자궁내막암은 발생기전에 기초한 병리 소견상 크게 두 가지 형태로 분류할 수 있다. 에스트로겐의 영향을 받아 서 발생하는 호르몬 유발성 암인 제1형 (type I)과 다른 암들에서 볼 수 있는 다양한 원인에 의해 유전자의 돌연 변이나 결손 등이 초래되어 암이 발생하는 호르몬의 영 향과 관련이 없는 제2형 (type II)이다. 병리조직검사상 여성호르몬의 효과를 보이는 제1형은 자궁내막암의 주 변에 자궁내막의 증식동반을 특징으로 하는 반면, 제2형 은 자궁내막 증식소견보다는 암 조직 주변에 위축된 내 막소견을 주로 보인다. 이렇게 다른 두 질병군은 환자의
특성에서도 결정적인 차이를 보이는 것으로 알려지고 있다.
최근의 보고들은 Bokhman의 보고 (1981)를 뒷받침해 주고 있는데, 그는 이미 366명의 환자들을 20여 년 동 안 추적 검사한 연구 분석을 통하여 자궁내막암이라는 하나의 질병 안에 두 가지 주된 병리학적 형태가 존재 한다는 결론을 내렸었다.1 또한 Deligdisch와 Cohen (1985)에 의하면 선종성 내막증식을 동반한 경우가 전 반적으로 분화도가 좋고, 덜 침습적이며, 거대세포나 투명세포 또는 유두상 상피암과 같은 미분화암을 포함
자궁내막암 두 가지 형태의 임상적 특성
아주대학교 의과대학 산부인과학교실・해부병리과학교실 *
박영한・유희석・주희재 *・이정필・오기석
=ABSTRACT=
Clin ical Ch ar a ct er is t ic s of T w o T y pe s of E n dom et r ial Ca n cer
You n g Han Par k M .D ., Hee Su g Ryu M .D ., Hee J a e J oo M.D .*
J u n g Pil Lee , M .D ., Kie S u k Oh M .D .
Dep artment of Obstetrics and Gynecology, Aj ou University School of Medicine, Dep artment of A natomic Pathology *, Suwon, Korea
Objective : The endometrial cancer can be divided into two large groups on the base of carcinogenesis according to the pathologic findings. The hormone induced cancer group(type 1) represents the cancers developed under the effects of unopposed estrogen. And the other group(type 2) can be developed by the mechanisms of divergent variable events such as mutations or gene deletions. These two different types show definite differences in clinical characteristics.
Methods : Clinical features of the 43 patients who were diagnosed and were treated as endometrial cancer in Gynecologic department of Ajou University Hospital from June 1994 to November 2000 were evaluated according to the pathologic findings. 22 patients of type 1 and 17 patients of type 2 were classified and analysed statistically.
Results : Age, cell types, grade, cancer stage, endometrial thickness, invasion depth of uterine walls were definitely different with statistic significance. The lymphovascular space invasion, the number of lymph node metastasis, pap smear of cervix, adnexal involvement, diabetes, hypertension, CA125, gravida, height were not different between two groups statistically in correlations. BMI shown marked difference but had no statistical significance.
Conclusion : The classification of endometrial cancer into the two types is very significant because it can allow avoidance of preceding risk factors and can provide the alteration of treatment tendency and the expectation of benign or malignant prognosis, clinically.
Key Words : Endometrial cancer, Pathologic type, Prognosis.
접수일：2000. 12. 19.
주관책임자 : 유희석
하지 않았는데, 결국 자궁내막암은 호르몬과 관련된 그 룹과 그렇지 않은 그룹의 두 가지 암 발생기전이 존재 하며, 선종성 증식을 동반한 자궁내막암은 환자들에게 더 좋은 예후를 제공하는 것 같다는 보고를 하였다.2 Kurman(1985) 등도 두 가지 종류의 자궁내막암이 존재 한다는 주장을 하였는데, 한 가지 형태는 저급의 분화 도를 보이며, 과증식의 배경 위에 발생하고, 비길항성 에스트로겐 자극과 관련이 있으며, 젊은 여성이나 폐경 기 주변 연령의 여성들에서 보인다. 이런 형태의 암은 서서히 자라고, 자연적으로 퇴화될 수도 있으며, 전이 될 가능성은 제한되게 보인다. 비길항성 에스트로겐 자 극이 이 질병의 발생에 중요한 역할을 할 것이라는 것 은 이 연구대상의 30%에 가까운 젊은 여성들에서 다 낭성 난소의 증거를 가지고 있으며, 14%의 폐경기 여 성들이 외인성 에스트로겐을 투약받고 있었다는 점으 로부터 알 수 있다. 이들은 나중에 에스트로겐의 중단 만으로 증식증과 비정형 증식증 여성의 90%가 퇴화되 었다. 반면에 두 번째 형태는 더 악성이고, 과증식이 나 에스트로겐의 자극과 상관없으며, 더 노령의 여성 들에서 발견되는 신생물 (de novo)에 해당한다고 하 였다.3 Gusberg(1947)4와 Way(1954)5는 자궁내막암을 가진 환자들에서 발생하는 비만과 당뇨에 에스트로겐 과다와 뇌하수체 과기능의 조합이 하는 역할을 증명 하였다. Deligdisch와 Cohen(1985)은 선종성 증식은 자 궁내막암의 전구체일 뿐만 아니라 에스트로겐과다를 반영해주는 자궁내막의 병적 상태라고 하였다.2 Smith 와 McCartney(1985)에 의하면 8년간 (1977-1984) 173명 의 자궁내막암 환자들을 대상으로 시행한 분석에서 64%가 에스트로겐 의존적 자궁내막암이었고, 36%가 에스트로겐 비의존적 자궁내막암이었다.6 Sherman(2000)은 자궁내막암의 가장 흔한 형태인 내막양 선암은 에스 트로겐에 과다하게 노출됨으로써 오는 자궁내막과증 식으로부터 발생하는 반면에 장액성 선암이 대표적이 라 할 수 있는 소수를 차지하는 자궁내막암들은 에스 트로겐성 위험요소나 증가된 혈청 호르몬 농도와 관 련이 별로 없는 것 같으며 과증식된 상피보다는 위축 된 상피에서 발생하는 것 같다고 하였다. 특히 장액 성 자궁내막암은 자궁내막 표면상피의 악성변환을 대 표하는 병변이라 할 수 있는 자궁내막상피내암 (end- ometrial intraepithelial carcinoma)으로부터 발생한다고 하였다.7 Westhoff 등(2000)은 젊은 연령, 과체중, 비흡 연, 빠른 초경연령과 같은 요소들이 과증식 관련 자 궁내막암에서 보고되므로 에스트로겐과 연관성이 있 음을 보고하였다.8 에스트로겐에 비의존적인 자궁내 막암의 유발요인은 알려져 있지 않은데 극도로 낮은 에스트로겐 농도가 장기간에 걸친 부적절한 자궁내막 활동을 자극하는 것 같지는 않다.6
분자생물학적인 측면에 있어서도 명백한 차이가 있 음이 보고되었는데, 자궁내막양 자궁내막암과 자궁내 막의 과증식은 에스트로겐 수용체들과 프로제스테론 수용체들이 세포에 풍부하고,9 유전자의 이상은 주로 microsatellite instability(MI),10 - 12 ras13 , 14와 PTEN15, 16의 돌 연변이와 연관이 있는 반면, 장액성 암과 자궁내막 상 피내암은 호르몬 수용체들이 거의 없으며 p53 유전자 의 돌연변이와 p53 단백질의 비정상적인 축적과 관련 이 있다고 한다.17 -2 0Sherman(2000)은 자궁내막양 및 장 액성 자궁내막암의 병리와 관련된 이러한 자료들에 근 거하여 볼 때 "고전적"인 에스트로겐 유발성 경로와 호르몬과 연관이 없는 것으로 보이는 대안적 경로의 이중적 자궁내막암 발생기전이 존재한다고 하였다.7 이와 같은 연구들에 근거하여 볼 때, 자궁내막암은 분 자생물학적 발생기전에서부터 예후에 이르기까지 뚜 렷이 구분되는 두 가지의 서로 다른 형태가 존재함을 인정하지 않을 수 없다.
따라서 본 연구에서는 아주대학교병원 산부인과에 서 치료받았던 환자들의 의무기록을 검토하여 병리학 적 소견을 근거로 자궁내막암환자들을 두 가지 형태 그룹으로 분류하고 그 임상적 특성을 비교하여 새로 운 관점에서 자궁내막암에 대한 이해를 제시하고자 한다.
연구대상 및 방법
1994년 6월부터 2000년 11월까지 아주대학교병원 산 부인과를 방문하여 자궁내막암으로 진단받고 치료받은 환자들 총 41명을 대상으로 하였다. 자궁내막암의 진단 과 임상적 병기의 평가는 환자의 병력, 이학적 소견, 분 획소파술과 자궁경하 생검에 의한 조직병리학적 소견, 혈액검사, 신장기능 검사, 간기능 검사, 소변검사, 흉부 X선 촬영, 방광경검사, 직장경검사, 요로검사, 초음파검 사, 컴퓨터 단층촬영 또는 자기공명 영상촬영과 수술소 견 및 병리소견을 근거로 평가하였다. 임상양상을 병리 소견상 자궁내막암 주변에 자궁내막 증식을 동반한 22명의 제1형 자궁내막암 환자와 자궁내막 위축을 동반 한 17명의 제2형 자궁내막암 환자로 나누어 연령, 체중, 출산력, 초경연령, 폐경연령, 자궁내막 두께, 자궁벽 침 윤깊이와 같은 연속형 변수는 t-test와 연속성을 교정한 X2-test 나 Mann-Whitney U test를, 암세포의 분화도, 암세 포의 종류, 암의 수술적 병기, 임파관 침범 및 임파선 전 이 여부와 같은 암의 특성, 고혈압 및 당뇨병 동반여부 와 같은 범주형 변수는 Fisher exact test를 사용하여 통계 적인 분석을 시행하였고 p값은 0.05 미만인 경우를 통계 적으로 의미 있다고 판정하였다.
결 과
이상과 같이 얻어진 자료들을 제1형군과 제2형군으로 대별하여 비교한 결과 두 가지 type으로 나눌 수 있었던 총39명중 type 1이 22명 (56.41%), type 2가 17명 (43.58%) 였다
1. 자궁내막암 환자들의 임상적 차이 1) 주소
병원을 내원하게된 동기는 출혈이 제1형군과 2형군 모두 15명으로 가장 많았고, 2명의 불임환자와 1명의 비 정상 자궁경부 세포진으로 인하여 내원하였던 환자들은 모두 제1형군에 속하였고 구 군간의 차이는 없었다.
2) 나이
제1형군은 평균 62.15±11.37세 였고, 제2형군은 평균 54.94±12.21세 였으며 두 군간의 차이는 통계적으로 유 의하였다(p=0.006)(Fig. 1).
3) 체중
제1형군은 평균 62.15±9.11 kg이었고, 제2형군은 평균 59.47±6.27 kg이었으며 두 군간의 차이는 통계적으로 유의성을 보이지 않았다(p=0.313).
4) 신장
제1형군은 158.167±4.162 cm 이었고, 제2형군은 평균 156.0±4.195 cm 였으며 통계적인 유의성은 없었다(p=
0.141).
5) Body mass index(kg/m2)
제1형군은 평균 25.22±3.388이고, 제2형군은 평균 24.625±2.187로써 통계적으로 유의한 차이를 보이지는 Table 1. Clinical characteristics of patients with endometrial
cancer.
Characteristics type I (n=22) type II (n=17) p- value Age(year)
Weight(kg) Height(cm) BMI(kg/m2) Gravidity(n) Parity(n) CA125(U/ml) DM(n) Hypertension(n) Menopause(n) Chief complain(n)
Bleeding Infertility Abnormal PAP
48.77±11.37 62.15±9.11 158.167±4.162
25.22±3.338 3.95±3.12 2.85±2.03 30.4±40.04
1 3 8
15 2 1
54.94±12.21 59.47±6.27 156.0±4.195 24.625±2.187 4.65±3.10 2.71±1.76 494.129±1934.435
2 6 12
15 0 0
0.006 0.313 0.141 0.551 0.501 0.819 0.338 0.438 0.147 0.062
BMI ; Body mass index.
Fig. 1. The difference between two types of endometrial cancers in age corrected by BMI, body weight and height(p=0.006).
않았지만 (p=0.551), 25를 기준으로 적용하였을 때 제2형 자궁내막암에서 BMI가 25미만인 사람의 빈도가 현저하 게 많은 결과를 볼 수 있었으며, 회귀분석을 하였을 경 우에는 두 군간의 비율이 5배까지 차이를 보이는 양성 상관관계를 보였다.
6) 임신력
제1형군은 평균 3.95±3.12회, 제2형군은 평균 4.65±
3.10회 였으며 통계적으로 유의한 차이는 아니었다(p=
0.501).
7) 출산력
제1형군은 평균 2.85±2.03회, 제2형군은 평균 2.71±
1.76회였으며 통계적인 유의성은 없었다(p=0.819).
8) CA-125(U/ml)
혈청 CA-125 수치는 제1형군이 평균 30.4±40.04, 제2 형군은 평균 494.129±1934.465였으며 통계적으로 유의 한 차이를 보이지 않았다(p=0.338).
9) 당뇨
당뇨를 동반한 여성는 제1형군이 1명, 제2형군이 2명 으로 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다(p=
0.438).
10) 고혈압
고혈압을 동반한 환자는 제1형군이 3명, 제2형군이 6 명으로 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다(p=
0.147).
11) 폐경
폐경을 동반한 경우는 제1형군이 8명, 제2형군이 12명
이었으나 통계적으로 유의한 차이는 아니었다(p=0.062).
2. 자궁내막암 병변의 병리적 차이(Table 2).
1) 세포형
제1형 군과 제2형 군으로 분류하여 세포의 종류를 비 교할 수 있었던 사람은 각각 22명과 17명이었으며, 제1형군은 22명 모두다 endometrioid type이었고 제2형군 은 endometrioid type이 9명, serous type이 3명, mixed cell type이 5명으로 두 군은 통계적으로 유의한 차이를 보였 다(p=0.002).
2) 세포 분화도
세포 분화도 (grade)는 제1형이 21명 (grade 1 : 19명, grade 2 : 1명, grade 3 : 1명), 제2형이 15명 (grade 1 : 7명, grade 2 : 2명, grade 3 : 6명)으로 두 군은 통계적으로 유 의한 (p=0.021) 차이를 보였다.
3) 침윤깊이
자궁벽 침윤깊이 (mm)를 비교할 수 있었던 환자는 제1형이 20명 (2.300±5.059), 제2형이 15명 (10.533±
9.493)이었는데, 자궁벽의 두께가 측정되지 못한 경우 들을 감안해 침윤깊이 10 mm를 기준으로 비교하였을 때 두 군간 통계적으로 유의한 차이를 보였다(p=
0.019)(Fig. 2).
4) Endometrial thickness
자궁내막 두께는 초음파나 CT/MRI를 통하여 측정된 수 치를 근거자료로 삼았으며 제1형이 평균 10.59±13.18 mm, 제2형은 평균 21.67±15.83 mm로 통계적으로 유의한(p=
0.039) 차이를 보였다(Fig. 3).
5) FIGO surgical stage
수술적 병기는 제1형이 21명 (Ia : 9명, Ib : 9명, Ic 1명, IIIa : 1명, IIIc : 1명), 제2형이 15명 (Ia : 1명, Ib : 6명, Ic : 4명, IIa : 1명, IIb : 1명, IIIa : 1명, IIIc : 1명) 으로 p값이 0.026으로써 통계적으로 두 군간의 유의한 차이를 보였다.
6) 임파관 침범
임파관 침범은 제1형군은 2명, 제2형군은 4명으로 두 군간의 차이는 통계적으로 유의하지 않았다(p=
0.253).
7) 임파절 전이
임파절 전이 여부는 제1형군이 1명, 제2형군은 2명에 서 전이를 보였으며 두 군간의 차이를 볼 수 없었다(p=
0.362).
Table 2. The features of endometrial cancer lesions in patients.
Results Type I (n=22) Type II (n=17) p- value Cancer Cell type(n)
Endometrioid Papillary serous Mixed Grade (G) (n)
G1 G2 G3 LVSI(n) Lymph node
involvement(n) Uterus wall
invasion(mm) Endometrial
thickness(mm) FIGO Surgical
stage(n)
Ⅰa
Ⅰb
Ⅰc
Ⅱa
Ⅱb
Ⅲa
Ⅲc
22 0 0
19 1 1 2 1
2.3±5.059
10.59±13.18
9 9 1
1 1
9 3 5
7 2 6 4 2
10.533±9.493
21.67±15.83
1 6 4 1 1 1 1
0.002
0.021
0.253 0.362
0.019
0.039
0.026
LVSI ; Lymphovascular space invasion.
Fig. 2. The difference between two types of endometrial cancers in invasion depth(p=0.019).
Fig. 3. The difference between two types of endometrial cancers in endometrial thickness(p=0.039).
10.06±13.18
21.67±15.83 2.3±5.06
10.53±9.46
8) 자궁부속기 침윤
자궁부속기 침윤은 제1형군과 제2형군이 각각 1명씩 으로 두 군간의 차이를 볼 수 없었다.
고 찰
여성에게 발생하는 다양한 질병 중 조기에 진단되는 경향을 보이며 치료 방법이 다양한 자궁내막암을 발암 기전에 따라 크게 두 가지로 구분하는 것은 이 암의 특 성이 예방과 진단, 치료 및 예후에 이르기까지 두 군간 의 명확한 차이를 보인다는 점에서 임상적으로 적용 될 수 있다는 중요한 의미를 갖는다.
최근들어 자궁내막암은 국내외에서 증가하는 경향을 보이고 있는데, Kurman과 Norris(1982),2 1Gelfand와 Fere- nczy(1983)22의 보고처럼 자궁내막암이 대부분 고령환자 들에서 보이므로 미국과 대부분의 서구세계에서 자궁내 막암이 증가하는 것은 생명의 연장과도 관련이 있고, Koss 등과 Silverberg 등 (1982)의 보고는 자궁내막암과 관련된 환경은 비만을 초래하는 식생활 요인과 미산 (nulliparity) 또는 희산 (oligoparity) 이며, 폐경후 증상에 대한 외부로부터의 여성호르몬 투여 등은 부유한 백인 여성들에서 흔하다고 하였다.23 ,24 그러나 Silverberg 등 (1982)은 호르몬치료를 받은 경험이 없는 환자들뿐만 아 니라 비만하지 않고, 부유하지 않으면서, 백인이 아닌 경 산부들도 자궁내막암이 발생함을 보고하면서 예후가 더 좋지 못하다고 하였다.23
증상은 질 출혈이 가장 흔하며 본 연구에서도 질 출혈 이 74.4%를 차지하였으나, 두 군간의 유의한 차이를 보 이지는 않아서 증상으로 두 질환형태를 구분할 수는 없 다고 할 수 있다.
진단은 질 출혈이 있을 경우 자연스럽게 자궁내막 검 사를 실시하게되어 조기 진단하게 되는 경향을 보인다.
그러나 질 출혈이 없을 경우에도 비만, 미산부, 지발폐 경, 폐경시 출혈 증가, 당뇨, 비길항성 에스트로겐, 무배 란성 생리주기, 복합비정형성 증식증, 자궁내막암 가족 력 등과 같은 위험요소들을 지닌 여성들에서는 자궁내 막검사를 시행할 필요가 있다. 특히 Franceschi 등 (1983) 에 의하면 질 출혈을 보이지 않는 환자들에서는 자궁내 막암의 조기진단이 어려운데 출혈이 잠복성이기 때문 이기도 하다는 보고들도 있다.2 4 본 연구에서는 이러한 임상적 자료들이 통계적인 유의성을 보이지 않아서 더 많은 환자군을 대상으로 다시 시도해볼 만 하다고 생각 된다.
예후와 관련하여 Kurman(1985) 등은 자궁내막암이 치 료하지 않은 단순증식증의 1%, 복합형 증식증의 3%, 단 순비정형 증식증의 8%, 복합비정형 증식증의 29%로부
터 발생된다고 하였다. 또한 증식증과 비정형 증식증은 퇴행하거나 안정된 상태로 남아있는데 증식증 환자의 34%와 비정형 증식증 환자의 31%는 진단적 소파술 후 퇴행과 관계없이 증상도 없었고 더 이상의 치료가 필요 하지도 않았다고 한다. 호르몬 또는 수술적 처치를 받았 던 환자들 중 증식증 환자의 79%와 비정형 증식증 환자 의 39%는 퇴행을 보였고, 증식과정이 계속되었던 환자 들은 증식증 여성의 32%와 비정형 증식증 여성의 27%
였다. 암으로 진행하는데 걸리는 기간은 과증식은 9.5년, 비정형과증식은 4.1년이 걸렸다고 한다.3 Smith와 Mc Cartney(1985)는 에스트로겐 비의존적 자궁내막암이 진 행된 병기와 분화도를 보이며 예후가 나쁘고 사망률이 높았다고 한다. 그리고 고령의 마른 여성들은 골다공증 뿐만 아니라 에스트로겐의 결핍으로 인하여 종종 잠복 성이기도 하여 침습적인 자궁내막암의 발생 위험율까지 도 높아진다고 하였다. 에스트로겐이 결핍된 자궁경부는 쭈그러들고 좁아지게 되는데 결국 암조직으로부터의 출 혈이 밖으로 탈출하는데 실패할 뿐만 아니라, 암도 진행 하여 자궁벽이나 나팔관을 통하여 퍼지게 되고 현미경 적 또는 육안적 복막 침윤을 초래한다.6 Bokhman(1983) 은 자궁내막 증식을 동반하지 않은 자궁내막암에서 골 반 임파절 전이가 흔함을 보고하였고,1Ayhan 등 (1991) 에 의하면 골반 임파절과 부대동맥 임파절 침윤의 빈도 가 자궁내막 증식을 동반하지 않은 경우에 더 흔하였고, 자궁내막 증식을 동반한 경우가 조직학적 아류형이 덜 악성이라는 연관성은 의미가 없었다고 한다.26 Kaku 등 (1996)에 의하면 부대동맥 임파절의 침윤 비율은 자궁내 막 증식을 동반하지 않은 군에서 더 높았으나 골반 임파 절 침윤에 있어서는 두 군간 차이가 없었다.27 Gücer 등 (1997)은 7년간 (1985-1991) 자궁내막암에 대한 일차적인 치료를 위한 수술을 시행받은 220명의 환자들을 대상으 로 자궁내막암과 동반된 자궁내막 증식증을 가진 환자 들의 예후에 관한 보고를 통해 병리조직학적 특징과 수 술적 병기, 그리고 경과를 내막증식을 동반하는지 여부 에 따라 비교하였을 때, 자궁내막 증식의 존재가 비만이 나 당뇨병 같은 내분비-대사적 상태와 의미 있는 연관성 은 없다고 보고하였다. 단변량분석에서는 자궁내막 증식 을 동반한 군에서 의미 있게 높은 5년 생존율을 보였으 나, 다변량분석에선 두 군간의 통계학적 유의성을 보이 지 않음으로 독립적인 예후인자라고 말할 수는 없다고 하였다. 결과적으로 자궁내막증식을 동반하는지 여부는 자궁내막암의 수술적 병기와 밀접한 연관성이 있었다.
따라서 자궁내막 증식을 동반한 자궁내막암은 그렇지 않은 경우보다 더 양호한 예후를 보인다고 하였다.2 8 Beckner(1985)는 당뇨병이나 비만이 자궁내막암의 5년 생존율에 유의한 영향을 주지 못한다고 하였고,2 9 Sher- man(2000)에 의하면 과증식관련 자궁내막암은 점진적인
임상 경과를 취하므로, 당뇨같은 내분비장애는 발암과정 에는 관여하나 일단 발암되면 예후에 영향을 미치지는 않는다.7
본 연구에서는 현미경적 소견상 에스트로겐성 효과로 생각할 수 있는 자궁내막증식증을 동반하는지 여부에 따라 제1형과 제2형으로 분류하였는데, 제1형 군과 제2 형 군은 나이 (Fig. 1), 세포분화도, 세포의 종류, 자궁벽 침윤 깊이 (Fig. 2), 자궁내막 두께 (Fig. 3), 수술적 병기 에서 통계적으로 의미 있는 두 군간의 차이를 보였다 (Table 2). 임파관 침범이나 임파절 전이 수, 자궁경부 세 포검진 결과, 자궁 부속기 침윤여부, 당뇨나 고혈압 동반 여부, 혈청 CA125 농도, 임신력, 출산력, 신장, 체중, BMI, 증상, 자궁근종이나 자궁선근종 동반여부와 같은 항목들은 두 군간 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않 았다.
이 결과를 통하여 알 수 있는 점은 첫째, 병력과 증상 그리고 임상적, 질경 세포검사와 형태학적 자료들은 통 계적으로 유의한 차이를 보이지 않음으로써 두 군간의 구별되는 점은 없었다. 둘째, 나이는 영향을 미칠 수 있 는 변수들을 교정한 회귀분석에서 두 군간의 뚜렷한 차 이를 보여서 Bokhman의 보고 (1981)와는 달리 제2형군 이 고령의 여성들에서 더욱 의미 있게 많이 발생하는 것 을 알 수 있었다. 셋째, 모든 자궁내막암 환자들에게 내 분비학적 검사를 시행할 수 없는 현실적인 한계를 볼 수 있었는데, 앞으로는 병인을 규명하는 차원에서 호르몬 검사와 당부하검사를 포함한 내분비적 검사를 부인과에 서 반드시 시행하여야 될 것으로 생각된다. 넷째, 첫 번 째와 두 번째 그룹의 빈도가 각각 56.41%와 43.58%로써 다른 연구들의 보고와 일치하고 있음을 알 수 있었다.
다섯째, 자궁내막암에서 두 가지 병리학적 형태와 암 세 포의 분화도, 자궁벽을 침윤한 깊이, 수술적 병기, 자궁 내막 두께 및 암세포의 종류와 같은 그 2차적 징후 사이 의 타당한 연관성이 있어서 다른 연구들과 일치함을 알 수 있었다. 여섯째, 이미 예후에 영향을 미치는 인자로 밝혀진 요소들과의 이러한 연관성에 근거하여볼 때 내 분비-대사 장애가 있는 제1형 환자들에서 더욱 양호한 예후를 보일 것으로 예측된다는 점이 명백하였다. 일곱 째, 내분비-대사장애와 암의 생물학적 특성 그리고 예후 에 있어서의 확고한 불변성은 자궁내막암이라는 하나의 질병 안에 검진하기 위한 고위험군과 적용할 치료방법 이 다른 병리학적 임상형태학적으로 명백히 다른 두 가 지의 질병이 있다는 것을 보여준다. 여덟째, 통계적 유의 성을 보이지는 않았지만 BMI에 따른 두 군간의 현저한 차이는 상관관계가 있을 것으로 생각되어 더 많은 환자 군을 대상으로 다시 검토해야할 필요성을 보여준다.
본 연구를 수행하면서 환자수가 적은 점이 아쉬우며, 임상적 정보들을 얻기 위한 통일된 접근이 필요하다고
생각한다. 치료에 대한 평가 및 예후와 관련된 연구는 더 많은 환자 수와 충분한 시간을 가지고 다시 검토되어 야 할 것으로 생각된다. 앞으로의 연구는 예방적 효과를 전향적 연구를 통해 규명해보는 것과, 또한 발암기전에 서 전이과정 및 치료에 이르기까지 두 군간의 차이를 분 자생물학적 수준에서 직접 증명하는 것이 될 것이다.
결론적으로 본 연구에서도 두 군간의 차이점이 여러 가지 임상적 관점에서 명백히 존재며, 특히 제2형에서 더 악성경향을 보임을 알 수 있다. 이는 자궁내막암 환 자에 대한 새로운 접근방법이라고 할 수 있으며, 예방적 측면뿐만 아니라 악성이나 양성의 예후를 예측하고 진 단과 치료방식에 있어서까지 두 군간의 차별화를 할 수 있다는 점에서 임상적인 의의가 크다고 본다.
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=국문초록=
서론 : 자궁내막암은 발생기전에 기초한 병리 소견상 크게 두 가지 형태로 분류할 수 있다. 비길항성 에스 트로겐 (unopposed estrogen)의 영향을 받아서 발생하는 호르몬 유발성 암인 제1형 (type I)과 다른 암들에서 볼 수 있는 다양한 원인에 의해 유전자의 돌연변이나 결손 등이 초래되어 암이 발생하는 호르몬의 영향과 관련이 없는 제2형 (typeII)이 있다. 병리조직검사상 여성호르몬의 효과를 보이는 제1형은 자궁내막암의 주변에 동반된 자궁 내막의 과증식을 특징으로 하는 반면, 제2형은 자궁내막 과증식 소견보다는 암 조직 주변에 위축된 내막소견을 주로 보인다. 이렇게 다른 두 형태는 질병의 특성에서도 결정적인 차이를 보이는 것으로 알려지고 있다.
연구방 법 : 1994년부터 2000년 11월까지 아주대학교병원 산부인과를 방문하여 자궁내막암으로 진단받고 치료받은 환자들 총 43명중 병리소견상 type을 확실히 분류할 수 있었던 39명을 대상으로 하였으며, 제1형 자궁 내막암환자가 22명이었고 제2형 자궁내막암 환자가 17명이었다. SPSS 프로그램을 이용하여 통계적 분석을 하 였다.
결과 : 나이, 암 병기, 자궁내막두께, 암세포 종류, 세포분화도, 자궁벽 침윤깊이는 두 군간의 통계적으로 유의한 차이를 보였고, 임파관 침범이나 임파절 전이 수, 자궁경부 세포검진, 자궁부속기 침윤, 당뇨, 고혈압, CA125, 임신빈도, 신장 등의 병력은 차이를 보이지 않았다. BMI는 통계적인 의미를 보이지 않았지만 현저하게 다른 양상을 볼 수 있었다.
결론 : 자궁내막암 환자들을 두 가지 관점에서 나누어 접근하는 것은 예방적 측면뿐만 아니라 악성이나 양성의 예후를 예측하고 진단과 치료방식에 있어서의 두 군간의 차별화를 할 수 있다는 점에서 임상적인 의의가 크다고 본다.
중 심단어 : 자궁내막암, 병리소견, 예후
