해외동향 He alt h I ns ura nc e R evi ew & A ss es sm ent S ervi ce
1. 들어가며
보건의료분야에서 의료이용의 변이는 오랫동안 관심을 가져오던 주제 중의 하나 이다. 국내에서도 지역 간 변이, 공급자 간 변이에 대한 연구가 있어 왔으며, 건강 보험에서 진료비 심사와 평가를 위해 공급자 단위로 의료서비스 이용과 질적 수준 에 대한 변이 분석이 이루어져 왔다. 국가단위에서 정기적이고 체계적인 의료서비 스의 변이 결과 공개와 비교는 변이 감소와 의료시스템 개선의 기본적인 접근 방 식이다. 캐나다의 Institute for Clinical Evaluative Science(ICES) Atlases, 스페인 Health Sciences Institute in Aragon, 영국 NHS Right care등 여러 국가들에서 특정 질환이나 의료의 이용량에 대한 변이를 정기적으로 공개함으로써 의료의 질 향상 과 의료비 감소를 위한 정책에 활용하고 있다(강희정, 2012). 이 글에서는 의료서비 스 변이 연구 중 하나인 미국의 Dartmouth Atlas of health Care를 소개하고자 한다.2. Dartmouth Atlas of Health Care의 소개
가. 설립배경
미국의 1960년대 말은 의료 전반의 급격한 팽창기였다. 제2차 세계대전이 끝난 뒤인 1946년, 병원 설립에 정부 보조금을 지급하는 내용의 Hill-Burton법이 통과되 면서 미국은 본격적인 공급 확대기를 맞게 된다. 그리고, 이미 전쟁 중에 시작된, 직장을 기반으로 한 민간 의료보험의 확대와 1965년 메디케어와 메디케이드 도입 은 수요를 증가시켯다. Hill-Burton법에 의해 지역의 병원시설이 지속적으로 확충 되어도 유효수요의 증가로 인해 병상은 계속 채워졌다. 병상의 적절한 배치를 위 한 지역별 보건기획기구들이 자발적으로 운영되고 있었으나, 병상 필요도를 산정미국의 Dartmouth Atlas of
Health Care
오동관 주임연구원 건강보험심사평가원 심사제도연구팀지역간 의료이용률의 변이에 대해 보고한 것을 시작으로 지역별 자원공급이 적절 하게 이루어지고 있는지에 대한 관심이 확산되었고, 1996년 Wennberg박사의 연 구결과 대형병원이 있는 지역들(HHRs)사이에서 건강에 영향을 미치는 의료의 양 이 큰 차이를 보인다고 나타났다. 이러한 Wennberg박사의 연구 방법론을 토대로 Dartmouth Atlas of health Care가 처음 설립되었다.
아틀라스의 연구들을 통해 미국인들의 의료비용은 그들이 거주하는 지역의 의료 시스템의 수용량과 지역 의사들의 시술 행태에 크게 의존한다는 결과들이 나왔고, 이는 주와 지역들뿐만 아니라 각각의 주, 도시 병원들 사이에서도 나타났다. 아틀 라스 연구자들은 메디케어자료 연구를 통해 더 많은 의료자원의 투입이 더 나은 치 료 결과를 보장하지 않는다는 결론을 내렸고, 이에 따라 수십만 달러에 이르는 과잉 치료로 인한 공적 자원의 낭비를 막기 위해 비용이 많이 들어간 지역과 적게 들어간 지역의 차이를 공개함으로써 체계적 이동을 시도하고 있다(Tom Rosenthal, 2012).
나. 지역적 변이 자료
미국의 의료자원 사용은 매우 지역화 되어있다. 대부분의 미국인들은 본인이 거 주하는 지역과 가까운 곳에 있는 의사의 서비스를 이용한다. 그 결과 일반적인 환 자들의 입원은 그들이 생활하는 지역과 비교적 가까운 거리 내에서 이루어진다. 병 원과의 거리에 따라 달라질 수 있지만 일반적으로 대부분의 환자는 적절한 수준의 치료를 제공하는 가까운 병원으로 입원하고 있다. 따라서, 모든 다트머스 아틀라스 지역 자료는 치료가 실제로 시행된 위치와 상관없이 메디케어 환자가 살고 있는 거 주지역을 기반으로 구성되었다. 다트머스 아틀라스에서는 이러한 지역적 구분 외 에도 각각의 의료기관별 자료와 함께 사망 이전 2년간의 만성질환, 메디케어 지출, 병원 이용률, 퇴원 후 재입원 관리 등 각각의 주제별로도 세분하여 자료를 제공하 고 있긴 하지만 여기서는 지역적 자료의 구성만 설명하도록 하겠다.해외동향 He alt h I ns ura nc e R evi ew & A ss es sm ent S ervi ce
다트머스 아틀라스는 일차의료 서비스지역(Primary care service areas, 이하PC-SAs), 병원서비스지역(Hospital service areas, 이하 H이하PC-SAs), 대형병원이 있는 지역 (Hospital referral regions, 이하 HRRs)으로 지역을 구분하고, 각각의 지역에 대한 정의는 다음과 같다.
1) Primary care service areas(PCSAs)
PCSAs는 메디케어 환자들의 일차의료서비스를 받기 위한 이동거리를 반영하여 정의된다. 예를 들어 ‘1’, ‘2’, ‘3’이라는 우편번호를 가진 지역 3개가 존재하고, ‘1’지 역과 ‘3’지역에는 일차의료서비스공급자 A와 B가 있지만 ‘2’지역에는 일차의료서비 스공급자가 없다면 ‘2’지역에서 A공급자와 B공급자의 이동거리를 반영하여서 두 지역 중 하나로 포함하여 PCSA를 정의하게 된다. 따라서, 6,542개의 PCSAs는 하나 이상의 일차의료공급자와 우편번호 상의 공간을 포함한다.
2) Hospital service areas(HSAs)
HSAs는 병원의 진료범위로 볼 수 있다. HSAs는 지리적 접근을 보장하기 이해 약 간의 조정은 있었지만, 메디케어 주민들이 가장 큰 비율로 입원한 병원의 지역 우
자료: http://www.dartmouthatlas.org/data/region/
3) Hospital referral regions(HRRs) HRRs는 일반적으로 주요한 시술의 서비스를 필요로 하는 삼차 의료의 진료범위 를 나타낸다. 각 HSAs 주민들이 주요 심혈관 수술과 신경외과 시술의 대부분을 어 디서 받았는지 확인하여, 3,436개의 HSAs로부터 306개의 HRRs를 정의하였다. 위 의 그림1은 다트머스 아틀라스에서 제공하는 HRRs를 나타내는 것으로써, 확대/축 소 기능과 시·도 구분, 우편번호 구분을 통해 세분화 하여서도 볼 수 있다. 각각의 HRR을 클릭하여 소속된 병원의 정보도 제공하고 있다.
다. 최근 연구 동향
지난 20년 동안 다트머스 아틀라스는 의료 자원의 공급, 활용도, 미국 전역의 의 료이용 결과를 설명하는 인구 기반의 정보를 제공하여 국가적인 전략을 개발해왔 다. 기본적으로 모든 입력사항이 같고(인구통계학적 인구분포와 보건수준이 일반 적으로 비슷하거나 그 차이가 통계학적으로 설명이 가능한 경우) 사망률이나 다른 질에 대한 측정값 결과들이 같다면, 의료의 이용이나 비용이 가장 낮은 지역보다 높 은 지역들의 변이는 보건의료체계에서의 낭비를 나타낸다. 최근 2012년 다트머스 아틀라스는 의료이용, 비용, 질, 환자경험 변이 분석을 통 해 국가적인 공개 평가 보고서를 제공하고 있으며, 변이, 원인, 결과를 강조함으로 그림 2.다트머스 아틀라스 변화이론 DisseminationTalks at National and Regional Meetings Policy Community Professional Organizations Payers/ Insurance Plans Academic Community Health system (e.g.hospital) Media States Challengers assumptions; stimulates new policy
Informs and motivates clinical improvement Challengers current practice; fosters engagement Engages audiences, creating tension for change Helps redefine value; stimulates new models Provides model for state-level monitoring, feedback Stimulates & supports clinical and policy research Peerreviewed Papers Reports Atlases Web Media
해외동향 He alt h I ns ura nc e R evi ew & A ss es sm ent S ervi ce 써 자료가 의료시스템에 긍정적인 변화에 영향을 줄 수 있도록 주요 대상자들에게 제공하고 있다. 아래와 같은 변화이론(그림2)을 통해 의료시스템 구성원에게 영향 을 미치는 도구로써 아틀라스 보고서를 사용하고 있다. 또한 환자의 중증도나 환자의 선호에 의해서 설명될 수 없는 지역 간 또는 공급자 그룹 간 의료서비스의 변이를 부적절한 변이(Unwarranted variation)로 정의하고, 이러한 부적절한 변이는 보건 체계 성과의 차이에 의해서 설명되어 진다고 보고 있 다. 이러한 부적절한 변이를 해결하는 방법으로 미시적 임상의료 수준에서 변이의 주요한 원인으로 생각되는 임상적 불확실성을 가능한 한 줄임으로써 변이의 폭을 줄이는 효과를 기대한다(표1).
3. 나가며
지금까지 국내에서도 지역 간 의료이용량의 변이에 대한 많은 연구가 진행되어 왔고 진행되고 있다. 건강보험 관리공단의 최근 연구 결과에 의하면 지역 간의 변 변이의 유형별 원인, 대책, 결과 표 1 .Category Cause Consequence Remedy
Unwarranted variation
Evidence-based care Clinician decisions science Lower probabiliy of good outcomes Clinical microsystemimprovemnets
Preference sensitive care
Provider-driven decisions; patients uninformed and not involved in decisions
Pt. doesn’t receive preferred care: the care with highest individual pt. utility
Shared decision making, decisions aids. Better outcomes research. Research in decision quality
Supply sensitive care
Capacity that is idiosyncratically located and poorly related to outcomes
Higher resource use with marginal or no patient benefit
Wiser capital and labor investmants in health care Desired State: Warranted variation Care in response to differences in patient needs and preferences
Application of evidence-based medicine and Shared Decision making
Better outcomes, including higher decision quality, and often lower costs
서 문제점이 여전히 남아있다. 향후, 의료서비스 변이 연구는 국가적인 차원에서 정기적이고 체계적으로 시행되어야 하며, 정책적인 전략을 수립하는데 근거를 제 공할 수 있어야 한다. 참고문헌 1. 강희정.홍재석.최은영.오동관. 의료서비스 변이 연구의 현황과 방향. 건강보험심사평가원;2012 2. 도영경. 미국의 지역간 의료이용의 변이 연구: 비판적 검토와 함의. 보건행정학회지.2007;17(1):94-124 3. David C. Goodman. From Theory to Health Care Improvement:The Dartmouth Atlas of Health Care. Center for
