식과 음료에는 점도 조절제를 적용한다. 끝으로 4단계에서는 액체가 허용되는 식사로 일반 정상식에 가깝게 제공하되 죽식을 기본으로 한 다. 구강 내 조작에 경미한 어려움이 있을 때 적합하며, 이 식사에 적응도가 좋다면 일반 정상식사로 진행할 수 있다20. 다만 일부 연하장애 환자는 질감이나 점도가 조절된 식사에 적응하지 못하는 경우가 있다53,54.
한편 유럽정맥경장영양학회에서는 영양불량 혹은 영양 불량의 위험성이 높은 환자에게 영양 섭취를 증가시키고자 경구영양보충식품(oral nutrition supplement, ONS)의 사 용을 권장하고 있다57. 섭취량이 제한적인 환자에게는 에너 지를 비롯한 주요 영양소의 공급 부족이 일어나지 않도록, 영양밀도가 높은 주식과 간식 메뉴를 구성하는 것이 중요하 다. 한 연구에서는 경구영양보충식품이 공급될 경우 섭취 열량의 증량과 체중 증가와 같은 영양상태의 호전 상태가 나타났다는 결과를 보고하였다58. 따라서 식사량이 부족한 환자에게는 주식에 파우더 형태의 경구영양보충식품을 혼 합해 제공하여 섭취량 대비 영양 밀도를 향상시키는 방법도 고려해볼 수 있다59. 이와 같이 연하곤란으로 섭취량이 감 소하고 영양불량이 발생한 환자에게 영양성분이 강화된 경 구영양보충식품의 점도를 조절하여 제공할 필요가 있다60. 연구에 의하면 단백질과 에너지 밀도가 높은 경구영양보충 식품이 적절한 농도로 제공되었을 때, 임상적 개선 효과와 체중 및 BMI가 증가하는 것으로 밝혀졌다57. 또한 영양성 분이 강화된 경구영양보충식품이 제공될 경우, 섭취 열량이 증가하는 것은 물론 몸무게 또한 유의적으로 증가한다는 보 고도 있다61,62. 뿐만 아니라 영양이 강화된 파우더 형태의 경구영양보충식품을 공급한 연하장애 환자의 영양불량 상 태가 개선되는 것으로 나타났다63. 이와 같이 비타민, 무기 질을 함유하고 있는 경구영양보충식품은 식사로는 충분한 영양 공급이 어려운 경우 균형 잡힌 영양을 제공할 수 있 다.
또한 연하장애식을 계획할 때는 한 끼니에 필요한 양을 모두 제공하기보다는 식사와 식사 사이에 간식을 적당히 배 분함으로써, 매 식사 시 식사에 대한 부담을 줄여주는 것이 필요하다. 따라서 3끼의 식사 이외에 고열량의 간식이나 경 구영양보충식품을 간식으로 제공하도록 한다57. 다만 환자 마다 경구영양보충식품의 수용도가 달라서 그 효과가 제한
적일 수 있다. 이는 환자의 기호에 맞는 동시에 점도가 적 절히 조절된 경구영양보충식품을 제공하는 것이 중요함을 의미한다64.
또한 경구영양보충식품의 점도를 조절하여 제공하는 방 법과 더불어, 식사량이 적은 연하장애 환자를 위하여 적은 양으로도 영양소 요구량을 만족시킬 수 있도록 고칼로리의 점도가 조절된 식품을 개발할 필요가 있다.
결론
본 연구는 두경부암 치료를 위한 방사선 치료 이후에 발 생할 수 있는 연하장애와 그로 인한 영양불량 상태를 평가 하는 방법을 기술하였다. 또한 연하장애를 겪고 있는 환자 에게 제공할 수 있는 다양한 영양지원 공급 방법에 대하여 논의하였다.
두경부암을 치료하기 위한 효과적인 방법으로서 방사선 치료가 사용되고 있다. 그러나 방사선 치료는 연하장애를 일으킬 수 있으며 충분하지 못한 영양 섭취는 영양불량과 탈수, 체중 감소 등의 문제를 발생시킬 수 있다. 그리고 영 양학적 균형을 깨뜨리게 되며, 결국 환자 삶의 질을 저하시 킬 수 있다. 따라서 방사선 치료 초기 혹은 이전부터 환자 의 영양상태를 평가하고 적절한 영양지원을 제공하는 것이 중요하다.
음식물을 경구로 섭취하지 못하는 경우에는 경장영양을 사용하여 영양과 수분을 환자에게 제공하여야 한다. 그러 나 급격한 영양 섭취로 인하여 영양재개 증후군과 같은 대 사 합병증의 발생이 우려될 수 있으므로 이를 방지하기 위 하여 환자의 심장 기능과 전해질, 수분 균형 등을 조사하여 경장영양의 적응도를 지속적으로 모니터링해야 한다. 또한 환자의 다양한 질환 상태를 고려하여 적절한 경장영양액을 선택하는 것이 중요하다.
경구 섭취가 가능한 연하장애 환자들은 영양학적으로 균 형 잡힌 충분한 양의 음식을 적절한 시간 내에 섭취하여야 한다. 이를 위하여 질감이나 점도를 조절한 식사를 제공하 여야 한다. 영양 섭취가 충분하지 않은 경우에는 경구영양 보충식품을 제공할 수 있다. 또한 환자의 기호에 맞는 동시 에 점도가 적절히 조절된 경구영양보충식품을 제공하는 것 도 중요하다.
REFERENCES
1. Whelan K. Inadequate fluid intake in dysphagic acute stroke. Clin Nutr. 2001;20:423-8.
2. Wu CH, Hsiao TY, Ko JY, Hsu NM. Dysphagia after ra- diotherapy: endoscopic examination of swallowing in patients with nasopharyngeal carcinoma. The Annals of otology, rhinology, and laryngology 2000;109:320-5.
3. Cooper JS, Fu K, Marks J, Silverman S. Late effects of radiation therapy in the head and neck region. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995;31:1141-64.
4. Nguyen NP, Frank C, Moltz CC, Vos P, Smith HJ, Karlsson U, et al. Impact of dysphagia on quality of life after treatment of head-and-neck cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;61:772-8.
5. Seiwert T, Cohen E. State-of-the-art management of lo- cally advanced head and neck cancer. Br J Nurs.
2005;92:1341-8.
6. Rosenthal D. Consequences of mucositis-induced treat- ment breaks and dose reductions on head and neck cancer treatment outcomes. J Support Oncol. 2007;5(9 supp 4):23-31.
7. Beaver M, Matheny, K, Roberts, D, Myers, J. Predictors of weight loss during radiation therapy. Otolaryngol Head Neck Surg. 2001;125:645-8.
8. Larsson M, Hedelin, B, Athlin, E. Lived experiences of eating problems for patients with head and neck cancer during radiotherapy. J Clin Nurs. 2003;12:562-70.
9. Van den Berg M, Rasmussen-Conrad E, Van Nispen L, Van Binsbergen J, Merkx M. A prospective study on mal- nutrition and quality of life in patients with head and neck cancer. Oral Oncol. 2008(44):830-7.
10. Capuano G, Grosso A, Gentile P, Battista M, Bianciardi F, Di Palma A, Pavesi I, Satta F, Tosti M, Palladino A, Coiro G, Di Palma M. Influence of weight loss on out- comes in patients with head and neck cancer under- going concomitant chemoradiotherapy. Head Neck. 2008;
30:503-8.
11. Lees, J. Incidence of weight loss in head and neck can- cer patients on commencing radiotherapy treatment at a regional oncology centre. Eur. J. Cancer Care 8, 1999:
133-6.
12. Klein S, Kinney J, Jeejeebhoy K, Alpers D, Hellerstein M, Murray M. & Twomey P. Nutrition support in clinical practice: review of published data and recommendations for future research directions. J. Clin. Nutr. 1997;66:683- 706.
13. Mekhail TM, Adelstein DJ, Rybicki LA, Larto MA, Saxton JP. & Lavertu P. Enteral nutrition during the treatment of head and neck carcinoma. Cancer 2001;91:1785-90.
14. Nguyen NP, Smith HJ, Dutta S, Alfieri A, North D, Nguyen PD, et al. Aspiration occurence during chemo- radiation for head and neck cancer. Anticancer Res 2007;27:1669-72.
15. Jatoi A, Loprinzi C. The role of parenteral and enter- al/oral nutritional support in patients with cancer. In:
Hesketh P, O’Lipman T (eds). UpToDate. UpToDate, Wal- tham, MA, 2014.
16. Ehrsson YT, Langius-Ekl€of A, Laurell G. Nutritional
surveillance and weight loss in head and neck cancer patients. Support Care Cancer 2012;20:757-65.
17. Langius J, van Dijk A, Doornaert P, et al. More than 10% weight loss in head and neck cancer patients dur- ing radiotherapy is independently associated with deteri- oration in quality of life. Nutr Cancer 2013;65:76-83.
18. Tulunay-Ugur OE, McClinton C, Young Z, Penagaricano JA, Maddox A-M, Vural E. Functional outcomes of che- moradiation in patients with head and neck cancer.
Otolaryngol Head Neck Surg 2013;148:64-8.
19. AMC Nutrition support team. AMC Nutrition therapy in critically ill patients. 1st ed. Seoul: koonja publishing co, 2014.
20. Korean Dietetic Association. Manual of medical nutrition therapy. 3rd ed. Seoul: Korean Dietetic Association, 2008.
21. The Korean Dysphagia Society. Swallowing Disorders.
1st ed. Seoul: koonja publishing co, 2017.
22. American Dietetic A. International dietetics and nutrition terminology (IDNT) reference manual : standardized lan- guage for the nutrition care process. 3rd ed. Chicago, American Dietetic Association, 2011.
23. Kondrup J, Allison SP, Elia M, et al. ESPEN guidelines for nutrition screening 2002. Clinical nutrition (Edin- burgh, Scotland) 2003;22:415-21.
24. Thomas DR. Nutrition Assessment in Older Persons. In:
Morley JE, Thomas DR, eds. Geriatric nutrition. Boca Raton: CRC Press; 2007:197-216.
25. White JV, Guenter P, Jensen G, Malone A, Schofield M.
Consensus statement: Academy of Nutrition and Dietetics and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: characteristics recommended for the identi- fication and documentation of adult malnutrition (under- nutrition). JPEN Journal of parenteral and enteral nu- trition 2012;36:275-83.
26. Isenring E, Capra, S, Bauer, J. Nutrition intervention is beneficial in oncology patients receiving radiotherapy to the gastrointestinal or head and neck area. Br J Cancer.
2004;91:447-52.
27. Jeffery E, Sherriff J, Langdon C. A clinical audit of the nutritional status and need for nutrition support amongst head and neck cancer patients treated with radiother- apy. Australasian Medical Journal. 2012;5(1):8-13.
28. McClave SA, Chang WK, Complication of enteral access.
Gastro Endosc 2003;58:739-51.
29. Lee J, Machtay, M, Unger, L, Weinstein, G, Weber, R, Chalian, A, Rosenthal, D. Prophylactic gastrostomy tubes in patients undergoing intensive irradiation for cancer of the head and neck. Arch Otolaryngol Head Neck Surg.
1998;124:871-5.
30. Wigenraad RGJ, Flieran, L, Goossens A, Brand R, Vers- chuur HP, Croll GA, Moser LEC, Vriesendorp R. Prophy- lactic gastrostomy placement and early tube feeding may limit loss of weight during chemoradiotherapy for ad- vanced head and neck cancer, a preliminary study. Clin
Otolaryngol. 2007;32:384-90.
31. Bishop S, Warren Michael Reed. The provision of enter- al nutritional support during definitive chemoradiother- apy in head and neck cancer patients. Journal of Medical Radiation Sciences. 2015;62(4):267-76.
32. Howard A, Shah R. Enteral feeding for head and neck cancer (HNC) patients treated in Oxford with radio- therapy (RT) or chemoradiotherapy (CRT): Development of clinical guidelines. European Archives of Oto-Rhino- Laryngology. 2012;269:1343-4.
33. Clavel S, Fortin B, Despres P, Danath D, Soulieres D, Khaouam N, et al. Enteral feeding duringchemor- adiotherapy for advanced head-and-neck cancer: A sin- gle-institution experience using a reactive approach. Int J Radiat Oncol. 2011;79:763-9.
34. Ahmed S, Travis J, Mehanna H. Re-feeding syndrome in head and neck – Prevention and management. Oral Oncol.
2011;47:792-6.
35. Blumenstein I, Shastri YM, Stein J. Gastroenteric tube feeding: Techniques, problems and solutions. World J Gastroenterol. 2014;20:8505.
36. Kramer S, Newcomb M, Hessler J, Siddiqui F. Prophy- lactic versus reactive PEG tube placement in head and neck cancer. Otolaryngol Head Neck Surg 2014;150:407-12.
37. Assenat E, Thezenas S, Flori N, Pere-Charlier N, Garel R, Serre A, et al. Prophylactic percutaneous endoscopic gastrostomy in patients with advanced head and neck tumors treated by combined chemoradiotherapy. J Pain Symptom Manage 2011;42:548-56.
38. Chen AM, Li B-Q, Lau DH, Farwel G, Luu Q, Stuart K, et al. Evaluating the role of prophylactic gastrostomy tube placement prior to definitive chemoradiotherapy for head and neck cancer. Int J Radiat Oncol. 2010;78:1026-32.
39. Gillespie MB, Brodsky MB, Day TA, Sharma AK, Lee FS, Martin-Harris B. Laryngeal penetration and aspiration during swallowing after the treatment of advanced or- opharyngeal cancer. Arch Otolaryngol Head Neck Surg.
2005;131:615-9.
40. Corry J, Poon W, McPhee N, Milner AD, Cruickshank D, Porceddu SV, et al. Randomized study of percutaneous endoscopic gastrostomy versus nasogastric tubes for en- teral feeding in head and neck cancer patients treated with (chemo)radiation. J Med Imaging Radiat Oncol.
2008;52:503-10.
41. Magne N, Marcy PY, Foa C, Falewee MN, Schneider M, Demard F, et al. Comparison between nasogastric tube feeding and percutaneous fluoroscopic gastrostomy in advanced head and neck cancer patients. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2001;258:89-92.
42. Langmore S, Krisciunas GP, Miloro KV, Evans SR, Cheng DM. Does PEG use cause dysphagia in head and neck cancer patients?. Dysphagia. 2012;27:251-9.
43. Kim Y. Nutritional considerations in tube feeding patients.
J Korean Dysphagia Soc. 2011;1:85-9.
44. Gottschlich MM, DeLegge M, Mattox T, Mueller C,
Worthington P. The A.S.P.E.N nutrition support core curriculum: a case-based approach-the adult patient. 2nd ed. Silver Spring: A.S.P.E.N. 2007.
45. Bankhead R, Boullata J, Brantley S, Corkins M, Guenter P, Krenitsky J, et al. Enteral nutrition practice recom- mendations. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009;33:122-67.
46. Kim BE. Nutrition Support and Transition to Oral Intake in Cancer Patients with Dysphagia. Journal of the Korean Dysphagia Society. 2017;7:19-24.
47. Bistrian BR, Blackburn GL, Sherman GL. Cellular im- munity in adult marasmus. Arch Intern Med. 1977;137:1408.
48. Cichero JAY, Murdoch BE. Dysphagia: Foundation, Theory and Practice. Chichester, UK: John Wiley & Sons Ltd. 2006.
49. Ryu JS. Principles and considerations in the prescription of dysphagia diets: viscosity, size, texture, taste and temperature. Journal of the Korean DysphagiaSociety.
2014;4:37-44.
50. Leiter A, Windsor J. Compliance of geriatric dysphagic patients with safe-swallowing instructions. J Med Speech- Lang Pathol. 1996;4:289-99.
51. National Dysphagia Diet Task Force. National dysphagia diet: standardization for optimal care. Chicago, IL: Ameri- can Dietetic Association. 2002.
52. Cichero JA, Steele C, Duivestein J, Clavé P, Chen J, Kayashita J. et al. The Need for International Terminol- ogy and Definitions for Texture-Modified Foods and Thickened Liquids Used in Dysphagia Management: Founda- tions of a Global Initiative. Curr Phys Med Rehabil Rep.
2013;1:280-91.
53. Pelletier CA. A comparision of consistency and taste of five commercial thickners. Dysphagia. 1997;12:74-8.
54. Lotong V, Chun SS. Chanvers E IV, Garcia JM. Texture and flavor characteristics of beverage containing com- mercial thickening agents for dysphagia diets. J Food Sci. 2003;68:1537-21.
55. Whelan K. Inadequate fluid intakes in dysphgia acute stroke. Clin Nutr. 2001;20:423-8.
56. Hanson B. A review of diet standardization and bolus rheology in the management of dysphagia. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2016;24:183-90.
57. Allen VJ, Methven L, Gosney MA. Use of nutritional complete supplements in older adults with dementia;
Systematic review and meta-analysis of clinical outcome.
Clinical Nutrition. 2013;32:950-7.
58. Varlaan S, Wijers S, Bauer J, Sivber CC, Cenderholm T.
A low caloric, leucine-enriched whey protein oral nutri- tional supplement affects body composition in sarco- penic older adults. European geriatric medicine. 2015;
6S1:S32-156.
59. Yoon HY. Diet Modification for dysphagia in oral phase associated with aging. Journal of the Korean Dysphagia Society. 2016;6:20-5.
60. Han TR, Park JW, Park IC, Lee EK. Fluid and calorie in- take in patients with dysphagia. Korean academy of
Rehabilitation Medicine. 2002;26:3.
61. Germain I, Dufresne T, Gray-Donald, K. A novel dys- phagia diet improves the nutrient intake of institutionalized elders. Journal of the American Dietetic Association.
2006;106:1614-26.
62. Varlaan S, Wijers S, Bauer J, Sivber CC, Cenderholm T.
A low caloric, leucine-enriched whey protein oral nutri- tional supplement affects body composition in sarco- penic older adults. European geriatric medicine. 2015;
6S1:S32-156.
63. Kuni K, Jugo K, Nobuko H, Kenichi T, Kazuhiro H, Takahiro O et al. Relationship between tongue pressure and dysphagia in stroke patients. Eur Neurol. 2010;64:
101-7.
64. Volkert D, Berner YN, Berry E, Cederholm T, Milnea A.
ESPEN guidelines on enteral nutrition; Geriatics. Clinical nutrition. 2006;25:330-60.
