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서 론
회전근 개 파열 관절증은 1983년 Neer 등8)이 처음으 로 명명하였으며 광범위 회전근 개 파열과 함께 상완골 두 및 관절와의 퇴행성 변화가 동반된 경우로 견관절의 심한 동통 및 운동 제한을 일으킨다. 방사선 소견상 상완 골 두의 상방 전위 및 대퇴골 두화(femoralization), 관 절와 침식, 오구 견봉 궁의 비구화(acetabularization) 등을 특징적으로 나타낸다(Fig. 1).
2004년 Visotsky 등12)은 대퇴골 두화 및 비구화가 있 으면서, 회전 중심(center of rotation)으로부터 상완골 두의 상방 전위 정도와 불안정성 정도에 따른 Seebauer
분류를 보고하였다. 제 I 형은 경도의 상방 전위 및 관절 의 동적 안정성이 충분한 경우로 회전 중심이 유지되어 있으면 I-A 형, 관절와의 골 침식에 의해 회전 중심이 내측으로 이동되어 있으면 I-B 형으로 세분하였다. 또한 상완골 두의 상방 전위가 심하고 관절의 동적 안정성이 불충분하거나 없는 경우를 제 II 형으로 분류하였다.
회전근 개 파열 관절증의 치료는 일반적인 견관절 퇴행 성 골관절염의 치료와는 다르며, 수술치료가 요하는 경우 변연절제술, 절제 관절 성형술, 관절 유합술, 관절 전치 환술 등 이전부터 여러 가지 수술 방법이 시행되어 왔으 나 결과가 만족스럽지 않았으며, 최근에는 반치환 성형술
상완골 두 치환술을 이용한 회전근 개 파열 관절증의 치료
신성룡․김도영․박용욱․이상수․정운섭․구현민
한림대학교 의과대학 춘천성심병원 정형외과학교실
Treatment of Rotator Cuff Tear Arthropathy with Prosthetic Replacement of Humeral Head
Sung-Ryong Shin, M.D., Do-Young Kim, M.D., Yong-Wook Park, M.D., Sang-Soo Lee, M.D., Un-Seob Jeong, M.D., and Hyun-Min Koo, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Chunchon Sacred Heart Hospital, Hallym University College of Medicine, Chuncheon, Korea
P u rp o s e : To assess the effectiveness of a prosthetic replacement of the humeral head in rotator cuff tear arthropathy patients.
M a te ria ls a n d M e th o d s : 11 patients underwent a prosthetic replacement of the humeral head for rotator cuff tear arthropathy betw een 1997 and 2003. The average age was 69 years and 9 out of the 11 patients were wom en. The average follow-up was 44 m onths. The level of pain, daily activities, range of m otion and patient's satisfaction were assessed both preoperatively and postoperatively.
R e s u lts : The mean pain score decreased from 9.0 preoperatively to 2.2 postoperatively. The mean active forward elevation increased from 40o to 82o and the m ean external rotation increased from 8.2o to 30o. The m ean ASES score im proved from 22 to 72. Nine patients w ere satisfied w ith the surgical outcom e, particularly in term s of pain relief and the im provem ent in their daily activities.
C o n c lu s io n : A prosthetic replacement of the humeral head is an effective treatment option for pain relief as w ell as for im proving the functional activity in rotator cuff tear arthropathy.
K e y W o rd s : Shoulder, Rotator cuff tear arthropathy, Prosthetic replacement
통신저자：김 도 영
강원도 춘천시 교동 153
한림대학교 의과대학 춘천성심병원 정형외과 TEL: 033-252-9970․FAX: 033-251-1905 E-mail: coco4093@yahoo.co.kr
Address reprint requests to Do-Young Kim, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Chunchon Sacred Heart Hospital, Hallym University College of Medicine, 153, Gyo-dong, Chuncheon 200-704, Korea Tel: +82-33-252-9970, Fax: +82-33-251-1905
E-mail: coco4093@yahoo.co.kr
의 결과가 우수한 것으로 보고되고 있다1,3,5,9,13,15)
. 이에 저자들은 상완골 두 치환술 시행 후 최소 1년 이 상 추시 가능하였던 11예의 결과를 분석하여 회전근 개 파열 관절증의 수술 방법으로 상완골 두 치환술의 효용성 을 알아보고자 하였다.
대상 및 방법
1997년부터 2003년까지 회전근 개 파열 관절증으로 상 완골 두 치환술을 시행한 13예 중 최소 1년 이상 추시 가능하였던 11예를 대상으로 하였다. 남자가 2예, 여자 가 9예였으며 평균 연령은 69세(범위: 63-74세)였고, 평 균 추시 기간은 44개월(범위: 130-84개월)이었다. 환자 의 병력으로 상완골 두 무혈성 괴사증, 류마치스성 관절 염 또는 다른 관절염 등은 없었으며, 1예는 광범위 회전 근 개 파열로 관절경적 변연절제술을 시행받은 병력이 있 었고 다른 1예는 Marfan 증후군으로 진단받은 바 있었 다.
회전근 개 파열 관절증은 임상적으로 광범위 회전근 개 파열에 의한 견관절의 능동적인 운동 장애가 있으며, 평 면 방사선 사진상 특징적인 소견으로 상완골 두의 대퇴골 두화 및 상방 전위, 오구 견봉 궁의 비구화 등이 관찰된 경우에 진단하였으며, Seebauer 분류에 따르면 제 I-A
형이 7예, 제 I-B 형이 4예였다.
수술 전 임상 소견으로 전 예에서 심한 동통 및 능동적 운동 제한에 따른 기능 장애를 호소하였으며, 6예는 견관 절부의 반복되는 부종이 동반되었는데 견관절 천자에서 출혈성 삼출(hemorrhagic effusion)을 나타냈다.
방사선 소견상 상완골 두는 전 예에서 대결절부가 마모 되어 대퇴골 두화되고 골다공증 소견을 나타냈으며 골극 형성은 경미하였다. 9예에서 상완골 두의 상방 전위가 뚜 렷하였으며 2예는 하방 전위를 나타냈는데, 이는 반복적 인 심한 출혈성 삼출로 삼각근의 일시적인 근 무력 (atony)에 의한 것으로 생각되었다(Fig. 2A). 그러나 천 자 후 시행한 자기 공명 영상 사진에서는 상방 전위를 나 타냈다. 관절와는 전 예에서 침식 및 퇴행성 변화를 보였 으며, 7예는 견봉-쇄골 관절의 퇴행성 소견을 나타냈다 (Fig. 1). 자기 공명 영상 사진은 5예에서 시행하였는데 대결절부의 심한 마모 및 관절와 상연의 침식, 회전근 개 의 광범위 파열 및 내측으로의 퇴축(retraction) 등을 나 타냈다(Fig. 2B).
상완골 두 치환술의 적응증은 임상적 및 방사선학적으 로 회전근 개 파열 관절증의 소견이 뚜렷하며, 3개월 이 상의 보존적인 치료에도 견관절의 심한 동통이 호전되지 않은 경우로 삼았다. 수술은 통상적인 삼각-흉근간 도달 법을 이용하였으며 견갑하건을 소결절 부착부 내측에서 하방 관절낭까지 종으로 절개하였다. 수술 소견으로 극상 건 및 극하건은 완전 파열되어 내측으로 심하게 퇴축되었 Fig. 1. Radiograph of a patient with rotator cuff tear arthropathy
shows superior migration and femoralization of the humeral head, glenoid erosion and acetabularization of coracoacromial arch.
Fig. 2. (A) Radiograph of a 74-year-old female shows inferior sub- laxation of the humeral head of the right shoulder. (B) After the aspiration, T2-weighted coronal image shows acetabularization of the coracoacromial arch and femoralization of humeral head with massive retracted rotator cuff (black arrow).
A B
고 소원근 및 견갑하근의 상방부도 부분 파열 소견을 나 타냈으며 오구 견봉 궁은 모두 유지되어 있었다. 이두건 장두는 7예는 완전 파열되었고 4예는 마모(fraying)되었 는데, 파열된 장두의 건 고정술은 시행하지 않았으며 마 모된 장두는 그대로 유지하였다. 상완골 두 치환물은 모 두 Modular prosthesis (Biomet, Warsaw, IN, USA)를 사용하여 약 45도 후방 경사각을 주어 골 시멘트로 고정
하였다. 골 두의 크기는 절제한 상완골 두의 크기를 측정 하여 이에 유사하며 관절와에 대해 상완골 두가 후방으로 50% 정도 전이(translation)가 가능하면서 절개한 견갑 하건을 원위치에 봉합할 수 있도록 결정하였으며, 절제한 골 두보다 더 큰 크기를 사용하여 연부조직의 긴장이 과 도하게 걸리지 않도록 주의하였다(Fig. 3). 파열된 회전 근 개의 봉합은 시행하지 않았으며 오구 견봉 궁은 그대 로 유지하였다. 수술 후 3주간 팔걸이를 사용하였으며, 수동적 운동은 전방 거상 및 외회전을 통증에 견딜 수 있 는 범위에서 자가로 시켰고, 능동적 보조 운동 및 능동적 운동은 3주 후부터 시행하였다.
수술 전 및 수술 후 최종 추시 때의 임상적 상태를 동통 은 Visual Analogue Scale (VAS)을 이용하여 평가하였 고, 운동 범위는 능동적 전방 거상, 외회전 및 내회전을 측정하여 비교하였다. 견관절의 기능 평가는 American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES) 평가 점수10)를 이용하여 비교하였으며, 통계학적 검증은 Student pai- red t-test 방법을 사용하였다.
결 과
수술 전 전 예에서 있었던 심한 동통은 9예는 현저히 감소하였으며 2예는 중등도의 동통이 잔존하였다. 동통 에 대한 VAS 점수는 수술 전 평균 9.0 (범위: 8-10)에서 최종 추시 시 2.2 (범위: 1-4)로 의미있게 감소하였다(p
＜0.05).
Table 1. Clinical Results in 11 Patients with Rotator Cuff Tear Arthropathy
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Preop./Postop. measurement
Follow-up
Case Sex Age Hemarthrosis ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ ASES score
(months) Pain (VAS) F/E E/R
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
1 M 63 84 + 10/4 30/70 0/30 17/63
2 F 70 70 + 9/2 40/80 10/30 22/73
3 F 68 65 - 8/2 50/80 10/30 27/73
4 F 72 56 + 10/2 30/80 0/30 17/73
5 M 66 48 - 9/1 40/90 20/40 22/78
6 F 74 45 - 9/2 40/80 20/30 22/73
7 F 71 36 - 8/5 50/70 10/20 27/58
8 F 69 33 + 9/1 40/90 0/30 22/78
9 F 72 26 + 9/2 40/80 0/30 22/73
10 F 70 18 - 8/2 50/90 20/30 27/73
11 F 72 13 + 10/2 30/90 0/30 17/73
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Mean 68.6 44 9.0/2.2 40/82 8.2/30 22/72
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ VAS, visual analogue scale; F/E, forward elevation; E/R, external rotation.
Fig. 3. Postoperative radiograph shows the optimum position and size of the modular prosthesis.
견관절의 능동적 운동 범위는 전방 거상은 수술 전 평균 40도(범위: 30-50도)에서 최종 추시 시 평균 82도(범위:
70-90도)로 증가하였으며, 외회전도 평균 8.2도(범위:
0-20도)에서 30도(범위: 20-40도)로 의미있게 증가하 였다(p＜0.05). 내회전은 평균 제 2요추부(범위: 제1요 추-제3요추)였다.
ASES 점수는 수술 전 평균 22점(범위:17-27점)에서 최종 추시 시 평균 72점(범위: 58-78점)으로 증가하였 으며, 총 11예 중 9예(82%)에서 동통 완화 및 운동 범위 증가에 따른 일상 생활 능력의 향상에 대해 만족하였다 (Table 1). 그러나 불만족한 2예는 중등도의 동통이 잔존 하여 일상생활에 지장이 많았으며, 특히 1예(case 7)는 운동범위도 큰 차이가 없었는데 수술 후 방사선 사진상 상완골 두 치환물이 오구 견봉 구에 과충전(over- stuffing)되는 소견을 나타내어 이에 의해 동통 및 운동 제한이 일어난 것으로 생각되었다(Fig. 4).
수술 후 합병증으로 1예의 혈종 형성이 있었으나 지혈 및 세척 후 조절되어 결과에 영향이 없었으며, 이외 감염 이나 치환물의 이완 또는 해리 등의 합병증은 없었다.
고 찰
회전근 개는 견관절 운동 시 상완골 두를 관절와에 일
정하게 중심화시키는 동적인 안정성을 제공한다. Neer 등8)은 이런 기능이 광범위 회전근 개 파열과 함께 소실되 어 상완골 두의 상방 전위가 발생하여 관절와 및 오구 견 봉 구의 침식 등을 동반하는 견관절염을 회전근 개 파열 관절증이라고 명명하였으며, 발병기전은 회전근 개 파열 에 따른 기계적인 요인과 함께 관절 연골의 영양 공급이 훼손되어 발생하는 것으로 알려져 있다12).
임상적인 증상으로 여러 저자들은 70대 이상의 여자에 호발하며 심한 동통을 동반한 견관절의 운동 및 기능 장 애 외에 견관절부 부종을 동반한 출혈성 삼출이 빈번하고 약 30%에서 양측성으로 발생한다고 보고하였다3,5,7,12,15)
. 저자들의 경우도 평균 연령이 69세로 대부분 고령이었고 여자가 9예(82%)였으며 출혈성 삼출이 6예(55%)를 차지 하였는데, 이는 마모된 상완 대결절부가 견봉 하부에 반 복되는 충돌에 의한 출혈로 생각되었다. 그러나 양측성으 로 발생한 경우는 없었다.
회전근 개 파열 관절증의 수술 치료는 회전근 개를 보 존할 수 있는 다른 관절염의 치료와 다르다. 관절경을 이 용한 변연 절제술은 단기적인 동통 완화를 얻을 수 있으 나 장기적인 효과를 기대하기는 어려운 것으로 보고되었 다4). 견관절 전치환술은 여러 저자들이 결과가 만족스럽 지 않은 것으로 보고하였으며, 특히 관절와 치환물의 조 기 이완이 심각한 문제점으로 지적되었다2,6). Barrett 등2) 은 견관절 전치환술 50예를 평균 3년 이상 추시한 결과 5예에서 관절와 치환물의 이완이 관찰되었는데, 4예가 수술 전 광범위 회전근 개 파열이 있었던 경우였다고 보 고하였다. 이런 원인으로 Franklin 등6)은 상완골 두의 상방 전위로 관절와 치환물의 상연에 편심성 부하가 증가 하여 이완이 자주 발생되며 이를 회전목마 현상(rock- ing-horse phenomenon)이라고 하였다.
삼각근의 기능이 보존되어 있는 회전근 개 파열 관절증 의 치료로 반치환 성형술은 최근까지 여러 저자들이 우수 한 결과를 보고하고 있다1,3,5,9,13,15)
. Zuckerman 등15)은 15예에 대해 반치환 성형술을 시행하여 87%에서 만족한 결과를 얻었으며 특히 동통 완화 및 일상생활 능력의 향 상이 뚜렷하였으며 전방 거상 및 외회전의 운동 범위도 증가하였다고 보고하였다. Field 등5)은 이전에 견봉 성형 술을 시행한 경우에 결과가 좋지 않았으며 따라서 삼각근 의 기능과 함께 오구 견봉 궁의 유지가 좋은 결과를 얻는 데 중요하다고 하였다. 또한 상완골 두의 크기는 관절와 Fig. 4. Postoperative radiograph of a patient in case 7 shows
overstuffing of the prosthesis.
의 폭에 대해 전후방 및 하방으로 50% 정도 전이가 가능 한 범위에서 결정해야 하며, 골 두의 크기가 크면 견갑하 건의 봉합이 어려우며 연부조직의 긴장이 증가하여 동통 및 운동 제한이 일어날 수 있다고 하였다. 광범위 파열된 회전근 개는 대부분의 저자들5,7,12,15)은 봉합을 시도하지 않고 단순한 변연절제술을 시행하였으나, Elkousy 등3) 은 가능하면 상방 및 전후방 회전근 개의 부분 봉합을 하 여 치환된 상완골 두의 상방 전위를 줄이고 견관절의 전 후방 균형을 유지하는 것이 좋다고 하였다. 저자들의 경 우 11예 중 9예(82%)에서 동통 완화 및 일상생활 능력의 향상이 뚜렷하여 만족한 결과를 나타냈다. 또한 파열된 회전근 개의 봉합을 시행하지 않았는데도 운동 범위가 전 방 거상 및 외회전이 의미 있게 증가하여 다른 보고와 비 슷한 결과를 나타냈는데, 이는 삼각근의 기능이 유지된 상태에서 수술 전에 있었던 심한 동통의 완화에 따른 결 과로 생각한다. 그러나 2예는 중등도의 동통이 잔존하여 결과에 불만족하였으며 그중 1예는 운동 범위의 호전도 크지 않았는데 방사선 소견상 나타난 상완골 두 치환물의 과충전에 의한 결과로 생각하였다.
최근에는 회전근 개 파열 관절증의 치료로 이극성 반치 환 성형술이 좋은 결과를 보였다는 보고들11,14)이 있으나 이에 대해서는 아직까지 논란이 있으며 저자들은 시행하 지 않았다.
결 론
회전근 개 파열 관절증의 치료로 상완골 두 치환술은 견관절의 동통을 완화시키고 기본적인 일상생활 능력을 향상시킬 수 있는 효과적인 수술 방법으로 생각한다.
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= 국문초록 =
목 적: 회전근 개 파열 관절증의 치료로 상완골 두 치환술의 효용성을 조사하고자 한다.
대상 및 방법: 1997년부터 2003년까지 회전근 개 파열 관절증으로 상완골 두 치환술을 받은 11예를 대상으로 하였다. 평균 연령은 69세였고, 9예가 여자였으며 평균 추시기간은 44개월이었다. 동통, 일상생활 능력, 견관절 운동 범위 및 환자의 만족도에 대해 수술 전과 후를 조사하였다.
결 과: 동통은 수술 전 9.0에서 2.2로 감소하였으며 전방 거상은 평균 40도에서 82도로, 외회전은 평균 8.2도에서 30도로 증가하였다. 평균 ASES 점수는 22점에서 72점으로 증가하였으며 총 11예 중 9예(82%)에서 동통 완화 및 일상생활 능력의 향상에 대해 만족한 결과를 나타냈다.
결 론: 회전근 개 파열 관절증의 치료로 상완골 두 치환술은 동통 완화 및 기능적 활동의 개선에 효과적인 수술 방법이라고 생각한다.
색인 단어: 견관절, 회전근 개 파열 관절증, 상완골 두 치환술
