원 저
Korean Circulation J 2003;33(1):22-29
급성 심근경색증의 관동맥 중재술과 대동맥내 풍선펌프 후 사망 예측인자
연세대학교 원주의과대학 내과학교실,
1응급의학과교실
2안민수 1 ·유병수 1 ·김장영 1 ·고지연 1 ·이경훈 1 ·김우재 1 ·정현숙 1 박일형 1 ·이명옥 1 ·김승년 1 ·이승환 1 ·황성오 2 ·윤정한 1 ·최경훈 1
Predictive Factors of Survival for Intra-aortic Balloon Pump in Acute Myocardial Infarction Treated with Angioplasty
Min Soo Ahn, MD 1 , Byung Su Yoo, MD 1 , Jang Young Kim, MD 1 , Ji Yeon Ko, MD 1 , Kyung Hoon Lee, MD 1 , Woo Jae Kim, MD 1 , Hyun Sook Jung, MD 1 , Il Hyung Park, RT 1 , Myung Ok Lee, RN 1 , Seung Nyun Kim, RT 1 , Seung Hwan Lee, MD 1 ,
Sung Oh Hwang, MD 2 , Jung han Yoon, MD 1 and Kyung Hoon Choe, MD 1
1
Department of Internal Medicine,
2Emergency Medicine, Wonju College of Medicine, Yonsei University, Wonju, Korea
ABSTRACT
Background and Objectives：Intra-aortic balloon pumps (IABP) are useful tools for hemodynamic support in patients with hemodynamic instability or cardiogenic shock due to acute myocardial infarction (AMI). The purpose of this study was to examine the clinical characteristics and outcomes in patients with AMI who underwent IABP support, and to identify predictors of in-hospital mortality. Subjects and Methods：We retrospectively analyzed 46 consecutive patients with an acute myocardial infarction, who underwent primary or rescue percutaneous coronary intervention, with IABP support, between March 1997 and June 2002. The patients were divided into survivors and non-survivors. We compared the clinical characteristics, hemodyna- mic parameters and therapeutic outcomes between the two groups, and assessed the clinical and angiographic predictors of in-hospital mortality. Results：The overall survival rate was 39%. The indications of IABP support were cardiogenic shock (50%), unstable hemodynamics during coronary angioplasty (13%) and high risk intervention (35%). There were no significant differences in clinical diagnosis, infarct location, Killips classification, risk factors, ejection fraction, pain to balloon time, clinical indications for IABP, extents of coronary artery disease and left ventricular end diastolic pressure between the two groups. The survival group was younger than the non-survival group (p=0.04), and the TIMI III flow after PCI was more frequent in the survival group (p=0.01). The TIMI III flow was a predictor of in-hospital mortality (p=0.01). Conclusion：
The predictive factor of survival following IABP was the TIMI III flow in patients with AMI who underwent primary or rescue PCI. (Korean Circulation J 2003;33(1):22-29)
KEY WORDS：Myocardial infarction；Shock；Angioplasty；Intra-arotic balloon pumping.
논문접수일：2002년 8월 22일 수정논문접수일：2002년 10월 6일 심사완료일：2002년 10월 28일
교신저자：유병수, 220-956 강원도 원주시 일산동 162번지 연세대학교 의과대학 내과학교실 전화：(033) 741-0917·전송：(033) 741-0502·E-mail：[email protected]
서 론
급성 심근경색증에 의해 심인성 쇽이 발생하는 경우 관동맥 재관류를 시행하지 않으면 사망률이 78%에 이 르고 관동맥 재관류를 시행하여도 46%의 사망률을 보 이는 것으로 알려져 있다.
1)심인성 쇽 상태에 있는 환 자에게 관동맥 재관류 시술 전에 대동맥내 풍선펌프를 적절히 사용하면 확장기에 관동맥 혈류를 증가시키고 수축기에 후부하를 감소시켜 심기능의 개선과 혈역학 적 안정을 주는 이점이 있다.
2)그러나 혈역학적 대상부 전에 이르기 전에 대동맥내 풍선펌프를 시행하여야 심 기능을 개선시킬 수 있으며, 대동맥내 풍선펌프 후에 혈 역학적 개선이 있더라도 관동맥 재관류 등의 치료를 시 행해야 사망률을 감소시킬 수 있다.
3)심인성 쇽과 혈역 학적으로 불안정한 급성 심근경색 환자에서 조기에 대 동맥내 풍선펌프를 사용하여 적극적으로 관동맥 재관 류 시술을 하는 것은 매우 중요하다고 할 수 있다. 저 자 등은 급성 심근경색증으로 일차성 또는 구제성 관동 맥 중재술을 시행 받은 환자 중 대동맥내 풍선펌프를 삽 입한 예의 임상적 특징, 시술관련 요인과 사망관련 요 인을 알아보고자 하였다.
대상 및 방법
대 상
1997년 3월부터 2002년 6월까지 원주 의과대학 부 속 원주기독병원에 급성 심근경색증으로 내원하여 일 차성 관동맥 중재술을 받은 188예와 구제성 관동맥 중 재술을 시행 받은 32예 중 대동맥내 풍선펌프를 삽입 한 연속적인 46예를 대상으로 하여 병원내 생존군과 사망 군으로 나누어 분석 하였다. 생존군은 18예(39%), 사 망군은 28예(61%)였다. 급성 심근경색증의 진단은 미국 및 유럽 심장 학회의 기준에 의해 진단하였고,
4)심인성 쇼크는 심인성 외의 다른 원인이 없이 수축기 혈압이 30 분 이상 90 mmHg미만인 경우로 진단하였다.
2)일차성 관동맥 중재술은 미국 및 유럽 심장학회의 권고에 따라 심전도상 ST 분절의 상승이 있는 환자 중 흉통이 발생 한 후 12시간 내에 도착한 환자나 흉통 발생 후 12시간 이 경과하였어도 흉통이 지속되는 환자, 흉통 발생 36 시간 이내의 심인성 쇼크 환자에게 시행하였다.
5)또한 구제성 관동맥 중재술은 급성 심근경색으로 혈전용해 제를 투여 받은 예 중 혈전용해 치료 90분 후에도 흉
통이 지속되거나 ST 분절의 상승이 지속되어 경색 관련 혈관의 재관류에 실패하였다고 판단될 때 시행하였다.
방 법
급성 심근경색으로 내원한 모든 예에서 아스피린 300 mg, 티클로피딘 500 mg을 경구 투여하였으며 헤파린 60 U/kg를 내원 초기에 정맥으로 투여하였다. 헤파린 은 활성 부분 트롬빈 시간이 정상치의 1.5~2배가 되도 록 유지하였다. 관동맥 중재술중 헤파린은 10,000 Unit 를 정주 하였으며 양쪽 관상동맥에 조영술 후 급성 심 근경색을 유발한 혈관에 대해 풍선 확장 성형술을 시행 하였으며, 재 조영 결과 관동맥 박리와 같은 합병증이 있거나, 잔여 협착이 30% 이상인 경우 스텐트를 삽입 하였다. 혈전 용해제 투여는 t-PA 15 mg을 정주한 후 0.75 mg/kg를 30분 동안 정맥주사 하였고 이후 0.5 mg/kg를 60분 동안 정맥주사 하였다. 대동맥내 풍선 펌프는 급성 심근경색으로 인한 심인성 쇼크인 경우, 관동맥 중재술 도중 혈역학적으로 불안정해진 경우나 고위험군에서의 관동맥 중재술의 경우(좌측 주 관상 동맥질환, 다혈관 질환), 반복적인 심실 빈맥이 발생했 을 때 삽입하였다. 대동맥내 풍선펌프(8 Fr Narrow Flex IAB
®, Arrow international Inc, Bernville, USA) 를 경피적으로 대퇴동맥을 통해 대동맥내 풍선펌프를 삽입하였고 키가 165 cm 이상인 경우는 40 cc, 165 cm 미만인 경우는 30 cc 풍선펌프를 사용하였다. 풍선 의 팽창은 심전도 혹은 대동맥압에 따라 시기를 조정하 였고 헤파린을 투여하였다. 시간 변수는 흉통 후 병원 도착까지의 시간(pain to arrival time), 병원 도착부터 경색 관련 관동맥에 최초로 풍선 성형술을 시행한 시간 (door to balloon time), 흉통 후 최초로 풍선 성형술 을 시행한 시간(pain to balloon time), 쇽 발생에서 최 초로 풍선 성형술을 시행한 시간(shock to balloon time)으로 정의하였다. 관동맥 중재술의 성공은 풍선성 형술이나 스텐트 삽입 후 잔여 협착이 30%미만인 경 우로 정의하였다.
6)생존군와 사망군 간에 임상적 특성(나이, 성별, 관상
동맥질환의 위험인자, Killips 분류,
7)심근경색 부위, 좌
심실 구출율, 심근 효소등), 관동맥 조영술상의 특징(병
변의 위치, 다혈관 질환 유무 등), 대동맥 풍선펌프를
사용하게 된 임상상황, 시간 변수, 재관류 전후의 Th -
rombolysis in myocardial infarction(TIMI) 혈류,
8)좌심실 확장기말 압력 등에 따른 생존율 등을 비교하였 으며 생존군에서 1년 사망률을 조사하였다. 생존군과 사망군과의 비교는 SPSS 10.0 통계프로그램을 이용하 여 Student’ s t-test나 Chi-square test로 분석하였 고 사망 예측 인자는 로지스틱 회기 분석(logistic re - gression analysis)으로 검정하였다. 통계학적 유의수 준은 p<0.05로 하였다.
결 과
임상적 특징
대상 환자의 남녀비는 남자 28예(61%), 여자 18예 (39%)였으며 평균연령은 64±12세 이었다. 질환별 분 포는 Q파 경색이 35예(76%), 비 Q파 경색이 11예(2 4%)이고 경색 부위는 전벽 경색 31예(67%), 하벽 경 색 13예(28%), 측벽 경색 2예(4%)였다. 내원 당시
Killips 분류상 분류Ⅰ은 15예(33%), 분류 Ⅱ는 7예 (15%), 분류 Ⅲ은 8예(17%), 분류 Ⅳ는 16예(35%) 였다. 생존군과 사망군 간에 성별, 심근경색의 부위, Killips 분류, 위험인자, 심근 효소치에 따른 유의한 차 이는 없었으나 생존자의 평균연령이 사망자 보다 낮았 다(생존군 59±14세, 사망군 67±10세, p＝0.04). 좌 심실 구출율은 생존군이 사망군에서 보다 낮은 경향을 보였으나 통계적 의의는 없었다(생존군 39±8%, 사망 군 36±9% p＝0.29)(Table 1).
심근 허혈시간, 대동맥내 풍선펌프 삽입 시 임상상 흉통의 발현에서부터 재관류까지 걸린 시간(pain to balloon time)은 사망군에서 시간이 긴 양상을 보였으 나 통계적 의의는 없었다(생존군 534±633분, 사망군 676±659분 p＝0.47). 응급실 내원에서부터 재관류 까지의 시간(door to balloon time)은 사망자 군에서 Table 1. Clinical characteristics
Variable Survivors (n＝18) Non-survivors (n＝28) p
Age (years)
059±014 067±010 0.04Sex (Male/Female)
0100/008 0180/010 NSClinical diagnosis NS
QMI
013(72%) 022(79%)NQMI
005(28%) 006(21%)Infarct location NS
Anterior
013(72%) 018(64%)Inferior
004(22%) 009(32%)Lateral
001(06%)
001(04%)Killips classification NS
I
007(39%) 008(29%)II
003(17%) 004(14%)III
005(28%) 003(11%)IV
003(17%) 013(46%)Troponin-I at admission (ng/mL)
008±017 004±010 NSCK-MB at admission (ng/mL)
085±126 091±120 NSPeak CK-MB (ng/mL) 221±152 393±007 NS
Hypertension
004(22%) 011(39%) NSDiabetus mellitus
007(39%) 010(36%) NSSmoking
006(46%) 013(33%) NSTotal cholesterol (mg/dL) 200±051 174±056 NS LDL cholesterol (mg/dL) 125±038 108±049 NS Triglyceride (mg/dL) 167±101 135±076 NS
Ejection fraction (%)
039±009 036±009 NSQMI：Q wave myocardial infarction, Non-QMI：non-Q myocardial infarction, LDL：low density lipoprotein, NS：
not significant
통계적으로 의미 있게 더 길었다(생존군 153±116분, 사망군 434±706분 p＝0.048). 쇽이 발생한 39예 중 2예는 재관류술 후 쇽이 발생하였으며, 37예 중 쇽 발 생에서 재관류까지 시간(shock to balloon time)은 24 시간 이상 걸린 예가 2예 있었으며 사망군과 생존군의 차이는 없었다(Table 2). 대동맥내 풍선 펌프 삽입을 하게된 원인은 23예(50%)는 심인성 쇽에 대한 처치로, 16예(35%)는 관동맥 성형술 중에 혈역학적으로 불안 정한 경우, 6예(13%)는 고위험군에서 관동맥 중재술 을 시행할 경우로 5예는 다혈관 질환에서 관동맥 중재 술을 시행할 경우와 1예는 다혈관 질환이면서 좌측 주 관동맥에 관동맥 중재술을 시행할 경우에 대동맥내 풍 선 펌프를 삽입하였으며, 1예(2%)는 불응성 심실 부정 맥으로 인해 시행하였다. 내원 당시 Killips 분류 2에서 내원 이후 심인성 쇽이 발생한 경우가 5예 있었으며, 2 예에서 관동맥 중재술 후 중환자실에서 심인성 쇽이 발 생하여 대동맥내 풍선펌프를 삽입한 경우가 있어 Killips 분류 4와 심인성 쇽 예에 차이가 있었다. 심인성 쇽에 대한 처치로 대동맥내 풍선 펌프를 삽입한 경우가 다른 원인의 경우보다 사망률이 61%(17/28)로 높았으나, 통계적으로 유의한 차이는 없었다(p＝0.07)(Table 2).
대동맥내 풍선 펌프 삽입과 관련된 합병증으로는 2예에 서 삽입부위의 혈종이 있었으며 1예에서 대퇴동맥 색 전증으로 인한 하지 허혈이 있었다.
관동맥 재관류술
대상 환자 모두에게 관동맥 중재술을 시행하였고 gl -
ycoprotein IIb/IIIa 차단제를 사용한 예는 없었다. 일 차성 관동맥 중재술이 38예(83%), 구제성 관동맥 중 재술은 8예(17%)에서 시행하였다. 단일혈관 질환이 15예(33%), 다혈관 질환이 31예(63%)이었다. 경색 관련 관동맥 병변의 분포는 좌전하행지, 좌선회지, 우 관동맥, 좌측 주 관동맥 순 이었다. 생존군과 사망군간 에 다혈관 질환의 유무, 경색 관련 혈관에 따른 차이는 없었다. 좌심실 확장기말 압력은 사망군에서 높은 경향은 있었으나 유의한 차이는 없었다(생존군 28±9 mmHg, 사망군 32±6 mmHg p＝0.1). 시술 성공율은 76%
(35/46)였으며 사망군에서 71%(20/28), 생존군에서 83%(15/18)로 양군간의 차이는 없었다. 관동맥 중재 술전 TIMI 0 혈류를 보인 것은 사망군에서 26예(9 3%), 생존군에서 14예(78%)로 사망군에서 TIMI 0 혈류를 보인 경우가 많았으나 통계적 의미는 없었다. 관동맥 중재술 후 TIMI 3 혈류을 보인 것은 사망군에서 11예 (39%), 생존군에서 16예(90%)로 생존군에서 관동맥 중재술 후 경색 관련 혈관의 TIMI 3 혈류를 유지한 경 우가 통계적으로 의미있게 많았다(p＝0.01)(Table 3).
병원내 사망원인 및 사망관련 인자
전체 환자의 병원내 사망율은 61%(28/46)이었다.
사망 원인은 심인성 쇽에 의한 비대상성 심부전이 21 예(75%)로 가장 흔한 원인이었고 그밖에 폐렴 및 중 증 감염, 심실빈맥 순이었다. 로지스틱 회귀 분석에 의 한 사망과 관련된 예측 인자는 경색 관련 혈관의 TIMI 3 혈류으로 나타났고(p＝0.01, OR＝124.7), 그외 인 Table 2. Measurement of various time intervals and clinical indications for IABP support
Variables Survivors (n＝18) Non-survivors (n＝28) p
Pain to arrival time (min) 381±637 328±395 NS Door to balloon time (min) 153±116 434±706 0.048 Pain to balloon time (min) 534±633 676±659 NS
Shock to balloon time (min)
088±121 378±687 NSDuration of IABP support (hours)
051±025 035±028 NSClinical indications for IABP support NS
Cardiogenic shock
006(33%) 017(61%)Unstable hemodynamics during PCI
008(44%) 008(29%)High risk intervention
004(22%) 002(07%)Refractory ventricular tachycardia
001(02%)Pain to arrival time：time from pain onset to emergency room arrival, Door to balloon time：time from
emergency room arrival to first balloon inflation, Pain to balloon time：time from pain onset to first balloon
inflation, IABP：intra-aortic balloon pump, PCI：percutaneous coronary intervention, NS：not significant
자(나이, 경색 부위, Killips 분류, 좌심실 구출율, 경색 관련 혈관, 심근 허혈 시간, 풍선펌프 삽입시의 임상상, 다혈관질환 유무, 경색 관련 혈관등)는 통계적인 연관 성이 없었다(Table 4).
1년 사망률
생존군 18예 중 2예는 1개월과 4개월 후 돌연 심정 지로 사망하였으며 1예는 추적 관찰이나 연락이 불가 능하였다. 3예는 급성 심근경색증 발병에서 현재까지 1 년이 안된 상태로 추적 관찰 중이며 13예는 현재까지 생존하여 추적 관찰 중이다.
고 찰
대동맥내 풍선펌프의 개념은 1961년 Moulopoulos 에 의해 시험되었으며 1967년 Kantrowitz 등
9)에 의 해 약물치료에 반응하지 않는 심인성 쇽 환자를 대상으 로 처음 응용되었다. 대동맥내 풍선 펌프의 효과는 수
축기에 풍선을 수축시켜 후부하를 감소시키고 확장기 에는 풍선을 확장하여 관동맥 혈류를 개선시키는 효과 가 있다. 이런 효과로 평균 동맥압 및 심박출량을 상승 시키고 좌심실 충만압을 감소시키게 된다.
10)11)대동맥내 풍선 펌프의 적응증으로는 급성 심근경색 으로 인한 기계적 합병증(심실중격결손, 승모판 폐쇄부 전)이나 좌심실 부전으로 인한 심인성 쇼크의 치료, 치 료에 반응하지 않는 흉통의 치료, 심폐기의 이탈(we - aning), 고위험군의 관동맥 중재술을 시행시 보조적인 치료, 심한 좌측 주 관동맥에 병변이 있을 때 예방적 목적으로 사용하거나 심한 대동맥 판막 협착증이 있는 환자를 수술할 때 예방적 목적으로 사용하였다.
12-15)대동맥내 펌프는 급성 심근경색후 심인성 쇼크가 발생 한 경우에 사용하여 대부분의 환자를 안정화 할 수는 있었으나 병원내 사망률은 높은 상태였다.
16)하지만 DeWood 등
17)에 의하면 급성 심근경색으로 인한 심인 성 쇽의 치료로 대동맥내 펌프를 사용하면서 재관류술 을 시행함으로써 생존율을 향상 시켰으며. 급성 심근경 Table 3. Coronary angiographic findings
Variables Survivors (n＝18) Non-survivors (n＝28) p
Primary PCI 15(83%) 23(82%) NS
Extent of coronary artery disease NS
1 vessel disease
06(33%) 09(32%)2 vessel disease
03(17%) 08(29%)3 vessel disease
09(50%) 09(32%)Left main disease
00(00%) 02(07%)Infarct-related artery NS
LAD 13(72%) 17(61%)
RCA
04(22%) 08(29%)LCX
01(02%) 02(07%)Left main
00(00%) 01(02%)TIMI flow before PCI NS
TIMI 0 14(78%) 26(93%)
TIMI 1
03(17%) 00(00%)TIMI 2
01(06%)
02(17%)Primary procedural success rate 15(83%) 20(71%) NS
Stent deployment 12(67%) 22(79%)
TIMI flow after PCI 0.01
TIMI 3 16(90%) 11(39%)
TIMI 0,1,2
02(11%) 17(61%)LVEDP (mmHg) 280±09 320±06 NS LAD：left anterior descending artery, RCA：right coronary artery, LCX：left circumflex artery, PCI：percu-
taneous coronary intervention, LVEDP：left ventricular end diastolic pressure, NS：not significant
색 후 기계적 합병증이 발생한 경우도 마찬가지로 생존 율을 향상시킬 수 있었다고 하였다.
18)심근경색후 반복 적으로 심한 심근허혈이 나타나는 경우에도 대동맥내 풍선 펌프를 삽입함으로써 안정화시키고 재관류술을 시행할 수 있도록 하였다.
19)TAMI 연구
12)에 의하면 재관류술을 시행하는 경우에 있어 대동맥내 펌프를 삽 입함으로써 재관류술후 관상동맥 폐쇄의 빈도를 낮추 었으며, 고위험군(70세 이상의 고령, 좌심실 구혈율이 45%미만, 3개의 관상동맥에 모두 질환이 있는 경우, 관동맥 중재술의 결과가 이상적이지 못할 때, 정맥 이 식편 폐쇄, 심실 부정맥)의 재관류술시에 예방적으로 펌 프를 삽입함으로서 반복적인 심근 허혈의 빈도와 관동 맥 중재술을 다시 시행하는 빈도를 줄였다.
20)급성 심근경색에 의한 심인성 쇽은 초기에 관동맥 재 관류 시술을 하지 않는 경우 사망률이 78%에 이를 정 도로 치명적이고 관동맥 재관류 시술을 하는 경우에도 재관류 시술을 얼마나 조기에 시행하는 것과 재관류술 후 관동맥의 개통정도에 따라 사망률이 달라지며 사망
자 군에서 다혈관 질환과 좌측 주관상 동맥질환의 빈도 가 높은 것으로 보고하고 있다.
1)또한 대동맥내 풍선펌 프 삽입 환자의 사망률과 관련된 인자로는 Pi 등
21)과 Corral 등
22)의 연구에 따르면 급성 심근경색, 좌심실 구출율이 30%이하, New York Heart Association (NYHA)의 기능적 분류 IV, 인공심폐기와 대동맥 결 찰 시간이 긴 경우 등이 있다. 이중 좌심실 수축기 기능이 대동맥내 풍선펌프 삽입 환자의 주요한 사망 결정인자였다.
본 연구에서도 심인성 쇽 환자의 생존율이 26%(6/23) 로 매우 낮았으며 전체 생존율은 39%(18/46)이었고 다른 연구의 50.4%보다 다소 낮은 결과를 얻었다.
19)21)본 연구에서 사망자 군에서 연령이 통계적으로 유의하 게 높게 나타났으며, 관동맥 중재술후 경색 관련 혈관 의 TIMI 3 혈류의 회복이 생존군보다 유의하게 낮았다.
응급실 도착에서부터 재관류 까지의 시간이 사망군에 서 의미 있게 길었는데 이는 구제성 재관류술을 시행한 8예의 환자중 혈전 용해제를 사용한 후 시간이 지난 후에 다시 폐쇄가 와서 구제성 재관류술을 시행한 환자 Table 4. Predictive factors for survival
Variables OR 95% CI p
Age
000.9 00.7-0001.1 NSLesion Inferior infarction/Anterior infarction
000.4 00.0-0035.2 NSLateral infarction/Anterior infarction
002.9 00.0-0480.8 NSKillips classification
Killips II/Killips I
001.3 00.0-0053.6 NSKillips III/Killips I
000.4 00.0-0033.5 NSKillips IV/Killips I
001.0 00.0-0040.6 NSIndication for IABP support
High risk intervention/Cardiogenic shock
000.6 00.0-0376.5 NSHemodynamically unstable during PCI/Cardiogenic shock
012.2 00.3-0587.7 NSPain to arrival time
001.0 00.9-0001.1 NSDoor to balloon time
001.0 00.9-0001.1 NSPain to balloon time
001.0 00.9-0001.1 NSVascular involvement
2 vessel disease/1 vessel disease
003.3 00.2-0069.4 NS3 vessel disease/1 vessel disease
001.6 00.0-0055.7 NSLeft main disease/1 vessel disease
000.0 00.0-0007.7 NSTIMI flow after PCI 0,1,2/3 124.7
02.6-5886.5 0.01EF
001.0 00.8-0001.2 NSPCI：percutaneous coronary intervention, Pain to arrival time：time from pain onset to emergency room arrival,
Door to balloon time：time from emergency room arrival to first balloon inflation, Pain to balloon time：time
from pain onset to first balloon inflation, EF：ejection fraction, CI：confidence interval, OR：odds ratio, NS：not
significant
가 5예였으며, 이 환자들이 모두 사망하여 이로 인해 응급실 내원에서부터 재관류 시간이 길어져 통계적 유 의하게 결과가 나온 것으로 판단된다.
결론적으로 급성 심근경색증으로 심인성 쇽과 혈역학적 으로 불안정한 환자에서 조기에 대동맥내 풍선펌프를 이용하여 적극적인 재관류 시술을 하는 것은 매우 중요 한 것으로 생각된다. 특히 관동맥 중재술후 경색관련 혈 관의 TIMI 3 혈류를 유지하는 것이 환자의 사망률에 영향을 미치는 중요한 요인으로 생각된다. 하지만 본 연구는 대동맥내 풍선 펌프의 삽입이 사망률 감소를 가 져오지는 않았고 대상수가 적어 세부 분석에서 통계학 적인 의미를 부여하기에는 미약한 점이 있으며 향후 더 많은 환자를 대상으로 한 연구가 필요할 것으로 판단된다.
요 약
배경 및 목적：
대동맥내 풍선 펌프는 급성 심근경색으로 인해 심인 성 쇽이거나 혈역학적으로 불안정한 환자에게 혈역학 적인 안정을 주는 이점이 있으나 재관류술이 동반되어 야만 사망률을 감소시킬 수 있다. 그러므로 급성 심근 경색으로 내원하여 응급 관동맥 중재술을 시행한 예중 대동맥내 풍선펌프(IABP)를 삽입하게 된 임상양상을 살 펴보고 사망율과 관련되는 요소를 찾고자 한다.
방 법：
1997년 3월부터 2002년 6월 사이 급성 심근경색 환자 중 응급 관동맥 중재술을 시행하고 대동맥내 풍선 펌프를 삽입한 46명(평균연령 64±12세, 남：여＝28：
18)을 대상으로 조사하였다. 대상 예는 사망군과 생존 군으로 나누고 병원내 사망률에 미치는 임상적 요인과 관동맥 조영술상의 요인을 비교하였다.
결 과：
전체 대상 예의 생존율은 18예(39%) 이었다. IABP 를 삽입하게 된 임상상황은 심인성 쇽으로 23예(50%), 혈역학적으로 불안정할 것으로 예측되는 고위험군의 관 동맥 중재술로 6예(35%), 관동맥조영술 중 혈역학적 불 안정으로 16예(13%), 불응성 심실성빈맥 1예(2%)였 다. 위험인자, Killips 분류, 심근경색부위, 좌심실 구출 율, 대동맥내 풍선펌프 삽입시 임상상황, 흉통후 재관 류까지 시간(pain to balloon time), 다혈관 질환 유무, 좌심실 확장기말 압력등은 두 군간에 차이가 없었고 관
동맥 중재술후 경색 관련 혈관의 TIMI 3 혈류가 생존 자 군에서 의미 있게 많았으며(p＝0.01) 생존자군의 연 령이 사망자군보다 통계적으로 의미있게 낮았다(p＝0.04).
사망과 상호 유의적인 관련성이 있는 인자는 관동맥 중 재술후 경색 관련 혈관의 TIMI 3 혈류의 회복여부였다 (p＝0.03).
결 론：
결론적으로 관동맥 중재술후 경색 관련 혈관의 TIMI 3 혈류를 유지하는 것이 환자의 사망률에 영향을 미치 는 중요한 요인으로 생각된다.
중심 단어 ：급성 심근경색；쇽；관동맥 중재술；풍선 펌프.
REFERENCES
1)
Webb JG, Sanborn TA, Sleeper LA, Carere RG, Buller CE, Slater JN, Baran KW, Koller PT, Talley JD, Porway M, Hochman JS. Percutaneous coronary intervention for card-iogenic shock in the SHOCK trial registry. Am Heart J 2001;141:964-70.
2)
Califf RM, Bengtson JR. Cardiogenic shock. N Engl J Med1994;330:1724-30.
3)
Sanborn TA, Sleeper LA, Bates ER, Jacobs AK, Boland J, French JK, Dens J, Dzavik V, Palmeri ST, Webb JG, Goldberger M, Hochman JS. Impact of thrombolysis, intra-aortic balloon pump counterpulsation, and their combination in cardiogenic shock complicating acute myocardial infar- ction: a report from the SHOCK trial registry. J Am Coll Cardiol 2000;36:1123-9.
4)
Alpert JS, Thygesen K, Antman E, Bassand JP. Myocardialinfarction redefined. J Am Coll Cardiol 2000;36:959-69.
5)
Ryan TJ, Antman EM, Brook NH, Califf RM, Hillis LD, Hiratzka LF, Rapaport E, Reigel B, Russell RO, Smith EE 3rd, Weaver WD, Gibbons RJ, Alpert JS, Eagle KA, Gardner TJ, Garson A Jr, Gregoratos G, Ryan TJ, Smith Sc Jr. 1999 update: ACC/AHA guidelines for the managementof patients with acute myocardial infarction. J Am Coll Ca- rdiol 1999;34:890-911.
6)
Hirshfeld JW Jr, Ellis SG, Faxon DP. Recommendations forthe assessment and maintenance of proficiency in coronary interventional procedures. J Am Coll Cardiol 1998;31:722-43.
7)
Killip T 3rd, Kimball JT. Treatment of myocardial infarctionin a coronary care unit: a two year experience with 250 patients. Am J Cardiol 1967;20:457-64.
8)
TIMI Study Group. The thrombolysis in myocardial infarct-ion (TIMI) trial: pahse I findings. N Engl J Med 1985;
312:932-6.
9)
Kantrowitz A, Tjonneland S, Freed PS, Phillips SJ, Butner AN, Sherman JL Jr. Initial clinical experience with intra-aortic balloon pumping in cardiogenic shock. JAMA 1968;
203:113-8.
10)
Urschel CW, Eber L, Forrester J, Matloff J, Carpenter R, Sonnenblick E. Alteration of mechanical performance ofthe ventricle by intraaortic balloon counterpulsation. Am J
Cardiol 1970;25:546-51.
11)
Hoffman JI, Spaan JA. Pressure-flow relation in coronarycirculation. Physiol Rev 1990;70:331-90.
12)
Ohman EM, Califf RM, George BS, Quigley PJ, Kereiakes DJ, Harrelson-Woodlief L, Candela RJ, Flanagan C, Stack RS, Topol EJ. The use of intraaortic balloon pumping as anadjunct to reperfusion therapy in acute myocardial infarcti- on. Am Heart J 1991;121:895-901.
13)
Ishihara M, Sato H, Tateishi H, Uchida T, Dote K. Intraaor-tic balloon pumping as the postangioplasty strategy in acute myocardial infarction. Am Heart J 1991;122:385-9.
14)
Lincoff AM, Popma JJ, Ellis SG, Vogel RA, Topol EJ. Per-cutaneous support devices for high risk or complicated co- ronary angioplasty. J Am Coll Cardiol 1991;17:770-80.
15)
Rajai HR, Hartman CW, Innes BJ, Bartel AG, Brickman RD, Crisler C, Grinnan LB. Prophylactic use of intra-aorticballon pump in aortocoronary bypass for patients with left main coronary artery disease. Ann Surg 1978;187:118-21.
16)
Scheidt S, Wilner G, Mueller H, Summers D, Lesch M, Wolff G, Krakauer J, Rubenfire M, Fleming P, Noon G, Oldham N, Killip T, Kantrowitz A. Intra-aortic balloon co-unterpulsation in cardiogenic shock: report of a coopera- tive clinical trial. N Engl J Med 1973;288:979-84.
17)
DeWood MA, Notske RN, Hensley GR, Shields JP, O’Gra-dy WP, Spores J, Goldman M, Ganji JH. Intraaortic balloon
