측경부 종물로 발현된 잠복 갑상선유두암종의 임상양상

ARTICLE Vol. 1, No. 2, November 2008

논문접수일: 2008년 5월 12일 / 심사완료일: 2008년 9월 18일

교신저자: 고윤우, 경기도 부천시 원미구 중동 1174번지, 420-021, 순천향대학교 의과대학 부천병원 이비인후과

Tel: 032-621-5438, Fax: 032-621-5016, E-mail: [email protected]

측경부 종물로 발현된 잠복 갑상선유두암종의 임상양상

순천향대학교 의과대학 부천병원 이비인후과학교실¹, 내분비내과학교실², 병리학교실³, 영상의학교실⁴, 핵의학교실⁵

이정열¹, 박재홍¹, 목지오², 고은석³, 홍현숙⁴, 박정미⁵, 고윤우¹

Clinical Analysis of Occult Papillary Thyroid Carcinoma Pre- senting as a Lateral Neck Mass

Jung Yeol Lee, MD

, Jae Hong Park, MD

, Ji Oh Mok, MD

, Eun Seok Koh, MD

, Hyun Suk Hong, MD

, Jung Mi Park, MD

and Yoon Woo Koh, MD

Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery

; Endocrinology

; Pathology

; Radiology

; Nuclear Medicine

, Bucheon Hospital, Soonchunhyang University College of Medicine, Bucheon, Korea

Background and Objectives: Neck metastasis associated with occult papillary thyroid carcinomas rarely present as a lateral neck mass. This study investigates the incidence, presentation, evaluation, pathologic features, and process for definite treatment of occult papillary thyroid carcinoma presenting with a lateral neck mass.

Materials and Methods: Fifty-nine patients with papillary thyroid carcinoma combined with neck metastasis were enrolled in this study. All patients underwent total thyroidectomy with lateral compartment neck dissection. The occult group consisted of 11 patients. The non-occult group comprised 48 patients. Results: Mean age in occult group was younger than non-occult group and male was dominant in occult group. We could find the abnormality of thyroid gland only in 3 of 11 (27.3%) by CT and 3 of 3 (100%) by ultrasonograpy. Fine needle aspiration biopsy (FNAB) was found to be helpful in 6 of 10 (60%). All of four false negative results consisted of cystic lesions. Mean primary tumor size was significantly smaller in occult than in non-occult group. No significant difference was observed in the other variables. Conclusion: Sole presentation as a lateral neck mass, especially in young & male should be considered in the differential diagnosis of occult papillary thyroid carcinoma. FNAB may be a initial diagnostic tool of choice. However, in case of cystic lesion, there are possibility of misleading interpretation of cytology. Although ultrasonography can be a good modality to evaluate occult papillary thyroid carcinoma, various radiologic study could not find primary thyroid focus.

Key Words: Thyroid, Papillary carcinoma, Occult

서 론

직경 15 mm 이하의 갑상선암종은 이학적 검사와 다 양한 방사선학적 검사상에서도 발견이 안 될 수도 있 으며 이를 전통적으로 잠복 갑상선암종 (occult thyroid carcinoma)이라 불러왔다.

분화성 갑상선암종환자의 약 10∼26%는 갑상선부위에 촉지되는 종물없이 측경 부 종물을 유일한 증상으로 내원하는 것으로 알려져 있다.

분화성 갑상선암종의 경부 림프절전이는 대개 원발병소와 함께 발견되거나 먼저 원발병소의 병변 확

인 후 이학적 검사나 방사선학적 검사에 의해 림프절

전이 병소가 발견되지만 잠복 갑상선암종의 경우는 경

부종물의 검사 또는 수술도중에 조직학적 검사 결과

분화성 갑상선암종으로 확인된다 . 비교적 젊은 연령에

서 특별한 위험인자없이 측경부종물로 내원하는 경우

에 대개는 양성 경부질환을 의심하게 되어 잠복 갑상

선암종의 측경부 림프절전이의 진단이 늦어질 수 있다 .

이에 저자들은 측경부 종물을 주소로 내원하여 진단

및 치료과정 중에 경부 림프절전이를 동반한 잠복 갑

상선유두암종으로 진단된 환자들을 대상으로 잠복 갑

상선유두암종의 빈도, 연령과 성별 등의 발현양상, 진

Table 1. Comparison of number, age, sex ratio between occult and non-occult group

Total (n=252)

p-value Occult group Non-occult

group Number of patients

(%) Age (yr) Male：Female

11 (4.4%) 43.1±14.9 (17∼78)

6：5

48 (19.0%) 54.1±16.5 (12∼81)

7：41

0.049 0.0131 Occult group: patients presented with a lateral neck mass and no palpable thyroid mass, Group B: patients presented with a lateral neck and palpable thyroid mass

Table 2. Results of palpation and various imaging studies of primary focus in occult group

Number Positive ratio for primary focus (%) Palpation

Neck CT Neck MRI Thyroid USG

99mTc thyroid scan

11 11 1 3 2

0 (0%) 3 (27.3%) 0 (0%) 3 (100%) 0 (0%)

단까지의 기간 , 방사선학적 검사와 세침흡인 세포검사

등을 포함한 진단과정, 술 후 경부림프절전이의 양상 등을 후향적으로 고찰하여 향후 잠복 갑상선유두암종 의 진단과 치료에 도움을 얻고자 하였다.

대상 및 방법

2001년 2월부터 2006년 4월까지 본원 이비인후-두경 부외과에서 갑상선유두암종으로 진단받고 수술적 치 료를 시행받은 252예의 환자 중 원발병소의 수술적 치 료와 더불어 측경부곽청술(lateral compartment lymph node dissection)을 시행받고 조직병리학적으로 측경부 림프절 전이가 확인된 59예의 환자를 대상으로 하였다.

전예에서 최종 조직병리검사상 유두상암종으로 확진 되었고 최소 추적관찰기간이 24개월 이상인 환자들을 대상으로 하였다. 초진시 측경부 종물만을 주소로 내 원하여 최종적으로 경부림프절전이를 동반한 잠복 갑 상선유두암종으로 확진된 군을 잠복군(11예), 그리고 내원당시 이미 임상적으로 혹은 방사선학적으로 경부 림프절전이와 동시에 원발병소가 갑상선유두암종임이 진단된 환자군을 비잠복군 (48예)으로 정의하여 임상양 상 , 방사선학적 검사 및 조직학적 검사, 수술방법, 술 후 조직학적 검사 및 술 후 재발유무 등을 후향적으로 의무기록을 통해 분석하였다 . 결과에 대한 통계적 검 증을 위해 SPSS v.10 프로그램을 이용하여 chi- square test, Student t-test를 시행하였고 유의수준은 p-value 0.05 이하로 하였다.

결 과

측경부곽청술을 시행받은 59예의 환자들의 평균 추 적관찰기간은 각각 잠복군이 46.3개월, 비잠복군이 40.1 개월이었다 . 252예의 전체 갑상선유두암종 환자 중 잠 복군은 11예으로 4.4%를 차지했으며 비잠복군은 48예 로 19.0%를 차지하였다. 연령은 잠복군이 평균 43.1±

14.9세(17∼78세)이었고 비잠복군이 54.1±16.5세(12∼

81세)로 통계학적으로 유의하게 잠복군의 평균 연령이 낮았다. 성별은 잠복군의 남녀비는 6：5, 비잠복군의 남녀비는 7：41로 통계학적으로 유의하게 잠복군에서 남자의 비율이 높았다(Table 1).

방사선학적 검사

술 전 시행한 이학적 검사에서 잠복군 11예 모두에 서 촉진시 갑상선부위에서 특별히 촉지되는 종물 소견

이 없었다 . 잠복군 11예에서 측경부 종물을 평가하기위 해 다양한 방사선학적 검사를 시행하였다 . 11예 모두에 서 경부 전산화 단층촬영을 시행하였으며 갑상선 초음 파검사는 3예에서 시행하였고 갑상선 핵의학주사검사 와 경부 자기공명영상검사는 각각 2예와 1예에서 시행 하였다(Table 2). 경부 전산화 단층촬영을 통하여 11예 중 3예(27.3%)에서만 원발병소인 갑상선유두암종이 확 인되었고 갑상선 초음파를 시행한 경우에는 3예 모두 에서 초음파 상에서 각각 1.3 cm, 0.9 cm, 1.1 cm 크기의 원발병소 확인이 가능하였다 . 술 전에 경부의 신경원 성 종양이 의심되었던 1예에서 시행한 자기공명영상검 사와 2예의 갑상선 핵의학주사검사상에서는 갑상선의 원발병소를 확인할 수 없었다. 경부 전산화 단층촬영 상 측경부 종물의 양상은 6예가 낭성 병변이었고 5예 가 고형성 병변이었다 (Fig. 1).

술 전 시행한 조직학적 검사

내원당시 측경부 종물의 조직학적 진단을 위하여 세

침흡인 세포검사, 절제생검 및 동결절편 조직검사를

시행하였다(Table 3). 세침흡인 세포검사는 술 전 경부

전산화 단층촬영과 자기공명영상에서 경부의 신경원

Fig. 1. Axial CT scan & neck MRI imagimg in occult group.

(A, B) Note that there are the lateral neck masses of cystic nature without any evidence of thyroid abnormality. (C) Bilateral lateral masses of solid nature were noted without any evidence of thy- roid nodule. (D) This solid mass of left lateral neck was misdiagnosed as an neuroge- nic tumor in axial MR imaging.

Table 3. Results of preoperative tissue diagnosis of the lateral neck mass in occult group

Number Accuracy (%) False negative (%) FNAB

Solid Cystic

Excisional biopsy Frozen biopsy

10 4 6 2 3

6 (60%) 4 (100%) 2 (33.3%) 2 (100%) 3 (100%)

4 (40%)*

0 (0%) 4 (66.7%)*

0 (0%) 0 (0%) FNAB: fine needle aspiration biopsy. *4 cases of false negative results in cystic lesions: benign cyst (n=3), abscess (n=1)

성 종양이 의심되었던 1예를 제외한 10예에서 시행하 였으며 이 중 6예(60%)에서 전이성 갑상선유두암종이 확인되었다 . 측경부 종물이 고형성 병변인 경우에는 4 예 모두에서 세침흡인 세포검사상 양성소견이었고 위 음성을 보인 4예는 모두 측경부 종물의 양상이 낭성 병변이었으며 세침흡인 세포검사상 3예는 양성 낭종, 1예는 국소 농양으로 진단되었다(Table 3). 이들 4예 중 3예는 수술 도중 시행한 동결절편 조직검사에서 전이 성 갑상선유두암종이 확인되었고 나머지 1예는 절제생 검을 통하여 전이성 갑상선유두암종이 확진되었다 (Fig.

2). 신경원성 종양이 의심되어 술 전 세침흡인 세포검사 를 시행하지 않았던 1예에서도 절제생검을 시행하여 전이성 유두상암종이 확인되었다(Fig. 2).

경부곽청술의 유형

잠복군 총 11예 중 8예에서 일측의 경부곽청술을 시 행하였고 3예에서는 양측 경부곽청술을 시행하였다.

일측 경부곽청술 8예에서는 6예의 변형적 경부곽청술 (level II, III, IV, V)과 2예의 선택적 경부곽청술(level II, III, IV)을 시행하였고 양측 경부곽청술 3예에서는 2예는 양측 변형적 경부곽청술(level II, III, IV, V)과 1 예는 동측은 변형적 경부곽청술(level II, III, IV, V), 반 대측은 선택적 경부곽청술(level II, III, IV)을 시행하였 다. 한편, 잠복군과 비잠복군 59예 모두에서 양측 중심 구획 림프절 곽청술과 갑상선 전절제술을 시행하였다.

술 후 조직병리학적 검사

술 후 최종 확인된 원발병소의 조직병리학적 특징을 살펴보면 다음과 같았다(Table 4). 원발병소의 평균크 기는 잠복군이 12.6±2.6 mm였고 비잠복군이 23.4±

14.0 mm로 두 군 간의 통계학적으로 유의한 차이가 있

었다. 갑상선 피막외 침범, 원발병소의 다발성 및 양측

Fig. 2. Flowsheet of treat- ment in occult group. FNAB:

fine needle aspiration biopsy, E & B: excision and biopsy, PTC: papillary thyroid carci- noma.

Table 4. Comparison of the mean size, peri-thyroidal exten- sion, multifocality, bilaterlity of thyroid carcinoma among groups

Occult group (n=11)

Non-occult

group (n=48) p-value Mean size of

primary lesion (mm) Extrathyroidal

extension Multifocality Bilaterality

12.6±2.6

8 (72.7%) 5 (45.5%) 2 (18.2%)

23.4±14.0

26 (54.1%) 12 (25.0%) 10 (20.8%)

＜0.01

0.4322 0.3261 0.8273

Table 5. Results of pathologically proven cervical lymph node metastasis by levels

Ipsilateral

p-value

Contralateral

Occult (n=11)

Non- occult (n=48)

Occult (n=11)

Non- occult (n=48) Level II

Level III Level IV Level V

2.3±1.4 2.9±1.8 1.6±0.9 3.8±2.9

1.9±0.9 2.3±1.7 2.2±1.5 4.7±2.6

0.42 0.46 0.39 0.60

1.4±0.8 2.7±2.1 2.4±1.9 5.5±6.4

0.9±1.0 2.0±1.0 2.8±0.7 4.3±3.1 Occult (n=11) Non-occult (n=48)

Level VI 6.1±4.2 0.13 3.3±2.2

성은 두 군 간에 통계적으로 유의한 차이는 없었다 (Ta- ble 4).

경부곽청술 후 조직병리학적으로 확인된 전이성 림 프절의 개수를 잠복군과 비잠복군 간에 경부 level 별로 비교하였을 때 각 level에 따른 통계학적으로 유의한 차 이는 없었다(Table 5). 잠복군과 비잠복군의 모든 59예 의 환자들은 술 후 방사성 요오드치료를 시행하였다.

술 후 추적관찰 중 원발병소의 재발은 없었으며 비잠 복군 중 1예에서 반대측 경부의 림프절전이의 재발로 반대측 변형적 경부곽청술을 시행하였으며 잠복군 중 1예에서는 종격동 림프절전이가 발생하여 상부 종격동 곽청술을 시행하였다. 추적관찰 기간동안 두 군 모두 에서 갑상선유두암종으로 사망한 예는 없었다.

고 찰

갑상선유두암종은 경부 림프절전이가 비교적 흔하 게 발생하여 초진시 경부 림프절전이가 30∼80% 정도 까지 발견되는 것으로 보고되고 있다.

갑상선유두암

종의 경부 림프절전이율에 대해서 Noguchi 등

은 수술

을 시행받은 71예 중 54예(76.1%)에서, Shaha 등

은

810예 중 61%에서 경부 림프절전이가 확인되었다고 보

고하였고 Tae 등

은 114예 중 50%에서의 경부 림프절

전이를 보고한바 있다 . 이러한 갑상선유두암종의 경부

림프절전이는 대개 갑상선종물을 주소로 외래로 내원

한 환자에서 갑상선종물을 포함한 경부에 대한 방사선

학적 그리고 조직학적 검사에 의해 진단되어 진다. 하

지만 본 연구에서와 같이 측경부 종물만을 주소로 내

원한 환자에서 갑상선암종을 의심할만한 임상소견이

나 방사선학적 소견이 없는 경우에는 진단과 치료가

늦어질 수 있다 . 특히, 비교적 젊은 환자의 단일 측경부

종물이 낭종성병변일 경우에는 양성 경부질환과 감별

이 어려워 진단이 늦어질 가능성이 높다 .

측경부

종물을 주소로 내원한 환자에서 감별진단을 위해서 나

이, 성별, 위험인자 등에 따라 선천성 또는 후천성 종

물 , 염증성 병변, 양성 또는 악성 종양 등을 감별하여야 한다. 병력청취 및 이학적 검사, 특히 경부 림프절전이 의 가능성을 배제하기 위하여 갑상선을 포함한 전반적 인 두경부영역의 내시경검사를 포함한 세심한 관찰이 필요하다. 갑상선 부위의 종물의 확인은 촉진을 통한 이학적 검사로는 그 크기가 작은 경우 오류의 가능성 이 있으며 이는 방사선학적 검사를 통해서도 그 확인 이 어려운 경우가 많다. Witterick 등

은 갑상선전절제 술을 통하여 병리학적으로 갑상선결절의 수를 확인한 결과 촉진만으로는 갑상선결절의 수룰 정확하게 진단 할 확률이 24%, 또한 초음파를 이용할 경우에도 43%에 불과하다고 보고하였다. 이는 대다수의 크기가 작은 갑상선결절은 임상적으로 간과할 수 있음을 의미하고 측경부 종물만으로 내원하는 잠복 갑상선암종의 경우 원발병소의 발견이 늦어져 진단과 치료까지의 기간이 지연될 수 있음을 시사한다. 본 연구의 잠복군 11예 중 1예는 타과에서 시행한 세침흡인 세포검사상 양성 낭 종성 병변 진단 후 약 1년간 치료없이 지내다가 병변의 크기가 증가하여 본과로 내원하여 시행한 절제 생검상 전이성 갑상선유두암종으로 진단된 바 있다. 또 다른 1예는 편도주위농양으로 타병원 입원 중 시행한 경부 전산화 단층촬영상 우연히 측경부의 단일 고형성 종물 이 발견되었으며 방사선학적으로 신경원성 종양이 의 심되어 본과로 내원하였다 . 본과에서도 신경원성 종양 의심하에 세침흡인 세포검사는 시행하지 않고 경부 자 기공명영상을 추가로 시행하였다 . 이 증례의 경우에는 경부 전산화 단층촬영과 자기공명영상에서 갑상선결 절의 소견을 발견할 수 없었기 때문에 경부 신경원성 종양으로 오진되어 종물 절제술을 시행하였던 예이고 술 후 조직검사의 결과에 따라 갑상선전절제술과 변형 적 경부곽청술을 추가로 시행하였다.

갑상선에 대한 방사선학적 검사로는 경부 전산화 단 층촬영, 자기공명영상, 초음파, 갑상선 핵의학주사검사 등이 사용될 수 있고 본 연구에서는 전산화 단층촬영 을 잠복군 11예 모두에서 시행하였고 이 중 3예(27.3%) 에서만 갑상선의 이상소견을 발견할 수 있었으며 자기 공명영상과 갑상선 핵의학주사검사를 시행한 각각 1예 와 2예에서는 갑상선의 특이 소견은 관찰되지 않았다.

제한된 증례의 한계점이 있으나 과거의 보고들처럼 경 부 전산화 단층촬영 , 자기공명영상, 갑상선 핵의학주사 검사 등이 잠복 갑상선유두암종에 대한 진단에 크게 도움이 되지 않음을 확인할 수 있었다 .

그러나 갑상선 초음파를 시행한 3예에서는 각각 모두 잠복 갑상선유 두암종을 확인할 수 있었다 . 갑상선결절의 선별검사를

위해서 고해상도의 초음파가 유용함은 이미 알려져있 는 사실이지만 본 연구에서는 갑상선결절때문이 아니 라 측경부종물의 검사를 위해서 경부 전산화 단층촬영 을 일차검사로 시행한 경우가 많았다. 또한, 임상에서 현실적으로 경부 초음파를 시행하기에는 장시간의 예 약이 필요하다는 제한점이 있었다.

본 연구에서도 기존의 보고와 마찬가지로 측경부 종 물이 낭성 병변일 경우 진단과정에 위음성의 결과를 초래하는 경우가 많았다.

즉, 전산화 단층촬영상 낭성 병변이었던 6예 중 4예에서는 술 전 세침흡인검 사상 양성 낭종이나 국소 농양의 위음성의 결과를 초 래하여 최종 진단을 위하여 절제생검이나 술 중 동결 절편검사가 불가피하였다. 잠복 갑상선유두암종에 의 한 측경부 림프절전이가 낭성 종물로 발현되는 경우는 드물지만 기존의 문헌에 전세계적으로 약 39예 정도 보고된바 있다.

갑상선유두암종의 경부 림프절 전이는 낭성 변화의 경향이 큰 것으로 알려있고 이는 전이성 림프절의 피질하 액화성 괴사의 결과로 나타난 다 .

본 연구에서 결과적으로 측경부 종물의 평가를 위해 일차로 시행하였던 경부 전산화 단층촬영은 원발병소 인 잠복성 갑상선유두암종을 진단하는 데에 크게 도움 이 되지 않았으며 술 전에 시행한 세침흡인 세포검사 도 60%의 진단률, 특히 낭성 종물로 발현된 경우에는 33%의 낮은 진단률을 보였다. 즉, 잠복성 갑상선유두 암종의 낭성 경부 림프절전이의 경우에는 전산화 단층 촬영과 세침흡인검사를 시행하여도 위음성의 결과가 나올 수 있음에 유의해야 하며 갑상선유두암종에서의 경부 림프절전이는 낭성 변화의 가능성이 있음을 항상 염두에 두고 의심되는 경우에는 낭종액을 흡인하여 티 로글로불린 (TG)을 측정하는 것이 조기진단에 도움이 될 수 있다 .

갑상선유두암종에서 경부 림프절전이의 치료에 대

해서도 이견이 많은 실정이다. 임상적으로 경부 림프

절전이가 확실한 경우에는 포괄적 경부곽청술을 시행

하는데 이견이 거의 없으나 임상적으로 림프절전이가

확실하지 않은 경우의 예방적 경부곽청술에 대해서는

논란이 있다 .

본 교실에서는 갑상선유두암종에 있

어서 예방적 경부곽청술은 시행하지 않으며 본 연구에

포함된 59예의 환자에서는 임상적으로 경부 림프절전

이가 확인된 경부에 대한 림프절곽청술을 시행하였으

며 전예에서 양측 중심구획 림프절곽청술을 함께 시행

하였다. 원발병소에 대한 치료는 경부 림프절전이가

동반시에는 술 후 방사성 동위원소 치료가 불가피하므

로 갑상선전절제술을 시행함을 원칙으로 하였다 . 술 후 원발병소의 조직병리학적 소견에 있어서는 잠복군 이 비잠복군에 비해 통계학적으로 유의하게 원발병소 의 크기가 작았다. 그 외 피막외침습이나 다발성 혹은 양측성 등에 있어서는 두 군 간의 유의한 차이는 없었 다 . 조직병리학적으로 확인된 경부 림프절전이의 양상 도 각 경부 level이나 동측 혹은 반대측에 따라 통계학 적으로 유의한 차이는 없었다. 갑상선유두암종은 비록 경부 림프절전이가 있더라도 그 예후가 다른 암종에 비해 우수한 것으로 알려져 있고 본 연구에서도 각 군 에서 각각 1예의 경부 림프절재발의 경우를 제외하면 추적관찰 중의 치료성적은 우수하였으나 장기 추적관 찰이 필요하리라 사료된다.

결 론

본 연구 결과 측경부 종물로만 발현하는 잠복 갑상 선유두암종은 흔하지 않지만 특히 젊은 연령과 남성의 경우 측경부 종물을 주소로 내원한 경우 갑상선유두암 종으로부터의 전이성 암종의 가능성을 염두에 두어야 한다. 방사선학적 검사로는 갑상선 초음파검사가 잠복 유두암종의 진단을 위하여 유용할 것으로 사료되며 술 전 일차진단으로 세침 흡인 세포검사가 도움이 되지만 낭종성 병변의 경우에는 위음성의 결과를 초래할 수 있어 갑상선유두암종에서의 경부 림프절전이의 가능 성을 염두에 두고 조기에 생검을 고려하거나 초음파 유도하의 세침흡인 세포조직검사를 적극적으로 고려 해야 할 것으로 생각된다.

중심 단어: 갑상선, 유두암종, 잠복성.

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