전방경추수술중 추골동맥 손상：2예 보고
울산대학교 의과대학 서울중앙병원 신경외과학교실
이동걸·임승철·노성우·임수빈·권 양·권병덕
= Abstract =
Vertebral Artery Injury during Anterior Cervical Spine Surgery：
Report of Two Cases
Dong Girl Lee, M.D., Seung Chul Rhim, M.D., Sung Woo Roh, M.D., Su Bin Im, M.D., Yang Kwon, M.D., Byung Duk Kwun, M.D.
Department of Neurological Surgery, Asan Medical Center, College of Medicine, University of Ulsan, Seoul, Korea
ertebral artery injury is a rare complication of anterior cervical approach. We report two patients who suffered injury to vertebral artery during anterior cervical spine surgery. The mechanism of injury, their operative ma- nagement, and the subsequent outcome were assessed and relevant literatures reviewed. The awareness of the possibility of vertebral artery injury is most important to prevent and it’s occurrence is best avoided by a thorough understanding of the anatomical relationships of the artery, the spinal canal, and the vertebral body and careful use of surgical instruments.
KEY WORDS：Vertebral artery injury・Complication・Anterior cervical spine surgery.
서 론
경추의 전방접근법은 원인병소가 경척수 또는 신경근의 전방에 위치하는 경우 신경조직을 견인하거나 조작하지 않 고 충분히 감압시킬 수 있고, 전방추체간 골융합술을 감압 술과 동시에 용이하게 시행할 수 있으며, 근막면을 통한 절 개술을 이용하므로 접근중 출혈이 없다는 점과 수술후 이 환율이 일반적으로 매우 낮은 점등의 여러 가지 장점을 갖 고 있어 경추의 퇴행성질환, 종양, 감염 또는 외상성질환 의 치료에 보편적으로 이용되고 있는 비교적 간단하고 안전 한 시술방법이다. 하지만 전방경추수술은 접근중 주위 연부 조직의 손상에 의한 합병증이 발생할 위험성을 갖고 있다.
이중 추골동맥 손상은 극히 드문 일이지만, 좁은 수술시야 에서 예상하지 못한 대량출혈로 인해 술후 심각한 신경학
적 결손을 초래하거나 이로 인해 환자가 사망할 수도 있는 위험한 합병증
8)으로, 아직 국내에선 이에 대한 보고가 없 다. 저자들은 지난 10년간 전방경추수술중 추골동맥손상 이 발생한 두명의 환자를 경험하고, 손상기전과 수술치료 방법 및 술후 결과등을 분석하고, 문헌고찰과 함께 보고하 고저 한다.
증 례
전방경추수술중 추골동맥손상이 발생한 두명의 환자에 관한 임상자료는 Table 1과 같다.
증 례 1 :
43세 남자환자로 약 4개월전부터 발생한 우측상지의 이 상 감각을 주소로 내원하였다. 이학적 검사상 우측하악골 밑부분에서 단단한 종괴가 촉진되었고, 신경학적 검사상 우측상지에서 Grade IV의 근력약화 소견과 호프만 징후가 양성으로 관찰되었다. 단순방사선촬영상 제 4-5 경추간공이
VVVV
*본 논문의 요지는 1999년도 대한신경외과학회 추계학술대회에서 발표 되었음.
확장되어 있었고, 자기공명촬영상 제 4 경추체의 대부분과 제 3, 5 경추체의 일부를 침범하고 있는 커다란 경막외 종양 이 발견되었고, 종괴는 척추관 밖으로 자라 흉쇄유돌근의
후방까지 도달하고 있는 것을 볼 수 있다(Fig. 1). 신경인성 종양의 진단하에 전방접근법으로 종양제거와 동시에 추체 간융합술을 계획하였다. 수술은 흉쇄유돌근의 외측을 경유
Table 1. Summary of clinical data for two patients with vertebral artery injury during anterior cervical spine surgery
Patient 1 Patient 2
Age(yrs)/Sex 43/male 36/male
Diagnosis Neurilemmoma, C4-6 with myelopathy Spondylotic myelopathy Procedure Subtotal removal of tumor, corpectomy,
C4 & iliac bone fusion
Subtotal corpectomy, C5 & iliac bone fusion
Side of approach Right Right
Level and side of arterial injury
C4-5 disc, right Upper body of C5, right
Cause Retractor blade Coarse air drill
Management Direct exposure, repair with Yasargil clips Intraoperative angiography, direct exposure & trapping with Yasargil clips Estimated blood
loss(ml) 4,000 2,500
Neurologic complication None None
Non-neurologic complication
Disseminated intravascular coagulation None
Follow-up(mos) 109 12
Outcome Mild deltoid atrophy, right No pain or functional limitations
No functional limitations
Fig. 1. Preoperative axial(A, B) and coronal(C) gadolinium-enhanced magnetic resonance images(Patient 1) demonstrating well-enhanced, large lobuated, epidural tumor within the spinal canal, which is located at C4 body mainly and C3 and C5 bodies in part with extensive paravertebral extension. The spinal cord is compressed and displaced to left posterolateral side. The right vertebral artery is displaced by the mass anteriorly.
A A A A
B B B
B C C C C
하여 종양을 제거한 뒤 흉쇄유돌근의 내측으로 다시 접근 하여 제 4 경추체 부위의 종양을 제거하던 중 수술시야 외측 의 retractor가 걸려있던 부위로부터 돌연 다량의 동맥출혈 이 발생하였다. 우선 Avitene과 Gelfoam을 사용하여 압박 하였고, 다행히 출혈이 멈추어 척수복측의 경막외 종양을 아 전적출한후 장골로 추체간 골융합술을 시행하고 수술을 마 쳤다. 수술직후 환자는 특별한 신경학적 결손증상을 보이 지 않았다. 술후 1일째 수술부위의 심한 피하부종과 호흡 곤란이 관찰되어, 손상받은 추골동맥으로부터의 재출혈로 판단하고 응급으로 재수술을 시행하였다. 재수술시 제 4-5 경추간 부위에 생긴 추골동맥의 열상부위를 확인하고 6-0 Nylon으로 직접 봉합에 의한 복구를 시도하였으나 실패하 였고, 두개의 Yasargil clip을 이용하여 열상부위만을 복구 할 수 있었다. 술후 추골뇌저동맥의 순환장애에 의한 신경학 적 합병증은 발견되지 않았고 약 3개월간 Halo vest고정 을 하였다. 술후 약 9년째 촬영한 단순방사선 촬영상 clip과 추체간 골융합 소견을 볼 수 있다(Fig. 2).
증 례 2 :
36세 남자환자로 약 6개월전부터 서서히 진행되는 상하
지의 감각저하와 근력약화에 따른 보행장애와 배뇨장애를 주소로 내원하였다. 신경학적 검사상 좌측 상하지근력이 Grade IV로 약하되 있었고, 우측 제 8 경추신경절이하의 감 각저하, 좌측 상지의 호프만증후군과 좌측하지의 바빈스키 증후 양성소견을 보였다. 자기공명촬영과 전산화단층촬영상 제 4-5 경추간 수핵탈출증에 의해 척수가 심하게 압박받고 있는 소견을 볼 수 있었다(Fig. 3). 수술은 우측 전방으로 접 근하여 제 4-5 경추사이의 추간판을 제거한 후 드릴로 외측 감압을 시행하던중 심한 동맥출혈이 발생하였다. 일단 국소 지혈제로 압박지혈시킨후 봉합에 의한 직접 복구를 시도하 였으나, 수술시야가 좁고 열상부위가 추골동맥의 내후측에 위치하여 실패하였다. 환자를 전신마취상태에서 혈관조영실 로 옮겨 양측 추골동맥조영술을 촬영한 결과, 우측추골동맥 은 근위부에서 폐쇄되어 보이지 않았고, 좌측 추골동맥으로 부터 혈액의 역류와 후하소뇌동맥이 관찰되어(Fig. 4) 우측 추골동맥을 결찰하여도 안전할 것으로 판단되어 경장근의 내측을 상하로 충분히 박리하여 추체의 외측 횡돌기공 부위 에서 추골동맥을 노출시킨후 손상부위의 근위부 및 원위부 를 Yasargil clip을 이용하여 trapping하였다. 지혈을 확인
Fig. 2. Postoperative anteroposterior(A) and lateral(B) radiograph of the cervical spine(Patient 1) showing vascular clips on the right vertebral artery at the level of C4-5 interspace and solid interbody fusion at C3-5.
A A
A A B B B B
Fig. 3. Preoperative axial(A) and sagittal(C) T2-weighted magnetic resonance images(Patient 2) showing large central ex- truded disc at C4-5 compressing the spinal cord with block vertebrae at C5-6. There is high-signal intensity lesion inside the spinal cord. The right vertebral artery(arrow) is displaced anteromedially. Preoperative CT scan(B) demonstrating enlarged transverse foramen on the right side.
Fig. 4. Intraoperative vertebral angiography(Patient 2), anteroposterior projection, showing complete obstruction at the proximal portion of right vertebral artery(A, arrow), backflow of right vertebral artery(B, arrow), right posterior inferior cerebellar artery from left vertebral artery(B, arrowhead) and delayed flow of right vertebral artery from left vertebral artery at venous phase(C).
A A A A
B B
B B C C C C
A A A
A B B B B C C C C
후 추체간 골융합술을 시행하였다. 술후 촬영한 전산화단 층촬영상 감압술이 우측으로 과도하게 시행된 것을 볼 수 있다(Fig. 5). 술후 환자는 특별한 신경학적 결손증상을 보 이지 않았다. 술후 약 2주째 Doppler초음파 혈류검사상 우 측 추골동맥의 완전폐쇄, 측부순환의 생성과 좌측 추골동맥 혈류의 증가소견이 관찰되었다. 술후 1년째 추적 방사선촬 영상 clip과 골융합 소견을 볼 수 있다(Fig. 6).
고 찰
전방경추수술중 추골동맥 손상에 대한 문헌보고는 1973 년 Weinberg등
10)에 의해 처음으로 발표되었으며, 그들은 추 간판탈출증으로 제 4-5 경추간 골융합술을 받은 환자에서 술후 약 4주경에 추골동정맥루를 발견하고 추골동맥결찰술
Fig. 5. Postoperative CT scan(Patient 2) showing the asymmetric bony decompression and interbody graft with vascular clips on right vertebral artery(A, B).
Fig. 6. Postoperative anteroposterior(A) and lateral(B) radiograph of the cervical spine(Patient 2) showing vascular clips on the right vertebral artery at the level of C4 and C6 body with interbody graft at C4-5.
A A A
A B B B B
A A A
A B B B B
로 치료에 성공하였다고 보고하였다. 그러나 수술중 추골동 맥손상이 발생되어 직접 치료한 예는 드물게 보고되고 있다.
그 발생빈도는 대략 0.5%미만으로 알려져 있으며
4)8), 저자 들의 경우 지난 10년간 시행한 전방경추수술 총 270예중 2 명(약 0.8%)의 환자에서 수술중 추골 동맥손상이 발생하여 유사한 빈도를 보였다. 하지만 수술중 발견이 안되거나 정 맥출혈로 오인하였다가 지연성으로 동정맥루형성이 된 후 발견된 보고
2)는 실제 발생빈도가 이보다 더 높을 것임을 시 사하며, 앞으로 고정기구를 사용하는 광범위한 전방경추수 술이 더욱 빈번히 행해짐에 따라 그 발생빈도는 점차 증가 할 것으로 예상된다. 환자에게 치명적일 수 있는 이 합병증 을 피하기 위하여, 추골동맥의 수술해부학, 손상의 원인과 예방 및 치료에 대해 알아보는 것이 중요하다고 생각한다.
1. 수술해부학
추골동맥은 해부학적으로 4개의 분절(segments)로 나 눈다. 즉, 쇄골하동맥 또는 무명동맥에서 기원하여 상부로 올라가면서 제 6 또는 7 경추의 횡돌기공까지의 제 1 분절, 제 1 경추부 횡돌기공의 골환(osseous ring)까지의 제 2 분절, 제 1 경추의 횡돌기공에서 나와 siphon을 형성하며 뇌경막 내로 들어갈 때까지의 제 3 분절과 뇌경막내로 들어간후 반 대측 추골동맥과 합쳐져 뇌저동맥을 이룰 때까지의 제 4 분 절로 나눈다. 대부분의 추골동맥은 제 7 경추 횡돌기공의 외 측을 따라 올라가 제 6 경추의 횡돌기공을 맨먼저 통과하지 만, 드물게는 제 7 경추(3.5%~5.4%), 제 5, 4 경추 심지어는 제 3 경추의 횡돌기공으로 처음 들어가는 경우도 있다
1). 추 골정맥이 정맥총을 형성하며 주로 동맥의 전외측을 따라 주행하며, 추골동정맥 사이에 교감신경이 위치하게 된다.
전방경추수술시 추골동맥이 손상받을 수 있는 해부학적 배경은 횡돌기공의 크기, 추체와 횡돌기공간의 위치관계, 추 골동맥의 주행방향 및 횡돌기공내 추골동맥 주위구조등에 서 이해할 수 있다. 경추횡돌기공은 제 6 경추에서부터 제 3 경추부위로 올라갈수록 전후직경이 감소되며, 횡직경은 제 5 경추부위에서 가장 작아 특히 구상돌기 하면의 골극형성 시 제 5 경추 횡돌기공은 심하게 좁아지게 된다
5). 횡돌기공 의 위치는 하부경추에서 상부경추로 올라갈수록 추체의 내 측과 후방으로 이동하고 따라서 추골동맥도 같은 주행방향 을 갖게 된다. Lu등
5)은 경장근의 내측면과 추골동맥의 내측 면 사이의 거리가 제 6 경추에서 11.5±1.0mm로 가장 넓 고 상부경추로 갈수록 좁아져 제3경추에서는 9.0±1.3mm 로 가장 좁다고 하였다(Fig. 7). 또 Ebraheim등
3)은 사체 해부에서 추체의 폭이 제 7 경추에서 제 3 경추로 올라가면서 좁아지고, 구상돌기의 외측첨부와 횡돌기공의 내측면까지의
거리는 제 6 경추에서 3.3±1mm인데 상부경추로 갈수록 감 소하여 제 4 경추에서는 1.7±0.8mm밖에 되지 않는다고 하 였다. 이는 하부경추보다 상부로 올라갈수록 전방 수술시 외측으로 감압 범위를 넓혀갈 때 추골동맥 손상의 가능성이 더욱 커진다는 것을 의미하며, 본 2예의 증례에서는 모두 제 4-5 경추간에서 동맥손상이 발생하였다. 횡돌기공내의 추골동맥은 자유로운 것이 아니고, 섬유인대띠(fibroligam- entous band)에 의해 구상돌기의 외측면과 연결되면서 횡 돌기공내에 고정되있다. 퇴행성 경척추증 환자에서는 이로 인해 구상돌기의 외측하부와 횡돌기공의 내측면 사이의 공 간이 매우 좁아지게 되어, 고속드릴로 구상돌기 주위의 골 극제거시 섬유인대띠가 burr에 말려 들어가면서 추골동맥 을 잡아당겨 동맥이 손상받게 된다
5).
2. 손상의 원인 및 예방
Smith등
8)은 추골동맥손상환자 10명에서 고속드릴의 사 용이 주 원인이었고 그밖에 내고정기구 또는 전이성 종양제 거시 사용한 Cavitron이 그 원인이었다고 보고하였다. 또 Golfinos등
4)은 감압시 사용한 고속드릴에 의한 손상 2예, 금속판고정시 나사못에 의한 손상 1예, 종양환자에서 연부 조직 견인시 동맥손상 1예등 4예를 보고하면서, 추골동맥손 상의 위험요소로서 방사선 치료의 과거력, 확장되어 있거 나 꼬불꼬불한 주행을 갖는 추골동맥과 수술중 중심선 방향 의 소실등을 들 수 있다고 하였다. 저자들도 종양적출도중
Fig. 7. Drawings using computer graphics showing the ana- tomic relationship between the body of cervical spine and vertebral artery.
Abbreviations：VA, vertebral artery；LC, longus colli
muscle；Dl, distance between the medial margins of
the longus colli muscles；D2, distance between medial
margin of the longus colli muscle and medial margin of
the vertebral artery.
연부조직 견인기에 의한 추골동맥 손상과 비정상적으로 추 체 내측으로 위치한 추골동맥의 경우 중심선 방향을 잃고 감압술 시행시 추골동맥에 손상이 발생되었다.
수술중 추골동맥손상은 단시간내 대량출혈에 의한 저혈 압, 뇌허혈손상 또는 지연성 기도압박에 의한 호흡마비등 치명적인 후유증을 초래할 수 있으므로 술전에 각별한 주의 를 요한다. 이를 예방하기 위하여 술전 CT 또는 MRI로 추 골동맥의 위치, 추체 또는 병소와의 상관관계를 정확히 파 악하여, 전위 또는 확장되어 있거나 주행이 비정상적인 추 골동맥이 의심될 때는 혈관촬영으로 확인하는 것이 필요하 다. 수술체위에서 경추를 수평방향으로 위치시키고 중앙부 위의 감압술을 시행할 때부터 수술이 끝날 때까지 계속 중 심선 방향을 유지하는 것이 특히 중요하다. 대부분의 전방 경유 감압술을 시행할 때 추골동맥은 수술시야에서 볼 수 없다. Lu등
5)은 경장근의 내측면과 추골동맥의 내측면까지 의 거리가 제 6 경추에서부터 상부로 올라갈수록 감소하므로, 외측 감압술시 추골동맥과의 간격을 5mm정도 남게 하려면 경장근의 내측면에서부터 3mm이상 외측으로 나가지 않는 것이 안전하다고 하였다. 또한 외측 감압시 구상돌기 주위는 미리 주위 연부조직과 박리해 놓고, 고속드릴보다는 작은 rongeur나 currette의 조심스런 사용이 권장되고 있다.
3. 치 료
추골동맥손상에 대한 치료는 우선적으로 국소지혈이 이 루어져야하고, 즉각적인 추골뇌저동맥 허혈현상을 예방하 고 뇌색전증에 의한 합병증을 예방하는 것등에 초점을 맞 춰야 한다. 치료방법으로는 첫째 Gelfoam 또는 Avitene등 의 국소지혈제를 사용하여 충전(packing)하는 방법, 둘째 근위부나 원위부를 실 또는 clip을 이용하여 결찰하는 방법, 셋째 손상된 동맥부위만 가는 실로 봉합 또는 clip을 사용 하여 복구시키는 방법과 혈관내 색전술
7)등으로 나눌 수 있 다. 국소지혈제를 사용한 충전법은 대량 출혈이 발생된 직 후 시행하는 응급조치로서, 단단하고 큰 조각의 지혈제를 쓰는 것이 좋고, 동맥내 색전을 예방하기 위해 작은 조각의 bone wax나 입상물질은 쓰지 않는 것이 안전하다. Smith 등
8)은 추골동맥손상 10예중 3예에서 이 방법만으로 지혈 이 가능하였으며, 술후 합병증은 없었다고 보고하였으나, 이 방법만으로는 나중에 심각한 재출혈이 올 수 있고, 동정맥 루
2)또는 가성 동맥류의 형성 또는 추골동맥 폐색이나 원위 부 색전증 같은 파국적 합병증이 발생할 수 있다.
일측의 추골동맥 결찰은 보통 심한 합병증을 유발하지 않 는다고 알려져 있지만, 반대측 추골동맥의 측부순환정도에 따라 술후 허혈성 합병증을 유발할 수 있다. Steinberg등
9)의 보고에 의하면 뇌동맥류 환자에서 일측성 추골동맥 폐
쇄후 약 3%의 허혈성 합병증이 발생하였다고 했고, Smith 등
8)은 수술중 추골동맥손상 환자중 결찰술을 시행했던 7예 중 3예에서 술후 후방순환계와 연관된 신경학적 결손이 나 타났다고 보고했다. 그러나 Hoshino등
5)은 15명의 경척추 또는 경척수종양 환자에서 술전 혈관촬영상 반대측 추골동 맥보다 직경이 작거나 같은 동측의 추골동맥은 수술중 결찰 하여도 술후 아무런 문제가 발생하지 않았다고 보고하면서 술전 혈관촬영의 중요성을 강조하였다. 접근측의 추골동맥 손상시 결찰을 위하여는 손상근위부 및 원위부의 광범위한 노출이 필요하며 추체측부의 시야를 확보하기 위하여 경장 근 하부를 상하로 넓게 박리하여 경장근을 외측으로 견인 해야하며 필요하면 흉쇄유돌근을 일부 절단할 수 있다. 횡 돌기공의 전면을 완전히 노출시킨후 drill 또는 rongeur를 이용하여 추체와 연결된 전골층판(anterior lamella)을 제 거하면 추골동맥을 쉽게 결찰할 수 있다. 접근측과 반대쪽 의 추골동맥손상시는 피부절개를 연장하거나 새로 피부절개 하여 박리해 들어가면 된다. 결찰술은 혈관외과 의사의 도 움이 없어도 척추외과 의사들이 침착히 수행만하면 어렵지 않게 할 수 있는 방법이다.
미세현미경적 수술기법을 이용하여 추골동맥을 직접 복구 하는 방법은 정상 혈류를 회복시켜주며 지연성으로 오는 허혈성 합병증을 극소화 시킬수 있다는 장점이 있으나, 숙련 된 미세혈관외과 의사의 도움이 반드시 필요한 고난도의 술 기이다. Golfinos등
4)은 수술중 추골동맥손상이 발생한 3예 의 경추증척수병증 환자에서 동맥을 직접 복구한 경험을 보 고하면서, 출혈당시 측부순환상태가 정확히 파악되지 않은 상황에서, 술후 허혈성 합병증의 위험성을 안고 동맥을 불 필요하게 희생시키지말고, 가능하다면 직접 복구하는 것이 가장 이상적인 치료방법이라고 주장하였다. 그들은 환자가 대량 출혈에서 혈류동역학적으로 안정된 다음, 경장근을 외 측으로 박리하여 동맥을 상하로 노출시킨 다음 뇌동맥류 clip으로 노출된 추골동맥의 상하를 일시 결찰한 후 8-0 Prolene으로 열상부위를 직접 복구하고 술후 허혈성 합병 증없이 좋은 결과를 얻었다고 보고하였다. 그러나 본 저자들 은 먼저 손상부위의 위치나 모양을 정확히 파악하여 직접 복 구가 가능한지를 신속히 판단하는 것이 중요하다고 생각한 다. 또 직접 복구가 가능했던 경우 수주후 추적혈관조영술 로 동정맥루 또는 가성동맥류가 지연성으로 발생하는지를 조사하는 것이 필요하다.
본 증례1은 지혈제로 일차 압박후 서서히 재출혈을 일으
켜 기도압박 증상까지 유발한 경우로 다행히 손상부위를 확
인하고 두 개의 clip으로 복구할 수 있었다. 증례 2에서 저
자들은 손상된 추골동맥의 상태를 보아 혈관내 색전술의
가능성과 결찰전 측부순환상태를 파악하기 위하여 술중 혈 관조영술을 시도하였고, 촬영상 이미 동측 추골동맥에 광범 위한 혈전이 형성되어 있었으며 반대측으로부터의 측부순 환이 양호하여 술후 허혈성 합병증에 대한 우려없이 결찰술 을 시행할 수 있었다. 전신마취하의 환자를 혈관조영실로 옮 겨 술중 혈관조영술을 시행하는 것은 마취과와 방사선과의 긴밀한 협조가 필요하고, 가능하면 수술실내에서 직접 시행 하는 것이 안전한 방법이라고 생각한다.
결 론
척추외과 의사들은 전방경추수술시 술중 추골동맥손상의 가능성을 항상 염두에 두고 있어야 한다. 술전 이상추골동맥 의 확인, 술중 정중선 방향의 유지와 외측감압시 drill보다 는 작은 rongeur나 currette의 사용등이 술중 추골동맥손 상을 예방하기 위한 요령이다. 예상하지 못했던 동맥출혈이 다량 발생했을 때, 우선 신속하게 국소지혈제로 압박하여 지 혈시킨후 가능한 상황이라면 직접 복구를 먼저 시도해 보아 야 한다. 직접 복구가 어려워 결찰술을 시행할 경우 측부순 환상태를 파악하는데 술중 혈관조영술이 유용하다.
•
논문접수일：2000년 6월 5일•
심사완료일：2000년 9월 15일•
책임저자：임 승 철138-736 서울 송파구 풍납동 388-1
울산대학교 의과대학 서울중앙병원 신경외과학교실 전화：02) 2224-3550, 전송：02) 476-6738 E-mail：[email protected]
References
1) Argenson C, Franche JP, Sylla S, Dintimille H, Papasian S, Di
Marino V：The Vertebral Arteries(
Segments V1 and V2
). Anatomia Clinica 2
：29-41, 1980
2) Cosgrove GR, Theron J：Vertebral arteriovenous fistula follo-
wing anterior cervical spine surgery. J Neurosurg 66
：297- 299, 1987
3) Ebraheim NA, Lu J, Brown JA, Biyani A, Yeasting RA：Vul-
nerability of vertebral artery in anterolateral decompression for cervical spondylosis. Clin Orthop 322
：146-151, 1996
4) Golfinos JG, Dickman CA, Zabramski JM, Sonntag VK, Spe-tzler RF：Repair of vertebral artery injury during anterior
cervical decompression. Spine 19
：2552 - 2556, 1994
5) Hoshino Y, Kurokawa T, Nakamura K, Seichi A, Mamada T,Saitak, et al：A report on the safety of unilateral vertebral
artery ligation during cervical spine surgery. Spine 21
：1454- 1457, 1996
6) Lu J, Ebraheim NA：The vertebral artery：
surgical anatomy.
Orthopedics
(Thorofare, NJ
)22
：1081-1085, 1999
7) Simionato F, Righi C, Silvani P, Torri G, Scotti G：Emerg-ency endovascular treatment of a life-threatening hemorrhage from traumatic rupture of the left extracranial vertebral artery.
Intensive Care Med 25
：1177-1179, 1999
8) Smith MD, Emery SE, Dudley A, Murray KJ, Leventhal M：
Vertebral artery injury during anterior decompression of the cervical spine. A retrospective review of ten patients. J Bone Joint Surg [Br] 75 - B
：410 - 415, 1993
9) Steinberg GK, Drake CG, Peerless SJ：Deliberate basilar or
vertebral artery occlusion in the treatment of intracranial aneurysms. Immediate results and long-term outcome in 201 patients. J Neurosurg 79
：161 - 173, 1993
10) Weinberg PE, Flom RA：Traumatic vertebral arteriovenous
