경막외 마취 후 발생한 지속성 마미증후군 환자 1예

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경막외 마취 후 발생한 지속성 마미증후군 환자 1예

가천의과학대학교 재활의학교실

정점순∙박기덕∙임오경

– Abstract –

A Case Report of Persistent Cauda Equina Syndrome Following Epidural Anesthesia

Jeom Sun Jeong, M.D., Ki Deok Park, M.D., Oh Kyung Lim, M.D.

Department of Rehabilitation, Gachon University of Medicine and Science

Cauda equina syndrome (CES) is a rare complication of spinal and epidural anesthesia. We report a case of persistent cauda equina syndrome after epidural anesthesia with single shot 0.5% bupivacaine. There was no pain or paresthesia during needle placement or drug injection. 35-year-old woman experienced pain and weakness in the both lower extremities and alterations in bowel and urinary habits after epidural anesthesia for caesarean section. Electrodiagnostic examination revealed asymmetric bilateral lum- bosacral polyradiculopathies compatible with cauda equine syndrome. The patient MRI revealed arach- noiditis, but did not show suspicious lesions such as hematoma and abscess. She was treated with medica- tion, bladder training and physical therapy, but her symptoms remained unchanged during a 2 year fol- low-up. We suggest the chronic adhesive arachnoiditis resulting from bupivacaine neurotoxicity have played a role in producing this devastating chronic complication.

Key Words: Cauda equina syndrome, Bupivacaine, Epidural anesthesia, Chronic arachnoiditis

Address reprint requests to Oh Kyung Lim, M.D.

Department of Rehabilitation, Gachon University of Medicine and Science TEL: 82-32-460-3722, FAX: 82-32-460-3722, E-mail: [email protected] 투고일: 2009년 9월 3일, 수정일: 2009년 12월 14일, 게재확정일: 2009년 12월 14일

서 론

제왕 절개 수술을 위한 마취방법의 종류는 전신마취, 요추마취(lower spinal anesthesia), 미추마취(cau- dal anesthesia), 경막외 마취 등 여러 가지가 있으 나, 간편성과 합병증 등을 비교할 때 척추마취와 경막 외 마취가 널리 이용되고 있다.¹ 그러나 척추마취 및 경 막외 마취 시행 후에도 빈도는 낮으나 신경학적 합병증 이 나타나며, 그 합병증으로는 장기간 신경 차단, 요 통, 신경 뿌리의 손상, 마미 증후군, 경막외 혈종, 유착 거미막염, 수막염, 경막 천자 후 두통 등이 보고되고 있다.^2,3 이중 척추마취 및 경막외 마취 후 발생한 마미

증후군은 1990년대 Rigler ML³ 등에 의해 마취학회 를 중심으로 보고되기 시작한 후, 척추마취 및 경막외 마취의 시행 빈도가 늘어남에 따라 그 합병증인 마미증 후군에 대한 사례 보고도 점차 증가하고 있다. 척추 또 는 경막외 마취 후 마미 증후군은 보고에 따라 약간의 차이를 가지고 있으나 약 10,000 명에 1명 이하의 빈 도로 보고 되고 있고, 이 중 영구적으로 증상이 남는 경우는 드물며 경막외 마취에서 척추마취보다 신경학적 합병증의 발생률이 더 낮다라고 알려져 있다.^4,10 저자들 은 2007년 제왕절개 수술 중 경막외 마취 시술 후 발생 한 지속성 마미증후군 환자 1예를 2년 동안 관찰하여 그 결과를 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

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증 례

환자는 35세 여자로 개인 병원에서 출산 후 발생한 하지의 이상감각과 위약감, 대소변 장애를 주소로 본원 에 내원하였다. 환자는 과거력에서 특별한 병력 없이 수술 전 검사에서 모두 정상 소견을 보였으며 출산 중 제왕절개 수술을 위해 경막외마취를 시행 받았다. 수술

시 사용한 약제는 0.5% bupivacaine 20 ml 로 환자 를 측와위 자세를 취한 후 제4-5 요추간 경막외에 23 Gauge Tuohy 바늘을 이용하여 한 차례(single-shot) 투여 됐다. 수술 중 혈압, 심박수 등의 활력 징후는 정 상 범위에서 유지되었으며, 경막외 마취 시술 중에 이 상 감각이나 방사통 등 이상 반응은 관찰되지 않았다.

수술 시간은 30분 이내였으며 수술 중 추가의 진정제

Table 1. Results of Nerve Conduction Studies for a Patient with Cauda Equina Syndrome

Nerve Right Left

DL¹(ms) Amplitude (mV) CV²(m/s) DL (ms) Amplitude (mV) CV (m/s) SNAP³

Sural 2.3 14.3 2.3 2.3

Superficial peroneal 2 14.9 2.2 10.9

CMAP⁴

Peroneal (EDB⁵) 2.85 4.4 51.3 4.15 1.8 49.6

Tibial (AH⁶) 3.55 0.2 47.6 3.3 2.1 44.4

1. DL: distal latency, 2. CV: conduction velocity, 3. SNAP, sensory nerve action potential, 4. CMAP: compound muscle action potentials 5. EDB: musculus extensor digitorum brevis, stimulating at the ankle and fibular head, 6. AH: musclulus abductor hallucis, stimulating at ankle and poplitieal fossa.

Table 2. Results of Initial Needle Electromyography

Muscle Abnormal Spontaneous Activity

MUAP⁴ Recruitment

IA¹ Fib² PSW³ Pattern

Right

Tibialis anterior Normal None None Normal Reduced

Peroneus longus Normal None None Normal Reduced

Gastrocnemius Increase 2+ 2+ Normal Markedly reduced

Vastus medialis Normal None None Normal Reduced

Semimembransus Normal None None Normal Normal

Tensor fascia lata Normal None None Normal Reduced

Lower paraspinal Increase 1+ 1+ Normal Reduced

Middle paraspinal Normal None None Normal Normal

Upper paraspinal Normal None None Normal Normal

Left

Tibialis anterior Normal None None Normal Reduced

Peroneus longus Increase 1+ 1+ Normal Markedly reduced

Gastrocnemius Normal None None Normal Reduced

Vastus medialis Normal None None Normal Normal

Lower paraspinal Increase 3+ 3+ Normal Reduced

Middle paraspinal Increase 3+ 3+ Normal Reduced

Upper paraspinal Normal None None Normal Normal

1. IA: insertional activity, 2. Fib: Fibrillation, 3. PSW: positive sharp wave, 4. MUAP: motor unit action potential

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및 마취 투여는 없었다. 수술 6시간 후 환자는 하지의 이상감각, 위약감 및 배뇨 곤란을 호소하였으며 수술 7

일 후에도 증상 지속되어 본원 비뇨기과에 입원 후 Foley 카테터를 삽입하였다. 지속적으로 호소하는 양측

Table 3. Results of Follow up Needle Electromyography

Muscle Abnormal Spontaneous Activity

MUAP⁴ Recruitment

IA¹ Fib² PSW³ Pattern

Right

Tibialis anterior Normal None None Long, poly⁵ Reduced

Peroneus longus Normal None None Long, poly Reduced

Gastrocnemius Increase 1+ 1+ Long, poly Markedly reduced

Vastus medialis Normal None None Long, poly Reduced

Lower paraspinal Normal None None Long, poly Reduced

Middle paraspinal Normal None None Long, poly Reduced

Upper paraspinal Normal None None Long, poly Reduced

Left

Tibialis anterior Normal None None Long, poly Reduced

Peroneus longus Normal None None Long, poly Markedly reduced

Gastrocnemius Normal None None Long, poly Reduced

Vastus medialis Normal None None Normal Normal

Lower paraspinal Normal None None Long, poly Reduced

Middle paraspinal Normal None None Long, poly Reduced

Upper paraspinal Normal None None Long, poly Reduced

1. IA: insertional activity, 2. Fib: Fibrillation, 3. PSW: positive sharp wave, 4. MUAP: motor unit action potential, 5. Long, poly:

Long duration and polyphasic MUAPs

Fig. 1. T2 weighted MRI image findings demonstrates arachnoiditis. (A) T2 weighted MRI image(Axial view) showed clumped and enhancement nerve roots in the middle of the thecal sac at the L3 level, (B) T2 weighted MRI image(Sagittal view) showed abnormally located nerve root of cauda equina on the posterior of the dura sac.

A B

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하지의 위약감으로 인한 보행 장애 및 이상 감각에 대 해 수술 16일 째 재활의학과에 협진 의뢰되어 시행한 이학적 검사에서 우측 제 3요추에서 제 2천추, 좌측 제 1-2 천추까지의 피부 분절에서 감각 저하를 보이고 양 측 제3-4 천추까지의 피부 분절에서 감각이 없었다. 도 수 근력 검사에서는 상지 근력은 정상이었으나 하지는 양측 고관절 굴근 및 신전근은 3/5, 양측 슬관절 신근 및 굴근은 4/5, 양측 족관절 굴근 및 족저굴근은 4/5로 감소되어 있었다. 구해면체근반사, 족반사와 슬개건 반 사는 감소되었으며, 바빈스키 반사나 간대 경련은 관찰 되지 않았다. 일반혈액검사, 간기능 검사, 소변 검사 등의 혈액학적 이상 소견은 관찰되지 않았으며, 요로 역동학 검사상 저반사형 방광을 나타내었다. 수술 17일 후 시행한 신경전도 검사에서 감각신경은 양하지에서 모두 정상이었으나, 운동신경에서 양측 심비골신경과 양측 경골신경의 복합근활동전위의 진폭이 감소되어 있 었다(Table 1). F 파는 우측 경골신경에서는 유발되지 않았으며, 그 외 좌측 경골신경과 양측 심비골신경에서 는 정상 범위였다. 침근전도검사에서는 우측 비복근과 좌측 장비골근, 양측 요추 주위근에서 에서 비정상 자 발전위가 관찰되었으며, 양측 전경골근, 장비골근, 비 복근, 대퇴근막긴장근에서 운동단위 활동전위의 동원양 상이 감소되어 있었다(Table 2). 수술 8주 후 추적검 사로 시행한 침근전도검사에서 양측 제5 요추, 제1 천 추의 지배를 받는 근육과 양측 요추 주위근에서 지속적 으로 비정상 자발전위가 관찰되고, 우측 제3,4 요추의 지배를 받는 내측 광근의 비정상 자발전위가 추가적으 로 관찰되었다. 이상의 전기 진단학적 검사에서 우측 제 5번 요수이하, 좌측 제 3번 요수이하 신경병증에 합 당한 소견을 보이며, 이학적 검사에서 비대칭성 감각저 하 소견 및 구해면체근반사 저하, 저반사성방광을 보이 는 것을 종합하여 마미증후군에 합당하다는 결론을 내 렸다. 방사선학적 검사로 수술 21일 째 요천추의 MRI 검사를 시행하였으나 경막외 혈종이나 농양, 척추 협착 및 기타 이상 병변은 보이지 않았다. 그러나 수술 후 8 주째 추적검사로 시행한 요천추 MRI에서 이전 요천추 MRI 검사에서 나타나지 않았던 요추 신경근이 응집되 어 후방으로 지주막에 유착되어 있는 지주막염 소견이 관찰되었다(Fig. 1). 환자는 이후 지속적으로 재활의학 과와 비뇨기과를 내원하면서 요역동학 검사와 근전도검 사를 추적검사로 시행하고 있으나 발병 1년 후 시행한 요역동학 검사에서 별다른 변화를 보이지 않고 있으며, 발병 1년 후 시행한 침근전도 검사에서는 우측 비복근 에서 지속적으로 비정상 자발전위가 관찰되며, 양하지 근육에서 운동단위 활동전위의 동원양상이 감소되어 있 었다(Table 3). 발병 2년 후 현재까지도 초기 증상과 비교하였을 때 변화 없이 배뇨 장애 및 하지 위약감 및 이상 감각 증상 지속되고 있으며, 이상감각 및 통증 조

절 위해 하루 gabatin(Gabatin^�) 800 mg과 amitriptyrine(Etravil^�) 15 mg의 약물 요법 및 물리 치료를 병행하고 있다. 배뇨 양상은 방광 훈련 후 크레 데 방법으로 자가 배뇨가 가능하고 잔뇨가 50cc 미만이 었으나, 일상 생활 중 실금은 지속적으로 보이고 있다.

고 찰

마미증후군(cauda equine syndrome)은 마미라고 불리우는 제 1요추 이하부위의 요추 및 천추 신경근의 손상으로 발생하며, 요 및 대변의 저류 또는 실금, 회 음부의 감각상실, 성기능 장애, 다양한 정도의 하지 근 력저하 등을 보이며 척추마취와 관련된 경우에는 주로 즉각적 발생과 점진적 회복을 보이고 드물게 영구적 손 상을 남기기도 한다.³ Dawkins⁴의 연구에 따르면 32,718명을 대상으로 경막외 마취를 시행 후 신경학적 합병증이 발생한 경우는 0.1% 였으며, 영구적 손상이 발생한 경우는 0.02%로 드물었다. 이러한 척추 및 경 막외마취 후 발생한 신경학적 합병증에 대한 원인으로 는 경막외혈종, 농양, 감염 또는 척수협착이나 암 등의 기왕력에 의한 경우, 바늘에 의한 신경근의 손상, 국소 마취제의 신경 독성 등이 보고되고 있다.^1.2 본 증례의 환자에서는 요추 MRI검사에서 혈종이나 농양 등의 이 상 병변이 보이지 않았으며, 초기 일반혈액검사에서도 백혈구 수치, 적혈구 침강 속도 상승 등의 감염을 시사 하는 소견도 관찰되지 않았다. 시술 중 바늘에 의한 신 경근의 손상 가능성을 배제할 수는 없으나 시술 도중 하지 방사통, 이상감각이나 운동 장애 등의 신경근 손 상을 의심할만한 증상은 호소하지 않아 이러한 사실들 을 통해 국소 마취제의 신경 독성에 의한 신경학적 이 상을 의심해 볼 수 있다.

국소 마취제의 신경 독성은 약제와 종류, 용량, 농도 및 노출기간에 따라 신경 손상의 정도가 변화되는데, 동물실험 및 증례보고를 통해 척추마취 및 경막외마취 중 국소마취제의 신경독성이 보고되고 있다.^3,5,9 20여 년 전까지 경막은 신경학적 손상에 대한 보호벽으로 여 겨졌으나, 경막외 마취를 시행 중, 다량의 2% lido- caine을 투여하였을 경우 경막내로 들어가 마미증후군 이 발생했다는 보고가 있으면서 이러한 생각에 변화가 생겼다.⁵ 이후 동물 실험 등을 통해 농도와 용량에 비례 하여 국소 마취제가 경막내로 들어갈 경우 신경 손상을 발생시키는 것이 밝혀지고, 또한 이러한 신경 독성이 일시적인 증상뿐 아니라 지속적으로 운동신경 및 천추 신경 손상을 유발하는 것이 Drasner⁶ 등에 의해 1994 년 쥐를 통한 실험에서는 관찰되었다. 이러한 경막외마 취 중 고농도의 국소 마취제가 의도적이지 않게 경막내 로 들어가는 것을 방지하기 위해 미세카테터 사용, 희 석한 국소마취제 사용 등의 여러 가지 시도가 있었으

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나,⁵ 그 이후에도 신경학적 합병증은 지속적으로 보고 되고 있다. 국소 마취제에 의한 신경손상이 있을 경우 MRI에서 가장 흔히 나타나는 소견은 지주막염 (Arachnoiditis)으로, 지주막은 손상 정도와 비례해서 염증반응을 유발하는 활성적인 기관으로, 이러한 반응 은 치료하지 않을 경우에는 2개월까지 지속되며, 만약 반흔(Scarring)을 형성한 경우에는 만성적인 증식기로 진행하여 섬유화 및 유착이 영구적으로 남게 된다.⁷ 이 러한 지주막 반응은 MRI를 통해 염증 시기에는 조영증 강된 상태 또는 부종성의 신경뿌리로 뚜렷이 구별되어 보이며, 만성 증식 기에는 경질막낭에 응괴된 신경뿌리 (Clumped nerve roots)들이 유착되어 기괴한 형태를 띈다. 척추 또는 경막외 마취 이후 나타난 만성 지주막 염에서 가장 흔하게 나타나는 MRI 소견은 응괴된 신경 뿌리이며,⁷ 본 증례의 환자에게서도 수술 8주 후 시행한 MRI에서 이를 관찰할 수 있었다.

본 증례에서 환자에게 투여된 0.5% Bupivacaine 은 Lidocaine과 함께 흔하게 사용되는 국소 마취제로 여러 논문을 통해 다른 국소 마취제에 비해 그 합병증 이 적음이 보고되고 있으며,⁸ 경막외 마취로 시행했을 경우 척추마취로 시행하는 것보다 신경학적 합병증이 발생할 확률도 적다고 알려져 있다.^4,9 그러나 본 증례의 환자는 경막외마취 시행 후 마미증후군이 발생하여 그 후 2년 동안 이상감각과 하지 위약감, 배뇨 장애 등 증 상 변화가 전혀 보이지 않았으며 이는 1년 후 시행한 침근전도에서도 보이고 있었다. Bilir⁹ 등의 증례 보고 에서 경막외 투여 후 마미증후군이 발생했을 때 대개 24시간 이내로 증상이 소실 되었던 것과 비교해 보았을 때 특이할 만한 소견이라 보여지며, 이는 경막외마취 중 시행한 국소마취제의 신경독성에 의해 만성 지주막 염이에 발생하여 이것에 의한 지속성 마미증후군이 나

타났음을 시사한다고 보여 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

참고문헌

01. Kim KS, Park JI: Sample of reference. J Korean Acad Rehab Med 2007; 1: 111-112

02. Holly AM: Epidural misadventures: a review of the risk and complications associated with epidural anaesthesia 03. Rigler ML, Drasner K, Krejcie TC, et al.: Cauda equine

syndrome after continuous spinal anesthesia. Anesth Analg 1991; 72: 275-81

04. Dawkins CJ: An analysis of the complications of extradural andcaudal block. Anaesthesia 1969; 24: 554-63.

05. Schneider MC, Birnbach DJ.: Lidocaine neurotoxicity in the obstetric patient: is the water safe? Anesth Analg 2001; 92; 287-90

06. Drasner K, Sakura S, Chan VW, et al: Persistent sacral sensory deficit induced by intrathecal local anesthetic infu- sion in the rat. Anesthesiology 1994; 80: 847-52

07. Aldrete JA, Rice I, Wee MYK, Thomson K.: Correspon- dence: chronic adhesive arachnoiditis. BJA 2004; 93; 301- 7

08. Zaric D, Pace NL: Transient neurologic symptoms following with spinal anesthesia with lidocaine versus other local anesthetics. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Apr 15;(2):CD003006.review

09. Bilir A, Culec S. Cauda equina syndrome after epidural steroid injection: a case report. J Manipulative Physiol Ther 2006; 29; 492