Vol. 16, No. 2, November, 2008
□ 증 례 □1)
서 론
결정적 경화증은 외배엽의 분화 과정에 결함이 생 겨 피부 증상과 신경계의 이상이 동반되는 피부 신경 증후군의 하나로서 경련, 지능 장애, 피지선종의 3징 후가 나타나며 그 외에도 안구, 심장, 신장, 골격 및 폐 등에 종양을 합병하는 질환으로 알려져 있다. 빈도는 약 15,000-30,000명당 1명이며1), 상염색체 우성으로 유전되는 선천성 질환으로 1862년 von Reckling- hausen에 의해 처음 보고 되었으며, 1880년 Bour- neville에 의하여 중추신경계의 특징이 기술되면서 결 절성 경화증으로 명명된 것으로 알려져 있다2).
신생아의 횡문근종은 신생아 심장종양의 가장 흔
책임저자 : 천정미, 관동대학교 의과대학 제일병원 소아청소년과 Tel : 02)2000-7274, Fax : 02)2000-7778 E-mail : [email protected]
한 원인이며 결절성 경화증을 진단하는데 중요한 단 서가 된다3). 약 50%에서 결절성 경화증과 동반되며 Webb 등4)의 보고에 의하면 심장 횡문근종의 출생 빈도는 326,000명 중에 한 명으로 그 빈도는 극히 적 으나, 이 중 최소한 80%가 결절성 경화증 환자였다 고 한다. 산전 초음파 검사에서 심장 내에 종양이 발 견되면 횡문근종을 의심하게 되며 결절성 경화증의 가능성을 시사하므로, 저자들은 산전 초음파상 발견 된 심장 종양을 출생 직후 심장 초음파 및 두부 방사 선학적 검사를 시행하여 심장 횡문근종과 대뇌결절 을 확인하여 결절성 경화증을 진단한 2례를 경험하였 기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
산전초음파에서 심장결절이 확인된 결절성 경화증 2례
관동대학교 의과대학 제일병원 소아청소년과
오웅건·이희철·천정미·윤소영·이연경·신손문
= Abstr act =
Two Cases of Tuberous Sclerosis with Cardiac Rhabdomyoma Diagnosed by Prenatal Ultrasound
Ung Geon Oh, M.D., So Youn Ahn, M.D., Jung Mi Chun, M.D., So Young Youn, M.D.
Yeon Kyung Lee, M.D. and Son Moon Shin, M.D.
Department of Pediatrics, Cheil General Hospital & Women's Healthcare Center Kwandong University College of Medicine, Seoul, Korea
Tuberous Sclerosis is an autosomal-dominant neurocutaneous disorder with a clinical triad of seizures, mental retardation and adenoma sebaceum, and the incidence is approximately one in 15,000 to 30,000 live births. The condition can be suspected if multiple cardiac rhab- domyomas are seen on fetal ultrasound. Tuberous sclerosis was subsequently confirmed by the brain ultrasound and MRI which revealed multiple nodules in the subcortical, subependy- mal or periventricular areas. We experienced two cases of antenatal tuberous sclerosis was diagnosed by ultrasound. One case was diagnosed with tuberous sclerosis at birth, the other case was confirmed with tuberous sclerosis during follow up brain ultrasound. We report these cases with brief review of related literatures.
Key Words : Tuberous sclerosis, Cardiac rhabdomyoma, Prenatal diagnosis
증 례
증 례 1
환 아 : 윤○○ 아기, 여아, 생후 1일
주 소 : 재태연령 32주에 시행하였던 산전초음파 검사에서 양심실내 종양이 발견
현병력 : 환아는 재태기간 38주 2일, 출생체중 2,815 g으로 쌍둥이 첫번째 아기이며 태내 둔위로 인 한 제왕절개로 출생하였고 주산기적 문제는 없었다.
산전에 실시한 초음파상 양쪽 심실에 3개의 심장 종 양이 발견되어 입원하였다.
가족력 : 결절성 경화증의 가족력 없이 부모 모두 건강한 상태였다. 산모는 임신 중 약물복용이나 특이 한 질환의 기왕력은 없었다.
진찰 소견 : 출생시 체중은 2,815 g(25-50 백분위 수), 신장은 47.4 cm(25-50 백분위수), 두위는 33.5 cm(50-75 백분위수)로 정상범위였고 환아의 체온은 36.7℃, 호흡수는 45회/분, 맥박수는 142회/분으로 전 신상태는 대체로 양호하였다. 대천문은 팽윤되거나 함몰되지 않았으며 청진소견상 호흡음은 깨끗하였고, 심잡음은 들리지 않았다. 피부에는 우측 쇄골부위에 7×5 mm 크기의 저색소성 탈색반 피부소견이 관찰 되었고(Fig. 1) 신경학적 검사는 정상이었다.
검사 소견 : 흉부방사선 검사에서 심비대는 보이지 않았고 심장초음파 검사에서 양심실과 심실 중격 부 위에 5 mm부터 9 mm 정도의 크기를 가진 6-7개의 다발성의 종괴소견이 관찰되었으며(Fig. 2) 심전도 검사에서는 부정맥 등 특이 소견은 관찰되지 않았다.
복부초음파 검사에서는 왼쪽 신장에서 신우확장이 관찰되었고, 안저검사상 망막에 2개의 과오종이 발견 되었다. 뇌초음파 검사에서 피질, 피질하 및 상의하에 다수의 결절이 보였고(Fig. 3), 뇌자기공명영상검사 Fig. 1. The photography of patient's skin shows
hypopigmented macules at right clavicle area.
Fig. 3. Brain ultarasonography shows multiple cortical, subcortical and subependymal echogenic tubers. (A) coronal view, (B) sagittal view.
Fig. 2. Fetal sonography at IUP 32 weeks shows three echogenic nodules(about 8×7 mm, 8×7 mm and 10×7 mm).
에서는 양측 피질하, 회백질부위와 상의하부위에 다 발성의 결절과 백질 부위에 비이상 음영이 관찰되었 다. 백질부위의 비이상 음영은 T2 강조영상에서 고 신호강도와 저신호강도를 동시에 보였다(Fig. 4).
치료 및 경과 : 입원 동안에 경련 등의 신경학적 증 상은 보이지 않았으며 전반적으로 건강한 상태로 퇴 원하였다. 이 후 신경학적 문제는 없었으나 우측 쇄 골부위에 보이던 저색소성 탈색반은 엉덩이와 얼굴 부위로 증가된 소견을 보였다. 퇴원 후 6개월 뒤 시행 한 심장초음파 검사에서 다발성의 횡문근종은 변함 이 없었고 뇌파 검사 또한 정상 소견을 보였다. 심잡 음, 부정맥, 경련은 없이 건강한 상태로 6개월 간격으 로 외래에서 추적관찰 중이다.
증 례 2
환 아 : 황○○ 아기, 여아, 생후 1일
주 소 : 재태연령 31주 5일에 시행한 산전 초음파 검사에서 양심실벽 종양이 발견
현병력 : 환아는 재태기간 35주 1일, 출생체중 2,620 g으로 쌍둥이 첫 번째 아기로 양수과소증이 있 었으며 제왕절개로 출생하였고 주산기적 문제는 없 었다. 산전에 실시한 초음파상 양쪽 심실벽에 심장 종양이 발견되어 입원하였다.
가족력 : 경련성 질환, 피부 병변 및 다발성 경화증 의 가족력 없이 양부모 모두 건강한 상태이며, 산모 는 임신 중 약물복용이나 특이사항은 없었다.
진찰 소견 : 출생시 체중은 2,620 g(50-75 백분위 수), 신장은 47.5 cm(75-90 백분위수), 두위는 33 cm(75 백분위수)로 정상범위였으며 환아의 체온은 36.2℃, 호흡수는 58-65회/분, 맥박수는 148회/분, 혈 압은 73/39 mmHg으로 경한 빈호흡을 보였다. 대천 문은 팽윤되거나 함몰되지 않았으며 청진소견상 호 흡음은 깨끗하였으나 경한 흉부 팽윤 소견이 있었고, 심잡음은 들리지 않았다. 복부진찰 소견상 특이 소견 은 보이지 않았으며 저색소성 탈색반 등의 피부소견 은 관찰되지 않았다. 외견상 기형소견은 없었으며 신 경학적 감사는 정상이었다.
검사 소견 : 입원 당시 경한 빈호흡과 흉부팽윤 소 Fig. 5. Four-chamber view of echocardiogram shows multiple echogenic nodules suggesting rhab- domyoma(6×5 mm sized in lateral wall of left ven- tricle, 5×4 mm sized in interventricular septum, 4 mm sized in right ventricle, 3×3 mm sized at subaortic area).
Fig. 4. Contrast axial T2 (A) and T1 (B) weighted image show multiple small subependymal tubers in the both lateral ventricle and subcortical tuber and multiple white matter lesions in the both cerebral hemisphere.
견을 보여 산소를 마스크로 주면서 시행한 정맥혈 가 스검사 결과는 pH 7.37, pCO2 42.6 mmHg, HCO3-
24.1 mmol/L, SaO2 98.8%, 전해질은 Na+ 135.0 mmol/L, K+5.44 mmol/L, Cl- 104 mmol/L 및 Hb 21.1 g/dL 이었다. 흉부방사선 검사에서 심비대 등의 특이소견은 보이지 않았다. 심장초음파 검사에서 양 심실, 심실 중격 부위 및 대동맥하 부위에 3 mm부터 6 mm까지의 크기를 가진 4개 정도의 다발성의 종괴 소견이 관찰되어 심장 횡문근종이 확인되었으나(Fig.
5), 심전도검사에서는 부정맥 등은 관찰되지 않았다.
복부초음파 검사는 정상이었고, 안과검사에서 이상소 견은 관찰되지 않았다. 뇌초음파 검사에서는 결절이 나 수두증 등의 이상소견은 관찰되지 않았다.
치료 및 경과 : 입원 동안에 경련 등의 신경학적 증 상은 보이지 않았고 전반적으로 건강한 상태로 퇴원 하였다. 생후 1개월경 다시 시행한 심장초음파 검사 에서는 특별한 변화를 보이지 않았으나, 복부초음파 검사에서 좌측에 신우확장이 관찰되었고, 출생시 정 상이었던 뇌초음파 검사에서 우측 두정엽 부위에서 12.5×7×5 mm 크기의 피질하 결절이 관찰되었다 (Fig. 6). 또한 생후 3개월경 우측 뺨 피부에 저색소 성 탈색반이 새로이 관찰되었다. 현재 심종양으로 인 한 심잡음, 폐쇄성 증상이나 부정맥 소견은 관찰되지 않고 신경학적 이상증상 없이 정상적 발달을 보이고
있으며 뇌자기공명영상검사는 앞으로 시행할 예정으 로 3개월 간격으로 외래 추적관찰 중이다.
고 찰
결절성 경화증은 외배엽의 분화 과정의 결함으로 피부 증상과 신경계 증상이 같이 나타나는 피부신경 증후군의 하나로 경련, 피지선종, 지능장애의 삼징후 를 특징으로 하는 질환으로5). 이외에도 신장, 골격, 심 장, 안구 및 폐 등 여러 장기에 이상을 동반한다. 상염 색체 우성으로 유전되는데 관련 유전자는 염색체 9p34의 hamartin 단백 생성에 관여하는 TSC1, 염색 체 16p13의 tuberin 단백 생성에 관여하는 TSC2가 있으나, 약 50%에서는 새로운 돌연변이에 의해 발생 한다고 알려져 있다6). 발생빈도는 약 15,000-30,000 명 중에 1명의 빈도로 여자보다 남자에서 발생빈도가 약간 높고 종족간의 차이는 없으며 모든 연령에서 발 병할 수 있다7).
결절성 경화증은 적어도 2개의 주증상을 갖거나 한 개의 주증상과 두 개 이상의 부증상을 갖는 경우 진단 할 수 있다. 주증상으로는 피부소견, 머리와 눈의 병 변, 그리고 심장, 신장, 또는 폐의 종양이 있으며, 부증 상으로는 골낭종, 직장폴립, 중추신경계 백질 이동 이 상, 치아 사기질 오목, 치은섬유종, 비직장 과오종, 망 막 무색소반, 다발성신낭종 등이 있다5). 본 증례에서 는 뇌피질이나 상의하 결절, 심장의 횡문근종, 안저의 과오종 및 피부소견을 관찰할 수 있었다. 전형적인 삼 징후는 주로 영아기 이후 서로 다른 시기에 발현되기 때문에 진단에 어려움이 있고, 실제적으론 경련, 피지 선종, 정신박약등 3대 증상이 모두 동반되는 경우는 약 반 수 정도 되는 것으로 보고되고 있다8, 9).
결절성 경화증의 진단은 흔히 발작이 시작되거나 (96%), 피부 소견(73%)이 나타날 때 내려지는 경우 가 많으나, 본 증례에서 처럼 산전 초음파 검사에서 다수의 심장 결절이 발견되어 태아 및 신생아시기에 진단이 되는 경우도 있으며, 최초의 산전 진단은 1983년 Crawford10)에 의해 결정성 경화증 환자의 아 들에서 진단되었다.
소아에서 횡문근종은 가장 흔한 원발성 심장 종양 Fig. 6. Brain ultrasonography shows focal subcortical
increased echoic area on right frontal parasagital area(12.5×7×5 mm sized).
으로 약 50% 이상에서 결절성 경화증과 동반되며4), 대부분 1세 이전에 좌심실, 우심실, 심실중격 주변에 다발성으로 나타나고 크기는 1 mm에서 수 cm까지 다양하다. 심장 내 종양이 발견되는 시기는 빠르게는 재태 연령 20주부터 가능하나 일반적으로는 재태 연 령 32주부터 발견 될 수 있으며4, 11), 본 증례에서는 5-9 mm 크기의 다수의 종양들이 양심실과 심실 중 격의 벽에서 발견되었고 두 증례 각각 재태연령 31주 5일과 32주에 발견되었다.
심장내 종양의 증상은 무증상에서부터 부정맥이나 태아수종, 때로는 심실의 유입로와 유출로를 폐쇄하 여 심한 혈역학적 변화를 일으켜 심부전에 이르는 치 명적인 경우 등 다양하게 나타날 수 있다. 증상의 차 이는 종양의 크기, 위치, 수에 의존하게 되나 특히 위 치가 증상의 발현에 더 큰 영향을 미치는 것으로 생 각되고 있다12, 13). 대부분은 성장과 함께 퇴행하는 경 향을 보이고 이는 발견 당시 나이와 관련이 깊어 4세 이전에 발견시에는 70%가, 4세 이후에 발견시에는 단지 17%만이 자연 소실되는 것으로 되어 있다11). 따 라서, 무증상의 심장 횡문근종 환아는 추적 관찰을 통해 자연적인 관해 여부를 확인하는 것이 필요하며 종양의 크기나 위치, 부정맥 유발 가능성 등을 고려 하여 경우에 따라서는 외과적 치료를 시행하기도 한 다. 특히, 종양의 크기가 가장 큰 태아기나 신생아기 에 증상이 발현되어 위험한 경우 수술적 치료가 필요 한 경우도 보고 되고 있다14). 본 증례에서는 부정맥 등 횡문근종에 의한 증상은 관찰되지 않았고 심전도 검사는 정상이었다.
뇌의 병변은 대뇌 및 소뇌피질의 결절, 백질에 산 재하는 이소성세포, 그리고 뇌실주위 결절의 3가지로 분류할 수 있으며 이들 중 어느 하나만 나타나도 절 대적인 진단 기준이 된다. 신생아에서 뇌종양의 빈도 는 매우 드물게 발생하나 그 중 거대세포 성상세포종 (giant cell astrocytoma)은 결절성 경화증과 연관되 어 흔히 동반되며 때로는 몬로공을 폐쇄하여 수두증 을 일으킬 수도 있다15). 본 증례에서는 뇌종양은 관찰 되지 않았고 대뇌피질하 및 상의하 뇌실주변을 따라 다수의 결절이 관찰되었다. 신생아 시기 초기 진단 목적으로 뇌초음파 검사가 매우 유용하며 보다 정확
한 확진을 위해서는 뇌전산화단층촬영검사나 뇌자기 공명영상검사를 시행하도록 하며 처음 검사가 정상 이라고 하더라도 결절성 경화증이 의심이 될 경우에 는 반복 촬영을 통해 다시 확인해 보는 것이 좋다. 본 증례 중 두번째 것은 출생 시 시행한 뇌초음파 검사 에서 정상을 보이다가 1개월 후 반복 시행한 뇌초음 파 검사에서 우측 두정엽 부위에 여러 개의 결절이 관찰되어 반복 검사의 중요성을 확인할 수 있었다.
뇌자기공명영상검사에서 병변은 전두엽에서 가장 많고, T1 강조영상에서 저신호강도, T2 강조영상에 서 고신호강도를 보이는 것이 특징이나 신생아에서 는 반대의 신호강도를 보이는 것으로 알려져 있다16). 산전 확진을 위해서 산전 자기공명영상검사를 사용 하기도 하며, Sonigo 등17)은 산전 초음파검사상 심장 내 종양이 발견되었던 8례에서 산전 뇌자기공명영상 검사를 실시하여 5례에서 이상을 발견하여 보고한 바 있다.
피부소견 중 하나인 저색소성 탈색반은 초기 증상 의 하나로써 체간, 팔다리에 나타나고 출생시부터 존 재하거나 약 반수에서 생후 2년 이내에 나타난다. 첫 번째 증례에서는 출생시부터 쇄골부위에서 저색소성 탈색반이 관찰되었고 성장과 더불어 다른 부위로 수 가 증가하였고 두번째 증례에서는 생후 3개월 경부터 얼굴 부위에 나타나는 것을 관찰할 수 있었다.
예후는 병변의 정도와 위치에 따라 다르나 대체로 좋지 않아 5세 이전에 20%, 20세 이전에 75%가 사망 하고 대부분 30세 이전에 사망한다. 발병이 빠를수록 예후가 불량하며 간질 중첩증, 소모증, 반복감염, 뇌 농양, 신부전 및 심부전 등이 사망원인으로 알려져 있다15).
산전 초음파 검사에서 심장 종양이 발견되면 결절 성 경화증의 가능성을 생각하고 출생 후 철저한 이학 적 검사, 안저검사, 뇌초음파검사, 뇌전산화단층촬영 및 뇌자기공명영상검사 등을 시행하여 동반 질환을 확인해 보아야 한다. 두번째 증례에서처럼 출생시 시 행한 뇌초음파 검사에서 정상이었으나 추적 관찰 중 다시 시행한 검사에서 뇌결절이 관찰됨으로써 확진 된 경우도 있으므로 정기적인 추적검사가 꼭 필요할 것으로 생각된다.
요 약
산전 태아초음파검사에서 발견된 심장의 횡문근종 으로 결절성 경화증을 의심해 볼 수 있고 횡문근종의 동반 빈도는 신생아 326,000명 중 1명으로 매우 낮고 국내에 보고된 예는 극히 적다. 저자들은 산전 초음 파검사에서 심장내 종양을 발견하여 출생 직후 두부 방사선학적 검사를 통해 결절성 경화증을 확진한 1례 와 반복추적검사에서 결절성 경화증을 확진한 1례를 경험하였기에 보고하는 바이다.
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