화농성 척추 경막외 농양 - 1예 보고

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서 론

화농성 경막외 농양은 특징적인 증상이 없는 매우 드문 질환 이나, 일단 발병하면 빠르게 진행하여 갑자기 신경 마비를 일으 킨다. 자기 공명 영상 기법의 도입은 화농성 척수 경막외 농양 의 조기 진단을 가능케하나, 때로 진단의 지연으로 치료 시기를 놓칠 경우에는 심각한 합병증을 초래하게되므로 조기 진단과 즉 각적인 치료가 필요하다.

저자들은 실족 사고 후 발생한 하 요부 및 좌측 둔부 통증과 좌측 고관절 운동 제한을 주소로 내원한 59세 여자 환자에서, 자기 공명 영상으로 척추 경막외 농양으로 진단하여 관혈 배농 및 항생제 투여로 완치되었던 예를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고한다.

증 례

59세 된 여자 환자로 수상 한 달 전 당뇨병 진단을 받고 투약 중, 내원 약 일 주일 전 실족 사고로 발생한 하요천추부 및 좌측 둔부 통증과 좌측 고관절 운동제한에 대하여 개인 의원에서 요 추 염좌의 진단하에 보존적 치료를 받아왔으나, 증상의 호전이 없어 본원으로 전원되었다. 초진시 혈압 110/80 mmHg, 맥박 70회/분, 체온은 36.8℃였으며, 이학적 소견상 요천추이행부에

압통이 있었으며, 좌측 고관절부의 통증으로 고관절 신전 운동 제한이 있었다. 하지 직거상 검사는 음성이었다. 심건반사, 하지 근력 및 감각은 정상이었다. 전혈검사에서 백혈구 수는 15,900/mL, 분엽상 중성구 71.2%였으며, 적혈구 침강 속도는 74 mm/hr이고, C-반응 단백은 14.18 mg/dL였다(Table 1).

요검사에서 당(++++) 이외 것은 정상이었다. 요 배양 검사와 혈액 배양 검사는 음성이었다. 요추 단순 방사선 사진상 퇴행성 변화 외에 특이 소견은 보이지 않았고(Fig. 1), 자기 공명 영상 검사에서 좌측 제 4요추부터 제 5요추에 이르는 경막 후방에 종 괴가 관찰되었으며, T1 부하영상에서 저신호 강도를 보이고, T2 부하영상에서는 고신호 강도였으며, gadolinium-DTPA 정 맥 주사후의 영상에서는 조영 증강을 보이지 않았다(Fig. 2).

골주사 검사상 제 4, 5요추의 추궁판으로 추정되는 부위에 흡수 증가 소견을 보였다(Fig. 3).

입원 이틀째 혈액 검사상 감염이 의심되어 항생제인 Ceftezol 을 1일 6.0 g 투여를 시작하였고, 일주일 동안 지속하였으나 증 상의 호전이 없었으나, 다행히 신경학적 증상은 나타나지 않았 다. 입원 후 일주일째 촬영한 MRI상 척추관 경막외 농양으로 추정하고, 후방 도달법에 의한 제 4요추의 전추궁판 절제술과 제 4요추 하관절 돌기를 제거하여 감압 배농을 시행하였다(Fig.

4). 수술 소견은 황색 인대 밑으로 막이 잘 형성된 3×2×2 cm 크기의 경막외 종괴였으며 제거된 종괴의 내용물은 노란색의 농

319 대한정형외과학회지: 제 37 권 제 2 호 2002

J. of Korean Orthop. Assoc. 2002; 37: 319-23

화농성 척수 경막외 농양은 매우 드문 질환이고, 초기에 진단하여 치료치 않으면 치명률이 높고 후유증을 남기게 된다. 그러나 최근의 자기 공명 영상법의 임상도입은 이 감염증의 조기 진단을 가능케 하였다. 저자들은 신경근통을 야기시킨 요추 척수 경막외 농양을 조기에 진단하여 항생제요 법하에 수술적 배농을 실시하여 완치가 가능하였던 예를 보고한다.

색인 단어 : 요추, 경막외, 농양, 화농성

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화농성 척추 경막외 농양 - 1예 보고 -

최원태∙최보열∙이정웅∙문명상

대전 선병원 정형외과

319 319 통신저자 : 문 명 상

대전광역시 중구 목동 10-7 대전 선병원 정형외과

TEL: 042-220-8461∙FAX: 042-254-4955 E-mail: [email protected]

postoperative at admission preoperative

4 weeks 6 weeks

ESR (mm/hr) 74 89 11 19

CRP (mg%) 14.18 12.49 0.51 0.32 Table 1.Laboratory Findings

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양상을 띤 액체였으며, 수술 직후 환자의 자각 증상은 모두 소 실되었으며 신경 장애도 합병치 않았다. 농의 배양 검사에서 대 장균이 검출되었다.

수술 후 4주에 백혈구 수, 적혈구 침강 속도 및 C-반응 단백 의 수치는 정상화 되었고, 전추궁판 절제술과 제 4요추 하관절 돌기 제거로 인한 불안정성의 우려가 있어 일차 수술 후 4주 후 에 후방기기 고정술 및 후측방 유합술을 시행하였다. 항생제는 감수성이 있는 Sulperazone 3.0 g/Day을 비경구적으로 이차 수 술 후 2주(총 6주)까지 투여하였고 후방기기 고정술 및 후측방

유합술 후 1주에 보행을 시작하게 하였다. 이차 수술 후 2주 (총 6주) 때 백혈구 수, 적혈구 침강 속도, C-반응 단백 검사 등 이 정상 수치를 유지하고 있어 퇴원 후 통원케 하였으며(Table 1), 수술 후 1년이 경과한 지금 정상적인 생활을 하고 있다(Fig. 5).

고 찰

화농성 경막외 농양은 1761년 Morgagni⁹⁾가 처음 보고하였으 Fig. 2. (A) T¹W sagittal MR image showing a low signal intense posterior epidural mass, which is displacing and compressing the cord at L4-5 level. (B) T2W sagittal MR image showing a slightly high intense posterior epidural mass. (C) GD-MTPA enhanced T1W sagittal image showing a nonenhanced posterior epidural mass.

A B C

Fig. 1.Preoperative lumbar AP and lateral X-ray showing some degenerative changes.

A B

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며 Baker 등¹⁾에 의하면 입원환자 1만명당 0.2-1.2명의 발생 빈 도를 갖는다고 하였다.

원인균으로는 포도상 구균이 가장 흔하며 그 외의 균주로는 연쇄상 구균, S. epidermis, 그람음성균, 녹농균, 대장균 등이 있다³⁾. 혈행성 농양의 경우, 확인된 원발 병소로는 피부, 연부조 직 감염이 가장 많았고, 그 외 요로 감염, 호흡기 감염, 치주 농 양 등이 있으며, 16-40%에서는 원발 병소를 확인할 수 없다 하 였다³⁾. 저자들의 증례에서는 원인균은 대장균이었고 요 배양 검 사가 음성이며 초음파 검사상 중복 요관 이외는 특이 소견이 없 어 원발병소를 확인할 수 없었다.

발병기전은 직접적인 균의 전파와 혈행성 감염으로 대별되는 데 전자는 척추골수염으로부터의 직접전파가 가장 흔하며 50-

75%를 차지하고¹⁾ 대개 만성형이며, 후자의 경우 전체의 25- 50%에 해당되며^1,6) 급성이다. 증상 발현 전 15-35%의 경우에 서 외상의 기왕력이 있으며^4,6) 작은 혈종이 감염의 혈행성 원인 이 될 수도 있다고 한다. 저자들의 증례에서도 가벼운 외상 후 증상이 나타났기 때문에 자기 공명 검사 전에는 요추 염좌의 진 단하에 치료를 받아왔었다.

Heusner⁵⁾는 4단계의 임상경과로 제 1기; 척추통, 제 2기;

신경근통, 제 3기; 수의근, 괄약근 및 지각 신경 약화, 제 4기;

완전 마비를 보인다고 하였는데, 저자들의 증례는 제 2기의 신 경근통의 소견을 보였다.

진단은 용이치 않아 Baker 등¹⁾은 초기 진단은 약 1/4에서만 가능하다고 하였다. 검사소견에서 백혈구 수는 항상 증가되어 있지 않지만 적혈구 침강 속도는 항상 증가하고⁵⁾, 혈액 배양 검 사상 양성률은 60%라고 한다.

Raymond 등¹⁰⁾은 골주사와 척수강내 조영술 및 전산화 단층 촬영, 자기공명 영상촬영으로 쉽게 척수강내 농양과 척추 골수 염을 진단할 수 있다고 하였다. Lang 등⁷⁾은 화농성 척추 경막 외 농양에서 T1 부하 영상에서 저 신호 강도 혹은 중등도 신호 강도를 보이고, T2 부하 영상에서는 고 신호 강도 혹은 중등도 신호 강도를 보이며, 특징적으로 gadolinium-DTPA에 조영 증 강 소견을 보인다 하였다. 본 증례에서는 고관절의 통증 및 요 통과 백혈구 수의 증가 및 적혈구 침강 속도의 증가가 있어 특 징적인 gadolinium-DTPA에 조영 증강 소견은 없었으나 조기 에 자기 공명 영상으로 척수강내 농양을 추정하여 치료하여 증 상의 진행을 막을 수 있었다.

치료는 보존적 치료와 수술적 치료로 대별할 수 있는데, 혈행 성의 급성인 경우에는 즉각적인 수술적인 배농 및 항생제 투여 가 필요하며, 농양이 척수강내 넓은 범위에 걸쳐 있는 경우, 심 한 신경학적 장애가 없는 경우, 완전마비가 3일 이상 지속된 경

화농성 척추 경막외 농양 321

Fig. 4.Postoperative lumbar AP & lateral X-ray showing L4 total laminectomy sta-

A B tus.

Fig. 3. Tc99^mbone scan showing in- creased uptake on the Lt L4-5 pedicular area.

-Urine

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우나 수술을 거부하는 경우를 제외하고 두 가지 요법을 병행하 는 것이 추천된다⁸⁾. 수술의 주된 방법은 후궁 절제술과 감압술, 그리고 배농이며 척추 골수염이 있는 경우 항생제를 최소 8주 간, 동반되지 않은 경우는 최소 4주간 사용할 것을 추천하고 있 다²⁾. Mamphalam 등⁸⁾은 초기 항생제로는 3세대 Cephalosp- orin과 항포도상 구균 항생제인 Vancomycin과 Nafcillin을 사 용하며, 항생제 감수성 결과에 따라 변화시켜아 한다고 했다. 저 자들의 경우는 수술적 배농 및 감수성이 있는 3세대 Cephalos- porin인 Sulperazone으로 치료하여 좋은 결과를 얻었다.

결 론

한 예의 요추부 경막외 급성 혈행성 화농성 척추 농양 환자를 조기에 자기 공명 영상으로 진단하여, 신속한 수술과 항생제 투 여로 성공적 치료가 가능하였으므로 보고한다.

참고문헌

1. Baker AS, Ojeman RG, Swarz MN and Richardson EP Jr:Spinal epidural abscess. N E J M, 293; 463-468, 1975.

2. Choi KH, Kang CN, Wang JM, Roh KJ and Kim CH:Pyogenic spinal epidural abscess- one case report (in Korean)-J Korean Orthop Assoc, 26: 1585-1589, 1991.

3. Danner RL and Hartman BJ: Update of spinal epidural abscess: 35 cases and review of the literature. Rev Infect Dis, 9: 265-274, 1987.

4. Hancock DO:A study of 49 patients with acute spinal extradural abscess. Paraplegia, 10: 285-288, 1973.

5. Heusner AP:Nontuberculous spinal epidural abscess. N E J M, 239:

845-853, 1948

6. Kaufman DM, Kaplan JG and Litman N: Infectious agent in spinal epidural abscesses. Neurology, 30: 844-851, 1980.

7. Lang IM, Hughes JPR, St Clair Forbes W and MaKenna F:MR imaging appearances of cervical epidural abscess. Clinical Radiology, 50:

446-471, 1995.

8. Mampalam TJ, Rosegay H, Andrews BT, Rosenblum ML and Pitts LH: Nonoperative treatment of spinal epidural infections. J Neuro- surgery, 71: 208-210, 1989.

9. Morgagni GB: De sedibus et causis morborum. Epist X, art 13, 1761 Cited from Han-cock DO: A study of 49 patients with acute spinal extradural abscess. Paraplegia, 10: 285-288, 1973.

10. Raymond EB, Bruce AP, Gary KS and Stewart JT:Imaging spinal osteomyelitis and epidural abscess with STIR. A J N R, 9: 563-564, 1988.

Fig. 5.POD 1 year. Pedicular screw fixa- tion and posterolateral fusion status.

A B

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Pyogenic spinal epidural abscess is extremely rare, but a significant disease due to its high mortality rate and remaning neuro- logic sequela, if it is not diagnosed and treated in time. Recently, it became possible to promptly diagnosis pyogenic epidural abscess by MRI. We report a case who was subjected immediately to surgical drainage under the cover of intravenous antibiotic treatment after diagnosis who recovered completely without any residual.

Key Words : Lumbar, Epidural, Abscess, Pyogenic

Pyogenic Spinal Epidural Abscess - A Case Report -

Won-Tae Choi, M.D., Bo-Yel Choi, M.D., Jeong-Woung Lee, M.D., and Myung-Sang Moon, M.D.

Department of Orthopedic Surgery, Sun General Hospital, Daejeon, Korea

Address reprint requests to Myung-Sang Moon, M.D.

Department of Orthopaedic Surgery, Sun General Hospital 10-7, Mok-dong, Jung-gu, Daejeon 301-070, Korea Tel : +82.42-220-8461, Fax : +82.42-254-4955 E-mail : [email protected]