식도정맥류 밴드결찰술 후 궤양 치유에 대한 양성자 펌프 억제제의 효과

대한소화기학회지 2008;51:232-240

접수: 2007년 10월 16일, 승인: 2008년 2월 19일 연락처: 부귀범, 445-010, 경기도 화성시 남양동 1170-4

제일성모내과의원

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Correspondence to: Gwi Beom Boo, M.D.

Jeil St. Mary's Clinic of Internal Medicine, 1170-4, Namyang- dong, Hwaseong 445-010, Korea

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식도정맥류 밴드결찰술 후 궤양 치유에 대한 양성자 펌프 억제제의 효과

조선대학교 의과대학 내과학교실

부귀범ㆍ오종찬ㆍ이범주ㆍ이동민ㆍ김영대ㆍ박찬국ㆍ김만우

The Effect of Proton Pump Inhibitor on Healing of Post-esophageal Variceal Ligation Ulcers

Gwi Beom Boo, M.D., Jong Chan Oh, M.D., Beom Ju Lee, M.D., Dong Min Lee, M.D., Young Dae Kim, M.D., Chan Guk Park, M.D., and Man Woo Kim, M.D.

Department of Internal Medicine, Chosun University College of Medicine, Gwangju, Korea

Background/Aims: Esophageal variceal ligation (EVL) is the most preferable method for controling variceal bleeding. However, EVL is associated with complications such as hemorrhage, chest pain, dysphagia, and odyno- phagia due to post-EVL ulcers in the esophageal mucosa. The aim of this study was to assess the effect of pro- ton pump inhibitor (PPI), pantoprazole on the healing of post-EVL ulcers. Methods: Forty seven patients were randomly allocated into PPI group and control group. Patients in PPI group received 40 mg of pantoprazole intra- venously for 3 days after EVL, then 40 mg of oral pantoprazole for 11 days consecutively. Control patients re- ceived intravenous and oral placebo. Endoscopic examinations were performed twice at 7±2 days and 14±2 days after EVL respectively. Clinical outcomes include the size of ulcers, symptoms reported by patients; chest pain, dysphagia, and odynophagia. Results: Forty seven patients completed the 7 days protocol (PPI/control; 25/22), and twenty six patients completed the 14 days protocol (PPI/control; 16/10). Post-EVL ulcers in PPI group were sig- nificantly smaller than those in control group (7 days; 98.7 mm

/119.4 mm

, 14 days; 32.3 mm

/43.8 mm

, p

＜0.01). No difference was observed between two the groups with respect to summations of symptom scores (p＞

0.05). Nineteen patients (PPI/control; 9/10) did not complete the 14 days protocol due to patients' refusal and ad- verse outcomes, such as hepatic failure and sepsis with bleeding from post-EVL ulcer occurred in two patients of control group. Conclusions: PPI treatment following EVL may be effective in healing post-EVL ulcer. (Korean J Gastroenterol 2008;51:232-240)

Key Words: Esophageal variceal ligation; Ulcer; Proton pump inhibitor; Symptom score

서 론

내시경밴드결찰술은 치핵의 치료 목적으로 개발되었으 나,^1,2 1986년 Stiegmann과 Goff가 처음 식도정맥류 출혈 치

료에 사용한 후³ 최근에는 가장 선호되는 식도정맥류 출혈 치료방법이다. 이는 정맥류 일부를 고무밴드로 포획한 후 기계적인 혈전에 인한 폐쇄를 일으켜 결국 혈관이 괴사되어 정맥류가 소실되게 된다.

부귀범 외 6인. 식도정맥류 밴드결찰술 후 궤양 치유에 대한 양성자 펌프 억제제의 효과 233

식도정맥류밴드결찰술(esophageal variceal ligation, EVL)은 과거 오랫동안 사용되어 왔던 내시경식도정맥류경화요법 (esophageal variceal sclerotherapy, EVS)과 비교해서 급성 출 혈 치료시 지혈 효과도 비슷하거나 우수하면서 훨씬 적은 합병증 때문에 우선하는 치료로 권장되고 있고, 재출혈 예 방에 있어서도 더 효과적이고 적은 치료 횟수로 정맥류를 소실시킬 수 있다고 알려져 있다.^4-7 그러나 EVL 시행 후 3 일째부터 괴사된 혈관이 탈락되면서 거의 모든 경우에서 의 인성의 식도궤양이 발생하고 2주일에서 3주일정도면 궤양 이 대부분 치유된다.^7,8 이러한 EVL 후 발생하는 식도궤양은 깊이가 주로 점막과 점막하층에 국한되어 생기므로 이로 인 한 합병증들은 대부분 경미하지만 드물게 식도 전벽에 걸친 괴사로 인해 환자가 사망한 경우도 있었고,^9-11 시술 후 식도 궤양으로 인한 출혈도 2∼5% 정도에서 발생한다.^5,6,12 위산의 노출 자체가 중요한 병인이 되는 질환인 비의인 위염, 십이지장염, 위궤양, 십이지장궤양, 그리고 역류식도 염에서뿐만이 아니라 최근에는 위용종제거술 및 위점막절 제술 등 시술 후 의인 궤양에 위산억제치료가 적극적으로 시행되고 있다.^13,14 이는 위산의 노출이 시술 후 발생된 식 도궤양에서도 치유속도를 느리게 할 수 있다는 개념으로 과 거 외국 문헌에서 EVS와 EVL 시행 후 위산을 억제하는 치 료가 필요하다고 주장하는 연구들이 있었지만^12,15-26 이의 사 용에 대해서는 현재까지 논란이 있다. 그러나 우리나라에서 도 내시경을 시행하는 많은 의사들이 확실한 근거는 없지만 EVL 시행 후에 여러 위산억제치료를 하고 있다. 우리나라 에서는 아직까지 EVL 후 발생된 궤양의 치료 여부에 대한 연구가 없다. 이번 연구는 가장 강력한 위산분비억제효과를 가진 양성자펌프억제제(proton pump inhibitor, PPI)를 사용하 여 EVL 시행 후 발생한 궤양의 치유에 미치는 효과를 알아 보고자 하였으며, 이를 위해 시술 7일 후와 14일 후에 추적 내시경 검사를 시행하여 궤양의 크기를 측정하였으며 그동 안 발생한 증상 여부를 설문지를 통해 조사하고 이를 PPI 투약군과 대조군을 두고 서로 비교하였다.

대상 및 방법

1. 대상

2005년 3월부터 2006년 6월까지 조선대학교병원에서 식 도정맥류 출혈로 확진이 되어 EVL을 시행한 환자들로 총 47명을 대상으로 하였다. 식도정맥류 출혈의 정의로는 토혈 또는 흑색변이 있는 상부 위장관 출혈을 주소로 내원한 환 자 중에서 내시경 검사를 시행하여 그 원인이 식도정맥류로 부터의 활동 출혈로 확인이 경우, 또는 확실한 식도정맥류 가 존재하면서 다른 부위에 위장관 출혈의 증거가 없고 위

내에 혈액이 고여 있는 경우로 하였다. 환자 모두 과거에 간 경변을 진단 받았거나 또는 임상증상, 이학 검사, 혈액소견 그리고 복부초음파 등에서 간경변으로 확진되었으며 내시 경에서 의미 있는 식도정맥류 소견을 보였다. 제외대상으로 는 식도궤양이 이미 있는 경우, 이전부터 위산분비억제치료 를 지속적으로 받고 있는 경우, 위장관 출혈 원인으로 위정 맥류 출혈이나 그 외 다른 질환이 있는 경우, 이전에 항역류 수술을 받은 경우, 이미 이번 연구에 포함된 적이 있었던 경 우, 그리고 PPI에 부작용이 있는 경우이다. 이번 연구는 조 선대학교병원 윤리위원회의 승인을 받았고 대상 환자들에 게는 사전에 충분한 설명과 함께 동의를 얻었다.

2. 방법

대상 환자들 및 검사시술자 모두 이중 맹검 방법으로 무 작위로 약물 투여군과 대조군으로 각각 선정하였고, 편견을 줄이기 위해 Child-Turcotte-Pugh 분류 A, B, C 3등급으로 분 류해서 나누도록 하였다. PPI 투여군에서는 EVL 시행 후 정 맥용 pantoprazole (Pantoloc, Altana Pharma AG., Konstanz, Germany) 40 mg를 하루 한 번씩 3일간 주사한 후 경구용 pantoprazole 40 mg을 11일간 아침 식전에 복용하도록 하였 고, 대조군에서는 생리식염수를 위약으로 3일간 정맥 투여 후 11일간 아침 식전에 위약을 복용하도록 하였다. 변수를 없애기 위해 다른 제산제, 히스타민 H2 수용체 길항제, 위염 치료 보조제 등은 연구 시행 기간 동안 투약을 금지시켰다.

환자들은 시술 후 모두 terlipressin을 3일간 정맥 주사한 후 금기가 없으면 propranolol과 nitrate를 지속적으로 경구 투여 하였다.

내시경은 Olympus사의 GIF-H260 (Olympus Optical Co., Ltd., Tokyo, Japan)를 사용하였고, EVL은 Pneumo-activated 고무밴드 결찰기구(Pneumo-activated EVL device, Sumitomo Bakelite, Co., Ltd., Tokyo, Japan)와 함께 유연 오버튜브를 사 용하였다. EVL 시행 후 7일째와 14일째 각각 두 차례 추적 내시경 검사를 시행하였고, 발생된 궤양의 크기를 측정하기 위해 가로길이는 개방 시 7 mm 생검겸자(oval type, MTW endoscopie, Wesel, Germany), 세로길이는 역행 담관조영술용 카테터(tapered type, MTW endoscopie, Wesel, Germany)를 사 용하였고, 가로길이와 세로길이를 곱하여 면적을 구하고 여 러 개의 궤양 면적들을 합한 후 평균을 내어 측정하였다 (Fig. 1). EVL 후 식도궤양의 정의는 이전에 EVL을 시행했 던 하부 식도부위 또는 근위 위분문부에서 내시경으로 충분 히 인지될 수 있는 깊이를 가진 함요 병변 또는 뚜렷한 점 막손상으로 정의하고 최장 가로길이와 세로길이를 측정하 였다. 내시경 사진을 찍은 후 정확도를 높이기 위해 정보를 공유하지 않은 다른 내시경의가 재차 궤양 크기를 측정하도 록 하였다. 식도궤양의 크기를 Child-Turcotte-Pugh 분류 A,

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Fig. 1. After 7 days after EVL, endoscopic finding showed the measurement of size of post-EVL ulcer. (A) Opened 7 mm biopsy for- cep to approximate width. (B) ERCP catheter to assess length.

EVL, endoscopic variceal ligation; ERCP, endoscopic retrograde cholangiopancreatography.

B, C에 따로 계층화하여 두 군에서 서로 비교하였고, 내시 경에서 정맥류의 형태에 따라서도 계층화하여 두 군에서 비 교하였다. 정맥류의 내시경 소견은 1991년 일본 문맥압 항 진증 연구회의 형태학적인 분류에 따라 직선이고 가는 정맥 류는 작은 정맥류(F1), 염주 모양의 정맥류를 중간 크기 정 맥류(F2), 그리고 결절 또는 종류 모양의 굵은 정맥류를 거 대 정맥류(F3)로 하였다.

EVL 시행 후 7일째와 14일째 추적 내시경 검사를 시행하 는 날에 환자가 느낀 불편한 증상 여부를 설문지를 통해 흉 통, 흉골하 작열감, 연하통 증상 들을 평가하고 약물에 의한 부작용 여부와 약물 순응도를 평가하였다. 증상에 대한 설 문지는 위식도 역류질환에서 주로 사용했던 health-related quality of life (HRQOL) 도구를 응용해 간편화시켜서 사용하 였는데 흉통, 흉골하 작열감, 연하통 3가지 증상들에 대해서 각각 심한 정도에 따라 0점에서 5점까지 나누어 나타내고 총점(15점 만점)으로 합산하여 평가하였다.^27,28

EVL의 출혈 합병증 여부를 확인하기 위해 활력징후와 혈 청 혈색소 수치를 시술 후 3일간 매일, 그리고 7일째와 14일 째 측정하였고 EVL 후 궤양에서의 출혈의 정의로는 혈청 혈색소가 3 g/dL 이상 감소되거나 토혈이 발생되고 이때 시 행한 내시경 검사에서 식도궤양 출혈 소견이 보이는 경우 또는 다른 부위에서의 출혈 원인이 배제되면서 위내에 혈액 이 고여 있는 경우로 하였다.

3. 통계분석

SPSS (version 12.0, SPSS inc., Chicago, IL, USA) 통계 프 로그램을 사용하여 성별, 간경변증의 원인, Child-Turcotte- Pugh 분류, 정맥류의 내시경 소견에 따른 형태 분류, 과거

EVL 시행 병력, 위정맥류의 동반 여부, 간암 동반 여부 및 최근 음주력을 이산변수로, 연령, 궤양의 크기 및 증상 점수 는 연속 변수로 정한 후 χ²-test와 단변량 분석방법으로 PPI 투여군과 대조군을 비교 분석하였고 모든 통계 분석의 유의 수준은 p값이 0.05 미만인 경우로 하였다.

결 과

1. 대상 환자의 특성 및 2회 추적 내시경 검사에서 대상 환자 수

대상 환자는 총 47명이었고 Child-Turcotte-Pugh 등급을 고 려하여 PPI 투여군과 대조군으로 무작위 배분되었다. 환자 수는 PPI 투여군은 25명, 대조군은 22명이었으며 두 군 사 이에 평균 연령, 남녀 성별 비율에서 유의한 차이는 없었다.

그리고 간경변의 원인, Child-Turcotte-Pugh 등급, 내시경에서 식도정맥류의 형태학적인 분류, 위정맥류 존재 여부, 이전 에 EVL을 시행한 과거력 여부, 간암 동반 여부, 최근 음주 여부 등의 임상적인 특징에서 두 군 간에 유의한 차이는 없 었다(Table 1). EVL 후 7일째 추적 내시경검사에서 평균 검 사 시행 기간은 PPI 투여군 7.16±1.13일, 대조군 7.29±1.21일 이었고 두 군 모두 대상 환자의 유실 없이 47명으로 PPI 투 여군 25명, 대조군 22명에서 시행하였다. EVL 후 14일째 추 적 내시경검사에서는 평균 검사 시행 기간이 PPI 투여군 14.26±1.53일, 대조군 14.31±1.42일이었고 총 26명으로 PPI 투여군 16명, 대조군 10명만이 시행하였는데 PPI 투여군에 서는 9명, 그리고 대조군에서 10명의 환자들이 2차 검사를 거부하였고, 대조군 2명에서 합병증이 발생하여 시행을 못

Boo GB, et al. The Effect of Proton Pump Inhibitor on Healing of Post-esophageal Variceal Ligation Ulcers 235

Table 1. Patient Chracteristics

PPI group Control group p Variables

(n=25) (n=22) value*

Sex NS

Male 20 (80.0%) 19 (86.4%) Female 5 (20.0%) 3 (13.6%)

Age (yr) 53.8 55.8 NS

Cause of cirrhosis NS

Alcoholic 13 (52.0%) 15 (68.2%) Hepatitis B virus 10 (40.0%) 7 (31.8%) Hepatitis C virus 2 (8.0%) 0

Other 0 0

Child-Turcotte-Pugh score NS A 5 (20.0%) 7 (31.8%) B 13 (52.0%) 11 (50.0%) C 7 (28.0%) 4 (18.2%)

Form of varices NS

F1 5 (20.0%) 3 (13.6%) F2 13 (52.0%) 9 (40.9%) F3 7 (28.0%) 10 (45.5%) Gastric varices 2 (8.0%) 2 (9.1%) NS Previous EVL

5 (20.0%) 9 (40.9%) NS history

Hepatocellular

4 (16.0%) 5 (22.7%) NS carcinoma

Recent active

11 (44.0%) 9 (40.9%) NS alcohol abuse

* p values were assesed using χ²-test for categorical variables and ANOVA test for continous variables.

PPI, proton pump inhibitor; EVL, endoscopic variceal ligation.

Fig. 2. Flow diagram showing progress of the present study.

PPI, proton pump inhibitor.

하였다. 이번 연구에서 14일째 검사는 안하고 7일째 추적 내시경검사만 시행한 환자들도 두 군 간의 비교에서 충분히

의미가 있을 것으로 판단되어 연구에서 제외시키지 않았으 며, 1주째는 47명(PPI 투여군 25명, 대조군 22명)을 대상으 로 비교하고 2주째는 26명(PPI 투여군 16명, 대조군 10명)을 대상으로 각각 비교하였다. 이번 연구의 전체적인 흐름도를 그림으로 나타내었다(Fig. 2). 두 군에서 약물 복용의 순응도 는 EVL 시술 후 7일간 및 14일간 모두 양호하였고 PPI에 대한 부작용은 없었다. 두 군에서 내원시의 평균 혈청 혈색 소는 PPI 투여군 7.8±2.5 g/dL, 대조군 7.9±2.1 g/dL이었고 연 구 기간 동안 투여한 평균 충전 적혈구 수혈양은 PPI 투여 군 2.9±1.2 파인트, 대조군은 3.1±0.9 파인트였다.

2. PPI 투여군과 대조군간 EVL 시행 후 식도궤양의 크 기의 비교

두 군에서 평균 밴드 결찰 수는 PPI 투여군에서 3.2±1.1 회, 대조군에서 3.3±0.6회였고 유의한 차이는 없었다(p＞

0.05).

EVL 시행 후 궤양의 크기는 시술 7일째에서 각각 PPI 투 여군 98.7 mm², 대조군 119.4 mm², 시술 14일째에서 각각 PPI 투여군 32.3 mm², 대조군 43.8 mm²으로 2회의 추적 내 시경 검사에서 모두 유의한 수준(p＜0.001)에서 PPI 투여군 에서 궤양의 크기가 더 작은 것으로 나타났다(Table 2). 즉, 치료군에서 대조군에 비해서 시술 7일째에서 83.7%, 시술 14일째에서 73.7%로 더 감소하였다.

Child-Turcotte-Pugh 등급에 따라 계층화하여 각각 궤양의 크기를 비교하였을 때 시술 후 7일째 PPI 투여군에서 등급 A 95.5 mm², 등급 B 95.8 mm², 등급 C 100.4 mm², 대조군에 서 등급 A 111.9 mm², 등급 B 120.3 mm², 등급 C 130.2 mm², 그리고 시술 후 14일째 PPI 투여군에서 등급 A 31.8 mm²,

236 대한소화기학회지: 제51권 제4호, 2008

Table 2. Outcome Variables

Variables

7 days after EVL (n=47) 14 days after EVL (n=26) PPI group Control group

p-value*

(n=25) (n=22)

PPI group Control group

p-value*

(n=16) (n=10)

Ulcer size (mm²) 98.7±8.9 119.4±10.3 ＜0.001 32.3±4.1 43.8±5.3 ＜0.001 No. of band ligation 3.2±1.1 3.3±0.6 NS

Symptom score

(total score 15) 0.7±1.3 0.4±1.0 NS 0 0

No. of symptomatic patient

Dysphagia 5 (20.0%) 2 (9.1%) 0 0

Chest pain 5 (20.0%) 2 (9.1%) 0 0

Heartburn 3 (12.0%) 1 (4.5%) 0 0

* p values were assesed using ANOVA test.

EVL, endoscopic variceal ligation; PPI, proton pump inhibitor; NS, not significant.

Fig. 3. Comparison of post-EVL ulcer size between the two groups stratified by Child-Turcotte-Pugh score. (A) 7 days after EVL (p＞

0.05). (B) 14 days after EVL (p＞0.05).

EVL, endoscopic variceal ligation; PPI, proton pump inhibitor.

등급 B 31.6 mm², 등급 C 34.4 mm², 대조군에서 등급 A 41.8 mm², 등급 B 46.7 mm², 등급 C 47.3 mm²으로 두 군 모두에 서 대부분 등급이 심할수록 궤양도 더 커지는 결과를 보였 다. 그러나 이원화 단변량 방법으로 분석하였을 때 두 군간 에는 의의가 있었으나(p＜0.001), Child-Turcotte-Pugh 각 등 급 A, B, C 사이와 PPI 투여 여부와 Child-Turcotte-Pugh 등 급사이의 상호작용에서는 의의가 없었다(p＞0.05)(Fig. 3).

내시경에서 식도정맥류의 형태에 따라 계층화하여 각각 궤 양의 크기를 비교하였을 때 시술 후 7일째 PPI 투여군에서 F1 95.7 mm², F2 94.9 mm², F3 101.8 mm², 대조군에서 F1 113.1 mm², F2 121.0 mm², F3 119.9 mm², 그리고 시술 후 14일째 PPI 투여군에서 F1 37.5 mm², F2 31.9 mm², F3 30.0 mm², 대조군 에서 F1 42.3 mm², F2 44.0 mm², F3 44.7 mm²으로 나타났으며

내시경에서의 정맥류의 심한 정도와 궤양 크기는 무관하였고 통계적으로도 의의가 없었다(p＞0.05)(Fig. 4).

3. PPI 투여군과 대조군 간 증상 점수 비교

설문지를 통한 15점 만점의 증상 합산 점수의 평균은 PPI 투여군 0.7점, 대조군 0.4점이었고 유의한 차이가 없었다 (p＞0.05)(Table 2). 전체 환자 중에서 증상별로 불편했던 환 자의 비율을 보면 흉통에서 PPI 투여군 5/25 (20%), 대조군 9/22 (9.1%), 흉골 작열감에서 PPI 투여군 3/25 (12%), 대조 군 1/22 (4.5%), 연하통에서 5/25 (20%), 대조군 9/22 (9.1%) 이었다(Table 2). 오히려 PPI 투여군에서 대조군에서 보다 증상 점수도 약간 높았고 증상이 나타난 환자수가 더 많은 결과를 보였다. 그러나 두 군 모두에서 시술 후 흉통, 흉골

부귀범 외 6인. 식도정맥류 밴드결찰술 후 궤양 치유에 대한 양성자 펌프 억제제의 효과 237

Fig. 4. Comparison of post-EVL ulcer size between the two groups stratified by endoscopic form of varices. (A) 7 days after EVL (p＞

0.05). (B) 14 days after EVL (p＞0.05).

EVL, endoscopic variceal ligation; PPI, proton pump inhibitor.

작열감, 연하통 등 호소한 증상은 빈도가 높지 않았고 대부 분 경미하였다.

4. 출혈 및 기타 합병증 여부

연구 기간 동안 의미 있는 출혈은 대조군에서 한 명이 있 었으며 처음 EVL 시행 후 10일째에 발생되어 응급 내시경 을 시행하여 밴드 결찰 부위에서 출혈하는 것을 확인하고 재차 EVL을 시행하였으나 그 다음날 패혈증 증세와 함께 대량 출혈로 사망하였다. 대조군에서 다른 한명은 Child- Turcotte-Pugh 등급 C에 해당하는 환자로 EVL 시행 후 11일 째 간부전으로 사망하였다.

고 찰

최근 EVL은 식도정맥류 파열에 의한 급성 출혈에서 지혈 뿐만이 아니라 일차적 그리고 이차적인 재출혈 예방을 위해 널리 시행되고 있다. 수많은 문헌들에서 EVS와 비교하여 지혈 성공률과 정맥류 소실률에서 유사하거나 더 우수하면 서도 국소, 전신 합병증이 훨씬 적은 것으로 결론이 나면서 가장 널리 시행하는 치료방법이 되었다.^4-7,29-31 그러나 EVL 또한 시술 후 대부분의 경우에 궤양이 만들어지고 적은 빈 도에서 시술 후 궤양으로 인한 재출혈이 보고되고 있으며, 연하곤란, 흉통, 흉골하 작열감 등의 증상이 발생할 수 있고 아주 드물지만 사망에 이르는 치명적인 출혈과 식도천공, 식도협착이 발생한 증례 보고가 있다.^8-11,32,33 이러한 이유로 실제 임상에서 내시경을 시행하는 많은 의사들이 위산억제 치료를 하고 있는 것으로 생각되고 있으나 이들의 사용을 뒷받침할 만한 자료는 아직까지 충분치 않으며 일부 과거

외국 문헌들에서 EVS와 EVL 시술 후 궤양 치료의 필요 여 부에 대한 연구들이 보고되었다.^13,15-26

EVS 후 궤양치료의 필요성에 대한 연구들로 여러 위산억 제제들을 사용한 연구들이 있었다. Sucralfate를 사용한 연구 들로 Roark¹⁵와 다른 두 가지 연구들에서^16,17 EVS 후 궤양에 서의 출혈치료에서 sucralfate 투여가 효과적이라고 하였으 나, 다른 세 가지 연구에서는 의미가 없는 것으로 반대의 결 과를 보였다.^18-20 Ranitidine을 사용한 연구는 두 가지^21,22가 있었는데 EVS 후 궤양 치료에서 서로 상반된 결과를 보였 다. 위산분비억제제 중 가장 강력한 PPI 제제 중 하나인 omeprazole을 사용한 세 가지 연구들^23-25에서 히스타민 H2

수용체 길항제 와 sucralfate 사용에 효과가 없는 EVS 후 궤 양에서 omeprazole이 효과가 있었다고 보고하였으나, 다른 연구로 Garg 등²⁶의 연구에서는 효과를 입증하는데 실패하 였다. EVL 후 궤양의 치료에 대한 연구로 한 가지 연구만이 있었는데 Shaheen 등¹²은 EVL 후 궤양에 대해 PPI 제제인 pantoprazole의 치료 효과를 위약군과 비교한 결과 치료군에 서 궤양의 크기가 절반 정도로 더 작았다고 보고하였다. 이 처럼 EVL 후 궤양의 치료 여부에 대한 연구는 매우 부족한 상황으로 특히 국내에서는 전무한 상태이다.

이번 연구에서는 대조군을 두고 pantoprazole을 1주 또는 2주간 투여하여 궤양의 크기를 비교한 결과 유의한 수준으 로 PPI 투여군에서 대조군보다 EVL 후 궤양의 크기가 1주 일째에 83.7%, 2주일째에 73.7%로 더 감소된 것으로 나타났 다. 그리고 Child-Turcotte-Pugh 분류에 따라 계층화하여 궤 양의 크기를 비교한 결과 A에서 C로 심할수록 궤양의 크기 가 대체로 더 크다는 것도 알 수 있었지만 통계적인 의의는 없었다. 그러나 이전 외국 문헌에서 50%까지 확실한 감소

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를 보였던 것¹²과 비교하면 기대에 미치지 못하는 결과였고 두 군 모두에서 총 14일까지 궤양이 완전히 치료되지는 않 았다.

흉통, 흉골하 작열감, 연하통 등 EVL 시술 후 증상의 비 교에서는 두 군에서 유의한 차이가 없었고 오히려 PPI 투여 군에서 증상 점수가 약간 높고 증상을 호소한 환자수가 많 은 결과가 나왔지만, 증상이 있었던 빈도가 총 대상 환자 47 명중 9명(19%)으로 낮았고 일상생활을 못할 정도 수준의 가 장 심한 증상들의 합계를 15점으로 하였을 때 2점에서 4점 사이의 경미한 증상들이어서 두 군 간의 뚜렷한 차이를 내 기가 힘들었을 것으로 생각한다.

EVL 후 합병증 중에 위산억제제투여의 궁극적인 목적인 궤양에서의 출혈 합병증 발생 여부의 비교에서는 연구 기간 동안에 대조군에서 한명의 환자에서 대량 출혈과 패혈증 증 세로 사망하였고 PPI 투여군에서 출혈 환자는 없었다. 본 연구에서 EVL 후 궤양에서의 출혈 합병증의 빈도가 전체 대상 환자 47명중에서 한명(2.1%)으로 너무 낮아서 두 군 간에 통계적으로 의미 있는 차이점이 없었으며 이전의 문헌 들에서의 결과에서도 2∼5% 정도^5,6,12인 점을 보더라도 이를 증명하기 위해서는 훨씬 더 많은 환자들을 대상으로 한 다 기관 연구가 필요하다.

결국 본 연구에서는 PPI 투여군에서 EVL 후 궤양의 크기 가 의미 있게 더 감소하였지만, 2주간의 연구 기간 동안 궤 양의 완전한 소실 여부나 출혈 합병증, 설문지를 통한 증상 의 발생 여부의 비교에서는 차이가 없었다. 그러나 이전의 위궤양과 십이지장궤양에서의 연구들에서 궤양의 크기가 크고 심할수록 출혈 합병증의 빈도가 심하다는 결과들^34,35 을 볼 때 저자들은 궤양 크기의 감소가 출혈 합병증의 감소 를 간접적으로 시사할 수 있을 것으로 생각되며 EVL 후 궤 양에서의 출혈이 PPI 투여군에서는 없었지만 대조군에서 있었다는 결과도 PPI 투여가 효과가 있다는 것을 시사할 수 있을 것으로 생각된다.

또한 본 연구에서는 EVL 후 궤양의 치유 정도 및 궤양의 완전 소실여부를 평가하기 위해 시술 후 1주째와 2주째 두 차례 시행하였는데 2회 추적 검사를 시행한 대상들에서 PPI 투여군에서는 EVL 시술 후 2주 동안 67.3%가 감소하였고 대조군에서는 63.3%가 감소하여 두 군 모두에서 30% 이상 의 궤양이 남아 있었고 궤양의 완전한 소실 여부를 비교하 기 위해서는 1주 간격으로 한두차례 추가적인 추적 검사를 시행해야 할 것으로 생각된다.

7일간의 연구 기간에서는 47명 대상 환자가 모두 검사를 진행하였으나 다음 2주째 검사에서는 PPI 투여군 9명, 대조 군은 11명에서 검사를 거부하였다. 이는 이번 연구의 한가 지 제한점으로 처음 검사 시 궤양 크기를 측정하는 과정에 서 검사 소요시간이 오래 걸리고 대부분 EVL 시행 부위인

하부 식도를 자세히 관찰하기 위해 환자가 수차례의 깊게 들이쉬는 호흡을 해야 하는 힘든 협조가 필요했던 점이 많 은 환자의 다음 검사 거부로 이어진 것으로 생각한다.

마지막으로 이번 연구의 제한점으로는 첫째, 위에서 언급 했던 것처럼 EVL 후 궤양에서의 출혈 합병증의 빈도가 낮 아서 이를 궁극적인 연구 결과로 얻을 수 없었다는 점이고 이를 대신하여 궤양의 크기를 측정하여 간접적으로 PPI 사 용의 효과를 얻을 수 있었다. 둘째, EVL 후 궤양에 의해 발 생한 증상 여부를 비교하기 위해 설문지를 통해 결과를 냈 는데, 본 연구에서 사용한 설문도구는 위식도역류질환들의 이전 연구들에서 사용되었던 도구를 저자들이 응용하여 사 용한 것으로 EVL 후 궤양에서 사용하는 것이 적절하게 적 용되었는지 하는 점에 대한 검토가 필요하고, 이들 증상의 빈도가 너무 낮고 경미해서 충분한 비교가 되지 못했을 가 능성을 배제할 수가 없다. 셋째, EVL 후의 치료에서 본 연 구에서는 PPI로 pantoprazole을 사용하여 3일간 하루 한번 40 mg 정맥투여 및 11일간의 하루 한 번 40 mg 경구 투여 하였는데 2주간의 치료기간과 투여용량 및 투여경로가 적 절하였는지 하는 의문이 있을 수 있다.

결론으로, 무작위 이중 맹검법으로 EVL 시술 후 발행하 는 궤양의 치유에 대한 PPI의 효과를 위약 대조군과 함께 두 차례의 추적 내시경 검사를 통해 알아본 결과, PPI 투여 군에서 위약군에 비해 궤양의 크기가 의미 있게 감소되는 결과를 얻었다. 따라서 이러한 결과를 토대로 EVL 시행 후 PPI의 투여는 궤양치유에 도움이 될 것으로 생각한다.

요 약

목적: 식도정맥류 출혈 치료에서 식도정맥류밴드결찰술 (esophageal band ligation, EVL)은 합병증의 적은 발생 빈도 때문에 최근에 가장 널리 시행되는 치료방법이다. 그러나 EVL 시술 후 거의 대부분에서 의인성의 식도궤양이 발생하 기 때문에 출혈, 흉통, 흉골하 작열감, 연하통 등의 합병증 이 있다. 이번 연구에서는 양성자펌프억제제(Proton pump inhibitor, PPI)제제의 일종인 pantoprazole을 사용하여 위산분 비를 억제하고 EVL 시행 후 궤양의 치유에 대한 효과를 알 아보고자 하였다. 대상 및 방법: 전체 47명의 간경변으로 인 한 식도정맥류 출혈 환자들을 PPI 투여군과 대조군으로 무 작위로 나누었다. PPI 투여군에서는 EVL 시행 후 pantopra- zole 3일간 40 mg을 하루 한번 정맥 투여하였고 이후 11일 간 40 mg을 경구 투여하였다. 대조군에서는 동일한 기간 동 안 위약을 정맥 및 경구 투여하였다. 2회의 추적 내시경 검 사를 EVL 후 7일째와 14일째 각각 시행하였다. 연구의 결 과물로 식도궤양의 크기를 측정하고 설문지를 통한 증상 점 수를 구한 후 두 군 간에 비교하였다. 결과: 47명 모든 환자

Boo GB, et al. The Effect of Proton Pump Inhibitor on Healing of Post-esophageal Variceal Ligation Ulcers 239

(PPI투여군 25명, 대조군 22명)가 EVL 후 7일째 추적 내시 경 검사를 시행하였고, 26명의 환자(PPI 투여군 16명, 대조 군 10명)에서 14일째 추적 내시경 검사를 시행하였다. 19명 (PPI투여군 9명, 대조군 10명)의 환자들이 14일째 검사를 거 부하였으며, 대조군 중 2명의 환자에서 합병증이 발생되어 검사를 시행 못하였는데 그 중 한 명은 간부전으로, 다른 한 명은 EVL 후 궤양에서의 출혈과 함께 패혈증으로 사망하였 다. 두 군 간에 환자 특성들에서는 차이가 없었고, EVL 후 식도 궤양 크기의 비교에서 7일째와 14일째 모두에서 유의 한 수준에서 PPI 투여군이 대조군보다 작았다(7일째; 98.7 mm²：119.4 mm², 14일째; 32.3 mm²：42.8 mm², p＜0.001).

설문지를 통한 흉통, 흉골하 작열감, 연하통의 증상 점수의 비교에서는 두 군 간에 차이가 없었다. 결론: EVL 시술 후 발생된 식도궤양의 크기 비교에서 시술 후 7일째와 14일째 모두에서 PPI 투여군이 대조군보다 의미 있게 궤양의 크기 가 작았다. 따라서 EVL 시행 후 PPI의 투여는 궤양 치유에 도움이 될 것으로 생각한다.

색인단어: 식도정맥류결찰술, 궤양, 양성자펌프억제제, 증상 점수

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