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다발성 뇌신경 마비로 발현한 신경사르코이드증
강윤정, 최서영 부산대학교병원 신경과
Neurosarcoidosis Presenting as Multiple Cranial Neuropathy
Yoon-Jung Kang, MD, Seo-Young Choi, MD
Department of Neurology, Pusan National University Hospital, Busan, Korea
Sarcoidosis is a granulomatous disease involving multiple organs, and pathologically, it presents with non-caseating granulomata.
Cranial nerve palsy is common neurologic sign in neurosarcoidosis. Herein, we report a patient with isolated cranial neuropathy associated with neurosarcoidosis without other medical history and general symptoms. Because the isolated neurologic symptom can frequently mystify the correct diagnosis, biopsy for detecting the non-caseating granulomata at skin, lung, or even meninges should be accomplished to diagnose sarcoidosis.
Keywords: Neurosarcoidosis; Cranial neuropathy; Diplopia
사르코이드증은 비건락성 육아종성 질환으로 피로, 야간 발한, 체 중감소와 같은 전신증상과 기침, 호흡곤란 등의 호흡기계 증상이 흔 하게 나타나고 관절통, 결절홍반과 같은 소견을 동반하기도 한다.1 주 로 폐, 눈, 피부, 림프절을 침범한다고 알려져 있으나 이외에도 신경계 를 비롯하여 간, 근육, 심장, 비장 등의 다양한 장기를 침범할 수 있다.1 특히 신경계의 어느 부위든 침범할 수 있고, 5-15%에서 신경학적 증상 을 보일 수 있으며 부검 결과를 통한 과거 보고에서는 전체 사르코이 드증의 50%에서 신경계 침범을 동반한다고 알려져 있다.2,3 저자들은 전신증상이나 내과적 증상 없이 다발성 뇌신경 마비로 발현한 환자 에서 조직검사를 통해 신경사르코이드증으로 확인된 증례를 경험하 였기에 보고한다.
증 례
특이 과거력이 없었던 28세 남자가 두통, 안면부의 감각이상과 복 시로 병원에 왔다. 내원 10일 전 두통과 함께 우측 눈 주변부의 저린감,
우측 입 주변부의 감각 저하가 발생하였다. 내원 2일 전부터 양안 수평 복시가 동반되었고, 복시는 우측을 주시할 때 악화되었다. 내원 당시 활력징후는 모두 정상이었고, 신체검사에서 전신 질환을 시사하는 이상소견은 확인되지 않았다. 신경학적 진찰에서 우측 삼차신경의 눈신경 분지 부위의 저린감과 아래턱신경 분지 부위의 감각저하가 확 인되었고 우안의 외전 운동이 경미하게 제한되어 있었다. 일반혈액검 사에서 적혈구침강속도가 28 mm/hr로 증가되었고, 신기능검사, 간기 능검사, C-반응단백은 모두 정상이었다. 뇌자기공명영상에서 경막에 전반적인 조영 증강이 관찰되었다(Fig. 1A). 뇌척수액검사에서 뇌압은 90 mmH2O로 정상이었고, 백혈구 36개/μL (림프구 95%), 단백질이 59.7 mg/dL로 상승되어 있었고 당은 47 mg/dL (혈청 당 91 mg/dL)로 정 상이었다. 초기 뇌자기공명영상과 뇌척수액검사의 결과를 바탕으로 항바이러스제(acyclovir, 1,950 mg/day) 정주 치료를 시작하였다. 동시 에 추가적인 감별을 위하여 뇌척수액 균배양, 진균배양, 그람염색, 바 이러스표지자검사, 결핵균도말검사, 결핵PCR검사를 시행하였고 수 일 후 모두 음성으로 확인되었다. 혈청 바이러스표지자검사, 갑상선
Correspondence to: Seo Young Choi, MD
Department of Neurology, Pusan National University Hospital, 179 Guduk-ro, Seo-gu, Busan 49241, Korea Tel: +82-51-240-7805, Fax: +82-51-240-7085, Email: [email protected]
Received: Oct. 24, 2018 / Accepted: Dec. 24, 2018
CASE REPORT
ISSN: 2234-0971 대한안신경의학회지: 제8권 제2호
Clin Neuroophthalmol 8(2):48-50, December 2018
다발성 뇌신경 마비로 발현한 신경사르코이드증 • 강윤정 외
Clin Neuroophthalmol 8(2):48-50, December 2018 http://neuro-ophthalmology.co.kr 49
기능검사, 강글리오시드항체, 류마티스인자, 엔지오텐신전환효소, 항 핵항체, ds DNA항체 검사도 모두 정상이었다. 당시 흉부방사선검사 에서 양측 폐문의 음영이 증가된 소견이 의심되어(Fig. 1B) 흉부 컴퓨 터단층촬영을 계획하였다.
항바이러스제 치료에도 불구하고 입원 4일째에 신경학적 증상이 악화되어 우측 말초성 안면마비가 발생하였다. 예정된 흉부 전산화단 층촬영 결과 양측 폐문 주위에 대칭적인 다발성 림프절 비대가 관찰 되어(Fig. 1C) 사르코이드증이 의심되어 스테로이드(Dexamethasone, 20 mg/day)를 투약하였다. 입원 9일째 기관지내시경 하 조직검사를 시 행하였고, 비건락성 육아종성 염증이 관찰되어 사르코이드증이 진단 되었다. 스테로이드 치료를 시작한 뒤 신경학적 증상은 빠르게 호전되 어 입원 11일째에 경미한 우측 안면부의 감각 이상만 남은 상태로 퇴 원하였다. 퇴원 후 스테로이드는 서서히 감량하여 2.5 mg/day를 경구 로 유지하였으며 추적 관찰 중이다.
고 찰
신경사르코이드증은 신경계의 어느 부분에 염증이 있느냐에 따라 다양한 신경학적 증상이 나타날 수 있고, 더불어 다양한 영상학적 소 견을 보일 수 있어 진단이 어려운 질환이다. 의심되는 경우 신경계에 염증으로 나타나는 결핵을 포함한 감염성 질환, 종양, 혈관염, 다발성 경화증 등을 감별해야 한다.2 전신 증상이 선행되면 진단에 도움을 받 을 수 있으나, 2016년 시행된 연구에서 신경사르코이드로 진단받은 환 자의 약 반수에서 처음 나타나는 증상이 신경학적 이상 소견이었다 고 보고했다.3 신경사르코이드증의 신경학적 증상은 약 37-55%에서
뇌신경 마비로 나타나며, 본 환자에서처럼 다발성 뇌신경마비로 나타 나는 경우는 약 30%이고, 단독으로는 안면신경과 시신경을 주로 침범 한다.2-5
신경사르코이드증의 육아종성 염증은 보통 신경세포를 중심으로 겉으로 퍼지는 모양을 보이며, 중추신경계의 실질을 파고드는 경우에 는 혈관의 주변으로 위치한다.6 뇌수막 혹은 뇌실질의 조직 검사에서 단핵구와 림프구들의 침윤으로 인해 육아종성, 비특이적 림프구성 염증 소견을 관찰할 수 있다.7
1999년 제안된 신경사르코이드증의 진단기준8을 보면 확정진단을 위해서는 신경계의 조직검사에서 비건락성 육아종성 염증이 증명되 어야 한다. 침범의 위치에 따라 조직검사가 불가능하거나 접근이 어려 울 수 있어서, 확정진단을 받는 경우는 매우 드물다.7 추정진단을 위해 서는 임상 증상과 더불어 뇌척수액 단백 그리고/또는 세포 증가, 올리 고클론띠 확인 그리고/또는 뇌자기공명영상이 합당한 소견이어야 한 다. 또, 반드시 전신사르코이드 조직검사 확진과 함께 2가지 이상의 임 상적 소견이 필요한데, 이는 갈륨스캔 양성, 폐 영상학적 소견, 혈청 안 지오텐신전환효소 증가이다.8 이 진단기준의 기조는 최근까지 거의 그 대로 유지되고 있으며, 2018년 새로 제시된 진단기준에는 말초신경의 사르코이드증 진단을 위한 근전도 소견이 포함되어 있다.7 진단 후에 는 재발과 영구적 신경손상을 남기지 않기 위해 면역억제제를 사용 한 치료가 수년 이상 지속되어야 하며, 결국 치료를 위해서는 병변의 조직검사를 통한 확인이 필수적이다.2,6
진단기준이 나와 있기는 하나, 내과적 전신 증상이 선행되지 않은 경우에 신경학적 증상이 단독으로 보일 때에는 신경사르코이드증을 진단하기란 쉽지 않다. 신경학적 증상은 어디를 침범했는지에 따라 Fig. 1. T1-weighted brain magnetic resonance axial and coronal images shows diffuse meningeal enhancement at bilateral cerebral and cerebellar hemisphere (A).
Chest X-ray shows prominent hilum on the both side (B). Chest CT reveals multiple lymph nodes enlargement (C, arrow heads).
A B C
Kang YJ, et al. • Neurosarcoidosis Presenting as Multiple Cranial Neuropathy
Clin Neuroophthalmol 8(2):48-50, December 2018 50 http://neuro-ophthalmology.co.kr
다양할 수 있고, CSF 검사 소견 또한 일반적 염증 소견을 보일 수 있어 진단에 제한적이다.6 혈청 엔지오텐신전환효소도 약 30%의 환자에서 만 양성 소견을 보이며,3 바이오마커로 단독으로 사용하기에는 민감 도와 특이도가 부족하다.9
우리 환자의 경우에도 관절염이나 홍반, 호흡기계 증상이 없었고, 혈청 엔지오텐신전환효소가 음성이었기 때문에 초기 진단이 어려웠 다. 결국 처음에는 바이러스 혹은 결핵에 의한 염증으로 의심했었다.
게다가 처음 증상으로 나타난 외전신경과 삼차신경마비 증상은 신경 사르코이드 중 약 10% 미만에서 보이는 드문 증상이었기 때문에 초기 진단에 혼선을 빚었다.3
다행히, 흉부방사선검사에서 우연히 발견된 음영 증가 소견이 있어 조직검사로 확진할 수 있었다. 사르코이드증은 흉부방사선검사에서 양성으로 보이는 경우는 30-80% 정도로 알려져 있으며,1 주로 본 증례 와 마찬가지로 양쪽 폐문의 음영 증가로 나타난다.2 결국, 반드시 조직 검사로 비건락성 육아종성 염증을 확인해야 사르코이드증을 진단할 수 있다.
따라서, 신경학적 증상을 호소하는 환자에게 원인이 밝혀지지 않 은 중추신경계 염증성 질환이 의심된다면, 초기부터 신경사르코이드 증에 대한 감별을 반드시 고려하여 적극적인 평가가 필요하겠다.
감사의 글
본 연구는 2018년도 부산대학교 임상연구비 지원으로 이루어졌음.
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