대한소화기학회지 2007;50:193-198
접수: 2006년 12월 29일, 승인: 2007년 6월 4일
연락처: 임형준, 425-707, 경기도 안산시 단원구 고잔동 516 고려대학교 안산병원 소화기내과
Tel: (031) 412-6565, Fax: (031) 412-5582 E-mail: [email protected]
Correspondence to: Hyung Joon Yim, M.D.
Department of Internal Medicine, Korea University Ansan Hospital, 516, Gojan-dong, Danwon-gu, Ansan 425-707, Korea Tel: +82-31-412-6565, Fax: +82-31-412-5582
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샘암종과 소세포암종이 혼재하는 원발 위암에서 소세포암종만이 간전이를 일으킨 1예
고려대학교 의과대학 내과학교실
장진수ㆍ임형준ㆍ이범재ㆍ김세윤ㆍ김동일ㆍ이홍식ㆍ이상우ㆍ최재현
A Case of Hepatic Metastasis of Small Cell Carcinoma from Mixed Small Cell Carcinoma and Adenocarcinoma of the Stomach
Jin Su Jang, M.D., Hyung Joon Yim, M.D., Beom Jae Lee, M.D., Se Yune Kim, M.D., Dong Il Kim, M.D., Hong Sik Lee, M.D., Sang Woo Lee, M.D., and Jai Hyun Choi, M.D.
Department of Internal Medicine, Korea University College of Medicine, Seoul, Korea
Primary small cell carcinoma (SCC) of stomach is a rare and highly aggressive malignancy with extremely poor prognosis. We report a 71-year-old man with upper abdominal pain diagnosed as single hepatic metastasis of SCC from mixed SCC and adenocarcinoma of the stomach. An endoscopic examination showed the presence of Borrmann type 2 gastric cancer, 2 cm in size on the lesser curvature of antrum. An abdominal CT scan revealed a huge dumbbell shaped mass with peripheral arterial enhancement and central low density in left lobe of the liver. Endoscopic biopsies showed solid proliferation of small, monotonous tumor cells with hyperchromatic nuclei and scanty cytoplasm. The neoplastic cells were positive for immunostaining with anti-chromogranin and an- ti-synaptophysin. There were also other neoplastic cells with gland formation being positive for anti- cytokeratin.
On the basis of these findings, we made a final diagnosis of mixed SCC and adenocarcinoma of the stomach. In addition, we also confirmed hepatic metastasis of SCC through the microscopic finding and immunostaining of tissues of liver mass. Conclusively, we report a case of hepatic metastasis of SCC only from mixed SCC ad- enocarcinoma of the stomach. (Korean J Gastroenterol 2007;50:193-198)
Key Words: Small cell carcinoma; Adenocarcinoma; Stomach; Liver; Metastasis
서 론
소세포암종의 가장 흔한 원발 부위는 폐이나 드물게 후두, 침샘, 비강, 자궁경부, 전립선, 소화관 등에도 발생할 수 있 으며 소화관에는 식도, 위, 대장의 순으로 발생한다.1,2 원발 위암의 가장 흔한 형태는 샘암종이며 원발 소세포 위암종은 전체 위암의 0.1%, 폐 외 소세포암종의 0.1% 이하로 극히
드물다.3,4 이러한 원발 소세포 위암종은 1976년 Matsusaka 등이 처음 보고하였고, 국내에서는 1990년 정 등의 보고 이 후 약 14예가 알려져 왔으며 샘암종과 소세포암종이 혼재된 경우는 6예 있었다.4-17 이 중 샘암종과 혼재된 원발 소세포 위암종의 간전이 양상을 기술한 보고는 드물다. 저자들은 상복부 통증을 주소로 내원한 환자에서 샘암종과 소세포암 종이 혼재하는 원발 위암을 진단하였으며 소세포암종만이
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Fig. 1. Endoscopic examination shows a Bormann type 2 gastric cancer being measured by about 2 cm on the lesser curvature of the antrum of stomach.
Fig. 2. Abdomen CT scan of the liver. (A) Huge mass can be seen in left lobe of the liver at the time of diagnosis. The mass shows moderate peripheral arterial enhancement and central low density. (B) After 6 cycles of chemotherapy, follow-up CT shows that the size of the previous mass has much decreased.
단독으로 간 전이를 일으킨 것을 확인하였기에 보고한다.
증 례
71세 남자가 본태 고혈압으로 고려대학교 안산병원 순환 기내과에서 약물치료 중 내원 1달 전부터 지속되는 상복부 통증으로 상부위장관내시경 검사를 받기 위해 소화기내과 를 방문하였다. 과거력에서 10년 전 당뇨, 5년 전 고혈압 진 단받고 이에 대한 약제 복용 중이었으며 하루 평균 소주 1 병 이상의 음주력과 40년 동안 하루 2갑씩의 흡연력이 있었 다. 가족력은 특이사항이 없었다. 상복부 통증 외에 다른 증 상은 없었고 체중감소도 없었다. 신체검사에서 혈압은
110/70 mmHg, 맥박 76회/분, 호흡 20회/분, 체온 36oC였으며 만성 병색을 보였으나 결막 창백 및 공막 황달 소견은 없었 다. 흉부 진찰에서 이상 소견은 없었다. 복부 진찰에서는 심 와부 압박 시 압통을 호소하였으나 반발통은 없었고 간비종 대 등은 관찰되지 않았다. 검사실 소견에서 혈색소 10.6 g/dL, 백혈구 5,380/μL, 혈소판 296,000/μL, 혈중요소질소 10.5 mg/dL, 크레아티닌 1.1 mg/dL, 총 단백 7.2 g/dL, 알부민 4.0 g/dL, AST 61 IU/L, ALT 38 IU/L, ALP 77 IU/L, 총 bilirubin 0.8 mg/dL, 나트륨 144 mmol/L, 칼륨 4.6 mmol/L, 염 소 106 mmol/L, 인 3.3 mg/dL, 칼슘 8.7 mg/dL, 마그네슘 2.0 mEq/L, LDH 1,116 IU/L, HBsAg 음성 및 HBsAb 양성이었 다. 종양 표지자 검사에서는 AFP 79.0 ng/mL, CA 19-9 105.9 IU/mL, CEA 1.6 ng/mL로 AFP과 CA 19-9가 상승된 소견을 보였다. 상부위장관내시경 검사에서 위 전정부에 약 2 cm의 궤양이 동반된 융기 병변이 관찰되어 Borrmann 2형의 진행 위암을 의심하였다(Fig. 1). 방사선 검사에서는 흉부 단순촬 영에서 서너개의 석회화된 육아종 및 작은 결절들이 관찰되 어 흉부 전산화단층촬영을 시행하였고 6 mm 이하의 결절 들과 석회화된 육아종 외에 큰 이상 소견은 없었다. 그러나 복부 전산화단층촬영에서 간좌엽에 14×12 cm의 아령 모양 (dumbbell shape)의 종괴가 있었고 중심부는 저음영으로 보 이면서 주로 문맥기에 종괴 주변으로 조영증강을 보였다 (Fig. 2A). 또한 간, 췌장 주변으로 다발성의 림프절 종대와 위 전정부 주변으로 위벽 비후도 관찰되었다. 골주사 촬영 에서는 이상 소견이 없었다. 상부위장관내시경 조직 생검 소견은 작고 균일한 크기의 과염색되는 핵과 매우 적은 세 포질을 가지는 둥근 세포들이 밀집되어 소(nest)를 이루고 있었고(Fig. 3A, 3B) 이들 세포들은 면역조직화학 염색에서
장진수 외 7인. 샘암종과 소세포암종이 혼재하는 원발 위암에서의 간전이 195
Fig. 4. Microscopic findings of liver tissue. (A) Tumor cells are morphologically similar to those from stomach tissue (H&E stain, ×20).
(B) Tumor cells are also positive for immunostaining with anti-chromogranin (×10).
Fig. 3. Microscopic findings of stomach tissue. (A, B) Small and monotonous tumor cells with hyperchromatic nucleus and scanty cyto- plasm are scattered without structural organization (H&E stain, ×10, ×20). (C) The neoplastic cells are positive for immunostaining with anti-chromogranin (×10). (D) anti-cytokeratin (×10). A strong reactivity is confined to the tumor cells.
196 The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 50, No. 3, 2007
Table 1. Summary of Previously Reported Cases of Gastric Small Cell Carcinoma in Korea Cell type
Author/ Tissue Positive Site of Clinical
Sex/age Smoking Chief complaint of primary Treatment
yearref. confirm stain metastasis course
site
Jung/19905 M/63 1 P/D×15 Yrs Indigestion Biopsy G, NSE Liver SCC+AC (－) Died, 2 months after diagnosis Kim/19916 M/64 1 P/D×40 Yrs Epigastric pain Biopsy CEA － SCC RTx, CTx NM
Chung/19917 M/59 NM Epigastric pain Resection NSE LNs SCC+AC OP NM Kim/19928 M/54 NM Epigastric Resection C (+) － SCC+AC OP, CTx NM
soreness
Park/19949 M/52 1 P/D×25 Yrs Melena Biopsy G Liver SCC (－) Died, 1 month after diagnosis Jeong/199510 M/68 NM Indigestion Biopsy G, NSE, C Liver SCC (－) NM
Shim/199511 M/60 1 P/D×7 Yrs Abdominal Biopsy Ch, CEA, Peri- SCC+AC CTx NM after fullness PAS toneum 6 months
survival Lee/199912 M/55 NM Melena Resection Ch, S, NSE － SCC OP, CTx NM Park/199913 M/63 NM Epigastric pain Resection G, Ch, NSE LNs SCC OP, CTx NM Min/199914 M/59 1 P/D×30 Yrs Epigastric pain Resection NSE, S LNs SCC OP, CTx NM after
6 months survival Nam/200315 F/54 NM Dysphagia Biopsy S, Ch, N － SCC+AC OP, CTx NM Bae/200416 F/66 NM Dysphagia Biopsy Ch, S, N － SCC CTx NM An/200417 F/78 NM Indigestion Resection Ch, S － SCC OP NM after
3 months survival An/200417 M/68 NM Anorexia, Resection C, CD56, LNs SCC+AC OP, CTx NM after
nausea CEA 8 months
survival NM, not mentioned; P/D, pack per day; Yrs, years; G, grimelius; NSE, neuron-specific enolase; CEA, carcinoembryonic antigen; C, cytokeratin; PAS, Periodic Acid-Schiff; S, synaptophysin; Ch, chromogranin; LNs, lymph nodes; SCC, small cell carcinoma; AC, adenocarcinoma; OP, operation; RTx, radiation therapy; CTx, Chemotherapy.
chromogranin (Fig. 3C), synaptophysin에 양성 소견을 보여 소 세포암종으로 확진하였다. 또한 조직의 일부에서 중등도의 분화를 보이면서 뚜렷하지 않은 내강을 형성하는 선방을 만 들거나 미만 침윤을 하는 소세포암종 세포와는 다른 희미한 핵과 뚜렷한 핵소체를 가진 종양세포들이 관찰되었다. 이들 세포가 이루는 샘은 면역조직화학염색에서 carcinoembryonic antigen (CEA)과 cytokeratin에 양성을 보여 샘암종으로 진단 하였다(Fig. 3D). 저자들은 간 종괴에 대해서도 경피 생검을 실시하였으며 주종양의 중심부와 주변부에서 각각 1개씩, 그리고 부종양(satellite lesion)에서 1개의 조직 표본을 얻었 다. 병리 검사에서, 위 병변에서 보이던 소세포암종의 종양 세포들과 유사한 소견이 관찰되고 또한 면역조직화학염색 에서 chromogranin, synaptophysin에 양성을 보여 소세포암종 임을 확인하였다(Fig. 4A, 4B). 결론으로 저자들은 소세포암 종과 샘암종이 혼재된 원발 위암에서 소세포암종이 간으로 전이한 것으로 최종 진단하였다. 환자가 고령이고 이미 간
전이가 된 점을 고려하여 cisplatin (80 mg/m2, 제1일 정주)과 irinotecan (70 mg/m2, 제1일, 15일 정주)으로 항암화학요법을 시작하였다. 현재까지 약 6개월간 총 6주기의 화학요법 후 간종괴 크기는 현저히 줄어들었으며 환자는 비교적 안정된 상태로 추적관찰 중이다(Fig. 2B).
고 찰
소세포암종은 주로 폐에서 발생하나 폐 외에서도 빈도가 드물지만 발생할 수 있다. 원발 소세포 위암종은 주로 고령 의 남자에서 발견되며, 증상은 일반적인 위암에서 보이는 것과 비슷하여 심와부 통증, 소화불량, 오심, 체중감소, 흑색 변 등의 비특이적인 증상을 보인다.18 진단 당시 주위의 림 프절이나 간 등에 이미 전이가 된 진행된 상태로 발견될 경 우 예후는 불량하다.18 일반적으로 원발 소세포 위암종은 진 단이 어려운 경우가 많다. 그 이유는 임상적으로 비특이적
Jang JS, et al. A Case of Hepatic Metastasis of Small Cell Carcinoma from the Mixed Stomach Cancer 197
인 증상을 보이고 내시경 검사에서 샘암종과의 감별이 어려 울 뿐 만 아니라 조직 생검 후 현미경 소견에서도 악성 림 프종이나 미분화 암종 같은 다른 종양과 유사한 조직 소견 을 보일 수 있기 때문이다. 그 외에도 침습력이 강해 점막하 로 침범이 빠르며 또한 점막하 종양으로 발현하는 경우도 많아 단순한 점막 조직 생검만으로는 적절한 표본을 얻을 수 없는 경우도 있다. 또한 다분화 성격을 가지고 있어 샘암 종이나 편평세포암종과 같은 다른 종류의 세포와 혼재할 수 있으며 이 경우 더욱 감별을 어렵게 만드는 요인으로 작용 한다. 따라서 진단율을 높이기 위해 면역조직화학염색 방법 을 많이 사용하는데 glimelius 또는 chromogranin 염색에서 은친화과립(argyrophil granule)을 확인하거나 synaptophysin, neuron-specific enolase (NSE) 양성을 관찰하는 것이 진단에 도움이 된다. 또한 전자 현미경을 통한 신경 내분비과립 (neuroendocrine granule)의 관찰도 진단에 이용할 수 있다.
원발 소세포 위암종으로 진단한 54예의 분석에서 소세포암 종만으로 구성된 순수형은 24예였고 나머지는 샘암종이나 편평세포암종이 동반된 복합형(mixed type)의 조직학적인 특징을 보였다.18 따라서 전체 증례 중 복합형이 56%로 폐 소세포암종에서 다분화 성격이 10% 이내라는 점을 고려할 때 원발 소세포 위암종은 다분화 경향이 매우 높다고 할 수 있다. 또한 복합형이 주로 나타나는 부위가 위 전정부나 중 체부여서 종양의 위치에 따라서 다분화 성격이 다르게 나타 날 수 있다.18
저자들은 기존에 국내에서 보고된 소세포 위암종 14예를 정리하여 특성을 살펴보았다(Table 1). 남녀 성비는 11:3, 평 균 연령이 61.6세(52-78세)로 이미 알려진 바와 같이 남자, 고령에서 발생 빈도가 높음을 확인하였다. 또한 환자들의 약 반수에서 하루 1갑 이상의 흡연력이 있는 것으로 조사되 어 Remick 등이 18명의 폐외 소세포암종 환자 중 11명이 흡 연력을 보였다는 국외 보고와 비슷하였다.1 이는 국내에서 도 흡연이 원발 위 소세포암종 발생과 연관이 있음을 시사 할 수 있어 이미 알려진 고령, 남자 등의 위험인자와 함께 추가적인 연구가 필요하다고 생각한다. 그 밖에 임상 증상 은 이미 알려진 바와 같이 대부분 비특이적이었고 진단율을 높이기 위한 방법으로 대부분의 예에서 면역조직화학염색 을 사용하여 glimelius, chromogranin, synaptophysin, NSE 등 에 양성 반응을 보이는 것이 진단에 도움이 되었다. 또한 진 단 당시 8예에서 이미 주위의 림프절, 간, 복강에 전이가 되 어 소세포 위암종의 공격적인 성향을 잘 보여 주었고 6예에 서 복합형의 조직학적인 특징을 보이며 이들 대부분에서 위 의 전정부, 체부의 병변이 확인되어 국외에서 보고된 결과 와 큰 차이는 없었다. 그러나 이번 증례가 타 보고와 구분되 는 점은 샘암종과 소세포암종이 혼재된 원발 위암에서 소세 포암종만이 간전이를 일으킨 것을 조직학적으로 확인하였
다는 점으로 이전의 유사한 국내보고는 단 1예만이 있었다.5 저자들은 소세포암종이 우선적으로 타 장기 전이를 일으킨 것은 샘암종보다 강한 조직 침습력과 원격 전이력 때문일 것으로 추측한다.
결론으로 저자들은 샘암종과 소세포암종이 혼재된 드문 형태의 원발 위암에서 소세포암종이 우선적으로 타 장기 전 이를 일으킬 수 있음을 시사하는 증례를 경험하고 항암화학 요법 후 뚜렷한 임상 호전을 관찰하였으므로 문헌고찰과 함 께 이를 보고한다.
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