증례보고

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J Korean Ophthalmol Soc 2013;54(10):1621-1625 pISSN: 0378-6471 eISSN: 2092-9374 http://dx.doi.org/10.3341/jkos.2013.54.10.1621

= 증례보고 =

유리체강내 트리암시놀론 주입술로 호전된 임신 중 발생한 보그트-고야나기-하라다 병 1예

곽현덕^1,2⋅임성협^1,2⋅김현웅¹⋅윤일한¹⋅이호영^1,2

인제대학교 의과대학 부산백병원 안과학교실¹, 안신생혈관질환 치료기술 개발센터²

목적: 유리체강내 트리암시놀론 주입술로 호전된 임신 중 발생한 보그트-고야나기-하라다(Vogt-Koyanagi-Harada, VKH) 병 1예를 보고하고자 한다.

증례요약: 양안의 시력감소, 두통, 이명을 주소로 내원한 임신 19주의 21세 여자로, 초진 시 최대교정시력은 우안 0.15, 좌안 0.3이었다.

양안의 전안부 염증과 안저 검사상 다발성의 장액망막박리가 관찰되었다. VKH 병으로 진단하고 전신적 스테로이드 사용을 고려하였 으나, 유산 등 스테로이드에 대한 합병증에 대한 우려로 우안의 유리체강내 트리암시놀론 주입술을 시행하였으며 좌안은 스테로이드 점안제를 사용하였다. 주입술 시행 1일째 우안의 장액망막박리는 감소하였고, 전안부 염증 반응은 소실되었다. 10일 후 양안의 장액망 막박리는 소실되었으나 좌안의 전안부 염증은 지속되었다. 1달 뒤 양안의 최대교정시력은 1.0 이었으며 장액망막박리는 재발하지 않았 다. 정상 분만한 신생아에도 문제는 없었다.

결론: 유리체강내 트리암시놀론 주입술 역시 임신 중 발생한 VKH 병의 치료 방법 중 하나로 고려해 볼 수 있을 것으로 생각한다.

<대한안과학회지 2013;54(10):1621-1625>

￭Received: 2013. 2. 22. ￭ Revised: 2013. 6. 30.

￭Accepted: 2013. 9. 8.

￭Address reprint requests to Ho Young Lee, MD

Department of Ophthalmology, Inje University Busan Paik Hospital, #75 Bokji-ro, Busanjin-gu, Busan 614-735, Korea Tel: 82-51-890-6016, Fax: 82-51-890-6329

E-mail: [email protected]

* This study was presented as a poster at the 109th Annual Meeting of the Korean Ophthalmology Society 2013.

* This study was supported by a grant from the Korea Healthcare Technology R&D Project, Ministry of Health and Welfare Affairs, Republic of Korea, grant#: HI12C0005 and HI12C0054).

보그트-고야나기-하라다(Vogt-Koyanagi-Harada, VKH) 병은 양안의 육아종성범포도막염으로서 세극등 검 사상 전안부 염증, 안저검사상 다발성 장액망막박리가 관찰 되며, 뇌막자극증상, 청각장애, 피부백반 등의 전신 증상이 동반될 수 있다.¹ 병태생리가 완전히 밝혀지지는 않았으나, 멜라닌세포에 대한 자가면역 질환으로 추정된다.² 따라서 VKH 병은 대개 전신적인 고용량 스테로이드를 기본 치료 수 단으로 하며, 그 외에 여러 면역억제제를 사용하기도 한다.

임신 중 전신적인 고용량 스테로이드 사용이 미숙아 출 산, 태아 기형 발생 및 자연 유산 등을 일으킬 수 있다는 사 실은 널리 알려져 있어^3,4임신 중 VKH 병이 발생한 경우의 치료는 아직 논란이 되고 있다. 이에 저자들은 임신 중 발 생한 VKH 병의 치료 목적으로 유리체강내 트리암시놀론 주입술을 시행하여 호전된 경우를 경험하여 이에 대해 보

고하고자 한다.

증례보고

21세 여자가 약 1주 전부터 발생한 양안의 시력 저하와 두통, 발열 및 이명을 주소로 내원하였다. 초진 당시 임신 19주였으며, 최대교정시력은 스넬렌 시력표 기준으로 우안 0.15, 좌안 0.3이었다. 세극등 검사에서 양안에 전방 염증 3+ 소견을 보였으나 각막후면침전물은 관찰되지 않았으며, 안저 검사 및 빛간섭단층촬영(ophtical coherence tomography, OCT)으로 양안 황반부를 침범하는 다발성의 장액 망막박리를 확인할 수 있었다(Fig. 1). 임신 중이며 규칙적 산전검사 미시행으로 태아의 재태연령이 불확실함을 고려 하여 형광안저혈관조영술은 시행하지 않았으나, Rao et al⁵ 의 기준에 따라서 불완전 VKH 병으로 진단할 수 있었다.

임신 중 VKH 병이 경과관찰만으로 호전된 경우도 보고된 바 있으며,⁶ 환자가 규칙적인 산전 진찰을 받지 않아 태아 의 정확한 재태연령 및 상태를 평가하기 위한 전신 검사 및 산부인과 적인 검사 위해 전신적 스테로이드 사용은 보류 하였다.

입원 4일째 우안 시력이 0.125로 감소하였으며, 안저 검 사 및 OCT상 황반부위 장액망막박리가 증가하였다. 환자 와 치료에 대해 상의하였으나 유산, 기형아 출산 등의 위험 으로 전신적 스테로이드 사용에 대해 거부하였다. 이에 저

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A B

C D

Figure 1. Fundus photographs and optical coherence tomography of patient at presentation (A, C: right eye; B, D: left eye).

자들은 스테로이드 점안, 트리암시놀론 후테논낭하 주입술 또는 트리암시놀론 유리체강내 주입술 등의 치료에 대해 설명한 뒤, 환자 동의를 얻어 장액망막박리 및 시력저하가 심한 우안에는 유리체강내 트리암시놀론(4 mg/0.1 ml)을 주입술만을 시행하였고, 좌안에는 rimexolone 1% (Vexol^®, Alcon Laboratories, INC, Fort Lauderadable, Tx, USA) 을 매일 4회 점안하였다.

트리암시놀론 주입술 시행 다음 날 우안의 장액망막박리 는 현저히 감소하였고, 전방 염증 은 완전히 소실되었으나, 좌안의 장액망막박리 및 전방 염증은 전날에 비해 거의 변 화가 없었다(Fig. 2B). 트리암시놀론 주입술 시행 3일 후 우안 시력은 0.5로 호전되었으며, 장액망막박리는 더욱 감 소하였다. 좌안 역시 장액망막박리가 감소하였으며 전안부 염증은 2+로 호전되었다(Fig. 2C). 10일 후 양안 모두 장 액 망막 박리가 소실되었으나 좌안의 전방염증은 1+로 지 속되었으며 최대교정시력은 우안 0.7, 좌안 0.5였다(Fig.

2D). 한달 뒤 양안 최대교정시력은 1.0으로 회복되었으며, 장액망막박리의 재발 없이 유지되었으나, 좌안의 전방 염증 은 1+로 지속되었다(Fig. 2E). 이후 경과 관찰 기간 동안

장액망막박리 및 우안의 전안부 염증의 재발은 없었으며, 안압 상승 등의 유리체강내 트리암시놀론 주입술과 관련된 합병증은 발생하지 않았다. 환자는 정상만삭분만을 하였으 며, 태어난 신생아 역시 특별한 문제는 없었다.

고 찰

VKH 병은 멜라닌 세포를 침범하는 조직 특수성 자가면 역질환으로 세포 면역 반응이 병태 생리에서 중요한 역할 을 한다.² 일반적으로 임신 중 세포 매개 면역반응이 억제 되며 태반에서 생성되는 스테로이드 호르몬으로 인하여 임 신이 VKH 병의 경과에 도움이 된다는 주장이 있다.⁷ 그러 나 임신 중 VKH 병의 발병이 보고되고 있어 임신이 VKH 병에 미치는 면역학적 영향에 대해서는 명확하지 않은 것 으로 볼 수 있다.

임신 기간 동안 발생한 VKH 병의 치료에 대해서는 아직 확실한 기준은 없다. 몇몇 연구자들은 전신적 스테로이드 치료 없이 경과관찰하였을 경우 자연호전되는 경우를 보고 하였다.^6,8또한 Sato et al⁹과 Taguchi et al¹⁰은 스테로이드

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Figure 2. Serial optical coherence tomography (OCT) during follow-up period. (A) Before intravitreal triamcinolone in-

jection and using corticosteroid eye drops. (B) One day after intravitreal triamcinolone injection to right eye. OCT shows significant reduction of serous retinal detachment. (C) Three days after treatment. In the left eye, serous retinal detachment started to decrease. (D) Ten days after treatment, relatively flat retina observed in both eyes. (E) One month after treatment.

Complete resolution of serous retinal detachment. But in the left eye anterior chamber inflammationis still observed.

점안약만을 사용하여 VKH 병이 호전됨을 보고하기도 하였 다. 그러나 VKH 병의 자연 호전을 예측할 수 없으며 자연 호전이 발생하지 않을 경우 나쁜 예후를 보일 수 있으므로

적절한 시점에 치료를 시작하는 것이 필요할 것으로 생각되 며 치료 기준에 대해서는 논의가 필요할 것으로 생각한다.

임신 중 고용량의 전신적 스테로이드 치료는 항상 태아

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에 대한 안전성이 논란이 된다. 임신 1, 2기에는 억제된 면 역반응에 의해 VKH 병의 염증이 덜하고 환자가 약물에 민 감하므로 3기에서만 전신적 스테로이드 치료가 유용하다는 주장도 있다.¹¹그러나 임신 2, 3기의 전신적 스테로이드 치 료가 태아의 뇌하수체 기능이상을 야기할 수 있으므로 환 자의 상태 및 임신주수를 염두에 두고 치료방법을 결정해 야 할 것이다.¹²Friedman et al¹³은 태아에 대한 문제 없이 VKH 병을 성공적으로 치료하였다고 하였으나, Wittig et al¹⁴는 임신 중 VKH 병의 치료 목적으로 전신적 스테로이 드 치료 후 신생아에게 발생한 수막뇌염을 보고하였고, Steahly¹⁵는 자연 유산이 된 경우를 보고하였다. 따라서 임 신 중 발생한 VKH 병의 치료에 있어서 전신적 스테로이드 사용은 태아 성장 저하 및 유산 가능성을 고려하여 신중히 결정하여야 하며 환자에게도 이와 같은 부작용에 대한 충 분한 설명을 필요로 한다.

본 증례의 경우 전신적 고용량 스테로이드 치료 없이 유 리체강내 트리암시놀론 주입술 만으로 VKH 병이 성공적으 로 치료되었으며, 저체중아, 태아 기형 및 유산 등의 문제 역시 발생하지 않았다. 더구나 장액망막박리 및 전방 염증 이 트리암시놀론 주입술 시행 1일 후부터 즉시 감소하였으 며, 1회의 주사만으로 경과관찰 기간 동안 재발이 발생하지 않았다. 또한 정맥내 스테로이드 사용 후 경구 스테로이드 제제로의 전환 및 감량기간이 필요하지 않아 임신기간 중 지속적인 스테로이드에 노출되지 않으며 스테로이드 사용 으로 인한 부작용을 최소화할 수 있는 장점이 있다.

현재까지 임신부를 대상으로 VKH 병의 치료를 위해 유 리체강내 트리암시놀론 주입술을 시행한 보고는 없다.

Dombrowski et al¹⁶의 보고에 따르면 임신 중 트리암시놀 론의 전신적인 사용은 저체중아 출산과 연관성이 낮은 것 으로 확인되었다. 또한 유리체강내 트리암시놀론 주입술 후 체내의 혈중 트리암시놀론 농도는 매우 낮아 유리체강 내 에 주입한 트리암시놀론으로 인한 전신적 부작용은 거의 없다고 볼 수 있다.¹⁷

비임산부인 VKH 병 환자에서 유리체강내 트리암시놀론 주입술의 효과는 보고된바 있다. Byon et al¹⁸은 VKH 병으 로 진단받고 정맥내 스테로이드 치료 후 경구 스테로이드 감량 기간 중 재발한 환자에게서 유리체강내 트리암시놀론 주입술을 추가로 시행하여 장액망막박리의 재발을 치료하 였음을 보고하였다. 이는 유리체강내 트리암시놀론 주입술 이 VKH 병에서 장액망막박리의 치료에 효과적임을 보여주 는 증례이나, 전신스테로이드 사용 후 재발한 환자에게 있 어 보조적인 치료로 유리체강내 트리암시놀론 주입술을 사 용한 점 및 경구 스테로이드를 지속적으로 사용한 점에서 본 증례와의 차이점이 있다.

Andrade et al¹⁹은 두 명의 VKH환자에서 유리체강내 트 리암시놀론 주입술을 시행하여 장액망막박리의 소실 및 시 력회복을 보임을 보고하였다. 정맥내 스테로이드 치료를 사 용하지 않고, 유리체강내 트리암시놀론 주입술을 주 치료로 사용한 점은 본 증례와 유사하나 경구 스테로이드 제제를 동시에 복용한 점은 차이점이라 볼 수 있겠다. 또한 본 증 례의 경우 트리암시놀론 주입술 시행 1일 후부터 장액망막 박리의 감소가 확연히 관찰되었으나, Andrade et al¹⁹의 증 례에서는 1주일째 장액망막박리가 소실되는 치료효과의 차 이가 있었다. 이러한 치료반응차이가 임산부의 VKH 병의 특이적인 반응인지에 대해서는 추가적인 증례 수집 및 병 태생리에 대한 연구가 필요할 것으로 생각되어진다.

유리체강내 트리암시놀론 주입술은 임신 중 발생한 VKH 병에 있어서 빠르고 효과적인 치료효과를 기대할 수 있으 며, 부작용을 최소화할 수 있는 효과적인 치료 수단으로 생 각한다. 특히 환자가 전신적인 스테로이드 사용을 꺼려하거 나, 임신 1, 2기에 발생하여 스테로이드로 인한 부작용이 예상되어지는 VKH 병의 경우 유리체강내 트리암시놀론 주 입술을 고려해 볼 수 있겠다. 이러한 증례들의 장기 경과 관찰 및 대규모 연구가 더 필요할 것으로 생각한다.

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=ABSTRACT=

Vogt-Koyanagi-Harada Disease in a Pregnant Patient Successfully Treated with Intravitreal Triamcinolone Injection

Hyun Duck Kwak, MD^1,2, Sung Hyup Lim, MD^1,2, Hyung Woong Kim, MD, PhD¹, Il Han Yun, MD, PhD¹, Ho Young Lee, MD^1,2

Department of Ophthalmology, Busan Paik Hospital, Inje University College of Medicine¹, Busan, Korea Therapeutics Center for Ocular Neovascular Disease², Busan, Korea

Purpose: To report a case of Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) disease in a pregnant patient treated with intravitreal tri- amcinolone injection.

Case summary: A 21-year-old female in the 19th week of gestation presented with bilateral blurring of vision associated with mild headache and tinnitus. Her initial best corrected visual acuity was 0.15 in the right eye and 0.3 in the left eye.

Multiple serous retinal detachment and anterior chamber inflammation were observed, and VKH disease was diagnosed.

Because of her pregnancy, the patient did not want high-dose systemic prednisolone therapy which may cause an abortion or low birth weight infant when used in a pregnant patient. Therefore, an intravitreal triamcinolone (4 mg/0.1 ml) injection was given in the right eye and topical steroid eye drops were used in the left eye. After 1 day, serous retinal detachment was significantly decreased and anterior chamber inflammation disappeared in the right eye. After 1 week, no serous retinal detachment was observed. In the left eye, serous retinal detachment was decreased after using steroid eye drops.

After 10 days, serous retinal detachment disappeared but anterior chamber inflammation was still observed. After 1 month, best corrected visual acuity was 1.0 in both eyes and serous retinal detachment had not recurred. On follow-up, VKH disease had not recurred and a healthy normal weight infant was delivered.

Conclusions: Intravitreal triamcinolone injection is an effective and safe treatment for VKH disease in pregnant women.

J Korean Ophthalmol Soc 2013;54(10):1621-1625

Key Words: Intravitreal triamcinolone injection, Pregnancy, Vogt-Koyanagi-Harada disease

Address reprint requests to Ho Young Lee, MD

Department of Ophthalmology, Inje University Busan Paik Hospital

#75 Bokji-ro, Busanjin-gu, Busan 614-735, Korea

Tel: 82-51-890-6016, Fax: 82-51-890-6329, E-mail: [email protected] 11) Miyata N, Sugita M, Nakamura S, et al. Treatment of Vogt-

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