동종 건을 이용한 아킬레스건의 광범위 결손의 치료: 증례 보고

www.jkfas.org

pISSN 1738-3757 eISSN 2288-8551 J Korean Foot Ankle Soc 2015;19(3):114-117 http://dx.doi.org/10.14193/jkfas.2015.19.3.114

기거나 보행 시 파행 등의 문제가 발생하게 된다. 따라서 수술적 치료를 통해 건의 결손을 해결하고 동시에 감염의 재발을 막아야 하지만 그 치료가 쉽지 않으며 특히 광범위한 조직 결손을 동반한 아킬레스건의 재파열은 국소 조직만을 이용한 방법으로는 그 재건 이 어려운 경우가 많다.^3,4)

저자들은 아킬레스건 봉합술 후 감염에 의해 발생한 광범위한 결손을 보이는 환자를 동종 아킬레스건 이식술 및 자가 족무지 굴 곡건의 이전술을 같이 이용하여 치료하고 그 결과를 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.

증례 보고

43세 남자 환자가 우측 아킬레스건의 동통 및 근력 약화를 주소 로 내원하였다. 환자는 내원 3개월 전 아킬레스건의 파열로 타 병 원에서 건 봉합술을 시행 받았으나 수술 3주 뒤 감염이 발생하여 광범위한 변연절제술을 시행 받았다. 환자의 과거력상 6년 전 non- Hodgkin’s lymphoma로 진단받은 후에 항암 치료를 시행하였다고 하며 완치 판정을 받은 상태였다. 흡연력은 없었다. 진찰 소견상 우측 하퇴 삼두근 부위의 중등도 위축 및 근력 약화, 광범위한 건 의 결손 등이 관찰되었으며 체중부하가 불가능하였다(Fig. 1). 혈 아킬레스건은 인체에서 가장 크고 강한 건이지만 동시에 하지

에서 파열이 가장 많이 발생하는 건으로서, 그 파열은 남자에게서 주로 일어나고 20대에서 40대 사이 및 고령의 나이, 두 연령대에서 높은 빈도를 보인다.¹⁾ 아킬레스건 파열의 치료에는 보조기나 석고 고정을 이용한 비수술적 치료가 시도되기도 하지만 재파열의 빈도 가 높고 건의 연장으로 인한 근력 약화의 가능성 때문에 활동적인 환자에서는 수술적 치료가 더 권장되고 있다.¹⁾

아킬레스건의 봉합술 후 발생할 수 있는 합병증으로는 재파열, 감염, 피부 괴사, 건의 유착 및 비복신경 손상 등이 있으며 이 중 심 부 감염 및 재파열은 수술적 치료를 요하는 경우가 대부분이다.^2,3) 감염이 발생할 경우는 변연절제술이 필요하게 되는데, 치료 과정 중 건의 결손이 생기고 재파열이 동반되는 경우가 많으므로 양 단 의 단단 봉합이 어려워지게 되고 하퇴 삼두근의 구축이 동반되어 결국 정상적인 기능을 회복하지 못하며, 족저굴곡력의 약화가 생

Case Report

This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/CC

by-nc/4.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

Copyright 2015 Korean Foot and Ankle Society. All rights reserved.ⓒ

Deep infection of Achilles tendon is one of the serious complications that occur after open repair of the tendon. It sometimes leads to a very large tendon defect during the course of treatment. We report on a case of massive defect in Achilles tendon, which was successfully treated with Achilles tendon allograft and flexor hallucis longus tendon transfer.

Key Words: Achilles tendon, Deep infection, Open repair, Achilles tendon allograft, Flexor hallucis longus

동종 건을 이용한 아킬레스건의 광범위 결손의 치료: 증례 보고

이정우, 김명진, 안재훈, 변주환

가톨릭대학교 의과대학 서울성모병원 정형외과학교실

Treatment of Massive Defect in Achilles Tendon with Tendon Allograft: A Case Report

Jung-Woo Lee, Myung-Jin Kim, Jae Hoon Ahn, Chu-Hwan Byun

Department of Orthopaedic Surgery, Seoul St. Mary’s Hospital, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea

Received July 3, 2015 Revised July 11, 2015 Accepted July 24, 2015 Corresponding Author: Jae Hoon Ahn

Department of Orthopaedic Surgery, Seoul St. Mary’s Hospital, College of Medicine, The Catholic University of Korea, 222 Banpo-daero, Seocho-gu, Seoul 06591, Korea

Tel: 82-2-2258-2837, Fax: 82-2-535-9834, E-mail: [email protected] Financial support: None.

Conflict of interest: None.

www.jkfas.org 115 Jung-Woo Lee, et al. Treatment of Massive Defect in Achilles Tendon with Allograft

고정하였다(Fig. 3B). 그 다음 장무지 굴곡건을 같은 절개 부위의 원위부에서 절단하고, 종골 결절에 drill을 이용하여 횡으로 bone tunnel을 만든 후 통과시켜서 고정함으로써 동종 건의 고정을 보강 하는 동시에 근위부의 장무지 굴곡근을 1-0 흡수성 봉합사를 이용 하여 동종 건에 side-to-side로 interrupted suture를 함으로써 동종 건으로의 혈액 공급을 도와주기를 기대하였다(Fig. 3C). 아킬레스 동종 건의 봉합은 무릎 관절을 90도 굴곡한 상태에서의 발목 관절 의 족저굴곡 각도가 수술 전에 미리 확인한 반대측 발목관절의 족 저굴곡 각도와 동일하게 유지될 수 있도록 시행되었다.

수술 후 발목 관절을 족저굴곡 20도에서 단하지 석고고정을 하 였으며, 이후 4주간 석고고정 유지하고 4주째 중립 굴곡 상태에서 2주간 더 석고고정을 유지하였다. 술 후 6주부터는 석고고정을 제 거하고 족배굴곡 제한 단하지 보조기를 2개월간 더 착용하게 하였 으며, 체중부하는 술 후 4주째부터 석고고정하에 허용하였다. 관 절 운동은 석고고정 제거 후부터 술 후 8주까지 능동적 족배굴곡 액 검사상 적혈구 침강속도 6 mm/h, C 반응성 단백 0.19 mg/dL로

염증은 조절된 소견을 보이고 있었다. 내원 당시 시행한 초음파 소 견에서 아킬레스건에 약 8 cm에 이르는 광범위한 결손이 관찰되고 있었고, 자기공명영상촬영 검사에서도 아킬레스건의 광범위한 결 손 소견이 관찰되고 있었으나 남아있는 건 조직에 염증 소견은 관 찰되지 않았다(Fig. 2).

아킬레스건의 수술 후 감염에 의한 광범위한 결손으로 진단하 고 동종 건을 사용한 아킬레스건의 재건술과 동시에 장무지 굴곡 건의 이전술을 같이 계획하였다. 환자를 복와위로 위치시킨 후 15 cm 길이의 피부 절개를 건의 내측을 따라 가하고 수술을 진행하여 아킬레스건의 근위부와 원위부 사이에 8 cm 길이의 건 결손을 관 찰하였다(Fig. 3A). 이후 주위 조직에 변연절제술을 좀 더 시행하 고 준비된 동종 건을 결손 부위에 위치시킨 후 근위부에는 2번 Et- hibond 봉합사로 다수의 interrupted suture를 이용하여 고정하였 고, 원위부에는 같은 봉합사로 modified Bunnel 술식을 이용하여

Figure 2. T2-weighted fat-suppression sagittal magnetic resonance imaging showed the large gap in the Achilles tendon. The proximal and distal tendon ends were marked by arrows.

Figure 1. Photograph of both lower leg of 43-year-old male patient showed moderate atrophy of his right calf. He could not fully weight bear on his right foot.

A B C

Figure 3. (A) Intraoperative photograph showed 8 cm long large gap between the proximal and distal tendon ends. (B) Achilles tendon allograft was placed into the large gap of the tendon. (C) Achilles tendon allograft was sutured to the proximal and distal tendon ends. Flexor hallucis longus ten- don transfer was also performed to augment the repair.

116 Vol. 19 No. 3, September 2015

손의 경우에는 수술 시에 시간적 및 기술적인 어려움이 있을 수 있 다. 본 증례에서 자가 조직을 이용한 재건술 대신 동종 건을 이용 한 술식을 고려한 이유는 결손의 크기가 8 cm 이상으로서 매우 컸 으며 특히 근위부에서의 결손이 심해 근건 결합(musculotendinous junction) 부위로 장무지 굴곡건을 통과시켜도 두 조직 사이에 안 정된 봉합이 이루어질 수 없는 점을 고려하였다. Den Hartog⁷⁾는 아킬레스건에 10 cm 이상의 결손이 있는 경우에는 동종 건을 사용 한다고 발표한 바 있다.

아킬레스건의 결손에서 아킬레스 동종 건의 사용은 질병의 전달 위험, 면역 반응의 가능성, 오랜 치유 기간의 문제와 함께 고가의 비용 등이 단점으로 지적된다.⁸⁾ 하지만 상대적으로 안정적인 이 식물로서 공여부의 이환을 방지하고 수술 시간을 단축시킬 수 있 는 장점 또한 가지고 있다.^8,9) Nellas 등⁸⁾은 아킬레스건의 파열로 봉 합술 이후 감염된 환자에서 동종 아킬레스건을 사용하여 2.5년 추 시 결과 수상 전과 동일하게 기능을 회복하였다고 발표하였으며, Lepow와 Green⁹⁾ 또한 10 cm의 광범위한 아킬레스건 결손 환자에 서 동종 아킬레스건을 사용하여 수술하고 1년 추시에서 수술 전의 기능을 회복하였다고 발표한 바 있다. 한편 Yuen과 Nicholas¹⁰⁾는 투명세포육종의 절제 후 발생한 광범위한 아킬레스건 결손에 대해 대퇴 직근을 이용한 유리근 피판술과 함께 동종 아킬레스건을 사 용하여 수술하고 1년 추시 결과 정상보행이 가능함을 발표하였다.

저자들은 국소 조직으로 재건이 불가능한 광범위한 결손을 동반한 환자에서 아킬레스 동종 건과 장무지 굴곡건 이전술을 동시에 시 행하여 임상적 결과뿐 아니라 초음파를 이용한 건의 추시 결과에 서도 성공적인 치유를 얻을 수 있었다. 본 저자들이 동종 건의 이 식술 외에도 장무지 굴곡건 이전술을 동시에 시행한 이유는 광범 위한 결손에 대해 동종 건만으로의 고정을 좀 더 보강하는 의미와 함께 기본적으로 허혈성 조직인 이식 건에 족무지 굴곡근으로부 터의 혈액 공급을 촉진하여 그 치유를 돕고자 함이었다. 이후 실제 환자의 추시 결과에서도 임상적으로 술 후 기능의 빠른 회복이 가 능함을 확인하였으며 이러한 술기가 감염 후 결손에서 허혈성 동 종 건을 사용하였음에도 감염의 재발을 막는 데 영향을 주었다고 생각된다.

결론적으로 아킬레스건 봉합술 후 감염에 의한 광범위한 결손 을 동반한 환자에서 동종 아킬레스건과 장무지 굴곡건을 이용하여 운동을 시행하였고 이후 8주째부터 수동적 족배굴곡 운동을 시작

하였다. 근력 운동에 관해서는 술 후 8주부터 active resistive 족저 굴곡 운동을 시작하였고 이후 술 후 10주째부터 double heel raise 운동을 이용한 근력 강화 운동을 권장하였으며, 환자는 수술 후 4 개월째부터 single heel raise 운동이 가능하였다. 한편 수술 후 2개 월째 시행한 초음파 검사상 동종 이식 건이 제 위치에서 파열의 소 견 없이 잘 관찰되었으며, 수술 후 4개월째에도 염증 등의 소견 없 이 잘 치유되고 있었다. 수술 후 1년 3개월째 최종 초음파 추시에 서 이식 건 내에 정상 건과 유사한 소견을 확인할 수 있었다(Fig.

4). 임상적으로 환자는 동통 등의 증상 없이 단하지 거상 동작이 가능하여 일상 생활에 문제가 없었으며 수술 결과에 만족하고 있 었다. 본 연구는 서울성모병원 연구윤리심사위원회(Institutional Review Board)의 승인을 받았다.

고 찰

아킬레스건의 봉합술 후 감염은 기능 회복에 심각한 문제를 일 으킬 수 있는 합병증이다. Saxena 등²⁾은 아킬레스건 부위의 상처 감염의 발병률은 1.0%에서 13.6%이고 심부 감염의 발병률은 2.5%

에서 4.0%라고 하였으며, Konda 등⁴⁾은 아킬레스건 봉합술 후 감염 이 발생한 환자에서 건내 농양이 아킬레스건의 결손 부위를 통해 피부 궤양과 연결됨을 확인하였다. 또한 Pajala 등³⁾은 아킬레스건 의 재건 후 심부 감염이 발생한 환자에서 건 손실의 비율이 높았음 을 보고하였다.

일반적으로 결손을 동반한 아킬레스건의 파열의 경우에 그 결 손의 크기에 따라 근위부 근건 연장술이나 장무지 굴곡건의 이전 술 등이 시행되고 있으며 따라서 감염으로 인한 광범위 결손의 경 우에도 이를 응용한 여러 치료 결과가 발표된 바 있다. Lee 등⁵⁾은 아킬레스건의 술 후 심부 감염을 장무지 굴곡건 이전술을 이용하 여 단단계로 치료하여 좋은 결과를 발표하였으며, Boopalan 등⁶⁾은 역시 아킬레스건의 감염 후 발생한 광범위한 결손의 환자에서 대 퇴 근막 이식술과 역행성 비복 피판술을 사용하여 건과 연부조직 의 재건술을 동시에 시행하고 5개월 추시에서 일상생활에 복귀한 결과를 발표한 바 있다. 하지만 이런 자가 조직을 이용한 재건술 은 공여 부위의 이환이 발생하는 것이 단점이며, 특히 광범위한 결

A B

Figure 4. (A) Ultrasonographic image at postoperative 1 year and 3 months sh- owed well healed allograft tendon. (B) The patient had no discomfort in his daily activities, and could perform single heel rise posture without any difficulty.

www.jkfas.org 117 Jung-Woo Lee, et al. Treatment of Massive Defect in Achilles Tendon with Allograft

infection following repair of Achilles tendon rupture with flexor hallucis longus transfer1 Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc1 2009;17:313-51

61 Boopalan PR, Jepegnanam TS, Titus VT, Prasad SY, Chittaranjan SB. Open infected Achilles tendon injury--reconstruction of tendon with fascia lata graft and soft tissue cover with a reverse flow sural flap1 Foot Ankle Surg1 2008;14:96-91

71 Den Hartog BD. Surgical strategies: delayed diagnosis or ne- glected Achilles' tendon ruptures1 Foot Ankle Int1 2008;29:456- 631

81 Nellas ZJ, Loder BG, Wertheimer SJ. Reconstruction of an Achil- les tendon defect utilizing an Achilles tendon allograft1 J Foot Ankle Surg1 1996;35:144-81

91 Lepow GM, Green JB. Reconstruction of a neglected achilles tendon rupture with an achilles tendon allograft: a case report1 J Foot Ankle Surg1 2006;45:351-51

101 Yuen JC, Nicholas R. Reconstruction of a total Achilles tendon and soft-tissue defect using an Achilles allograft combined with a rectus muscle free flap1 Plast Reconstr Surg1 2001;107:1807- 111

재건 수술을 시행한 결과 감염의 재발 없이 건 기능의 회복을 얻을 수 있었으며 향후 유사한 상황에서 선택할 수 있는 유용한 치료 방 법 중의 하나로 생각된다.

REFERENCES

11 Movin T, Ryberg A, McBride DJ, Maffulli N. Acute rupture of the Achilles tendon1 Foot Ankle Clin1 2005;10:331-561

21 Saxena A, Maffulli N, Nguyen A, Li A. Wound complications from surgeries pertaining to the Achilles tendon: an analysis of 219 surgeries1 J Am Podiatr Med Assoc1 2008;98:95-1011 31 Pajala A, Kangas J, Ohtonen P, Leppilahti J. Rerupture and deep

infection following treatment of total Achilles tendon rupture1 J Bone Joint Surg Am1 2002;84:2016-211

41 Konda SR, Gyftopolous S, Dayan A. Late intratendinous abscess of the Achilles tendon complicating surgical repair: a case re- port1 Foot Ankle Int1 2010;31:1118-211

51 Lee K, Moon JS, Seo JG, Lee WC. One-stage treatment of deep