흉부외과학교실

(1)

Case Reports Korean Circulation J 2000;;;;30((((9))))::::1165-1169

우Valsalva동에서의 좌주관동맥의 비정상 기시

동아대학교 의과대학 내과학교실,

¹

흉부외과학교실

²

양두경

¹

·차광수

¹

·김봉근

¹

·이수훈

¹

·박태호

¹

김은택

¹

·김무현

¹

·김영대

¹

·우종수

²

·김종성

¹

Anomalous Origin of the Left Main Coronary Artery from the Right Sinus of Valsalva

- - -

- Combined Ostial Spasm and Separate Anterior Course of the Left Anterior Descending and Circumflex Coronary Arteries - - - -

Doo Kyung Yang, MD

¹

, Kwang Soo Cha, MD

¹

, Bong Keun Kim, MD

¹

, Su Hun Lee, MD

¹

, Tae Ho Park, MD

¹

, Eun Taek Kim, MD

¹

, Moo Hyun Kim, MD

¹

,

Young Dae Kim, MD

¹

, Jong Soo Woo, MD

²

and Jong Seong Kim, MD

¹

1

Department of Internal Medicine and

²

Cardiovascular Surgery, Dong-A University College of Medicine, Pusan, Korea

ABSTRACT

We present a case, previously not reported, of anomalous origin of the left main trunk from the right aortic sinus with anterior course, in which anomalous left main trunk bifurcated and traversed anterior to the pulmonary artery. Moreover, ostial spasm was combined and resulted in hemodynamic instability in the presence of infarcted right coronary artery. ((((Korean Circulation J 2000;30((((9)))):1165-1169))))

KEY WORDS：Coronary artery anomaly·Spasm.

서 론

우Vasalva동에서의 좌관상동맥의 비정상 기시 형 태중 폐동맥의 전방으로 주행하는 유형은 영문

¹⁾²⁾

및 영문이 아닌

^3-5)

문헌에서 약 9예로 보고될 정도로 아 주 드물다. 보고된 이들 유형에서는 비정상으로 기시 한 좌주간부가 우심실 누두부 전방으로 가로지른 후 좌전하행동맥과 좌회선동맥으로 이분된다. 또한 폐동 맥 전방으로 주행하는 유형의 좌관상동맥의 비정상

기시 형태에서는 심근 허혈의 증상이 보고되고 있지 않다.

^1-3)

저자들은 아직까지 보고되지 않았던, 폐동맥 전방으 로 주행하는 우Valsalva동에서의 좌관상동맥의 비정상 기시-즉, 좌주간동맥이 먼저 좌전하행동맥과 좌회선동 맥으로 이분된 후 폐동맥의 전방으로 가로지르는-1예 를 보고한다. 더구나, 좌주간부의 개구부에 심한 연축 이 동반되어 우관상동맥 경색증의 존재하에서 혈역학 적 불안정이 초래되었다.

증 례

62세 여자가 한시간 이상 지속된 전흉부 통증으로 내원하였다. 내원 1개월 전부터 전흉부 통증이 간헐적 으로 있었으며, 항고혈압약제를 복용하고 있었고 20

논문접수일：2000년 4월 25일

심사완료일：2000년 9월 25일

교신저자：차광수, 602-715 부산광역시 서구 동대신동 3가 1 동아대학교 의과대학 내과학교실

전화：(051) 240-2880・전송：(051) 247-5875 E-mail：[email protected]

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갑・년의 흡연력이 있었다.

내원시 혈압은 90/60 mmHg, 체온은 36.8℃, 맥박 수는 분당 72회로 규칙적이었고, 호흡수는 분당 20회 였다. 경정맥 팽대는 없었고, 심장과 폐의 청진에서 심 잡음이나 수포음은 들리지 않았다. 심전도의 Ⅱ, Ⅲ, aVF 유도와 Ⅰ, Ⅴ

4-6

유도에서 ST분절의 심한 하강 이 있어서 광범위한 심근 허혈을 시사하였다(Fig. 1).

단순 흉부 X선사진에서 심비대와 폐울혈은 없었다. 심 근효소 검사치는 creatine kinase(CK) 840U/L(정상 치：21～232), CK-MB 40U/L(정상치：0～6), tro- ponin I 46ng/ml(정상치：0.5 이하)로 증가되어 있었 다. 경흉부 심초음파 검사에서 기저부와 중간부의 하중 격 및 하벽 분절에서 무운동이 관찰되었고, 좌심실 구 혈율은 50%였다. 강심제, 항혈소판제와 항응고제를 포

함한 약물치료로써 혈압이 유지되고 흉통이 감소되어 약물치료를 계속하였다.

관상동맥 조영술：흉통이 재발되어 지속되고, 간헐적 인 방실차단과 저혈압이 발생하여 관상동맥 조영술을 시행하였다. 좌Valsalva동에서 좌관상동맥 기시부가 조 영되지 않아 우Valsalva동에서 우관상동맥 조영술을 먼 저 시행하였는데, 우관상동맥의 근위부는 완전 폐쇄되었 다. 좌주간동맥이 우Valsalva동에서 우관상동맥과 공통 개구부에서 기시하였다(Figs. 2 and 3). 좌주간동맥은 대혈관을 횡단하기 전에 좌전하행동맥과 좌회선동맥으 로 이분되었다. 좌주간동맥의 기시부에는 약 90%의 심 한 내경 협착 혹은 연축이 관찰되었고(Figs. 3 and 4),

Fig. 1. Initial electrocardiogram at the admission. Mar- ked depression of ST segment was noted in the leads of Ⅱ,Ⅲ, aVF, I, V

4-6

, suggesting of the presence of wi- despread myocardial ischemia.

Fig. 2. Left anterior oblique projection. The right coro- nary artery (RCA) was totally occluded at the proxi- mal portion. The left main trunk (LM) was originated from the right sinus of Valsalva at the common ostium of RCA. The LM was bifurcated to the left anterior des- cending (LAD) and circumflex (LCx) coronary arteries before traversing the great vessels.

Fig. 3. Right anterior oblique projection. About 90% st- enosis or spasm was noted at the ostium (arrow) of anomalous left main trunk (LM). LAD：left anterior des- cending coronary artery, LCx：left circumflex coronary artery, RCA：right coronary artery.

Fig. 4. Right anterior oblique projection with cranial an- gulation. About 90% stenosis or spasm was noted at the ostium (arrow) of anomalous left main trunk (LM).

LAD：left anterior descending coronary artery, LCx：

left circumflex coronary artery, RCA：right coronary

artery.

(3)

혈역학적으로 불안정하여 응급으로 관상동맥 우회로조 성술을 시행하였다.

수술장에서 우심실 누두부 전방으로 가로질러 주행하 는 좌전하행동맥과 좌회선동맥을 확인하였다. 좌주간동맥 과 우관상동맥에 병변이 있어서, 좌내유동맥을 좌전하행 동맥 중간부에 문합하고 두 개의 복재정맥 이식편을 둔각 변연분지(obtuse marginal branch)와 우관상동맥 원위 부에 각각 문합하였다. 주폐동맥에 도자를 위치하고 시행 한 퇴원 직전의 관상동맥 조영술에서 이전에 좁아져 있던 좌주간동맥이 확장되어 있어서 관상동맥 연축이 동반되어 있음을 알 수 있었고, 좌주간동맥은 좌전하행동맥과 좌회 선동맥으로 이분된 후 도자가 위치한 우심실 유출로와 폐 동맥의 전방으로 횡단함이 재확인되었다(Fig. 5).

고 찰

우Vasalva동이나 근위부 우관상동맥에서의 좌주관동맥 Fig. 5. Predischarge follow-up coronary angiogram with

the placement of a catheter in the pulmonary artery (left lateral projection). The ostium of the left main trunk (LM), previously narrowed, was dilated (arrow), sugg- esting that spasm had been combined. The left anterior descending (LAD) and circumflex (LCx) coronary art- eries, which were bifurcated from the left main trunk (LM), traversed anterior to the right ventricular infundi- bulum and pulmonary artery in which a catheter was placed. RCA：right coronary artery.

Fig. 6. Diagrams showing the 4 subt- ypes of anomalous origin of the left main coronary artery (LMCA) from the right aortic sinus. A：anterior co- urse, in front of the RVOT, B：interar- terial course, between the aorta and pulmonary artery, C：transseptal co- urse, through the crista supraventri- cularis and the interventricular septum, D：retroaortic course. A：anterior, L：

left, LADCA：left anterior descending coronary artery, LCCA：left circum- flex coronary artery, P：posterior, R：

right, RCA： right coronary artery, RVOT：right ventricular outflow tract.

From the reference 2.

(4)

의 비정상 기시는 부검연구에서 0.02%

⁶⁾

에서 발견되고 관상동맥 조영술을 시행받은 환자에서 0.05～0.19%

⁷⁾⁸⁾

빈도로 발견되는 드문 관상동맥 기형이다. 일부 저자들 은 우관상동맥과 좌관상동맥이 공통 개구부를 가지는 지의 여부에 따라 단일 관상동맥의 변형으로 생각하기 도 한다. 이러한 좌관상동맥의 비정상 기시는 네 가지 의 주행 유형(Fig. 6)

⁹⁾

-즉, (1) 우심실 누두부 앞으로 가로지르는 전방 주행형, (2) 대동맥근 뒤로 주행하는 형, (3) 대동맥과 폐동맥 사이로 주행하는 형, (4) crista su- pracristalis와 심실중격내로 주행하는 형-중 한 형태로 대혈관을 가로지르게 된다.

보고된 대부분의 증례

2)7)8)10-13)

에서, 좌관상동맥은 대동맥과 폐동맥 사이로 주행하는 유형이며, 대동맥근 뒤로 주행하는 유형도 적지 않게 보고된다.

²⁾⁷⁾⁸⁾

그러 나, 우Valsalva동에서의 좌관상동맥의 비정상 기시중 폐동맥의 전방으로 주행하는 유형은 매우 드물며,

^1-5)

보고된 경우에도 좌주간동맥이 우심실 누두부 전방을 가로질러 지난 후에 좌전하행동맥과 좌회선동맥으로 이분된다.

본 증례는 우Valsalva동에서의 좌관상동맥의 비정상 기시 형태의 첫 보고이며, 비정상 좌관상동맥이 폐동맥 의 전방으로 주행하는 매우 드문 유형이다. 보고된 전 방 주행 유형의 다른 증례

^1-5)

와는 대조적으로, 본 증례 의 좌주간동맥은 먼저 좌전하행동맥과 좌회선동맥으로 이분되어 폐동맥의 전방으로 주행하였다. 좌전하행동맥 과 좌회선동맥이 우Valsalva동에서 분리되어 기시한 다른 증례

¹⁴⁾¹⁵⁾

에서도 좌전하행동맥은 대동맥과 폐동맥 의 사이로 주행하고, 좌회선동맥만이 폐동맥의 전방으 로 주행하였다.

¹⁴⁾

우Valsalva동에서의 좌관상동맥의 비정상 기시가 협 심증, 급성 심근경색증 또는 급사를 야기할 수 있다는 보고가 많다.

^2)10-13)

이러한 심각한 합병증은 특히 좌관 상동맥이 대동맥과 폐동맥 사이로 주행하는 유형에서 관찰되고 있다.

^2)10-13)

이는 좌주관동맥이 우Valsalva 동에서 예각으로 기시하고(acute angle takeoff) 개구 부가 작은 구멍같은 형태(slit-like ostium)이며, 운동 시 팽창된 대동맥과 폐동맥에 의해 압박을 받을 수 있 다는 기전으로 설명하고 있다.

¹⁶⁾

좌관상동맥의 비정상 기시중 대동맥근 뒤로 주행하는 유형의 한 예에서 급성 심근경색증의 발생이 보고되었다.

¹⁷⁾

심근 허혈이나 경색증의 증상이 우Valsalva동에서의

좌관상동맥의 비정상 기시중 폐동맥의 전방으로 주행 하는 유형과 직접적으로 연관되어 보고된 적은 없다.

그러나, 교통사고후 급사한 한 환자에서 폐동맥의 전방 으로 주행하는 유형의 우Valsalva동에서의 좌관상동맥 의 비정상 기시가 유일한 소견이었다고 최근에 보고되 었고,

⁵⁾

협심증과 전실신(presyncope), 심근경색증과 급사의 원인으로서 관상동맥 연축이 우관상동맥

¹⁸⁾¹⁹⁾

과 비정상으로 기시한 좌주간동맥

²⁰⁾

에 발생하였다고 보고 되었다. 본 증례는 비록 폐동맥 전방으로 주행하는 유 형에서도 비정상으로 기시한 좌주관동맥에 연축이 발 생하면-특히, 우관상동맥의 경색이 동반된 경우에는- 치명적일 수 있음을 보여 준다.

중심 단어 ：관상동맥 기형・연축.

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