투고일: 2011년 6월 15일, 심사일: 2011년 6월 20일, 게재확정일: 2011년 7월 1일 책임저자：김 윤, 서울시 종로구 대학로 101
(110-744) 서울대학교병원 급식영양과 Tel: 02) 2072-3202, Fax: 02) 764-3480 E-mail: [email protected]
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경장영양 지원의 역할 및 고려사항
김 윤
서울대학교병원 급식영양과
Nutritional Considerations in Tube Feeding Patients
Yoon Kim, R.D., M.S.
Department of Food Service and Nutrition Care, Seoul National University Hospital, Seoul, Korea
Dysphagia patients who are damaged by stroke or various factors have a very high prevalence of malnutrition.
Malnutrition affects medical complication and functional outcome in hospitalized patients. Early detection and on- going management of malnutrition is important in rehabilitation for the dysphagia patients. Enteral nutrition is rec- ommended in case of insufficient oral food intake. Most of all, it is important to determine nutrient needs, feeding regimen and methods according to patient’s condition. Nutrient requirements are based on nutritional status, degree of stress of disease or injury and physical activity levels. There is no change of energy expenditure after stroke itself. However the inflammatory response to acute ischemic stroke is seen in patients with or without evidence of infection. So the protein requirement is expected to be elevated in stroke patients. To obtain effective nutritional repletion, the tube fed patient must be carefully monitored the tolerance of formula, hydration status and adequacy of nutrition support. During transition from tube feeding to oral feeding, inadequate intake can aggravate patient’s malnutrition. So dysphagia patients are recommended to accompany tube feeding until safe and sufficient oral in- take is possible. It is emphasized to monitor oral intake and nutritional status by a nutritionist. (JKDS 2011;1:85-89) Keywords: Malnutrition, Dysphagia, Rehabilitation, Enteral nutrition, Transition to oral feeding
서론
영양불량은 입원 환자의 경과에 영향을 미쳐 재원기간의 연장 및 의료비용의 증가로 이어질 수 있다1,2. 특히 장기간 의 영양공급 중단은 영양불량을 심화시켜 다양한 부작용을 유발할 수 있으므로 영양상태가 불량하거나 영양불량이 예 상되는 경우에는 적절한 영양지원을 고려하는 것이 필요하 다. 원활한 경구섭취가 불가능한 환자에게 영양 지원하는 방법은 크게 경장영양(enteral nutrition)과 정맥영양(par-
enteral nutrition)으로 나눌 수 있으며, 특히 경장영양은 장의 기능을 보존하고 감염을 줄일 뿐 아니라 비용-효과적 인 측면에서 우선적으로 권장되는 영양지원 방법이다3. 본고에서는 입원 환자에서 경장영양 지원의 역할을 알아 보고, 특히 재활치료 환자의 영양지원 시 고려사항 및 국내 현황 등에 대해서 살펴보고자 한다.
본론
1. 재활 치료 환자에서 영양불량
뇌졸중을 비롯한 신경계질환은 인지 장애 및 신체 활동 의 제약이 발생하며, 많은 경우 환자 혼자서 경구섭취를 하 는 게 어려워지기도 한다. 또한 이들 대부분은 연하장애를 빈번히 호소하고 그 외에도 심리적 위축(depression) 및 기저 질환 등으로 인해 충분한 양의 영양섭취가 어려운 경 우가 많다4.
입원 환자의 영양불량은 폐렴, 각종 감염 등 합병증 발생 을 증가시키고 입원 치료 경과에 영향을 미칠 수 있음이 이미 다수의 연구에서 보고되고 있다5,6. 특히 재활치료 대 상 환자에 있어서 입원 당시 49%의 환자가 영양불량으로 평가되었으며4, Davalos 등6도 영양불량 환자 비율이 입원 당시에 비해 1주일 후 2배 가까이 증가함을 보고하는 등 많은 환자들이 영양불량 위험에 노출되어 있음을 알 수 있 다. 또한 입원 기간 중의 저알부민혈증과 같은 영양불량 상 태는 재활치료 성적과 음의 상관성을 보였으며6, 더욱이 65 세 이상의 노인 환자의 경우 혈중 알부민 수준은 합병증 유발군에서 유의적으로 감소하였을 뿐 아니라 퇴원 시 자가 관리 능력과 음의 상관성을 보였다7. 따라서 Aptaker 등7은 저알부민혈증 등 영양불량이 관찰되는 환자에게 적극적인 영양관리가 필요하다고 제안하고 있다.
Finestone 등4은 재활 병동에 입원하는 뇌졸중 환자 가 운데 47%에서 연하장애가 관찰되었다고 보고하고 있으며, 특히 영양불량의 독립적인 위험인자로 입원 초기 연하장애 가 있는 환자에서 부족한 경장 영양지원을 지적하면서 조기 에 영양불량 환자를 선별하여 영양 지원하는 것이 필요하다 고 주장하였다.
현재까지 경장영양을 통한 영양지원이 사망률과 같은 질 환 예후의 개선에 영향을 미치는지에 대해서는 논란이 많으 나, 뇌졸중 환자에게 수주간 연하장애가 지속된다면 반드시 경장영양을 통한 영양지원이 필요함을 권하고 있다8. The FOOD Trial Collaboration9은 다기관 무작위 대조군 (multicenter randomized controlled trial) 연구를 통해 조기 경장영양지원이 연하장애가 있는 뇌졸중 환자의 사망 률을 낮추는 경향성이 있음을 보고하였으며, Glover 등10은 적극적인 단백질 공급이 운동성이 저하된 환자의 근육 내 단백질 합성을 증가시킬 수 있음을 보여주었다.
2. 경장영양 지원의 결정
경장 영양을 어느 시점에 시작하는 것이 좋을지에 대해 서는 단정적으로 말할 수는 없다. Koretz 등8이 meta-ana-
lysis를 통해 연하장애가 있는 뇌졸중 환자에게 조기 경장 영양의 이점이 명확하지는 않다고 보고하기도 하였으나, The FOOD Trial Collaboration9은 뇌졸중 발생 7일 이내 에 조기 경장영양지원을 함으로써 사망률을 5.8% 감소시 킬 수 있었다고 보고함으로써 적절한 시기에 조기 경장 영 양지원이 필요함을 강조하고 있다.
영양불량이 우려되는 재활치료 대상 환자의 경장 영양 진행 여부를 결정하는 데에는 위장관 기능, 연하장애 유무, 경구섭취 정도, 경장영양지원의 예상기간 등을 고려하여야 한다11. 연하장애 유무에 따라서 연하곤란식의 적용을 검토 하게 되는데, 식사 형태와 상관없이 경구로 예상 요구량 또 는 평소 섭취량의 50% 이상 섭취할 수 없는 기간이 7-14일 이상 길어질 것으로 예상된다면 경장영양을 통한 영양지원 을 고려하는 것이 권장된다. 또한 경장영양 지속기간 및 흡 인 우려 등에 따라서 급식관 삽입 경로를 선택하도록 하는 데, 현재까지 급식관 종류(삽입경로)가 뇌졸중 환자의 임상 예후에 미치는 영향에 대해서는 명확한 결론을 내리기는 어 렵다9,12. 다만 일반적으로 4-6주 이상 장기간 경장영양지원 이 예상된다면 비위관 삽입보다는 위루술을 통한 영양지원 을 권장하고 있으며, 위정체가 지연되거나 흡인위험이 높은 환자에 있어서는 위루술보다는 공장루술을 고려하도록 한 다11.
3. 재활 환자의 영양요구량
경장영양을 진행하는데 환자의 영양요구량을 산정하는 것은 쉬운 일이 아니다. 일반적으로 환자의 영양요구량을 정하는 데에는 활동 정도 및 기저 질환에 따른 스트레스 정도를 고려하여 정하도록 하고 있다. 뇌신경계 질환으로 인해 환자의 기초대사량(Basal Energy Expenditure, BEE)이 질환 상태 전과 비교하여 변화가 있는지에 대한 연 구가 제한적이기는 하나, Finestone 등13의 보고에 따르면 뇌졸중 발병 이후 3개월간 기초대사량의 유의적인 변화는 관찰되지 않았다. 특히 안정 시 소비열량(Resting Energy expenditure, REE)이 Harris Benedict 공식의 110% 내외 로 나타났다. 따라서 이들 환자의 열량 요구량을 산정하는 데 있어 뇌신경계질환에 따른 가산요인은 고려하지 않아도 되며, 재활 치료에 따른 활동 정도 및 기저질환, 합병증 여 부에 따른 스트레스 정도를 반영하여 정하는 것이 좋겠다.
한편 뇌졸중 직후 환자는 감염 여부와 상관없이 C-반응 성 단백질(C-reactive protein)의 상승이 관찰되는 등 이화 상태가 수개월 지속될 것이 예상되기 때문에14,15 정상인의 단백질 영양요구량0.8-1.0 g/kg/d에 비해 다소 상향 조정 하여 1.2 g/kg/d 이상 충분히 공급하는 것을 권장하고 있
다11. 일반적으로 효율적인 열량 공급 및 필수 지방산의 보 급을 위해 지방을 총 열량 필요량의 20-40% 범위에서 공급 하고 있다. 그 외 비타민 및 무기질 섭취는 한국인 영양섭 취 기준에 기초하여 공급하도록 하고, 장기부전이 있는 경 우의 그 필요량은 달리하도록 한다. 또한 경장영양 대상 환 자의 수분 요구량은 20-40 ml/kg/d 또는 1-1.5 ml/kcal을 권장하고 있으나, 뇌신경계 환자에서 스스로 목마름 등의 의사표현이 어려운 경우가 많기 때문에 개인별 I/O 균형 (I/O balance) 등 수분 상태를 주의 깊게 관찰하며 조정하 는 것이 필요하다11.
4. 경장영양액의 종류 및 선택
상업용 경장영양액이 보편화되기 전에는 일반 식품을 갈 아서 액상으로 만든 혼합조제식(blenderized formula)이 주로 사용되었으나, 이후 경장영양액과 이를 공급하기 위한 시술의 발전이 이루어지면서 1960년대 말 미국에서 상업용 경장영양액이 생산되기 시작되어 현재 전 세계적으로 다수 의 경양영양제품이 시판되고 있다16. 우리나라에서도 1991 년 국내 업체가 최초로 경장영양액을 개발을 시작하여 현재 다양한 업체에서 생산 혹은 수입한 상업용 경장영양제품이 판매되고 있다.
경장영양액은 영양소 함량 및 열량밀도 등에 따라 표준 영양액(standard formula), 질환별 경장영양액(disease specific formula)이 있다. 이들 영양액은 영양소의 함량뿐 아니라 이의 소화 및 흡수 정도와 수분 함량, 삼투압 등에 차이가 있으며, 환자의 상태와 동반질환 소화흡수 기능 등 에 따라 적절한 경장영양액을 선택하는 것은 경장영양을 통 한 영양치료 목표를 달성하는데 매우 중요하다. 그러나 우 리나라에서는 외국과 달리 경장영양액의 대부분이 표준 경 장영양액이고, 당뇨, 신장질환 환자용 등 제한된 종류의 질 환별 경장영양액이 유통되고 있어 다양한 상태의 환자에게 맞는 최적의 경장영양액을 선택하는데 어려움이 있다.
경장영양 진행의 수응도에 영향을 미치는 요인으로서 삼투 압, 신용질 부하, pH, 열량밀도, 잔사(residue) 등이 있다11. 고삼투성의 경장영양액은 삼투성 설사(osmotic diarrhea) 의 원인이 될 수 있으나, 표준 경장영양액의 대부분은 등장 성 제제로서 경장영양액과 관련하여 높은 삼투압에 의한 설 사는 거의 없다. 다만 열량 밀도가 상승되어 있거나 가수분 해된 영양소를 포함하고 있는 일부 제제의 삼투압은 표준 경장영양액에 비해 삼투압 증가가 있을 수 있으므로 주의가 필요하다.
신경계질환이 있거나 재활 치료 대상 환자에 있어서 빈 번한 경장영양액 주입의 어려움 또는 주입 분량에 대한 부
적응증이 있는 경우에 엄격한 수분제한이 필요하지 않은데 도 불구하고 농축 영양액을 사용하는 경우가 있다. 농축된 경장영양액은 삼투압뿐 아니라 신용질 부하를 증가시키기 때문에 수분 부족으로 인한 탈수의 우려가 크며, 특히 스스 로 목마름을 원활히 표현할 수 없는 경우라면 더더욱 주의 가 필요하겠다. 한편 최근 변성(stool form) 개선 등을 고 려하여 다양한 종류의 섬유소를 포함한 경장영양액 제품들 이 개발되고 있다. 수용성 등 다양한 식이섬유소의 공급은 설사를 조절하는데 도움이 될 수 있으나, 이는 경장영양액 의 점도를 증가시켜 내경이 작은 급식관을 이용하거나 중력 을 이용한 간헐적 주입을 하는 경우에 관막힘 및 주입 속도 조절에 영향을 줄 수 있다.
최근에는 환자의 면역기능에 도움이 된다고 알려진 성분 (아르기닌, 오메가 3, 핵산, 글루타민) 등을 포함한 경장영 양액(immune-modulating enteral formula)도 사용되고 있으나, 이들 경장영양액이 실제로 환자의 임상예후 개선에 도움이 되느냐 하는 것에는 논란의 여지가 있다. A.S.P.E.
N의 경장영양 지침11과 E.S.P.E.N (European Society for Parenteral and Enteral Support)17에서는 이들 면역 영양 소(immunonutrient)를 모든 환자들에게 일괄적으로 사용 하는 것은 권하지 않고 있으며, 일부 중환자(화상, 외상 등) 에게서만 효과를 기대할 수 있다고 보고하고 있다.
제공되는 형태에 따라서 시판되는 경장영양액은 분말형 태, 액상 제품으로 구분되며 최근에는 액상제품의 경우는 급식용기에 옮기지 않고 바로 사용할 수 있는 RTH (Ready To Hang) 제품도 시판되고 있다. RTH 제품은 closed system으로 주입 전에 RTH 경장영양액 용액에 주입용 줄 을 연결하는 것 이외의 조작이 필요 없기 때문에 외부에서 미생물의 오염 가능성이 크게 줄게 되어 개봉 후 24-48 시 간 동안 걸어 놓는 것이 가능하다11,18. 그러나 상대적으로 크기가 큰 용기에 담겨 있는 RTH 경장영양액은 환자의 처 방열량에 정확히 맞추어 제공할 수 없고, 영양액의 종류도 주로 표준 경장영양액으로 제한되어 있어 다양한 질환 상태 의 환자에게 널리 사용할 수가 없어 아직 국내에서의 활용 정도는 아직 미미한 실정이다.
우리나라의 경장영양액은 대부분 ‘특수의료용도 식품’이 라 등록되어 입원 기간 중 환자 식대에 준하여 처리되고 있다. 그러나 일부는 약품으로 등록되어 같은 용도의 경장영 양액이 제품에 따라서 식대와 약제의 이중 체제로 관리되고 있어 질환군에 따라서는 본인부담비율이 달라지기도 한다.
5. 경장영양의 진행 및 합병증
이와 같이 환자의 질환 상태 및 영양요구량에 따라 적절
한 경장영양액을 선택하면 일반적으로 처음 경장영양을 시 작하는 환자에게는 필요열량의 50% 내외를 공급하기 시작 하여 식사 수응도에 따라 수일 내에 점진적으로 증량하도록 권장한다11. 경장영양의 원활한 진행을 위해서 주기적인 모 니터링이 강조되는데, 일반적으로 위장관 적응도, 수분상태 평가, 영양상태 평가 및 생화학적 검사 등과 관련된 사항을 모니터링하여 환자에게 적절한 영양이 제공되고 있는지 평 가하고 경장영양의 진행과 관련된 문제점을 조기에 살피도 록 한다11.
경장영양을 진행하는데 있어서 흔히 접하는 합병증으로 는 관막힘(clogging), 흡인(aspiration), 설사(diarrhea), refeeding syndrome 등이 있을 수 있다11. 관막힘은 약제 의 사용, 작은 구경의 주입관, 농축 및 섬유소가 포함되어 있어 점도가 상승된 경장영양액, 부적절한 관세척 등이 원 인이 될 수 있으며 이를 예방하기 위해 경장영양액이나 약 주입 전후로 적절한 관세척을 하도록 하고 약은 가능한 액 상으로 준비하는 것이 권장된다. 또한 흡인은 경장영양 진 행에 있어서 가장 위험한 합병증 중의 하나로서 위배출운동 의 지연, 잘못된 관 위치, 환자 자세 등이 위험요인으로 알 려져 있다. 흡인 예방을 위해 주입 전후 상체를 높이는 등 자세 관리가 권장되며, 주입 전 관 위치 및 위잔여물량 확인 이 필요하다. 위배출 운동 지연이 지속되는 경우에는 위장 관 운동 촉진제 투여를 검토하거나 급식관 삽입 위치를 변 경해볼 수 있다.
설사는 흔하게 접하는 경장영양 진행 시 합병증이다. 흔 히들 경장영양 시작에 따른 대변양상의 변화이기 때문에 경 장영양액의 삼투압 및 유당과 같은 소화 불내성이 있는 영 양소가 그 원인으로 생각하는 경우가 많으나, 최근 시판되 는 경장영양액의 대부분은 등장성이고 유당을 제거한 제제 이기 때문에 이들 요인으로 인한 설사는 드물다. 오히려 입 원 환자의 경우 다양한 약제(고삼투성 약제, 위장관 운동 촉진제, 변완화제 등)를 사용한다든지, 위장관 감염 및 분변 매복(fecal impaction) 등의 영향으로 인한 설사를 배제하 기 어렵고 특히 경장영양 진행과 관련해서는 주입 속도가 빨라짐으로 해서 설사가 발생하는 경우가 더 흔하다. 따라 서 설사가 관찰된다면 우선적으로 주입속도가 적절한지를 검토하도록 하고, 약제 및 감염 등에 대해 검토한 후 경장영 양액에 대한 부적응증으로 인한 대변문제라면 경장영양액 의 종류 및 섬유소 등의 함량을 조정해 보는 것이 도움이 있다.
그 외에도 장기간 기아상태에 노출되었던 환자를 대상으 로 경장영양 지원을 계획하는 경우, 급격한 영양공급량의 증가로 인해 혈장 내 칼륨, 인, 마그네슘과 같은 전해질 이
상을 보이는 refeeding syndrome가 나타날 수 있다. 따라 서 노인, 알코올중독자 및 심한 영양결핍자에게 영양지원을 계획한다면 최소량에서 시작하여 점진적으로 양을 늘리는 것이 필요하며 특히 혈중 전해질 수준을 주의 깊게 관찰하 며 필요 시 보충하는 것이 선행되어야 한다.
6. 경구식사로의 이행
장기간 경장영양을 하던 환자가 질환의 회복에 따라 경구 식사로의 진행을 시도하는 경우, 연하 장애 정도 및 경장영 양 지속 기간 등에 따라서 초기 경구 식사에 대한 수응도는 예측이 쉽지 않다. 이 때 경구 식사로 진행하는 초기 단계에 서 성급한 경장영양의 중단으로 인해 불충분한 섭취가 지속 된다면 영양불량의 가능성이 커지게 된다. 따라서 연하 장애 유무에 따라 일반식 또는 연하곤란식 등을 시도하게 될 때, 경구로 영양요구량의 50% 이상 섭취하기 전까지는 기존의 경장영양지원을 병행하는 것이 필요하며, 2-3일 정도 지속 적으로 영양요구량의 50% 이상 섭취가 가능해지면 경장영 양지원의 중단을 고려해보도록 한다11. 이를 위해 주기적인 섭취력 평가 등 주의 깊은 모니터링이 권장된다.
결론
영양불량은 입원 환자의 임상 경과 및 치료 효과에 영향 을 미칠 수 있다. 경장영양은 경구로는 충분한 영양섭취가 어려운 환자들에게 우선적으로 권고되는 영양공급 방법으 로, 환자의 상태와 동반질환, 소화흡수 기능 등에 따라 적절 한 경장영양액, 주입 방법 등을 선택하여 진행한다. 경구섭 취로의 이행 과정에서의 영양불량 우려도 크기 때문에 섭취 력 평가와 함께 점진적인 이행이 권장된다. 따라서 입원 환 자의 적절한 영양상태 유지 및 회복을 위해서 영양전문가에 의한 지속적인 수응도 평가 및 합병증 관리가 중요할 것으 로 사료된다.
REFERENCES
1. Kim Y, Kim WG, Lee HJ, Park MS, Lee YH, Cho JJ, et al. Impact of malnutrition risk determined by nutrition screening index on operative morbidity after gastric can- cer surgery. J Korean Surg Soc. 2011;80:1-9.
2. Shulkin DJ, Kinosian B, Glick H, Glen-Puschett C, Daly J, Eisenberg JM. The economic impact of infections. An analysis of hospital costs and charges in surgical patients with cancer. Arch Surg. 1993;128:449-52.
3. Peter JV, Moran JL, Phillips-Hughes J. A metaanalysis of treatment outcomes of early enteral versus early paren-
teral nutrition in hospitalized patients. Crit Care Med.
2005;33:213-20.
4. Finestone HM, Greene-Finestone LS, Wilson ES, Teasell RW. Malnutrition in stroke patients on the rehabilitation service and at follow-up: prevalence and predictors.
Arch Phys Med Rehabil. 1995;76:310-6.
5. FOOD Trial Collaboration. Poor nutritional status on ad- mission predicts poor outcomes after stroke: observational data from the FOOD trial. Stroke. 2003;34:1450-6.
6. Davalos A, Ricart W, Gonzalez-Huix F, Soler S, Marrugat J, Molins A, et al. Effect of malnutrition after acute stroke on clinical outcome. Stroke. 1996;27:1028-32.
7. Aptaker RL, Roth EJ, Reichhardt G, Duerden ME, Levy CE.
Serum albumin level as a predictor of geriatric stroke re- habilitation outcome. Arch Phys Med Rehabil. 1994;75:
80-4.
8. Koretz RL, Avenell A, Lipman TO, Braunschweig CL, Milne AC. Does enteral nutrition affect clinical outcome? A system- atic review of the randomized trials. Am J Gastroenterol.
2007;102:412-29.
9. Dennis MS, Lewis SC, Warlow C. Effect of timing and method of enteral tube feeding for dysphagic stroke pa- tients (FOOD): a multicentre randomised controlled trial.
Lancet. 2005;365:764-72.
10. Glover EI, Phillips SM, Oates BR, Tang JE, Tarnopolsky MA, Selby A, et al. Immobilization induces anabolic re- sistance in human myofibrillar protein synthesis with low and high dose amino acid infusion. J Physiol. 2008;586:
6049-61.
11. Gottschlich MM DM, Mattox T, Mueller C, Worthington P, Guenter P. The A.S.P.E.N nutrition support core cur- riculum: a case-based approach-the adult patient. 2nd ed. Silver Spring: A.S.P.E.N; 2007.
12. Norton B, Homer-Ward M, Donnelly MT, Long RG, Holmes GK. A randomised prospective comparison of percutaneous endoscopic gastrostomy and nasogastric tube feeding after acute dysphagic stroke. BMJ. 996;312:
3-6.
13. Finestone HM, Greene-Finestone LS, Foley NC, Wood- bury MG. Measuring longitudinally the metabolic de- mands of stroke patients: resting energy expenditure is not elevated. Stroke. 2003;34:502-7.
14. Muir KW, Weir CJ, Alwan W, Squire IB, Lees KR. C-re- active protein and outcome after ischemic stroke. Stroke.
1999;30:981-5.
15. Emsley HC, Smith CJ, Gavin CM, Georgiou RF, Vail A, Barberan EM, et al. An early and sustained peripheral in- flammatory response in acute ischaemic stroke: relation- ships with infection and atherosclerosis. J Neuroimmunol.
2003;139:93-101.
16. Campbell SM. An anthology of advances in enteral tube feeding formulations. Nutr Clin Pract. 2006;21:411-5.
17. Kreymann KG, Berger MM, Deutz NE, Hiesmayr M, Jolliet P, Kazandjiev G, et al. ESPEN guidelines on enter- al nutrition: intensive care. Clin Nutr. 2006;25:210-23.
18. Bankhead R, Boullata J, Brantley S, Corkins M, Guenter P, Krenitsky J, et al. Enteral nutrition practice recommen- dations. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009;33:122-67.
